流感樣病例個案調(diào)查表.doc

流感樣病例個案調(diào)查表1一般情況：1.1姓名： （家長姓名： ）1.2聯(lián)系電話 1.3身份證號碼:1.4性別：男 女1.5年齡(歲)： 1.6職業(yè)：幼托兒童 散居兒童 學生 教師 保育保姆 餐飲業(yè) 商業(yè)服務 工人 民工 農(nóng)民 牧民 漁(船)民 干部職員 離退人員 家務待業(yè) 其他1.7工作單位： 1.8現(xiàn)住址： 省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（街道） 村1.9戶 籍： 省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（街道） 村1.10現(xiàn)患基礎疾病(肺部疾患、糖尿病、高血壓、心臟病、腎病等) 有，病名： 無 不詳1.11流感疫苗接種史： 有無不詳 如有，最后一次接種日期： 年 月 日2發(fā)病與就診情況2.1發(fā)病日期： 年 月 日2.2發(fā)病地點： 省 市 縣(區(qū)) 2.3就診情況（發(fā)病到調(diào)查時的診治經(jīng)過）就診日期就診醫(yī)院和科室診斷疾病名稱是否住院如曾經(jīng)入院：2.4入院日期： 年 月 日2.5所住醫(yī)院名稱： 2.6住院號: 2.7入院診斷： 3.臨床表現(xiàn)：3.1 首發(fā)癥狀（描述）： 3.2 發(fā)熱： 有，體溫(最高) 無3.3 咳嗽： 有無 3.4 咳痰：有無3.5 鼻塞： 有無 3.6 流涕：有無 3.7 頭痛： 有無 3.8 咽痛：有無 3.9 全身酸痛：有無 3.10乏力：有無3.11胸悶： 有無 3.12氣促：有無3.13呼吸困難：有無 3.14腹瀉：有 無4臨床及實驗室檢查：4.1 血常規(guī)： 年 月 日 WBC: 109/L；N %；L %4.2胸部線檢查： 年 月 日 結(jié)果： 5.暴露因素和接觸者情況：5.1 發(fā)病前1周內(nèi)是否接觸過禽流感病人和/或疑似禽流感病人：是否患者姓名發(fā)病時間診斷與患者關(guān)系最后接觸時間接觸方式*接觸頻率#接觸地點注: * 接觸方式： 共同進餐 同處一室 同一病區(qū) 共用食具、毛巾、玩具等 接觸病人分泌物、排泄物等 診治、護理 探視病人 其他接觸# 接觸頻率指發(fā)病前一周情況，分為每天、數(shù)次（寫明日期或日期范圍）、僅一次5.2發(fā)病前1周是否去過外地：（1）是 （2）否5.2.1具體時間： 年 月 日5.2.2詳細地點： 省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（街道） 村5.2.3當?shù)赜袩o禽流感疫情：（1）有 （2）無5.3環(huán)境狀況調(diào)查5.3.5住宅附近農(nóng)貿(mào)市場：（1）有 （2）無5.3.6住宅附近禽鳥類動物養(yǎng)殖場所：(1)有，種類： (2)無 5.5發(fā)病前一周內(nèi)接觸禽鳥類等動物情況： 有無接觸動物情況接觸方式動物名稱接觸地點*來源數(shù)量病死數(shù)量接觸頻率#最后接觸時間飼養(yǎng)銷售購買屠宰捕殺烹飪食用玩耍其他注：* 接觸地點包括家中、單位、市場、飯店、公園等；# 接觸頻率填寫發(fā)病前一周情況，分為每天、數(shù)次（寫明日期或日期范圍）、僅一次。6.最后診斷：與禽流感有關(guān) 與禽流感無關(guān)（其它疾病名 ） 調(diào)查單位： 調(diào)查時間： 年 月 日調(diào)查者簽名： 附：流感樣病例標準據(jù)：中華人民共和國國家標準：流行性感冒診斷標準1流行病學資料在流行季節(jié)一個單位或地區(qū)同時出現(xiàn)大量上呼吸道感染病人；或近期內(nèi)本地區(qū)或鄰近地區(qū)上呼吸道感染病人明顯增多；或醫(yī)院門診呼吸道感染病人明顯增多；或挨家挨戶上呼吸道感染患者明顯增多。2臨床癥狀 出現(xiàn)急起畏寒、高熱、頭痛、頭暈、渾身酸痛、乏力等中毒癥狀。 可伴有咽痛、干咳、流鼻涕等癥狀。 少數(shù)病例有食欲減退、伴有腹痛，