深靜脈穿刺術(shù)知情同意書(shū).doc

深靜脈穿刺術(shù)知情同意書(shū)rE4;iq患者rE4;iq性別rE4;iq年齡rE4;iq民族rE4;iq身份證號(hào)碼rE4;iq科室rE4;iq床號(hào)rE4;iq病案號(hào)rE4;iq住院日期rE4;iq術(shù)前診斷rE4;iq醫(yī)師姓名rE4;iqrE4;iq根據(jù)您的病情，您需要實(shí)施深靜脈穿刺留管補(bǔ)液、中心靜脈壓測(cè)定等（以下稱操作），該操作是一種有效的治療手段，一般來(lái)說(shuō)是安全的，但由于該操作具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)性，因此醫(yī)師不能向您保證操作效果。rE4;iq因個(gè)體差異及某些不可預(yù)料的因素，穿刺及使用過(guò)程中可能會(huì)發(fā)生意外和并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致死亡，現(xiàn)告知如下，包括但不限于：rE4;iq1誤傷大動(dòng)脈，導(dǎo)致出血、血腫、出血性休克；rE4;iq2。血?dú)庑?；rE4;iq3淋巴漏；rE4;iq4穿刺部位局部血腫、皮下氣腫；rE4;iq5周圍組織、神經(jīng)損傷；rE4;iq6心律失常；rE4;iq7穿刺不成功；rE4;iq8導(dǎo)管遺留、堵塞、滑脫；rE4;iq9血栓形成及栓塞；rE4;iq10局部感染或敗血癥；rE4;iq11上述問(wèn)題一旦發(fā)生，有可能需要拔除導(dǎo)管后再次置管；rE4;iq12其他：rE4;iq我已詳細(xì)閱讀以上內(nèi)容，對(duì)醫(yī)師護(hù)士的告知表示完全理解，經(jīng)慎重考慮，我rE4;iq決定進(jìn)行深靜脈穿刺術(shù)。rE4;iq我明白在該操作中，在不可預(yù)見(jiàn)的情況下，可能需要其他附加操作或變更治療方案，我授權(quán)醫(yī)師在遇有緊急情況時(shí)，為保障我的生命安全實(shí)施必救治措施，并保證承擔(dān)全部所需費(fèi)用。rE4;iq我知道在穿刺開(kāi)始之前，我可以隨時(shí)簽署（拒絕醫(yī)療同意書(shū)），以取消本同意書(shū)的決定?；颊叻ǘūO(jiān)護(hù)人委托代理人簽名（需附有效證件復(fù)印件、授權(quán)文件）rE4;iq日期：rE4;iq年rE4;iq月rE4;iq日rE4;iq時(shí)rE4;iq分rE4;iqrE4;iq主治醫(yī)師或獲得授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員的簽名rE4;iq日期：rE4;iq年rE4;iq月rE4;iq日rE4;iq時(shí)rE4;iq分rE4;iq科主任（上級(jí)醫(yī)師）簽名rE4;iq日期：rE4;iq年rE4;iq月rE4;iq日rE4;iq時(shí)rE4;iq分rE4;iqrE4;iqrE4;iq見(jiàn)證人：rE4;iq本人見(jiàn)證了患方自愿簽署本rE4;iq見(jiàn)證人簽名、聯(lián)系方式和有效證件號(hào)碼rE4;iq年rE4bbs.zjmzz