《乙型病毒性肝炎》PPT課件.ppt

診斷 臨床診斷以下任何一項陽性 可診斷為現(xiàn)正HBV感染 1 血清HBsAg陽性2 血清HBVDNA陽性3 血清抗 HBcIgM陽性4 肝內(nèi)HBcAg和 或 HBsAg陽性或HBVDNA陽性 急性乙型肝炎的診斷 1 暴露史臨床表現(xiàn) 臨床分為黃疸型和無黃疸型 前者比后者更為多見 臨床表現(xiàn)與甲肝相似 2 動態(tài)指標 1 血清HBsAg滴度由高到低 HBsAg消失后抗 HBs陽性2 急性期抗 HBcIgM滴度高 期抗 HBcIgG陰性或低水平 3 須與慢性乙型肝炎急性發(fā)作 慢性乙型肝炎診斷1 慢性乙型肝炎2 乙型肝炎肝硬化3 攜帶者4 隱匿性慢性乙型肝炎實驗室檢查 肝穿刺活檢分級分期 分級以G表示 G0無炎癥小葉內(nèi)變性及少數(shù)點 點灶狀壞死 肝病診療精要 134頁 G1輕微匯管區(qū)炎癥和小葉內(nèi)炎癥 G2小葉內(nèi)出現(xiàn)點灶狀壞死 G3指中度匯管區(qū)炎癥和界面炎癥發(fā)展成橋 小葉內(nèi)明顯灶性壞死 G4指重度匯管區(qū)炎癥和界面炎癥 融合性壞死及花結細胞 分期以S表示 S1匯管區(qū)肝纖維化并向周圍組織芒狀伸展 S2少數(shù)纖維間隔致肝小葉結構變形 S3較多纖維間隔致肝小葉結構變形 S4有少數(shù)結節(jié)和不全結節(jié)形成 早期肝硬化 急性乙型肝炎的治療 強調(diào)臥床休息 給予清淡而營養(yǎng)豐富的飲食 外加充足的B族維生素及維生素C進食過少及嘔吐者 應每日靜滴10 的葡萄糖1000 1500ml 酌情加入能量合劑及10 氯化鉀 保肝降酶治療 甘草酸制劑 如一甘草酸鎂等 還原性谷胱甘肽 硫普羅寧 水飛薊素等 中醫(yī)中藥治療 熱重者可服茵陳蒿湯 梔子柏皮湯加減 濕重者可服茵陳胃苓湯加減 濕熱并重者宜用茵陳蒿湯和胃苓湯合方加減 肝氣郁結者可用逍遙散 脾虛濕困者可用平胃散 慢性乙型肝炎的治療 總體目標最大限度地長期抑制或消除HBV 減輕肝細胞炎癥壞死和肝纖維化 延緩和阻止疾病進展 減少和防止干失代償期 肝硬化 HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生 從而改善病人的生活質(zhì)量和延長存活時間 治療措施 抗病毒 免疫調(diào)節(jié) 抗炎保肝 抗肝纖維化和對癥治療 其中抗病毒治療是關鍵 只要有適應癥且條件允許 就應行規(guī)范抗病毒治療 抗病毒治療 適應癥1 HBVDNA 105拷貝 ml HBeAg陰性者為 104拷貝 ml 2 ALT 2xULN 如用IFN治療 ALT應 10 xULN 血總膽紅素水平應 2xULN3 如ALT 2xULN 但肝組織學檢查示KnoudellHAI 4或 G2炎癥壞死 如持續(xù)HBVDNA陽性且ALT異常 也應考慮抗病毒治療 達不到標準的應監(jiān)測病情變化 注意 排出藥物 乙醇和其他因素所致的ALT水平升高 也應排出因使用降酶藥物后ALT暫時正常 一些特殊病例 如肝硬化 其AST水平可高于ALT 對此類病人可參考AST水平 對慢性HBV攜帶者 應動員其做肝組織學檢查 如肝組織學檢查示KnodellHAI 4或 G2炎癥壞死者 需行抗病毒治療 如病變不明顯或未行肝組織學檢查者 建議暫不進行治療 非活動性HBsAg攜帶者 一般不需要治療 2治療原則在選擇抗病毒治療方案時應重視個體化治療 可以根據(jù)病人對藥物的耐受情況 發(fā)生應答與否或發(fā)生應答的時間等具體情況 在基本方案基礎上適當調(diào)整藥物劑量 療程 檢測和隨訪時間 必要時可調(diào)整治療方案 抗病毒治療療效判定 治療應答包含多項內(nèi)容 有多種分類方法 1 單項應答 病毒學應答 PCR法檢測不到血清HBVDNA或低于檢測下限或較基線下降 2log10 血清學應答 血清HBeAg轉陰或HBeAg血清學轉換或HBsAg轉陰或HBsAg血清學轉換 生化學應答 血清ALT和AST水平恢復正常 組織學應答 肝組織學炎癥壞死或纖維化程度改善達到某一規(guī)定值 2 時間順序應答 初始或早期應答 治療12周時應答 治療結束時應答 治療結束時應答 持久應答 治療結束后隨訪6個月或12個月以上 療效維持不變 無復發(fā) 維持應答 在抗病毒治療期間表現(xiàn)為HBVDNA檢測不到 PCR法 或低于檢測下限 或ALT正常 反彈 達到了初始應答 但在未更改治療的情況下 HBVDNA水平重新升高或一度轉陰后有專為陽性 可有或無ALT升高有時也指ALT和AST恢復正常水平后 在未更改治療的情況下再度升高 但應排除其他因素引起的ALT和AST升高 復發(fā) 達到了治療結束時應答 但停藥后HBVDNA重新升高或陽轉有時也指ALT和AST在停藥后再度升高 但應排除由其他因素引起的ALT和AST升高 3 聯(lián)合應答 完全應答 CR HBeAg陽性慢性乙型肝炎病人治療后ALT恢復正常 HBVDNA檢測不到 PCR法 和HBeAg血清學轉換 HBeAg陰性慢性乙型肝炎病人治療后ALT恢復正常水平 HBVDNA檢測不到 PCR法 部分應答 PR 介于完全應答與無應答之間 如HBeAg陽性慢性乙型肝炎病人治療后ALT恢復正常 HBVDNA 105拷貝 ml 但無HBeAg血清學轉換 無應答 NR 未達到以上應答者 抗病毒藥物 干擾素和核苷 酸 類似物 干擾素 考慮到慢性乙型肝炎抗病毒治療的長期性和為了避免長期治療中發(fā)生耐藥的風險 推薦聚乙二醇干擾素a 2a PEG IFNa2a 作為優(yōu)先選擇的藥物之一 適應癥 在有抗病毒指征的病人中 對年齡較輕的病人 包括青少年病人 近年內(nèi)希望生育的病人 期望短時間內(nèi)完成治療的病人和機體免疫清除反應較強的病人 如病毒載量較低 ALT水平較高 肝炎癥狀程度較重 應優(yōu)先推薦干擾素治療 禁忌癥 絕對禁忌癥 包括妊娠 精神病史 如嚴重抑郁癥 未能控制的癲癇 未戒斷的酗酒 吸毒者 未經(jīng)控制的自身免疫性疾病 失代償期肝硬化 有癥狀的心臟病 治療前中性粒細胞計數(shù) 1 0 x106 L和治療前血小板計數(shù) 50 x109 L 相對禁忌癥 包括甲狀腺疾病 視網(wǎng)膜病 銀屑病 既往抑郁癥史 為控制的糖尿病 未控制的高血壓和總膽紅素 51 mmol L 特別是以間接膽紅素為主者 劑量 普通IFNa 5MU 可根據(jù)病人的耐受情況適當調(diào)整劑量 每周3次或隔日1次 皮下或肌內(nèi)注射 PEG IFNa2a 180 g 每周1次 皮下注射 療程一般為1年 劑量應根據(jù)病人的耐受情況等因素決定 療程 治療后達到 完全應答 的標準病人 應維持治療6個月以上 必要時可適當延長療程 部分應答 病人應當繼續(xù)治療 直至達到 完全應答 再繼續(xù)維持治療 可視具體情況延長療程 如果治療6個月仍未出現(xiàn)治療應答 應根據(jù)情況病人意愿和配合程度來決定下一步治療策略 如果病人的HBVDNA 尤其是HBeAg定量呈現(xiàn)逐步和進行性下降時 判斷可能出現(xiàn)HBeAg血清轉換有較重要意義 已經(jīng)有一定程度下降 建議繼續(xù)觀察治療3個月 總療程至少12個月的 再根據(jù)病人應答情況決定是否調(diào)整治療方案 特殊情況處理 長期輕度ALT水平升高 1 2 Xuln 或正常病人 如果年齡較大 有慢性乙型肝炎或肝癌家族史 HBeAg陰性 B超或FibroScan 肝纖維化無創(chuàng)檢測儀 超聲診斷儀 檢查提示肝有慢性病變 建議進行肝組織活檢 如果活檢顯示有明顯肝病理改變 應及時使用包括干擾素在內(nèi)的抗病毒治療 ALT水平明顯升高 10 xULN 考慮選擇干擾素治療的病人 應密切觀察病情變化 特別是ALT和膽紅素水平的動態(tài)變化 同時可以適當給予護肝藥物等對癥和支持治療 一旦ALT水平開始下降 或降到10 xULN以下 就可以開始啟動干擾素治療 可根據(jù)病人情況按推薦劑量或先從小劑量開始 有具有豐富干擾素臨床經(jīng)驗的專家實施或在其指導下實施 監(jiān)測 隨訪和處理 治療前應測定基線指標 包括HBeAg HBVDNA定量 ALT AST TBil 血常規(guī) B超或CT檢查等 以及空腹血糖 甲狀腺功能 總三碘甲狀腺氨酸 總甲狀腺素 甲狀腺刺激激素 測定 開始治療后每周監(jiān)測1次血常規(guī) 并根據(jù)變化適當處理 指標穩(wěn)定或改善后逐漸延長間隔時間 直至每月監(jiān)測1次 治療開始后的前3個月 應每月1次監(jiān)測ALT和HBVDNA 明顯下降后可延長監(jiān)測間隔時間 直至每3個月1次 同時監(jiān)測HBeAg 抗 HBe 對達到治療終點后結束治療的病人 應當密切隨訪 起初每月1次 3個月后逐漸延長隨訪時間間隔 病情穩(wěn)定的病人可每3 6個月隨訪1次 不良反應及處理 流感樣癥候群 表現(xiàn)為發(fā)熱 寒戰(zhàn) 頭痛 肌肉酸痛和乏力等 可在睡前注射IFNa或注射IFN的同時服用解熱鎮(zhèn)痛藥 隨療程進展 此類癥狀可逐漸減輕或消失 一過性骨髓抑制 主要表現(xiàn)為外周學白細胞 中性粒細胞 和血小板減少 治療中外周血WBC總數(shù) 1 5x109 L或中性粒細胞計數(shù) 0 75x109 L或PLT計數(shù) 50 x109 L的病人 應下調(diào)PEG IFN劑量至133 g繼續(xù)治療 或延長注射間隔時間 并加強監(jiān)測 外周血WBC總數(shù) 1 0 x109 L或中性粒細胞計數(shù) 0 5x109 L或PLT計數(shù) 2 5x109 L應當暫停使用 待以上指標回升后再從小劑量開始治療 中性粒細胞明顯降低者可試用粒細胞刺激因子 G CSF 或粒細胞巨噬細胞集落刺激因子 GM CSF 治療 精神異常 可表現(xiàn)為抑郁 妄想 重度焦慮等精神癥狀 因此 使用IFN前應評估病人的精神狀況 治療過程中也應密切觀察是否出現(xiàn)精神異常 抗抑郁藥可緩解此類不良反應 但癥狀嚴重者應及時停用IFNa IFN可誘導產(chǎn)生自身抗體和自身免疫性疾病 包括抗甲狀腺抗體 抗核抗體和抗胰島素抗體 多數(shù)情況下無明顯臨床表現(xiàn) 部分病人可出現(xiàn)甲狀腺疾病 甲狀腺功能減退或亢進 糖尿病 血小板減少 銀屑病 白斑 類風濕關節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡樣綜合征等 嚴重者應停藥 其他少見的不良反應 包括腎臟損害 間質(zhì)性腎炎 腎病綜合癥和急性腎衰等 心血管并發(fā)癥 心律失常 缺血性心臟病和心肌病等 視網(wǎng)膜病變 聽力下降和間質(zhì)性肺炎等 發(fā)生上述反應時 應停止IFN治療 核苷 酸 類似物 作用機制 核苷 酸 類似物通過直接抑制HBVDNA復制 進而改善肝組織學病變 延緩乙肝病情進展 藥物 目前已獲國家食品藥品監(jiān)督管理局 SFDA 批準的4種抗病毒核苷 酸 類似物如下 拉米夫定 LAM 拉米夫定在細胞內(nèi)磷酸化 成為拉米夫定三磷酸鹽 L TP 并以環(huán)腺苷磷酸形式通過乙型肝炎病毒 HBV 多聚酶嵌入到病毒DNA中 導致DNA鏈合成中止 劑量 100mg 片 口服1 d 飯后或飯前均可 無論在治療中還是治療結束時都不宜減量給藥 妊娠分類C 開始拉米夫定治療 4周HBVDNA 病人依從性 16周HBVDNA 更合理的療效預測點 低度應 104拷貝 ml 2000U ml 中度應答103 104拷貝 ml 200 2000U ml 高度應答 103拷貝 ml 200U ml 建議加用阿德福韋酯或其它有效藥物 直接加用阿德福韋酯 每3個月檢測1次 繼續(xù)拉米夫定治療 每三個月檢測一次 繼續(xù)拉米夫定治療 每3個月檢測1次 52周時 如果HBVDNA 103拷貝 ml 200U ml 建議加用阿德福韋酯 52周時 如果HBVDNA 103拷貝 ml 200U ml 繼續(xù)拉米夫定單藥治療 52周時 如果HBVDNA 103拷貝 ml 200U ml 建議加用阿德福韋酯 耐藥監(jiān)測 治療流程圖 阿德福韋酯 ADV 阿德福韋酯是5 單磷酸脫氧阿糖腺苷的無環(huán)類似物 在細胞激酶的作用下被磷酸化為有活性的代謝產(chǎn)物及阿德福韋酯二磷酸鹽 阿德福韋酯二磷酸鹽通過下列兩種方式抑制HBVDNA多聚酶 反轉錄酶 一是與自然底物脫氧腺苷三磷酸競爭 二是整合到病毒DNA后引起DNA鏈延長終止 劑量 10mg 口服 1 d 開始阿德福韋酯治療 24周HBVDNA 初步療效預測點 低度應 104拷貝 ml 2000U ml 中度應答中度應答103 104拷貝 ml 200 2000U ml 高度應答 103拷貝 ml 200U ml 建議加用拉米夫定或替比夫定或恩替卡韋 直接加其他有效藥物 每3個月檢測1次 繼續(xù)阿德福韋酯治療 每3個月檢測1次 繼續(xù)阿德福韋酯治療 每3個月檢測1次 HBVDNA 103拷貝 ml200U ml HBVDNA 103拷貝 ml 200U ml 2000U ml 2000U ml 繼續(xù)阿德福韋酯治療 建議加用拉米夫定或替比夫定或恩替卡韋 4周HBVDNA 增強病人依從性 48小時HBVDNA 更合理的療效預測點 治療流程圖 注意事項 不宜用于兒童和青少年 在65歲以上老年人中的療效和安全性尚未明確 妊娠分類C 恩替卡韋 ETV 為環(huán)戊酰鳥苷類似物 在細胞內(nèi)科轉化為三磷酸鹽活性成分 與脫氧三磷酸鳥苷酸競爭 抑制HBV的復制 劑量 0 5mg 口服 1 d 應用要點 每日ETV0 5mg治療核苷初治 代償性CHB 慢性乙型肝炎 病人以其具有強效 低耐藥的優(yōu)點而列入一線CHB抗病毒治療 每日ETV1 0mg可以治療LAM失效的病人 但抗病毒療效相對于其在核苷初治CHB病人中下降 而耐藥發(fā)生率明顯上升 建議盡可能在核苷初治CHB病人中選擇ETV治療 以發(fā)揮其最大的治療優(yōu)勢 而在LAM失效的病人中 如選用ETV治療應考慮聯(lián)合沒有交叉耐藥的藥物如 ADV 以減少耐藥的發(fā)生 ETV對ADV治療應答不理想 沒有LAM治療史的病人有良好的抗病毒療效和安全性 可以作為這一人群的治療選擇 ETV符合乙肝肝硬化病人抗病毒治療的要求 能夠用于有治療指征的乙肝肝硬化病人的抗病毒治療 替比夫定 LdT 是一種合成的胸腺嘧啶核苷類似物 可被細胞激酶磷酸化 轉化為具有活性的三磷酸鹽形式 通過與HBVDNA聚合酶 反轉錄 的天然底物 胸腺嘧啶 5 三磷酸鹽競爭 抑制該酶活性 替比夫定 5 三磷酸鹽摻入病毒DNA可導致DNA鏈合成終止 從而抑制HBV復制 劑量 10mg 口服 1 d 開始替比夫定治療 12周HBVDNA 增強病人依從性 24周HBVDNA 初步療效預測點 低度應 104拷貝 ml 2000U ml 中度應答103 104拷貝 ml 200 2000U ml 高度應答 103拷貝 ml 200U ml 建議加用阿德福韋酯或其它有效藥物 直接加用阿德福韋酯 每3個月檢測1次 繼續(xù)替比夫定治療 每三個月檢測一次 繼續(xù)替比夫定治療 每3個月檢測1次 52周時 HBVDNA 103拷貝 ml 200U ml 52周時HBVDNA 103拷貝 ml 200U ml 200U ml 建議加用阿德福韋酯并進行耐藥監(jiān)測 24周HBVDNA 更合理的療效預測點 繼續(xù)替比夫定單藥治療 替比夫定治療流程圖 核苷類似物的選擇原則 應盡量選用抗病毒作用強 耐藥變異發(fā)生率低的核苷 酸 類似物 同時 要了解既往抗病毒治療情況 核苷 酸 類似物應用情況 治療應答情況及耐藥變異情況 以便選擇無交叉耐藥的藥物治療 ETV對ADV治療應答不理想 沒有LAM治療史的病人有良好的抗病毒療效和安全性 可以作為者一人群的治療選擇 ETV符合乙肝肝硬化病人抗病毒治療的要求 能用于有治療指征的乙肝肝硬化病人的抗病毒治療 替比夫定 LdT 是一種合成的胸腺嘧啶核苷類似物 可被細胞激酶磷酸化 轉化為具有活性的三磷酸鹽形式 通過與HBVDNA聚合酶 反轉錄 的天然底物 胸腺嘧啶 5 三磷酸鹽競爭 抑制該酶活性 替比夫定 5 三磷酸鹽摻入病毒DNA可導致DNA鏈合成終止 從而抑制HBV復制 劑量 10mg 口服 1 d 開始替比夫定治療 12周HBVDNA 增強病人依從性 24周HBVDNA 初步療效預測點 低度應 104拷貝 ml 2000U ml 中度應答103 104拷貝 ml 200 2000U ml 高度應答 103拷貝 ml 200U ml 建議加用阿德福韋酯或其它有效藥物 直接加用阿德福韋酯 每3個月檢測1次 繼續(xù)替比夫定治療 每三個月檢測一次 繼續(xù)替比夫定治療 每3個月檢測1次 52周時 HBVDNA 103拷貝 ml 200U ml 52周時HBVDNA 103拷貝 ml 200U ml 200U ml 建議加用阿德福韋酯并進行耐藥監(jiān)測 24周HBVDNA 更合理的療效預測點 繼續(xù)替比夫定單藥治療 替比夫定治療流程圖 核苷類似物的選擇原則 應盡量選用抗病毒作用強 耐藥變異發(fā)生率低的核苷 酸 類似物 同時 要了解既往抗病毒治療情況 核苷 酸 類似物應用情況 治療應答情況及耐藥變異情況 以便選擇無交叉耐藥的藥物治療 慢性乙型肝炎防治指南 抗病毒治療的推薦意見 慢性HBV攜帶者和非活動性HBsAg攜帶者 對慢性HBV攜帶者 應動員其做肝組織學檢查 如肝組織學檢查示KnodellHAI 4或 G2炎癥壞死者 需行抗病毒治療 對肝炎病變不明顯或未行肝組織檢查者 建議暫不進行治療 非活動性HBsAg攜帶者一般不需要治療 上述兩類攜帶者均應每3 6個月行化學 病毒學 AFP和影像學檢查 一旦出現(xiàn)ALT 2xULN且HBVDNA陽性 可以IFNa或核苷 酸 類似物治療 HBeAg陽性慢性乙型肝炎病人 對于HBVDNA定量 1x105拷貝 ml ALT水平 2xULN者 ALT 2xULN但肝組織學檢查示KnodellHAI 4或 G2炎癥壞死者 應行抗病毒治療 可根據(jù)具體情況和病人意愿 選用IFNa ALT水平應 10 xULN 或核苷 酸 類似物治療 對HBVDNA陽性但低于1x105拷貝 ml者 經(jīng)監(jiān)測病情3個月 HBVDNA仍未轉陰 且ALT異常 則應行抗病毒治療 表HeAg陽性慢性乙型肝炎病人抗病毒治療 HBeAg陰性性慢性乙型肝炎病人 HBVDNA定量 1x104拷貝 ml ALT水平 2xULN者或 2xULN 但肝組織學檢查KnodellHAI 4或 G2炎癥壞死者 應行抗病毒治療 由于難以確定的治療終點 因此應治療至檢測不到HBVDNA PCR法 ALT恢復正常水平 此類病人復發(fā)率高 療程宜長至少為1年 因需要較長期的治療 最好選用IFNa ALT水平應 10 xULN 或阿德福韋酯或恩替卡韋等耐藥發(fā)生率低的核苷 酸 類似物治療 對達不到上述推薦治療標準者 應監(jiān)測病情變化 如持續(xù)HBVDNA陽性 且ALT水平異常 也應考慮抗病毒治療 HeAg陰性性慢性乙型肝炎病人抗病毒治療 表 代償期乙型肝炎肝硬化病人 HBeAg陽性者的治療指征為HBVDNA 105拷貝 ml ALT水平正?；蛏?治療目標是延緩和降低肝功能失代償期和HCC的發(fā)生 代償期乙型肝炎肝硬化病人抗病毒治療 失代償期乙型肝炎肝硬化病人 治療指證為HBVDNA陽性 ALT水平正?；蛏?治療目標是通過抑制病毒復制 改善肝功能 以延緩或減少肝移植的需求 抗病毒治療只能延緩疾病進展 但本身不能改變終末期肝硬化的最終結局 IFN治療可導致肝衰竭 因此屬禁忌癥 對于病毒復制活躍和炎癥活動的失代償期肝硬化病人 在其知情同意的基礎上 可給予拉米夫定治療 以改善肝功能 但不可隨意停藥 一旦發(fā)生耐藥變異 應及時加用其他已批準的能治療耐藥變異的核苷 酸 類似物 應用化療和免疫抑制藥治療的病人 對于因其他疾病而接受化療 免疫抑制藥 特別是腎上腺糖皮質(zhì)激素 治療的HBsAg陽性者 即使HBVDNA陰性和ALT水平正常 也應在治療前1周開始服用拉米夫定100mg d 化療和免疫抑制治療停止后 應根據(jù)病人病情決定拉米夫定停藥時間 拉米夫定耐藥者可改用其他已批準的能治療耐藥變異的核苷 酸 類似物 核苷 酸 類似物停用后可出現(xiàn)復發(fā) 甚至病情惡化 應十分注意 肝移植病人 對于擬接受肝移植手術的HBV感染相關疾病病人 應于肝移植術前1 3個月開始服用拉米夫定 100mg d口服 術中無肝期加用HBIg 術后長期使用拉米夫定和小劑量HBIg 第1周每日800U 并根據(jù)抗 HBsAg水平調(diào)整HBIg劑量和用藥間隔 一般抗 HBs谷值濃度至少 100 150MU ml 術后半年內(nèi)最好 500MU ml 但理想的療程有待進一步確定 兒童病人 12歲以上慢性乙型肝炎患兒 其普通IFNa治療的適應癥 療效和安全性與成人相似 劑量為3 6MU m2 最大劑量不超過10MU m2 在知情同意的基礎上 也可按成人的劑量和療程以拉米夫定治療 停用核苷 酸 類似物后復發(fā)者的治療 如停藥前無拉米夫定耐藥 可再用拉米夫定治療或其它核苷 酸 類似物治療 如無禁忌癥 亦可用IFNa治療 育齡婦女抗病毒治療策略 HBV攜帶和慢性乙型肝炎的育齡婦女抗病毒治療尚無統(tǒng)一標準 應根據(jù)具體情況實施 需要強調(diào)的是在抗病毒前一定與病人及其家人進行充分溝通 就在妊娠期間應用藥物的安全性而言 美國FDA將拉米夫定 替比夫定 恩曲他濱 替諾福韋歸入B類 恩替卡韋 阿德福韋酯C類 我國對這些藥物尚無評判 見表 表 北京地壇醫(yī)院蔡晧東等提出了育齡婦女抗病毒治療的策略如下 可供參考 HBV攜帶的育齡婦女孕前抗病毒策略 嚴格掌握適應癥 避免不該抗病毒治療而用藥 HBV攜帶的育齡期婦女孕中抗病毒策略 對DNA 107拷貝 ml者 出于阻斷母嬰傳播的目的 在感染者及家人充分知情的情況下 可于妊娠28周以后加用拉米夫定100mg 1 d或替比夫定600mg 1 d 于分娩后1個月內(nèi)停用或繼續(xù)治療 但要告知病人及家人停藥的風險 服藥期間禁止哺乳 慢性乙型肝炎育齡期婦女孕前抗病毒測略 符合抗病毒的標準 但近期不計劃妊娠者 可應用阿德福韋酯和干擾素治療 符合抗病毒的標準 近期計劃妊娠者 在與病人及其家人充分討論后考慮使用拉米夫定或替比夫定 治療3 6個月 達到抗病毒療效后可以考慮妊娠 慢性乙型肝炎育齡期婦女孕中抗病毒策略 符合抗病毒的標準 在與病人及其家人充分討論后考慮使用拉米夫定或替比夫定 但應密切觀察肝功能的變化 無論應用哪種核苷 酸 類似物 都要注意劑量和療程的個體化 3 治療效果評價及檢測2006年國際肝病學及病毒學家提出了CHB的路線圖 roadmap 如圖 慢性乙型肝炎 HBeAg陰性 ALT 2xULNHBVDNA 1x105拷貝 ml HBeAg陽性 普通IFN a或PegIFN a2a 或拉米夫定 或阿德福韋酯 或恩替卡韋 ALT 2xULN 觀察ALT升高或肝組織學檢查有中重度炎癥者可考慮治療 失代償期肝病 肝移植和免疫抑制患者 代償期肝病 拉米夫定治療 但對拉米夫定耐藥患者 可用其他已批準的核苷 酸 類似物 普通IFN a或PegIFN a2a 或拉米夫定 或阿德福韋酯 或恩替卡韋 ALT 2xULNHBVDNA 1x105拷貝 ml 參照 2009年AASLD公布了其最新 乙肝診治指南 其中就抗病毒藥物的療效進行了全面比較見表如下 抗病毒藥物作用對比 療效評價表 抗病毒藥物治療HBeAg陽性慢性乙肝的作用對比無資料 48周 72周 停止治療24周后 的應答情況 抗病毒藥物治療HBeAg陰性慢性乙肝的作用對比 以上參照 肝病治療精要 151頁 2006年國際肝病學及病毒學家提出了CHB的路線圖 roadmap 出發(fā)點是將強效而持久地抑制病毒復制作為CHB治療的重要目標 如達到這一目標 將降低疾病的進展和出現(xiàn)病毒耐藥的可能性 強調(diào)早期監(jiān)測口服核苷酸類似物類藥物治療慢性肝炎病人的病毒學應答情況 及時調(diào)整治療方案 主要內(nèi)容包括 治療12周時進行原發(fā)治療有無應答的評估和對治療24周時早期療效應答狀況 包括完全病毒學應答 部分病毒學應答和不充分病毒學應答 進行評估 并按所產(chǎn)生的不同應答狀況及時調(diào)整用藥和監(jiān)測間期 注意 此路線圖不適于干擾素治療的病人 是否適用于干擾素治療失敗后應用核苷類藥物治療尚不確定 4 HBV耐藥變異發(fā)生后的出理 HBV為嗜肝DNA病毒 復制速度很快 每24小時可復制1012 1013拷貝 但由于其復制所必須的DNA聚合酶缺乏嚴格的矯正機制 使得HBV基因變異率較高 易發(fā)生基因耐藥 geneticresistance 變異 HBV耐藥變異的預防策略 合理選擇核苷 酸 類似物治療的適應癥 合理選擇抗病毒治療方案 提高病人的依從性 正確檢測血清HBVDNA水平 及時調(diào)整治療方案 在對耐藥的HBV處理時應當遵循以下幾個原則 不可輕易停藥 尤其是肝臟病變已經(jīng)比較嚴重 如失代償期肝硬化病人 需及早進行挽救治療 應當進行耐藥基因突變檢測 鑒別是原發(fā)性無應答還是突破感染 并進行進一步確定對于曾經(jīng)接受過1種以上核苷 酸 類似物治療的病人是否存在多藥耐藥 免疫耐受期病人應及時終止抗病毒治療 但需密切監(jiān)測 一旦發(fā)生嚴重的肝炎發(fā)作應及時再治療再治療 挽救治療需根據(jù)病毒對不同核苷 酸 類似物耐藥特點加用或換用無交叉耐藥的核苷 酸 類似物 例如可以合并使用具有不同耐藥位點的其他核苷 酸 類似物或換用具有不同變異位點的強效核苷 酸 類似物 如無禁忌癥 亦可選用IFNa或PEG IFNa 拉米夫定耐藥病人的治療 如HBVDNA和ALTS水平低于治療前水平 則繼續(xù)使用拉米夫定 挽救治療越早越好 加用阿德福韋酯治療 不主張優(yōu)先換用恩替卡韋 如無禁忌癥可選用干擾素進行挽救治療 替諾福韋酯 TDF 是將來拉米夫定耐藥挽救治療的選擇 阿德福韋酯耐藥的治療 對于沒有接受過其他核苷 酸 類似物治療的 可以加用拉米夫定或恩替卡韋對于曾經(jīng)發(fā)生拉米夫定耐藥 在改用阿德福韋酯時已經(jīng)停用拉米夫定的病人可以加用拉米夫定治療 恩替卡韋耐藥病人的治療 加用或換用阿德福韋酯治療 替比夫定耐藥 加用阿德福韋酯 停用替比夫定 改用恩替卡韋 易發(fā)生恩替卡韋耐藥 抗炎保肝治療 肝炎癥壞死及其所致的肝纖維化是疾病進展的主要病理學基礎 因而如能有效抑制肝組織炎癥 有可能減少肝細胞破壞和延緩肝纖維化的發(fā)展甘草酸制劑 為甘草酸與L 半胱氨酸 甘氨酸合成藥物 有類似糖皮質(zhì)激素的非特異性抗炎作用而無抑制免疫功能的不良反應 具有抗炎 抗過敏 保護肝細胞 保護溶酶體膜等作用 長期大量應用可出現(xiàn)水 鈉潴留而引起水腫和高血壓 亦可出現(xiàn)低血鉀 臨床常用有甘草酸二銨制劑 甘利欣 復方甘草酸 美能 以及宜甘草酸鎂 天晴甘美 等 甘利欣的用法 150mg口服 3 d 或150mg溶于10 葡萄糖液中靜脈滴注 1 d 復方甘草酸苷用法 2 3片 每日3次餐后口服 或40 100ml加入葡萄糖液中靜脈滴注 1 d 異甘草酸鎂的用法 100 200mg 2 4支 加入10 葡萄糖液中靜脈滴注 1 d 水飛薊素 由于水飛薊草種子提取的黃體苷 商品名為西利賓胺及利加隆 其抗干細胞損傷機制是增強肝細胞膜穩(wěn)定性 并可促進肝細胞再生 用法為每次口服2片 3 d 療程3個月 聯(lián)苯雙酯 是合成五味子丙素時的中間體 具有降酶作用 用法為每次口服7 5 15mg 3 d 轉氨酶正常后改口服7 5mg 2 d 連用3 6個月 雙環(huán)醇 為聯(lián)苯結構衍生物 可用于治療慢性肝炎所致的氨基轉移酶升高 用法 口服 成人常用劑量1次25mg 必要時可增至50mg 3 d 最少服用6個月或遵遺囑 應逐漸減量 必需磷脂 多烯磷脂酰膽堿膠囊 易善復 可使受損的肝功能和酶活力恢復正常 調(diào)節(jié)肝的能量平衡 促進肝組織再生 用法為開始時每日3次 每次2粒 456mg 每日服用量最大不能超過1368mg 6粒膠囊 硫普羅寧 對急性肝損傷血清AST ALT升高有降低作用 對慢性肝損傷引起的三酰甘油的蓄積有抑制作用 可以促進肝糖原合成 抑制膽固醇增高 有利于血清清蛋白 球蛋白比值回升 口服 一次100 200mg 3 d 療程2 3個月 靜脈滴注 一次200mg 1 d 連續(xù)4周 還原性谷胱甘肽 人類細胞質(zhì)中自然合成的一種肽 由谷氨酸 半胱氨酸和甘氨酸組成 GSH還能保護肝的合成 解毒 滅活激素等功能 并促進膽酸代謝 有有利于消化道吸收脂肪及脂溶性維生素 用法 每日600 1200mg加入葡萄糖液中靜脈滴注 應用2 4周 山豆根 由山豆根提取物制成的注射液稱為肝炎靈 似有減輕肝細胞變性壞死 促進肝細胞再生及提高非特異性免疫功能之效 用法為每次肌注2ml 2 d 療程3個月 腺苷蛋氨酸 丁二磺酸腺苷蛋氨酸 思美泰 主要適用于肝硬化前期和肝硬化所致肝內(nèi)膽汁淤積和妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積 用法 初始治療 使用注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸 思美泰 每天500 1000mg 肌內(nèi)或靜脈注射 共2周 維持治療 使用其腸溶片 每天1000 2000mg 口服 其他 維丙胺 齊墩果酸片及葫蘆素片似也有一定降