糖尿病藥歷.doc

住院患者藥歷建立日期：年月日 科別 內(nèi)分泌科 編號(hào) 建立人：姓 名性別女出生日期1957年1月16日住院號(hào)住 院 時(shí) 間出 院 時(shí) 間 籍 貫民 族漢聯(lián)系電話不詳工 作 單 位不詳職 業(yè)其他聯(lián)系地址血 型未查身 高 (cm)159體 重(kg)64.5體重指數(shù)kg/m225.5血 壓(mmHg)150/90體表面積 m21.64過 敏無不良嗜好（煙、酒、藥物依賴）無s主訴：口干多飲10余年，右腹部隱痛2年余?，F(xiàn)病史：患者因“口干、多飲7年余，加重伴視物模糊1年”于2009年12月8日第一次入住我科。查體：T 36.4，BP 150/90mmHg，心肺（-），雙下肢無水腫，隨機(jī)血糖8.6mmol/L，外院查肝功：ALT 196u/L，AST 137u/L。診斷為“糖尿病2型 糖尿病視網(wǎng)膜病變 糖尿病周圍神經(jīng)病變 高血壓病（3級(jí) 極高危） 肝功異常（藥物性？）”。入院后給予胰島素控制血糖、降壓、保肝、改善循環(huán)綜合處理，完善相關(guān)檢查，肌電圖示神經(jīng)源性損害，消化系統(tǒng)超聲示脂肪肝（輕度），眼科會(huì)診排除糖尿病視網(wǎng)膜病變，ALT 74u/L，AST 50u/L?；颊吆棉D(zhuǎn)出院。患者因“口干多飲11年，右腹部隱痛1月余”于2013年6月13日第二次入住我科，查體：T 36.4，BP 150/90mmHg，心肺（-），右腹部壓痛，無反跳痛，腹部無包塊，雙下肢無水腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。上腹部CT示脂肪肝，隨機(jī)血糖7.2mmol/L。診斷為“2型糖尿病 糖尿病周圍神經(jīng)病變 糖尿病視網(wǎng)膜病變？ 高血壓?。?級(jí) 極高危） 脂肪肝 慢性胃炎 腹痛原因？”。予降糖、降壓、改善循環(huán)、護(hù)胃、營養(yǎng)神經(jīng)、調(diào)脂等治療，患者好轉(zhuǎn)出院。患者因“腹部隱痛4月余，活動(dòng)后加重，伴胸部不適感”于2015-10-21以“2型糖尿病”收入我科。查體：T36.1 P95次/分 R18次/分 BP146/78次/分。腹軟，無壓痛及反跳痛，無叩擊痛，肝脾肋下未觸及，Murphy氏征陰性。四肢肌力、肌張力正常，雙下肢無水腫。糖化血紅蛋白6.4%。谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT82.00U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶AST41.00U/L。給予門冬胰島素30（諾和銳30）聯(lián)合二甲雙胍控制血糖，丹參川芎嗪注射液（威澳）擴(kuò)血管，纈沙坦氨氯地平片（倍博特）降壓，左甲狀腺素鈉片（優(yōu)甲樂）替代治療，并行結(jié)腸息肉電切術(shù)。病情好轉(zhuǎn)，準(zhǔn)予出院。患者自上次出院后規(guī)律應(yīng)用諾和銳30早14u、晚12u皮下注射聯(lián)合二甲雙胍500mg tid，監(jiān)測血糖空腹8-9mmol/L，餐后9-10mmol/L。2年前患者無明顯誘因出現(xiàn)右上腹部隱痛，活動(dòng)后加重，與進(jìn)食無關(guān)，伴胸部不適感，無胸悶、憋氣，無惡心、嘔吐、反酸，無腹瀉、便血?；颊?年前于我院門診，診斷為藥物性肝損害，開始規(guī)律口服熊去氧膽酸膠囊（優(yōu)思弗），甘草酸二銨腸溶膠囊（天晴甘平）保肝。后患者病情加重，現(xiàn)為進(jìn)一步治療來我院，門診以“2型糖尿病”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神可，飲食、睡眠良好，大小便正常，體重增加4kg。既往病史：患者既往高血壓病史20年，血壓最高197/140mmHg；慢性胃炎病史20余年，未正規(guī)治療；7年前因“右側(cè)乳腺囊腫”進(jìn)行手術(shù)治療，甲狀腺全切術(shù)后2年余，骨質(zhì)疏松癥。既往用藥史： 服用“纈沙坦、硝苯地平、左甲狀腺素鈉片(優(yōu)甲樂)”。家族史：父母已故，父親生前患有高血壓病，1弟1妹患有高血壓病，否認(rèn)家族傳染性疾病。 伴發(fā)疾病與用藥情況：患者1年前于我院門診，診斷為藥物性肝損害，開始規(guī)律口服熊去氧膽酸膠囊（優(yōu)思弗），甘草酸二銨腸溶膠囊（天晴甘平）保肝。過敏史：無藥物不良反應(yīng)及處置史：無入院診斷：1、2型糖尿病2、糖尿病性周圍神經(jīng)病變3、糖尿病視網(wǎng)膜病變4、糖尿病性周圍血管病5、高血壓?。?級(jí) 極高危）6、脂代謝紊亂7、慢性淺表性胃炎8、食管息肉9、結(jié)腸管狀腺瘤10、脂肪肝（輕度）11、膽囊息肉12、甲狀腺全切術(shù)后出院診斷：1、2型糖尿病2、糖尿病視網(wǎng)膜病變3、2型糖尿病性周圍神經(jīng)病變4、2型糖尿病性周圍血管病5、肝功能異常6、高血壓病7、脂肪酸代謝紊亂8、亞臨床甲減9、脂肪肝10、膽囊息肉11、食管息肉12、慢性淺表性胃炎13、膝關(guān)節(jié)退行性病變初始治療方案：（11.25）門冬胰島素30注射液（諾和銳30筆芯） 14ml 早餐前 胰島素皮下注射 12.4門冬胰島素30注射液（諾和銳30筆芯） 12ml 晚餐前 胰島素皮下注射 12.4鹽酸二甲雙胍片（格華止） 500mg bid餐中 po 11.26纈沙坦膠囊（代文） 80mg qd（空腹）po 12.4左甲狀腺素鈉片（優(yōu)甲樂） 100mg早餐前30分鐘 po 11.27熊去氧膽酸膠囊（優(yōu)思弗） 250mg bid po 12.4阿法骨化醇軟膠囊（阿法迪三） 1mg qod po 12.4碳酸鈣D3片（鈣爾奇D） 1mg qd po 12.4膽寧片 5片 tid po 12.40.9%氯化鈉注射液（軟袋）（齊都） 250ml qd ivgtt 12.3硫辛酸注射液（亞寶力舒） 0.6g qd ivgtt0.9%氯化鈉注射液 10ml qd iv 12.3甲鈷胺注射液（彌可保） 1ml qd iv初始治療方案分析：1、 控制血糖胰島素治療：一般采用小劑量短島素治療方案，即每小時(shí)給予每公斤體重0.1U胰島素，抑制脂肪分解和酮體生成的最大效應(yīng)以及相當(dāng)強(qiáng)的降低血糖效應(yīng)，而促進(jìn)鉀離子運(yùn)轉(zhuǎn)的作用較弱。二甲雙胍是2型糖尿病患者的一線治療藥，既可以降低空腹血糖，也可以改善人體對胰島素的敏感性，減輕患者體重。胰島素可以與其他降糖藥一起合用以治療糖尿病。二甲雙胍主要的作用是降低肝臟糖分的產(chǎn)生，降低小腸對糖分的吸收，以及增加胰島素對糖分的充分利用。最后達(dá)到降糖目標(biāo)。2、 調(diào)節(jié)血壓2010年ADA糖尿病治療標(biāo)準(zhǔn)中指出糖尿病合并高血壓患者血壓應(yīng)控制在130/80mmHg，治療方案應(yīng)該包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或者血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。纈沙坦膠囊為ARB類，它選擇性的作用于AT1受體亞型，從而抑制血管收縮和醛固酮釋放，產(chǎn)生降壓作用，且纈沙坦降低升高的血壓，同時(shí)不影響心率。3、 調(diào)節(jié)甲狀腺功能甲狀腺素為甲狀腺分泌的一種激素，如果體內(nèi)缺少了此激素，則身體許多正常的功能將會(huì)受到干擾，會(huì)影響到正常的發(fā)育和新陳代謝。該患者摘除甲狀腺2余年，給予左甲狀腺素鈉片替代甲狀腺激素的缺乏。4、 利膽熊去氧膽酸能增加膽汁酸的分泌，可使本品在膽汁中的含量增加，提高磷脂的含量，增加膽固醇在膽汁中的溶解度，防止膽固醇結(jié)石的形成，可逐漸溶解結(jié)石中膽固醇。疏肝利膽，清熱通下，使用膽寧片可增強(qiáng)膽囊上皮細(xì)胞功能和增加膽汁分泌，用于肝郁氣滯，濕熱未清所致的右上腹隱隱作痛。5、 補(bǔ)鈣治療鈣是維持人體神經(jīng)、肌肉、骨骼系統(tǒng)、細(xì)胞膜和毛細(xì)血管通透性正常功能所必須。該患者為絕經(jīng)期中老年女性，患有骨質(zhì)疏松癥，術(shù)后甲狀腺功能低下，給予阿法骨化醇調(diào)節(jié)鈣和磷酸鹽代謝，碳酸鈣鈣補(bǔ)充劑，減少骨的吸收消融，最終環(huán)節(jié)骨和內(nèi)分泌變化引起的腸道鈣吸收障礙所導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松癥。6、 營養(yǎng)神經(jīng)ADA 建議應(yīng)用藥物減輕遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的特定癥狀，改善患者生活質(zhì)量。同時(shí)，該患者2余年前患者出現(xiàn)乏力，手足麻木，雙上肢出現(xiàn)痛溫覺減退等神經(jīng)病變癥狀，給予硫辛酸注射液抗氧化應(yīng)激，甲鈷胺注射液修復(fù)神經(jīng)。初始藥物治療監(jiān)護(hù)計(jì)劃：1、嚴(yán)密觀察病情，定期查血糖，以及時(shí)調(diào)整胰島素劑量；2、每日查血壓，以及時(shí)調(diào)整或更換降壓藥物。其它主要治療藥物：11.26 0.9%氯化鈉注射液100ml+ 注射用復(fù)方甘草酸苷 80mg qd ivgtt 12.311.26 0.9%氯化鈉注射液100ml+注射用還原型谷胱甘肽 1.2g qd ivgtt 12.311.26 5%葡萄糖注射液100ml+ 多烯磷脂酰膽堿注射液 10mg qd 靜推 12.311.27 左甲狀腺素鈉片（優(yōu)甲樂） 125mg qd（餐前） po 12.412.01 0.9%氯化鈉注射液100ml+注射用泮托拉唑鈉（韋迪） 40mg qd ivgtt 12.3注：未標(biāo)注藥物均為出院時(shí)停用藥 物 治 療 日 志2015年11月26日S：患者訴下腹部持續(xù)隱痛、反酸、雙下肢疼痛。O：體溫:36.2 脈搏:76次/分 呼吸:19次/分。雙下肢行走后疼痛。谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT177.00U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶AST114.00U/L。HbA1c8.1%。AT-68.00%，PT-S9.30sec，PT-INR0.79INR，APTT-S34.30sec。 A：患者肝臟生化指標(biāo)（谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT177.00U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶AST114.00U/L），肝臟損壞有加重趨勢，故加用了復(fù)方甘草酸苷80mg qd、注射用還原型谷胱甘肽 1.2g qd、多烯磷脂酰膽堿注射液 10mg qd等抗炎保肝治療。P：藥學(xué)監(jiān)護(hù)和建議1、 藥物性肝損傷診治指南（2015版）中指出，異甘草酸鎂可用于治療ALT明顯升高的急性肝細(xì)胞型或混合型DILI；對于輕-中度肝細(xì)胞損傷型和混合型DILI，炎癥較重者可試用雙環(huán)醇和甘草酸制劑（甘草酸二銨腸溶膠囊或復(fù)方甘草酸苷等）；炎癥較輕者，可試用水飛薊素。目前無證據(jù)顯示 2 種或以上抗炎保肝藥物對 DILI 有更好的療效，因此尚不推薦 2 種或以上抗炎保肝藥物聯(lián)用。2、 臨床藥師建議：停用多烯磷脂酰膽堿膠囊和還原型谷胱甘肽，單用復(fù)方甘草酸苷改善患者肝功能。3、患者雙下肢行走后疼痛，根據(jù)雙下肢靜脈超聲檢查結(jié)果，為雙下肢動(dòng)脈斑塊形成所致，根據(jù)2010年ADA糖尿病治療標(biāo)準(zhǔn)，在心血管危險(xiǎn)因素增加的糖尿病患者可以采取阿司匹林一級(jí)預(yù)防治療（劑量75-162 mg/day）。臨床藥師建議加用阿司匹林75mg/day。4、患者反酸，結(jié)合患者既往慢性淺表性胃炎病史，臨床藥師建議加用質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸。2015年11月29日S：患者仍有上腹部隱痛，伴輕微反酸。O： T36.5，BP152/73mmHg，血糖譜（空腹-早餐后-午餐后-晚餐后）：6.8-5.5-8.0-6.3mmol/L。尿液分析：隱血2+。生化全套：白蛋白35.72g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶102.00U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶57.00U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶51.00U/L，葡萄糖7.00mmol/L。糖化血紅蛋白測定：8.1%。血清C肽測定（空腹-0.5h-1h-2h）3.15-2.06-3.41-6.52ng/mL。甲功五項(xiàng)：促甲狀腺激素5.090uIU/mL。24小時(shí)尿微量白蛋白排泄率：尿微量白蛋白64.80mg/L，24h尿白蛋白排泄:103.50ug/min。糖類抗原測定CA50：25.65IU/mL。肝病相關(guān)自身抗體譜：抗核抗體ANA陽性(+)。胸部CT平掃:左肺下葉條索狀高密度影，考慮慢性炎癥所致。心臟超聲：室間隔心肌肥厚左室舒張功能減低。頸部血管超聲:雙下肢動(dòng)脈小斑塊形成。雙下肢血管超聲：雙下肢動(dòng)脈小斑塊形成。消化系統(tǒng)超聲:脂肪肝(輕度)，膽囊息肉。胃鏡檢查：慢性肺萎縮性胃炎，伴糜爛，食管炎，食管乳頭瘤。病理檢查:（胃竇）中度慢性萎縮性胃炎伴中度腸上皮化生，局灶腺體較增生。HP（-）。雙膝關(guān)節(jié)正側(cè)位:符合雙側(cè)膝關(guān)節(jié)退行性變所見。A：藥物治療不變?；颊吒闻K生化指標(biāo)有所下降，肝功能改善；患者血糖譜示目前血糖控制良好。P：1、建議加用質(zhì)子泵抑制劑，控制患者胃酸分泌，治療慢性萎縮性胃炎2、 建議減少保肝藥物聯(lián)用3、注意監(jiān)測血壓、血糖變化2015年12月1日S：患者仍感上腹部不適，偶有反酸、燒心。 A：加用注射用泮托拉唑鈉（韋迪）40mg qd制酸保胃治療，其他治療藥物不變P：繼續(xù)監(jiān)測血糖變化，防止低血糖發(fā)生。2015年12月2日S：患者自述仍感上腹部不適，偶有反酸、燒心；感視物模糊。O：神志清，精神可，全身皮膚黏膜無黃染及出血點(diǎn)，心肺聽診無異常，腹軟，無明顯壓痛、反跳痛，雙下肢不腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。 A：繼續(xù)目前藥物治療1、患者目前應(yīng)用降糖方案為諾和銳30早餐前14IU，晚餐前12IU，血糖水平控制較理想，可繼續(xù)目前降糖方案；2、患者入院查生化全套示轉(zhuǎn)氨酶較高，2015-11-26：谷丙轉(zhuǎn)氨酶102.00U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶57.00U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶51.00U/L。給予復(fù)方甘草酸酐、多烯磷脂酰膽堿、還原型谷胱甘肽、熊去氧膽酸膠囊（優(yōu)思弗）保肝治療，復(fù)查肝功有所好轉(zhuǎn)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶81.00U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶43.00U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶39.00U/L。 P：1、注意及時(shí)復(fù)查肝功。2、繼續(xù)監(jiān)測血糖，防治低血糖3、 繼續(xù)監(jiān)測血壓2015年12月3日S：患者自述腹部不適較前減輕。O：患者血糖水平達(dá)標(biāo)，空腹5-7mmol/L，餐后6-10mmol/L。準(zhǔn)予出院。出院帶藥方案：纈沙坦膠囊（代文） 80mg qd po阿法骨化醇軟膠囊（阿法迪蘭） 1ug qod pn碳酸鈣D3片（鈣爾奇D） 1粒 qd po左甲狀腺素鈉片（優(yōu)甲樂） 125ug qd po膽寧片 5粒 tid po埃索美拉唑鎂腸溶片 20mg qd（餐前）po還原型谷胱甘肽片 0.4g tid po甘草酸二銨腸溶膠囊 150mg tid po多烯脂脂酰膽堿膠囊 456mg tid po藥 物 治 療 總 結(jié)1. 完整治療過程的總結(jié)性分析意見：該患者為中老年女性患者，因“腹部隱痛4月余，活動(dòng)后加重，伴胸部不適感”于2015-10-21以“2型糖尿病”收入我科。入院診斷：1、2型糖尿病2、糖尿病性周圍神經(jīng)病變3、糖尿病視網(wǎng)膜病變4、糖尿病性周圍血管病5、高血壓病（3級(jí) 極高危）6、脂代謝紊亂7、慢性淺表性胃炎8、食管息肉9、結(jié)腸管狀腺瘤10、脂肪肝（輕度）11、膽囊息肉12、甲狀腺全切術(shù)后入院后完善相關(guān)檢查，尿液分析：隱血2+。生化全套：白蛋白35.72g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶102.00U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶57.00U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶51.00U/L，葡萄糖7.00mmol/L。糖化血紅蛋白測定：8.1%。血清C肽測定（空腹-0.5h-1h-2h）3.15-2.06-3.41-6.52ng/mL。甲功五項(xiàng)：促甲狀腺激素5.090uIU/mL。24小時(shí)尿微量白蛋白排泄率：尿微量白蛋白64.80mg/L，24h尿白蛋白排泄:103.50ug/min。糖類抗原測定CA50：25.65IU/mL。肝病相關(guān)自身抗體譜：抗核抗體ANA陽性(+)。糖類抗原測定CA724：8.72U/mL。胸部CT平掃:左肺慢性炎癥。心臟超聲：室間隔心肌肥厚左室舒張功能減低。頸部血管超聲:雙下肢動(dòng)脈小斑塊形成。雙下肢血管超聲：雙下肢動(dòng)脈小斑塊形成。消化系統(tǒng)超聲:脂肪肝(輕度)，膽囊息肉。胃鏡檢查：慢性肺萎縮性胃炎，伴糜爛，食管炎，食管乳頭瘤。病理檢查:（胃竇）中度慢性萎縮性胃炎伴中度腸上皮化生，局灶腺體較增生。HP（-）。雙膝關(guān)節(jié)正側(cè)位:符合雙側(cè)膝關(guān)節(jié)退行性變所見。入院后立即給予胰島素聯(lián)合二甲雙胍片治療控制血糖；纈沙坦控制血壓；注射用復(fù)方甘草酸苷、注射用還原型谷胱甘肽 、多烯磷脂酰膽堿注射液等藥物 保肝治療；硫辛酸注射液（亞寶力舒）、甲鈷胺注射液（彌可保）等藥物改善神經(jīng)病變；左甲狀腺素鈉片補(bǔ)充甲狀腺激素等綜合治療。出院時(shí)，患者血糖水平達(dá)標(biāo)，空腹5-7mmol/L，餐后6-10mmol/L；肝功能有所改善，谷丙轉(zhuǎn)氨酶81.00U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶43.00U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶39.00U/L。 臨床藥師在本次治療中參與藥物治療工作的總結(jié)：1、 患者用藥指導(dǎo)：門冬胰島素30注射劑囑患