幼兒用藥論文.doc

2011屆 浙江醫(yī)藥高等專科學(xué)校畢業(yè)設(shè)計（論文）小兒用藥常見問題及如何合理用藥陳文枝摘要：目的: 淺談小兒常見不合理的用藥及如何合理用藥。方法：查閱國內(nèi)外與本專題相關(guān)的學(xué)術(shù)期刊。結(jié)果：目前依然存在兒科用藥不合理的現(xiàn)象，對小兒造成嚴(yán)重的危害。結(jié)論：小兒用藥應(yīng)該嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，慎重選藥，以達(dá)到合理用藥的目的。關(guān)鍵詞： 小兒用藥 常見問題 合理用藥0 引言 小兒是處于迅速生長發(fā)育過程中的特殊人群，其解剖、生理、病理、免疫等方面與成人都有很大的不同，許多臟器發(fā)育尚不完全。因此，兒科用藥絕不能把它簡單地看成是成人的“縮影”。小孩用藥方面決不僅僅體現(xiàn)在用藥劑量不同的層面上，相對于成年人，兒童具有獨(dú)特的解剖生理特點(diǎn)，是一個生長發(fā)育的個體，全身各個器官組織都處在不斷發(fā)育變化的過程中，各種生理機(jī)能也在不斷地發(fā)育成熟的過程中。正因為這一事實(shí)，同樣的藥物在兒童體內(nèi)藥代動力學(xué)與成人有很大差別。因此，兒科用藥也必然有它的特殊性和應(yīng)該遵循的原則。目前，依然存在兒科用藥不合理的現(xiàn)象。藥物是治療疾病的必要手段之一,但如果應(yīng)用不當(dāng)就會對人體造成危害,尤其是對正處于生長發(fā)育旺盛階段的小兒,稍有不慎就可能造成不必要的后果。所以小兒用藥問題越來越被人們重視,兒科如何合理用藥也越來越被人們關(guān)注?，F(xiàn)對小兒用藥常見問題作一分析，以及如何合理用藥作一探討。1 兒科用藥常見問題 1.1 抗生素的濫用 目前這個問題非常普遍。兒童不合理使用抗生素的原因復(fù)雜,其中家長想為孩子快速治愈疾病的迫切期望是抗生素不合理使用的一個重要因素。根據(jù)對多家醫(yī)院的處方統(tǒng)計進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)抗生素的使用率都在80%左右,有不少地區(qū)抗生素使用率甚至高達(dá)90%98%,不合理用藥率高達(dá)50%,由于不合理用藥導(dǎo)致耐藥菌株大量產(chǎn)生,給臨床感染疾病的治療帶來了很大困難【1】。再者，門診治療時家長經(jīng)常點(diǎn)名要抗生素,且越貴越好,醫(yī)生為迎合患兒家長心理,無原則滿足其需要,進(jìn)而大量使用抗生素【】。這種濫用首先體現(xiàn)在病原體不明確的濫用。對非感染性疾病如腸痙攣、單純性腹瀉以及一般感冒發(fā)熱兒童，不究其因，先用抗生素，特別是針對上呼吸道感染者。急性上呼吸道感染的病原體以病毒多見，占90%以上，僅少數(shù)為細(xì)菌感染或在病毒感染的基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌感染【】，但有調(diào)查結(jié)果報道表示抗菌藥物使用率高達(dá)100%【】。雖然孟黎輝等報道的兒科上呼吸道感染使用抗生素的概率為71.32%【】，但仍高于衛(wèi)生部規(guī)定的使用抗生素控制在50%以下這一標(biāo)準(zhǔn)【】。其次，對于小兒腹瀉也存在較多不恰當(dāng)?shù)目股刂委?。小兒感染性腹瀉62.8%63.4%為輪狀病毒和腸產(chǎn)毒性桿菌感染，使用抗生素既不能減輕癥狀也不能縮短病程，反而易導(dǎo)致二重感染和增加耐藥性，但臨床實(shí)際情況中抗生素的應(yīng)用較為普遍。 1.2 解熱鎮(zhèn)痛藥的濫用 發(fā)熱是嬰幼兒最為常見的癥狀之一，解熱藥是兒科常用藥物。原則上3個月以下的小兒發(fā)熱應(yīng)慎用解熱藥，在物理降溫?zé)o效的情況下可選擇外用栓劑以減少副作用。當(dāng)前適用于小兒解熱鎮(zhèn)痛藥品種劑型相對較多，撲熱息痛和布洛芬是小兒解熱藥中最安全的品種【】。但在我國已公布的非處方藥目錄中，有近百種抗感冒或解熱鎮(zhèn)痛藥中含有撲熱息痛，除少數(shù)為單方制劑外，絕大多數(shù)是復(fù)方制劑。在非處方消費(fèi)者中，有很大一部分人超過推薦劑量使用，甚至把退熱藥當(dāng)預(yù)防性藥用。而有些臨床醫(yī)生，由于對復(fù)方制劑成分了解不夠，易造成該藥的重復(fù)使用而使藥物使用過量，特別是對3歲以下的小兒，更易造成肝、腎、血液系統(tǒng)等器官的損害。 1.3 糖皮質(zhì)激素的濫用 在基層醫(yī)院，兒科處方中使用糖皮質(zhì)激素較為多見，尤其對于發(fā)熱的嬰幼兒，常將糖皮質(zhì)激素作為退熱藥應(yīng)用，以達(dá)到快速退熱的目的，但如此用法容易改變熱型，掩蓋病情；使用不當(dāng)可促進(jìn)細(xì)菌或病毒感染擴(kuò)散而加重病情，使用過多還可降低機(jī)體免疫力，擾亂內(nèi)分泌功能，影響鈣的吸收，甚至胃腸出血、高血糖等合并癥。小兒應(yīng)慎用糖皮質(zhì)激素，使用過程中應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。 1.4 微量元素和維生素的濫用 維生素和微量元素是身體生長發(fā)育和維持健康的要素。一些家長和部分醫(yī)生過分的強(qiáng)調(diào)，把此類藥當(dāng)作“營養(yǎng)藥”長期給小兒服用，比如鋅、鈣、維生素AD等。服用時不應(yīng)人而宜，追求多多益善、越多越好，用多了其結(jié)果有可能使“營養(yǎng)藥”變成了“毒藥”。維生素類藥物雖毒性小，出現(xiàn)反應(yīng)緩慢,但長期盲目使用也會產(chǎn)生人體內(nèi)維生素不平衡,影響機(jī)體正常功能,造成維生素在體內(nèi)蓄積過多而中毒【8】，比如鋅，血液濃度達(dá)15mg/ L時則有損害巨噬細(xì)胞和滅真菌的能力，可增加膿皰病的發(fā)生，維生素AD過量可出現(xiàn)周身不適、胃腸道癥狀、頭痛等慢性中毒癥狀。 1.5 補(bǔ)藥、中藥及中藥滋補(bǔ)藥的濫用 近年來由于濫用“老少皆宜”的滋補(bǔ)藥品，已經(jīng)對人們的健康帶來了損害，尤其是對兒童的危害甚深。誠然，這些滋補(bǔ)藥品屬中藥制劑，營養(yǎng)豐富，含有多種氨基酸及人體必須的微量元素。但這類滋補(bǔ)藥品大部分均有激素樣作用。有些補(bǔ)藥能興奮垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)。有促性腺樣作用，能促進(jìn)男女性腺功能，對代謝有影響。濫用滋補(bǔ)藥，會引起兒童的發(fā)育異常和過分肥胖，甚至出現(xiàn)性早熟等難以逆轉(zhuǎn)的病變。 1.6 聯(lián)合用藥的濫用 不合理的聯(lián)合用藥不僅影響藥效，還會增加毒性反應(yīng)。如將磺胺與維生素C聯(lián)用，可加重腎臟中毒；青霉素與阿司匹林同用，可降低青霉素的抗菌功效。至于青霉素、氯霉素、磺胺藥同時使用，或青霉素、頭孢菌素與慶大霉素為伍，同樣有上述危險。1.7 用藥途徑不安全 雖然注射給藥較口服等其他給藥途徑的安全性低，且發(fā)生不良反應(yīng)的幾率較高，但濫用注射劑的現(xiàn)象卻普遍存在，并突出地表現(xiàn)在兒科。目前，大多數(shù)醫(yī)院兒科門診應(yīng)用抗菌藥物的途徑多為靜脈滴注給藥。醫(yī)生及患兒家長對濫用注射劑的危害性均認(rèn)識不足，習(xí)慣將靜脈給藥作為首選，患兒家長甚至還主動要求打“吊針”。 1.8 其他因素 造成兒科用藥問題的其他因素:（1）專屬的兒科藥學(xué)資料（如小兒科藥物治療濃度范圍）不足；據(jù)調(diào)查，某醫(yī)藥公司的供應(yīng)藥品目錄有2481種，其中兒童規(guī)格228種，占9.2%【9】；新藥上市往往缺乏必要的兒科臨床試驗資料；（2）小兒生理機(jī)能發(fā)育不成熟，對易感性高，易受藥害，影響生長發(fā)育；（3）小兒用藥依從性差。缺乏必要的配合能力與表達(dá)能力，波動用藥、濫用藥物現(xiàn)象較成人突出；（4）合適不同年齡階段需要的專用藥物制劑品種與規(guī)格太少，兒童被迫用成人藥2如何合理用藥 合理用藥是以當(dāng)代藥物和疾病系統(tǒng)知識和理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)氖褂盟幬?。兒科合理用藥的要求：?）獲得最大的臨床治療效果，即最大限度的發(fā)揮藥物的治療作用；（2）最低的藥物不良反應(yīng)，即最大限度的避免減少藥物不良反應(yīng)；（3）最經(jīng)濟(jì)的藥物利用，包括藥物資源與費(fèi)用【10】。2.1 嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，選擇合適的藥物 小兒用藥應(yīng)注意年齡特點(diǎn)，嚴(yán)格掌握藥物的適應(yīng)癥，結(jié)合病情合理選擇藥物，針對性要強(qiáng)，種類不宜過多。比如抗生素使用方面，應(yīng)全面考慮臨床診斷、致病菌、藥物的抗菌作用，以及病兒的全身情況，對于病毒感染不要隨便應(yīng)用，能選用一種抗生素就不聯(lián)合使用，以減少機(jī)體耐藥性。同時，兒科醫(yī)務(wù)人員在工作中不但自身要嚴(yán)格執(zhí)行抗生素合理使用的原則,還要對患兒家長進(jìn)行相關(guān)知識宣傳,使他們能夠配合治療,共同努力減少抗生素在兒童中的不合理使用。2.2 選擇合適的劑型及給藥間隔時間 選擇合適的劑型和給藥間隔時間可以提高患兒的服藥依從性，從而達(dá)到治療的目的。為提高患兒依從性，可選擇一些添有果味的顆粒劑，部分藥物有栓劑的可使用栓劑，并選擇半衰期長的藥物，盡量延長給藥時間，減少給藥次數(shù)。2.3 選擇合適的劑量 劑量不當(dāng)是兒科藥物不良反應(yīng)的主要因素。藥物劑量應(yīng)隨小兒成熟度及病情不同而異。小兒年齡、體重、體質(zhì)強(qiáng)弱都是決定小兒用藥劑量的因素，而不單單是將成人劑量的縮減。常用的方法有體表面積法、小兒體重法、按年齡法，以及根據(jù)成人的劑量換算等，可根據(jù)具體情況擇一計算。但值得一提的是，同一藥物不同制劑或多個復(fù)方制劑的重復(fù)給藥也應(yīng)引起重視，應(yīng)盡量避免此類現(xiàn)象發(fā)生而使藥物超量使用，給小兒帶來不必要的機(jī)體危害。2.4 根據(jù)小兒特點(diǎn)，選擇合適的給藥途徑 一般來說，經(jīng)消化道給藥較安全，應(yīng)盡量采用口服給藥以減少因注射給患兒帶來的不良刺激。只能口服的藥物對昏迷患兒可用胃管鼻飼法灌入，但有些藥物不能口服，口服降低療效。急救藥物需要注射給藥，有些藥物局部肌注可引起壞死（如氯化鈣），須靜脈給藥，而小兒靜脈給藥一定要按規(guī)定速度滴注，不可過快過急，并要防止藥物滲出引起組織壞死。含漱、吸入等給藥方法只用于能合作的大孩子，而灌腸法常用于鎮(zhèn)靜催眠藥，如安定、水合氯醛、副醛。嬰幼兒皮膚角化層薄，皮膚用藥極易吸收，甚至中毒，故宜慎用。2.5 掌握藥物的禁忌 熟悉藥物特性，掌握藥物的禁忌是合理用藥的前提。小兒禁用的藥物：氨基糖甙類可引起小兒耳聾、腎臟功能損傷；喹諾酮類可引起小兒軟骨發(fā)育障礙；磺胺類可引起小嬰兒黃疸、腎臟功能損害；氯霉素可引起灰嬰綜合征、粒細(xì)胞減少癥；一些感冒藥小兒也不能隨便服用，如銀翹片、感康、康必得、速效感冒膠囊等；鎮(zhèn)靜助眠藥、解熱鎮(zhèn)痛藥（撲熱息痛可以）、抑酸劑、瀉藥、氯霉素滴眼液（不宜長期使用）、滴鼻凈等。風(fēng)油精雖然沒有什么嚴(yán)重的副作用，但小兒很容易把其弄到眼睛里或口中3結(jié)論展望 綜上所述，由于小兒在體格和器官功能各方面都處于不斷發(fā)育的時期，中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道功能、肝腎功能和內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)育都未健全。其藥動學(xué)和藥效學(xué)特征與成人的差異更為顯著，因此，小兒用藥必須從小兒的解剖、生理等特點(diǎn)出發(fā)，把藥理學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)特征，甚至幼兒心理學(xué)特點(diǎn)結(jié)合起來，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，慎重選藥，以達(dá)到合理用藥的目的。參考文獻(xiàn)1戚雙雙,王增壽,將劍梅.兒科門診抗生素不合理用藥分析J.兒科藥學(xué)雜志,2006,2(12):22 2金智敏.健康宣教對減少兒童抗生素不合理用藥干預(yù)的探討.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2008，10（5）：625. 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