「缺血性腦卒中分類分型」.doc

缺血性腦卒中分類分型 一、根據(jù)缺血時間分型(1) 短暫性腦缺血發(fā)作 短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack， TIA)：癥狀、體征持續(xù)時間<24h。 (2) 可逆性缺血性神經(jīng)功能損害 可逆性缺血性神經(jīng)功能損害(reversible ischemic neurological deficit，RIND)：癥狀、體征持續(xù)>24h，<3周。 (3) 小卒中 (minor stroke)：癥狀、體征持續(xù)<1周。 (4) 大卒中 (major stroke)：癥狀、體征持續(xù)>1周。 根據(jù)缺血時間分型的方法始于CT問世之前，曾廣泛應用于臨床，由于此方法需在患者發(fā)病后數(shù)周方能完成分型，對發(fā)病幾小時內(nèi)的早期患者無診斷價值，故有其局限性；同時小卒中與大卒中分型的臨床意義也不十分明確。 二、根據(jù)影像學改變分型(1)梗死灶面積<15 cm 為腔隙性梗死(1acunarinfarcts，LACI)。 (2)梗死灶面積153 cm 為小梗死。 (3)梗死灶面積>3 cm 為大梗死。 (4)CT檢查未見相應的低密度改變者為陰性。 在多數(shù)情況下，患者發(fā)病數(shù)天后其CT檢查才能清楚地顯示出病灶范圍，故對超早期患者進行準確的影像學分型較為困難。 三、根椐病因分型 目前，在臨床試驗和臨床實踐中應用最為廣泛的卒中分型系統(tǒng)是 TOAST分型1，該分型中沿用的概念主要來源于哈佛卒中登記分型2和美國國家神經(jīng)疾病與卒中研究所卒中數(shù)據(jù)庫3的分型標準。后期的SSS-TOAST45和韓國改良TOAST分型6在原來TOAST分型基礎上對動脈粥樣硬化和小動脈閉塞的診斷標準進行了改良和優(yōu)化。但上述所有分型均忽視了穿支動脈粥樣硬化疾病，也沒有哪個分型再將大動脈粥樣硬化所致缺血性卒中的病理生理機制進一步分類，故我國的高山教授、王擁軍教授也提出了CISS分型7對其進行了進一步完善。在此我們只介紹TOAST分型和CISS分型。 TOAST分型將缺血性卒中分為分為以下五種亞型： (一) 大動脈粥樣硬化型(1arge artery atherosclerosis)：具有顱內(nèi)、顱外大動脈或其皮質(zhì)分支因粥樣硬化所致的明顯狹窄(>50)，或有血管堵塞的臨床表現(xiàn)或影像學表現(xiàn)。 (1)臨床表現(xiàn)： 包括如失語、忽視、意識改變及運動障礙等皮質(zhì)損害，或腦干、小腦損害體征； 間歇性跛行、同一血管支配區(qū)域的TIA、頸部血管雜音或搏動減弱等 病史支持該亞型的診斷。 (2)頭部影像學(CT或MRI)表現(xiàn)：大腦皮質(zhì)、 腦干、小腦或半球皮質(zhì)下梗死灶直徑>15 cm。 (3)輔助檢查：頸部 血管彩色超聲或數(shù)字減影血管造影(DSA)顯示，顱內(nèi)或顱外大動脈狹 窄>50，但應排除心源性栓塞的可能。若頸部血管彩色超聲或血管造影無異常所見或改變輕微，則該型診斷不能確立。 (二) 心源性栓塞型(cardioembolism)： 由來源于心臟的栓子致病。臨床表現(xiàn)和影像學表現(xiàn)同大動脈粥樣硬化型。若患者于發(fā)病前有1根以上血管所支配區(qū)域的TIA或腦卒中，或存在系統(tǒng)性栓塞，則支持心源性栓塞型的診斷，應可以確定至少有一種栓子是來源于心臟。 應排除大動脈粥樣硬化所致的栓塞或血栓形成。對于存在心源性栓塞中度危險因素且無其他病因的患者，應定為“可能”心源性栓塞。 (三) 小動脈閉塞型 (small-artery occlusion)： 此亞型在其他分型方法中被稱為腔隙性梗死。臨床表現(xiàn)為腔隙綜合征，包括純運動性 卒中、純感覺性卒中、感覺運動性卒中、共濟失調(diào)輕偏癱綜合征、 構音障礙一手笨拙綜合征等，無大腦皮質(zhì)受累的表現(xiàn)。有高血壓、 糖尿病病史者支持該型診斷。CT或MRI檢查無異常發(fā)現(xiàn)，或腦干、皮質(zhì)下梗死灶直徑<15 cm。若患者有潛在的心源性栓子或同側頸內(nèi) 動脈顱外段狹窄>50，可排除該亞型診斷。 (四) 有其他明確病因型(stroke of other determined cause)： 除外以上3種明確的病因，由其他少見病因所致的腦卒中。如凝血障礙性疾病，血液成分改變(紅細胞增多癥)，各種原因引起的血管炎(結核、鉤體病、梅毒等)，血管畸形(動-靜脈畸形、煙霧病等)。臨床和影像學表現(xiàn)為急性缺血性腦卒中，輔助檢查可提示有關病因。但應排除心源性栓塞型和大動脈粥樣硬化型。 (五) 不明原因型(stroke of undetermined cause) ：(1)經(jīng)全面檢查未發(fā)現(xiàn)病因者。(2)輔助檢查不完全者。(3)存在兩種 或多種病因，不能確診者。 CISS分型7：（圖1 、圖2 和圖3 ） （一） 大動脈粥樣硬化（LAA ）：包括主動脈弓和顱內(nèi)/ 顱外大動脈粥樣硬化。 1. 主動脈弓粥樣硬化 ：1 ）急性多發(fā)梗死病灶，特別是累及雙側前循環(huán)和/ 或前后循環(huán)同時受累；2 ）沒有與之相對應的顱內(nèi)或顱外大動脈粥樣硬化性病變（易損斑塊或狹窄50% ）的證據(jù)；3 ）沒有心源性卒中（CS）潛在病因的證據(jù)；4 ）沒有可以引起急性多發(fā)梗死灶的其他病因如血管炎、凝血異常以及腫瘤性栓塞的證據(jù)；5 ）存在潛在病因的主動脈弓動脈粥樣硬化證據(jù)（經(jīng)高分辨MRI/MRA和/ 或經(jīng)食道超聲證實的主動脈弓斑塊4mm和/ 或表面有血栓）。 2 顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化 ：1 ）無論何種類型梗死灶（除外了穿支動脈區(qū)孤立梗死灶），有相應顱內(nèi)或顱外大動脈粥樣硬化證據(jù)（易損斑塊或狹窄50% ）。2 ）對于穿支動脈區(qū)孤立梗死灶類型，以下情形也歸到此類：其載體動脈有粥樣硬化斑塊（HR-MRI）或任何程度的粥樣硬化性狹窄（TCD、MRA、CTA 或DSA）； 3 ）需排除心源性卒中；4 ）排除其他可能的病因。 （二）心源性卒中（CS） ：診斷標準：1 .急性多發(fā)梗死灶，特別是累及雙側前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時間上很接近的包括皮層在內(nèi)的梗死灶；2 .無相應顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化證據(jù)；3 .不存在能引起急性多發(fā)梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系統(tǒng)疾病、腫瘤性栓塞等；4.有心源性卒中證據(jù)；5.如果排除了主動脈弓粥樣硬化，為肯定的心源性，如果不能排除，則考慮為可能的心源性。 心源性卒中的潛在病因包括：二尖瓣狹窄，心臟瓣膜置換，既往4 周內(nèi)的心肌梗死，左心室附壁血栓，左心室室壁瘤，任何有記錄的永久性或陣發(fā)性房顫或房撲、伴有或不伴有超聲自發(fā)顯影或左房栓子，病竇綜合癥，擴張性心肌病，射血分數(shù)<35%，心內(nèi)膜炎，心內(nèi)腫物，伴有原位血栓的卵圓孔未閉（PFO ），在腦梗死發(fā)生之前伴有肺栓塞或深靜脈血栓形成的卵圓孔未閉（PFO ）。 （三）穿支動脈疾?。≒AD） ：由于穿支動脈口粥樣硬化或小動脈纖維玻璃樣變所導致的急性穿支動脈區(qū)孤立梗死灶稱為穿支動脈疾病。診斷標準：1.與臨床癥狀相吻合的發(fā)生在穿支動脈區(qū)的急性孤立梗死灶，不考慮梗死灶大??；2 .載體動脈無粥樣硬化斑塊（HR-MRI）或任何程度狹窄（TCD、MRA、CTA 或DSA）。3.同側近端顱內(nèi)或顱外動脈有易損斑塊或>50%的狹窄，孤立穿支動脈急性梗死灶歸類到不明原因（多病因）；4 .有心源性栓塞證據(jù)的孤立穿支動脈區(qū)梗死灶歸類到不明原因（多病因）；5 .排除了其他病因。 （四）其他病因（OE） ：存在其他特殊疾?。ㄈ缪芟嚓P性疾病、感染性疾病、遺傳性疾病、血液系統(tǒng)疾病、血管炎等）的證據(jù)，這些疾病與本次卒中相關，且可通過血液學檢查、腦脊液（CSF ）檢查以及血管影像學檢查證實，同時排除了大動脈粥樣硬化或心源性卒中的可能性。 （五）病因不確定（UE） ：1. 未發(fā)現(xiàn)能解釋本次缺血性卒中的病因。 2. 多病因：發(fā)現(xiàn)兩種以上病因，但難以確定哪一種與該次卒中有關 3.無確定病因：未發(fā)現(xiàn)確定的病因，或有可疑病因但證據(jù)不夠強，除非再做更深入的檢查。4. 檢查欠缺：常規(guī)血管影像或心臟檢查都未能完成，難以確定病因。 圖一、心源性、大動脈粥樣硬化和穿支動脈疾病 圖二、穿支動脈疾病示意圖 圖三、CISS全貌 四、根據(jù)臨床表現(xiàn)分型：牛津郡社區(qū)卒中計劃（oxfordshire community stroke project, OCSP）分型：以原發(fā)性腦卒中所致的最顯著神經(jīng)功能缺損時的臨床表現(xiàn)為依據(jù)，將急性缺血性腦卒中分為4個亞型。 (一)完全前循環(huán)梗死(total anterior circulationinfarcts， TACI) ：該型患者的臨床表現(xiàn)類似于完全性大腦中動脈綜合征。臨床表現(xiàn)為三聯(lián)征：(1)對側肢體偏癱。下列3個部位中至少有2個部位 出現(xiàn)運動和(或)感覺障礙，諸如面部、一側上肢及一側下肢。 (2)有對側同向偏盲。(3)高級大腦功能障礙。如失語、視空間 障礙、計算力障礙、朗讀困難、書寫困難及意識障礙等。如果患者存在意識障礙而不能進行腦的高級功能檢查及視野檢查時，則假定其存在上述這些缺陷。 (二)部分前循環(huán)梗死 (partial anterior circulation infarcts， PACI) ：此類型患者的腦損害不如TACI廣泛，一般僅有TACI三聯(lián)征中的兩項，或僅有高級大腦功能障礙或感覺運動缺損較TACI 局限。臨床可有以下任何一種表現(xiàn)：(1)運動和(或)感覺缺損+ 偏盲。(2)運動和(或)感覺缺損+高級大腦功能障礙。(3)高級大 腦功能障礙+偏盲。(4)純運動或感覺障礙，但較腔隙性梗死局 限(如單癱)。(5)單純性高級大腦功能障礙。若多種神經(jīng)功能缺 損同時存在，則必須為來自于同側半球損害。 (三)后循環(huán)梗死(posterior circulation infarctsPOCI) ：臨床表現(xiàn)為各種程度的椎一基底動脈綜合征：(1)同側腦神經(jīng)癱瘓及對 側運動和(或)感覺障礙(交叉性損害)。(2)雙側運動和(或)感覺 障礙。(3)眼球協(xié)同運動障礙(水平或垂直)。(4)小腦功能障礙 但不伴同側長束體征(如共濟失調(diào)輕偏癱)。(5)孤立性偏盲或皮質(zhì)盲。 (四) 腔隙性梗死：(1)無視野缺損、無高級大腦功能障礙。(2)臨床表現(xiàn)為純運動性卒中純運動性卒中(puremotor stroke，PMS)，純感覺性卒中 純感覺性卒中純運動性卒中 純感覺 (pure sensorystroke，PSS)，感覺運動性卒中感覺運動性卒中(sensorimotor 感覺運動性卒中 s