支氣管肺炎及重癥肺炎診療常規(guī).doc

支氣管肺炎及重癥肺炎診療常規(guī)【概述】支氣管肺炎（bronchopneumonia）是累及支氣管壁和肺泡的炎癥，為小兒時期最常見的肺炎，2 歲以內兒童多發(fā)。一年四季均可發(fā)病，北方多發(fā)生于冬春寒冷季節(jié)及氣候驟變時。室內居住擁擠、通風不良、空氣污濁，致病微生物增多，易發(fā)生肺炎。此外有營養(yǎng)不良、維生素D缺乏性佝僂病、先天性以及病等并存癥及低出生體重兒、免疫缺陷者均易發(fā)生本病?！静∫颉孔畛榧毦筒《?，也可由病毒、細菌“混合感染”。發(fā)達國家小兒肺炎病原以病毒為主，主要有RSV、ADV、流感及副流感病毒等；發(fā)展中國家則以細菌為主。細菌感染仍以肺炎鏈球菌多見，近年來肺炎支原體、衣原體和流感嗜血桿菌有增加趨勢。病原體常由呼吸道入侵，少數(shù)經血行入肺?！九R床表現(xiàn)】2歲以下的嬰幼兒多見，起病多數(shù)較急，發(fā)病前數(shù)日多先有上呼吸道感染，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、肺部固定性的中、細濕啰音。 1主要癥狀 發(fā)熱：熱型不定，多為不規(guī)則發(fā)熱，亦可為弛張熱或稽留熱。值得注意的是新生兒、重度營養(yǎng)不良患兒體溫可不升或低于正常?？人裕狠^頻繁，在早期為刺激性干咳，極期咳嗽反而減輕，恢復期咳嗽有痰。氣促：多在發(fā)熱、咳嗽后出現(xiàn)。全身癥狀：精神不振、食欲減退、煩躁不安，輕度腹瀉或嘔吐。 2體征 呼吸增快：4080 次/分，并可見鼻翼扇動和三凹征。發(fā)紺：口周、鼻唇溝和指趾端發(fā)紺，輕癥病兒可無發(fā)紺。肺部啰音：早期不明顯，可有呼吸音粗糙、減低，以后可聞及較固定的中、細濕啰音，以背部兩側下方及脊柱兩旁較多，于深吸氣末更為明顯。肺部叩診多正常，病灶融合時，可出現(xiàn)實變體征。 3重癥肺炎的表現(xiàn) 重癥肺炎由于嚴重的缺氧及毒血癥，除呼吸系統(tǒng)改變外，可發(fā)生循環(huán)、神經和消化等系統(tǒng)功能障礙。（1）循環(huán)系統(tǒng)：可發(fā)生心肌炎、心力衰竭。肺炎合并心衰的表現(xiàn)：呼吸突然加快60 次/分。心率突然180 次/分。突然極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色蒼白或發(fā)灰，指（趾）甲微血管再充盈時間延長。以上三項不能用發(fā)熱、肺炎本身和其他合并癥解釋者。心音低鈍、奔馬律，頸靜脈怒張。肝臟迅速增大。尿少或無尿，眼瞼或雙下肢水腫。具備前5 項即可診斷為肺炎合并心力衰竭。（2）神經系統(tǒng)：肺炎并發(fā)中毒性腦病至今尚無可靠的診斷方法，在確認肺炎后出現(xiàn)下列癥狀與體征者，可考慮為中毒性腦?。簾┰辍⑹人?，眼球上竄、凝視；球結膜水腫，前囟隆起；昏睡、昏迷、驚厥；瞳孔改變：對光反應遲鈍或消失；呼吸節(jié)律不整，呼吸心跳解離（有心跳，無呼吸）；有腦膜刺激征，腦脊液檢查除壓力增高外，其他均正常。在肺炎的基礎上，除外高熱驚厥、低血糖、低血鈣及中樞神經系統(tǒng)感染（腦炎、腦膜炎），如有項提示腦水腫，伴其他一項以上者可確診。（3）消化系統(tǒng)：一般為食欲減退、嘔吐和腹瀉。發(fā)生中毒性腸麻痹時表現(xiàn)為嚴重腹脹，膈肌升高，加重了呼吸困難，聽診腸鳴音消失。重癥患兒還可嘔吐咖啡樣物，大便潛血陽性或柏油樣便。（4）抗利尿激素異常分泌綜合征（syndrome of inappropriate secretion of antidiuretichormone， SIADH）：血鈉130 mmol/L，血滲透壓270 mmol/L；腎臟排鈉增加，尿鈉20 mmol/L；臨床上無血容量不足，皮膚彈性正常；尿滲透克分子濃度高于血滲透克分子濃度；腎功能正常；腎上腺皮質功能正常；ADH升高。若ADH不升高，則可能為稀釋性低鈉血癥。SIAHD與中毒性腦病有時表現(xiàn)類似，但治療卻完全不同。（5）DIC：可表現(xiàn)為血壓下降，四肢涼，脈速而弱，皮膚、黏膜及胃腸道出血。【并發(fā)癥】 早期合理治療者并發(fā)癥少見。若延誤診斷或病原體致病力強者可引起并發(fā)癥，如膿胸、氣胸、肺大泡等，多見于金黃色葡萄球菌肺炎和某些革蘭陰性桿菌肺炎。予X線胸片及可診斷。【診斷標準】1、病史及癥狀：發(fā)病前可先有上呼吸道感染，起病多急驟，以發(fā)熱、咳嗽、氣促為主要癥狀。小嬰兒常伴拒乳、嘔吐、腹脹、腹瀉。重癥者可見煩躁不安或精神委靡、有嚴重喘憋、鼻煽、三凹征及發(fā)紺。2、體征：鼻翼煽動，三凹征，口唇和鼻唇溝及趾指端發(fā)紺，肺部體征早期可不明顯或僅有呼吸音變粗或稍降低，以后可聞及固定的中、細濕羅音。3.輔助檢查：胸部X線可見非特異性小斑片狀肺實質浸潤陰影，中內帶較多，少數(shù)可出現(xiàn)大片狀影，并可伴有肺不張或肺氣腫，并發(fā)膿氣胸、肺大皰時可見相應的改變。外周血白細胞數(shù)及C反應蛋白有助于判斷感染病原為細菌或是病毒，細菌性肺炎血白細胞大多數(shù)增加，病毒性肺炎血白細胞正?；驕p低。細菌感染時血清CRP值多上升，而非細菌感染時則上升不明顯。細菌培養(yǎng)和涂片可明確細菌性致病菌和治療有指導性意義。亦可作涂片染色鏡檢，進行初篩試驗。咳嗽時間較長時可行肺炎支原體檢查，排除有無支原體肺炎。還應盡可能明確導致反復感染的原發(fā)疾病或誘因，如原發(fā)性或繼發(fā)性免疫缺陷病、呼吸道局部畸形或結構異常、支氣管異物、先天性心臟病、營養(yǎng)性障礙和環(huán)境因素等。此外，還要注意是否有并發(fā)癥。【鑒別診斷】1急性支氣管炎一般不發(fā)熱或低熱，全身狀況好，以咳嗽為主要癥狀，肺部可聞及干濕啰音，多不固定，隨咳嗽而改變。X線示肺紋理增多、排列紊亂。若鑒別困難，則按肺炎處理。2支氣管異物 有異物吸入史，突然出現(xiàn)嗆咳，可有肺不張和肺氣腫，可資鑒別。但有的病程遷延，有繼發(fā)感染則類似肺炎或合并肺炎，需注意鑒別。3支氣管哮喘兒童哮喘可無明顯喘息發(fā)作，主要表現(xiàn)為持續(xù)性咳嗽，X線示肺紋理增多、排列紊亂和肺氣腫，易與本病混淆。患兒具有過敏體質，肺功能檢查及激發(fā)和舒張試驗有助于鑒別。4肺結核一般有結核接觸史，結核菌素試驗陽性，X線示肺部有結核病灶可資鑒別。粟粒性肺結核可有氣急和發(fā)紺，從而與肺炎極其相似，但肺部啰音不明顯?！局委煶Ｒ?guī)】原則：采用綜合治療，原則為控制炎癥、改善通氣功能、對癥治療、防止和治療并發(fā)癥。1一般治療及護理：退熱、補液、吸氧、霧化、肺部理療等。2抗感染治療（1）抗生素治療：明確為細菌感染或病毒感染繼發(fā)細菌感染者應使用抗生素。 1）原則：根據(jù)病原菌選用敏感藥物：在使用抗菌藥物前應采集合適的呼吸道分泌物進行細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，以便指導治療；在未獲培養(yǎng)結果前，可根據(jù)經驗選擇敏感的藥物；選用的藥物在肺組織中應有較高的濃度；早期用藥；聯(lián)合用藥；足量、足療程。重者患兒宜靜脈聯(lián)合用藥。 2）根據(jù)不同病原選擇抗生素：肺炎鏈球菌：青霉素敏感者首選青霉素或阿莫西林；青霉素低度耐藥者仍可首選青霉素，但劑量要加大，青霉素過敏者選用大環(huán)內酯類抗生素如紅霉素等；金黃色葡萄球菌：甲氧西林敏感者首選苯唑西林鈉或氯唑西林鈉，耐藥者選用萬古霉素或聯(lián)用利福平；流感嗜血桿菌：首選阿莫西林加克拉維酸（或加舒巴坦）；大腸桿菌和肺炎桿菌：首選頭孢曲松或頭孢噻肟，銅綠假單胞菌（綠膿桿菌）首選替卡西林加克拉維酸；卡他莫拉菌：首選阿莫西林加克拉維酸；肺炎支原體和衣原體：首選大環(huán)內酯類抗生素如紅霉素、羅紅霉素及阿奇霉素。3）用藥時間：一般應持續(xù)至體溫正常后57 天，癥狀、體征消失后3 天停藥。支原體肺炎至少使用抗菌藥物23 周。葡萄球菌肺炎在體溫正常后23 周可停藥，一般總療程6 周。（2）抗病毒治療：利巴韋林（病毒唑）：可滴鼻、霧化吸入、肌注和靜脈點滴，肌注和靜點的劑量為1015 mg/（kgd），可抑制多種RNA和DNA病毒；-干擾素（interferon-，IFN-）：57 天為一療程，亦可霧化吸入。3對癥治療1）氣道管理：及時清除鼻痂、鼻腔分泌物和吸痰，以保持呼吸道通暢，改善通氣功能。氣道的濕化非常重要，有利于痰液的排出。霧化吸入有助于解除支氣管痙攣和水腫。分泌物堆積于下呼吸道，經濕化和霧化仍不能排除，使呼吸衰竭加重時，應行氣管插管以利于清除痰液。嚴重病例宜短期使用機械通氣（人工呼吸機）。接受機械通氣者尤應注意氣道濕化、變換體位和拍背，保持氣道濕度和通暢。2）其他：高熱患兒可用物理降溫，如35酒精擦??；冷敷，冰袋放在腋窩、腹股溝及頭部；口服對乙酰胺基酚或布洛芬等。若伴煩躁不安可給予氯丙嗪、異丙嗪各0.510mg/（kg次）肌注，或苯巴比妥5 mg/（kg次）肌注。4糖皮質激素 糖皮質激素可減少炎癥滲出，解除支氣管痙攣，改善血管通透性和微循環(huán)，降低顱內壓。使用指征為：嚴重憋喘或呼吸衰竭；全身中毒癥狀明顯；合并感染中毒性休克；出現(xiàn)腦水腫。上述情況可短期應用激素?？捎苗晁釟浠傻乃?10 mg/（kgd）或用地塞米松0.10.3mg/（kgd）加入瓶中靜脈點滴，療程35 天。5并發(fā)癥及并存癥的治療（1）肺炎合并心力衰竭的治療：吸氧、鎮(zhèn)靜、利尿、強心、血管活性藥物。利尿：可用呋塞米、依他尼酸，劑量為1 mg/（kg次），稀釋成2 mg/ml，靜注或加滴壺中靜點；亦可口服呋塞米、依他尼酸或雙氫克尿噻等。強心藥：可使用地高辛或毛花苷丙靜脈注射。血管活性藥物：常用酚妥拉明0.51.0 mg/（kg次），最大劑量不超過10 mg/次，肌注或靜注，必要時隔14 小時重復使用；亦可用巰甲丙脯酸和硝普鈉。（2）肺炎合并中毒性腦病的治療：脫水療法、改善通氣、擴血管、止痙、糖皮質激素、促進腦細胞恢復。脫水療法：主要使用甘露醇，根據(jù)病情輕重每次0.250.51.0 g/kg，每6 小時1 次。改善通氣：必要時應予人工輔助通氣、間歇正壓通氣，療效明顯且穩(wěn)定后應及時改為正常通氣。擴血管藥物：可緩解腦血管痙攣、改善腦微循環(huán)，從而減輕腦水腫，常用酚妥拉明、654-2。酚妥拉明0.51.0 mg/（kg次），新生兒每次3 mg，嬰幼兒每次10 mg，靜脈快速滴注，每24小時一次，也可靜脈滴注維持。止痙：一般選用地西泮0.20.3 mg/（kg次），靜脈注射，12 小時可重復一次；也可采用人工冬眠療法。糖皮質激素的使用：可非特異性抗炎、減少血管與血-腦屏障的通透性，故可用于治療腦水腫。常用地塞米松0.25 mg/（kg次），靜脈滴注，每6 小時一次，23天后