會議管理_公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿

安徽省立醫(yī)院藥劑科 公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討 屈建 2020 2 19 2 公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討 醫(yī)改是一個世界性難題 而在中國似乎更是一件難上加難的事情作為公認(rèn)的 疑難雜癥 醫(yī)改動向與進(jìn)程牽動著億萬人的神經(jīng)有關(guān)醫(yī)改方向的爭論20年不休醫(yī)改模式的探索20年未停這其中 有兩個熱點(diǎn)話題一再被廣泛提及 那就是耳熟能詳?shù)?公立醫(yī)院改革 與 醫(yī)藥分開 2020 2 19 3 公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討 公立醫(yī)院改革 與 醫(yī)藥分開 是醫(yī)藥體制改革中的 難兄難弟 相伴而行雖也不乏贊譽(yù)之詞 但更多的是抱怨之聲本文擬探討 公立醫(yī)院改革 與 醫(yī)藥分開 的有關(guān)問題 以便我們能理清20年來醫(yī)改的脈絡(luò)梳理各個方案的異同更加理性地思考未來 2020 2 19 4 公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討 醫(yī)改聚焦 公平PK效率 公立醫(yī)院改革 困境與出路 醫(yī)藥分開 正在進(jìn)行時 醫(yī)改在望 痛并前進(jìn)著 5 2 3 4 醫(yī)改歷程 20年路漫漫 1 2020 2 19 5 1醫(yī)改歷程 20年路漫漫 1985年是醫(yī)改元年 啟動中國醫(yī)改的第一句話是 衛(wèi)生部門也要按經(jīng)濟(jì)規(guī)律辦事 其核心思路是放權(quán)讓利 擴(kuò)大醫(yī)院自主權(quán)基本上是復(fù)制國有企業(yè)改革的模式 改革的手段十分明確 給政策不給錢 1992年9月 國務(wù)院下發(fā) 關(guān)于深化衛(wèi)生改革的幾點(diǎn)意見 此后 點(diǎn)名手術(shù) 特殊護(hù)理 特殊病房等新事物 像雨后春筍般涌現(xiàn)1994年 國務(wù)院在江蘇鎮(zhèn)江 江西九江啟動城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險制度的試點(diǎn) 史稱 兩江試點(diǎn) 2020 2 19 6 1醫(yī)改歷程 20年路漫漫 1998年 國務(wù)院頒布 關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定 要求在全國范圍內(nèi)建立覆蓋全體城鎮(zhèn)職工 社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的基本醫(yī)療保險制度并陸續(xù)出臺醫(yī)藥分開 藥品招標(biāo)采購 醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理等一系列政策但政策的落實步履維艱2003年 SARS的襲擊使人們意識到 中國醫(yī)療衛(wèi)生體系和公共衛(wèi)生體系存在重大缺陷 當(dāng)年進(jìn)行了第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查 所得數(shù)據(jù)令人震驚 見表1 表2 2020 2 19 7 2020 2 19 8 2020 2 19 9 1醫(yī)改歷程 20年路漫漫 2005年7月 國務(wù)院發(fā)展研究中心和世界衛(wèi)生組織合作的研究報告被披露其中明確指出中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革 從總體上講是不成功的 此報告被廣泛解讀為由于市場化改革所致的醫(yī)改失敗 激起強(qiáng)烈社會情緒 看病難 看病貴 從此成為社會焦點(diǎn)議題 2020 2 19 10 1醫(yī)改歷程 20年路漫漫 2006年9月 國務(wù)院成立10余個部委組成的醫(yī)改協(xié)調(diào)小組 由國家發(fā)展改革委員會主任和衛(wèi)生部部長任雙組長2007年1月 由衛(wèi)生部主導(dǎo)制訂的醫(yī)改新方案披露 強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo) 該方案引發(fā)激烈爭議2007年2月中旬 發(fā)改委和衛(wèi)生部邀請國務(wù)院發(fā)展研究中心 北京大學(xué) 復(fù)旦大學(xué) 世界銀行 世界衛(wèi)生組織 麥肯錫咨詢公司6個單位獨(dú)立開展 醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體方案意向 的設(shè)計 以后又?jǐn)U大到北京師范大學(xué)和中國人民大學(xué)參與 2020 2 19 11 1醫(yī)改歷程 20年路漫漫 2007年5月底 8個獨(dú)立醫(yī)改方案接受醫(yī)改協(xié)調(diào)小組及國內(nèi)外專家評議 與先前預(yù)測相左 大部分方案傾向于市場化2007年7月23日 國務(wù)院發(fā)布 關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)的指導(dǎo)意見 要求2007年在79個城市試點(diǎn) 2010年覆蓋全國 這意味著政府的新增醫(yī)療衛(wèi)生支出將主要用于補(bǔ)貼居民醫(yī)療保險帳戶 而非是對公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增加投入 這一決策被認(rèn)為是為醫(yī)改方案確定了基調(diào) 補(bǔ)需方 而非補(bǔ)供方 醫(yī)療服務(wù)的提供將更市場化 2020 2 19 12 1醫(yī)改歷程 20年路漫漫 2007年9月初 國家發(fā)改委宣布 最新醫(yī)改方案業(yè)已形成 并上報國務(wù)院 將對社會公布 征求全民意見2007年10月15日 中國共產(chǎn)黨第十七次全國代表大會在北京開幕 胡錦濤同志在報告中指出 要堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì) 堅持預(yù)防為主 以農(nóng)村為重點(diǎn) 中西醫(yī)并重 實行政事分開 管辦分開 醫(yī)藥分開 營利性和非營利性分開 強(qiáng)化政府責(zé)任和投入 完善國民健康政策 至此 醫(yī)藥分開 首次出現(xiàn)在黨的十七大報告中 2020 2 19 13 1醫(yī)改歷程 20年路漫漫 2007年10月17日 國家發(fā)改委牽頭分別在南昌 天津召開了南北兩大片區(qū)的 醫(yī)改座談會 國家發(fā)改委副主任張茅和衛(wèi)生部部長陳竺參加此次會議 會上討論的醫(yī)改方案文本 是融合了九份專家意見稿的內(nèi)容 形成的一套中國式的醫(yī)療改革新版本2007年10月18日 衛(wèi)生部黨組書記 副部長高強(qiáng)在十七大新聞中心舉辦的 民生與和諧社會 集體專題采訪中表示 經(jīng)過一年多的工作 現(xiàn)在已經(jīng)制定出一個醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基本思路和總體框架2007年10月29日 第11屆全球衛(wèi)生研究論壇在北京召開 衛(wèi)生部部長陳竺在會上表示 中國正在通過不斷加大衛(wèi)生投入 積極履行 人人享有初級衛(wèi)生保健 的莊嚴(yán)承諾 2020 2 19 14 1醫(yī)改歷程 20年路漫漫 2007年12月26日 在十屆全國人大第三十一次常委會上 衛(wèi)生部部長陳竺受國務(wù)院委托 做了題為 國務(wù)院關(guān)于城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和加強(qiáng)食品藥品安全監(jiān)管情況的報告 這是 醫(yī)改報告 首次高規(guī)格出現(xiàn)在我國最高權(quán)力機(jī)關(guān) 報告提出了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)思想 基本原則 總體目標(biāo)和重點(diǎn)工作 明晰醫(yī)改基本思路總體框架 到2010年在全國將初步建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度框架 到2020年建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度政府投入兼顧供方需方 醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)重基層公立醫(yī)院要逐步取消 以藥補(bǔ)醫(yī) 機(jī)制 降低藥品價格適當(dāng)提高醫(yī)療服務(wù)價格 以完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制醫(yī)療保障體系多層次 基本醫(yī)療 政府主導(dǎo) 公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)繼續(xù) 公益 2020 2 19 15 1醫(yī)改歷程 20年路漫漫 2008年10月14日 國家發(fā)改委在其官方網(wǎng)站上公布了 關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見 征求意見稿 并向全社會公開征求意見據(jù)統(tǒng)計 截止2008年11月14日16時 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革部際協(xié)調(diào)小組共收到各類反饋意見35260條 2020 2 19 16 1醫(yī)改歷程 20年路漫漫 2009年1月21日 溫家寶總理主持召開國務(wù)院常務(wù)會議 審議并原則通過 關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見 和 2009 2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案 明確了今后3年的階段性工作目標(biāo) 重點(diǎn)抓好基本醫(yī)療保障制度等五項改革 2020 2 19 17 1醫(yī)改歷程 20年路漫漫 重點(diǎn)抓好五項改革一是加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)二是初步建立國家基本藥物制度三是健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系四是促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化五是推進(jìn)公立醫(yī)院改革初步測算 為保障上述五項改革 3年內(nèi)各級政府預(yù)計投入8500億元 2020 2 19 18 專家解讀公立醫(yī)院改革在16城市試點(diǎn)的五大亮點(diǎn) 2010年2月23日 衛(wèi)生部等五部委聯(lián)合發(fā)布 關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見 選定16個城市作為國家聯(lián)系指導(dǎo)的公立醫(yī)院改革試點(diǎn)地區(qū) 亮點(diǎn)1公益性位居首位亮點(diǎn)2取消藥品加成收入亮點(diǎn)3非公醫(yī)院一視同仁亮點(diǎn)4公立醫(yī)院統(tǒng)一管理亮點(diǎn)5引保險解決醫(yī)患糾紛 新京報 2010年2月24日21 57 2020 2 19 19 2 1社會熱點(diǎn) 看病貴 看病難 中國青年報 的調(diào)查顯示 90 的人感覺是 醫(yī)院越來越多 看病卻越來越難了 有人將 醫(yī)療 教育 養(yǎng)老 支出看作是百姓 新三座大山 的比喻在坊間不脛而走關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生體制現(xiàn)狀 七個不滿意 的說法即 政府不滿意醫(yī)院 醫(yī)生不滿意病人不滿意城里人不滿意鄉(xiāng)下人不滿意富人不滿意窮人更不滿意 也在網(wǎng)上廣為流傳 2020 2 19 20 2 1社會熱點(diǎn) 看病貴 看病難 而一些令人辛酸的順口溜如 辛辛苦苦幾十年 一病回到解放前 三天醫(yī)療費(fèi) 一生還不起 等 更是時常耳聞 看病貴 看病難 等問題已成為百姓擔(dān)憂 醫(yī)院抱怨 媒體聚集 政府關(guān)注的爭議話題 見圖1 社會抱怨愈演愈烈 醫(yī)院形象低下 媒體負(fù)面報道推波助瀾社會反映強(qiáng)烈的主要有7類問題 見表3 2020 2 19 21 表3社會反映強(qiáng)烈的七大類醫(yī)療問題 2020 2 19 22 2 2籌資與生產(chǎn) 兩個支柱撐起一個體制 醫(yī)療衛(wèi)生體制的各種目標(biāo)相互沖突 常易顧此失彼各國的體制千差萬別 似乎難以發(fā)現(xiàn)一種最佳模式然而 是否存在一種相對理想的模式或狀態(tài)能夠兼顧各種目標(biāo) 取得相對最佳的投入產(chǎn)出效益 2020 2 19 23 2 2籌資與生產(chǎn) 兩個支柱撐起一個體制 猶太學(xué)者將看似復(fù)雜的醫(yī)療衛(wèi)生體制 簡化為籌資和生產(chǎn)兩個支柱或兩個坐標(biāo) 簡明形象 便于理解醫(yī)藥費(fèi)完全由個人掏腰包 或完全由政府支付 代表了籌資方式的兩個極端醫(yī)療服務(wù)完全由競爭性企業(yè)提供 或完全由政府集中提供 代表了生產(chǎn)方式的兩個極端如果將這些點(diǎn)在坐標(biāo)區(qū)間上表示出來 便為我們提供了一個極為直觀形象 比較各種不同體制的分析工具因此 坐標(biāo)區(qū)間內(nèi)的一點(diǎn)便代表了一種醫(yī)療衛(wèi)生體制 Chemichovsky 2006 2020 2 19 24 圖2中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的目標(biāo) 2020 2 19 25 2 2籌資與生產(chǎn) 兩個支柱撐起一個體制 區(qū)間左上角的點(diǎn) 代表了一種在生產(chǎn)組織和支付融資兩方面同時實行高度集中的醫(yī)療衛(wèi)生體制 即我國改革前的醫(yī)療衛(wèi)生體制我國目前的醫(yī)療衛(wèi)生體制 在形式上看 似乎從改革前的左上角移動到右上角 即政府集中組織生產(chǎn)和分散籌資的結(jié)合但從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金來源看 我國目前的醫(yī)療衛(wèi)生體制位于左下角 即生產(chǎn)組織和籌資方式都是分散型的因此 中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的目標(biāo) 應(yīng)當(dāng)位于坐標(biāo)區(qū)間上的右下方 2020 2 19 26 2 2籌資與生產(chǎn) 兩個支柱撐起一個體制 醫(yī)療衛(wèi)生的籌資可以采取病人直接支付或由醫(yī)療保險支付的方式醫(yī)療保險可以細(xì)分為個人保險 企業(yè)保險 社會保險 包括個人 企業(yè)和政府在內(nèi) 和政府保險這些不同的支付方式 可以以不同的比重 組成多樣化的籌資結(jié)構(gòu)資金來源的范圍越廣 醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險分擔(dān)的人群面越廣 籌資的公平性便越高因此 社會保險或政府保險占的比重越大 籌資的公平性便越高 見表9 表10 2020 2 19 27 表9醫(yī)療衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)的國際比較 2020 2 19 28 2 2籌資與生產(chǎn) 兩個支柱撐起一個體制 表9選擇了世界上具有代表性的七個國家的數(shù)據(jù) 他們分別代表了四種不同類型的衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)第一種類型是以英國為代表的衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu) 即政府醫(yī)療保險占衛(wèi)生總費(fèi)用的主導(dǎo)地位 約83 私人醫(yī)療保險和個人現(xiàn)金支付分別只占衛(wèi)生總費(fèi)用的7 和9 而社會醫(yī)療保險則不存在第二種類型是以日本和德國為代表的衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu) 其特點(diǎn)在于社會醫(yī)療保險占主要地位 分別占兩國衛(wèi)生總費(fèi)用的66 和69 而政府醫(yī)療保險和個人現(xiàn)金支付的作用相對不重要 分別占衛(wèi)生總費(fèi)用20 以下 2020 2 19 29 2 2籌資與生產(chǎn) 兩個支柱撐起一個體制 第三種類型是以俄國和美國為代表的衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu) 其特點(diǎn)在于政府保險 社會保險和私人保險都發(fā)揮了一定的作用但其中沒有一個具有壓倒性的決定作用 而個人現(xiàn)金支付作用相對不重要第四種類型是以印度和我國目前狀況為代表的衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu) 其特點(diǎn)在于個人現(xiàn)金支付占了壓倒性的決定作用 分別為兩國衛(wèi)生總費(fèi)用的78 和63 而其他醫(yī)療保險形式的作用都較弱 2020 2 19 30 2 2籌資與生產(chǎn) 兩個支柱撐起一個體制 醫(yī)療衛(wèi)生的生產(chǎn)方式也可以簡單分為營利性 非營利性和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)這些不同性質(zhì)的機(jī)構(gòu) 可以占不同的比重 組成多樣化的生產(chǎn)方式或市場結(jié)構(gòu)從醫(yī)療衛(wèi)生市場的競爭性來看 非公立機(jī)構(gòu)的比重越高 市場的競爭程度越大 醫(yī)療服務(wù)的生產(chǎn)效率和服務(wù)質(zhì)量便越高 見表12 2020 2 19 31 表12各國醫(yī)院所有制結(jié)構(gòu) 2020 2 19 32 2 2籌資與生產(chǎn) 兩個支柱撐起一個體制 表12選擇了世界上八個具有代表性的國家 根據(jù)其醫(yī)院的所有制結(jié)構(gòu) 將他們劃分為三種類型第一種是以英國 澳大利亞和新加坡為代表的類型 其特點(diǎn)在于政府直接主辦的公立醫(yī)院占了壓倒的優(yōu)勢 占全部醫(yī)院總數(shù)的75 以上 而社會性的非營利性醫(yī)院不占一席之地第二種是以法國 加拿大 德國和我國目前為代表的類型 其特點(diǎn)在于盡管政府主辦的公立性醫(yī)院非常重要 社會性的非營利性醫(yī)院也具有舉足輕重的地位第三種便是以美國為代表的類型 非營利性醫(yī)院占主要地位 占全部醫(yī)院總數(shù)的60 左右 而公立醫(yī)院和私人營利性醫(yī)院相對不重要 2020 2 19 33 2 2籌資與生產(chǎn) 兩個支柱撐起一個體制 英國模式 代表了一個極端從籌資結(jié)構(gòu)看 政府直接支付的醫(yī)療費(fèi)占衛(wèi)生總費(fèi)用的84 個人直接支付部分只占9 從所有制結(jié)構(gòu)看 公立醫(yī)院占到90 這種模式的籌資公平性高 但醫(yī)療服務(wù)的效率偏低 服務(wù)質(zhì)量和病人的滿意度偏低 印度模式 代表了另一個極端即78 的衛(wèi)生總費(fèi)用由病人直接支付 而私人醫(yī)療結(jié)構(gòu)占了大多數(shù)顯然 其籌資公平性極低 盡管醫(yī)療服務(wù)效率高 但只有少數(shù)人才能享受 2020 2 19 34 2 2籌資與生產(chǎn) 兩個支柱撐起一個體制 在發(fā)達(dá)國家中 美國模式 代表了不同于 英國模式 的另一個極端但從世界范圍看 美國模式 卻居中從其籌資結(jié)構(gòu)看 政府財政支付的醫(yī)療費(fèi)用占31 社會保險占14 各種私人醫(yī)療保險支付的費(fèi)用占41 由病人直接支付的醫(yī)療費(fèi)只占14 即政府只管老幼病殘 大部分交給市場其籌資公平性低于英國 但遠(yuǎn)高于印度美國的公立醫(yī)院只占23 非營利性醫(yī)院高達(dá)61 營利性醫(yī)院只占16 因而其醫(yī)療市場的競爭性遠(yuǎn)高于英國 2020 2 19 35 2 2籌資與生產(chǎn) 兩個支柱撐起一個體制 以德國為代表的許多發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療衛(wèi)生體制 居于發(fā)達(dá)國家的中間狀態(tài)盡管政府直接支付的醫(yī)療費(fèi)只占10 但由社會醫(yī)療保險支付的費(fèi)用高達(dá)69 私人醫(yī)療保險和個人直接支付部分分別只占11 和10 從醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)看 公立醫(yī)院和非營利性醫(yī)院分別各占42 營利性醫(yī)院只占18 與 英國模式 和 美國模式 相比 德國模式 更好地兼顧了籌資公平性和醫(yī)療服務(wù)效率 2020 2 19 36 2 2籌資與生產(chǎn) 兩個支柱撐起一個體制 在醫(yī)療衛(wèi)生的籌資方面強(qiáng)調(diào)公共和公平 在醫(yī)療衛(wèi)生供給方面強(qiáng)調(diào)競爭和效率 這樣的體制將公平和效率 社會和市場 集中和競爭有機(jī)地結(jié)合起來公共 社會有利于解決看病貴的問題 而競爭 市場有利于解決看病難的問題即市場化可以提高效率 優(yōu)化資源配置 但是公平性卻難以保證相反 政府主導(dǎo)可以確保醫(yī)療公平 但是效率卻難以提高 浪費(fèi)也不可避免因此 過分強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)或市場主導(dǎo) 都不是解決醫(yī)改的根本辦法兩者之間應(yīng)該存在一定的分工與協(xié)調(diào) 在某些方面如公共衛(wèi)生 基本醫(yī)療應(yīng)以政府主導(dǎo)為基調(diào)而另一些方面如非基本醫(yī)療則由市場主導(dǎo) 配之予政府監(jiān)管更為合理 2020 2 19 37 2 2籌資與生產(chǎn) 兩個支柱撐起一個體制 從世界各國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的經(jīng)驗來看 兼顧籌資公平和醫(yī)療服務(wù)效率代表了一種發(fā)展趨勢英國的醫(yī)改 引入更多競爭性因素 提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量美國的醫(yī)改 旨在擴(kuò)大醫(yī)療保險的覆蓋人群和提高服務(wù)質(zhì)量德國的醫(yī)改 突出籌資公平性 增加不同保險基金之間的風(fēng)險分擔(dān)盡管還沒有哪個國家的醫(yī)療衛(wèi)生體制已達(dá)到盡善盡美 盡管由于各種因素的不斷變化 也許永遠(yuǎn)也不會達(dá)到完美境界 但是相對理想的模式和努力方向已是清晰可辨 見圖8 圖10 2020 2 19 38 圖8世界醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的潮流 資料來源 DovChemichovsky 2006 2020 2 19 39 3公立醫(yī)院改革 困境與出路 目前 國外的醫(yī)改模式主要有四種分別是以英國為代表的國家 政府 醫(yī)療保險模式 以德國為代表的社會保險模式 以美國為代表的商業(yè)保險模式 及以新加坡為代表的個人儲蓄模式四種模式均各有利弊為解決面臨的困難 各國都進(jìn)行了有益的探索 推出各種各樣的措施和對策這些措施和對策 對我國正在進(jìn)行的醫(yī)療體制改革 將起到一個參考和借鑒的作用 3 1 1英國 英國公立醫(yī)院改革的具體措施是把原有的公立醫(yī)院組建成具有獨(dú)立法人地位的醫(yī)院托拉斯新組建的醫(yī)院托拉斯在財務(wù) 人事和日常管理方面擁有更多的自主權(quán)成為具有自我管理和發(fā)展能力的法人實體 內(nèi)部市場 的建立和公立醫(yī)院改革使政府由 辦醫(yī)院 轉(zhuǎn)變?yōu)?管醫(yī)院 由提供服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)橘徺I服務(wù) 使政府部門能夠有更多的財力和精力追求醫(yī)療服務(wù)的社會公平性和可及性并有利于政府部門對所有類型醫(yī)院的公平監(jiān)督和嚴(yán)格執(zhí)法 3 1 1英國 英國公立醫(yī)院改革的具體措施 管理制度改革 產(chǎn)權(quán)制度改革 籌資機(jī)制改革 補(bǔ)償機(jī)制 支付制度改革包括總額預(yù)算合同 bIockcontract 成本與服務(wù)量合同 costandvolumecontract 每病例成本合同 costpercasecontract 服務(wù)質(zhì)量管理改革 內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)改革 3 1 1英國 需要指出的是 醫(yī)院托拉斯并不是完整意義上的法人而是不同于企業(yè)法人的公法人 醫(yī)院所有權(quán)歸國家所有 其治理結(jié)構(gòu)與公司制企業(yè)的治理結(jié)構(gòu)不同董事會成員不是醫(yī)院的所有者 也不存在股東大會對董事會的監(jiān)督公法人的特征決定了對醫(yī)院管理層的監(jiān)督約束機(jī)制不健全為了彌補(bǔ)醫(yī)院托拉斯治理結(jié)構(gòu)的缺陷除了對醫(yī)院托拉斯董事會的組成做出特殊安排外 如至少包括兩名執(zhí)行董事來自地方社區(qū) 代表社區(qū)利益 還需要政府對改革后的公立醫(yī)院實行外部監(jiān)管以保證社會功能目標(biāo)的實現(xiàn) 3 1 1英國 該模式的優(yōu)點(diǎn)能合理利用衛(wèi)生資源覆蓋面廣和基本免費(fèi)的特性保障了 人人享有初級衛(wèi)生保健 的公平性同時降低了衛(wèi)生總費(fèi)用該模式的缺點(diǎn)該體系保健資金的很大一部分用于維持龐大的醫(yī)護(hù)體系真正用到病人身上的費(fèi)用不到總數(shù)的40 免費(fèi)醫(yī)療制度使公立醫(yī)院幾乎沒有什么經(jīng)濟(jì)效益醫(yī)護(hù)人員的工資待遇不高導(dǎo)致積極性低下 3 1 2美國 美國政府對醫(yī)院的監(jiān)管主要體現(xiàn)在質(zhì)量控制 醫(yī)療設(shè)施和服務(wù)項目控制 費(fèi)用控制等方面公立醫(yī)院一般由當(dāng)?shù)氐恼畽C(jī)構(gòu)管理和控制而內(nèi)部管理則是在醫(yī)院內(nèi)部建立董事會并由董事會決定院長人選的自主管理美國直屬聯(lián)邦政府的醫(yī)院經(jīng)費(fèi)全部來自于聯(lián)邦政府醫(yī)護(hù)人員也全部是國家雇傭的 不需要外界任何的人 財 物支援所有的公立醫(yī)院是非營利性 免稅的只按服務(wù)水平收費(fèi) 收入用于醫(yī)院的生存和發(fā)展 3 1 2美國 美國公立醫(yī)院的近期改革始于1980年安全網(wǎng)醫(yī)院的建立并成立國家公立醫(yī)院協(xié)會 NAPH 具體改革措施如下 管理體制的改革 運(yùn)行機(jī)制的改革 監(jiān)管機(jī)制的改革包括質(zhì)量控制費(fèi)用控制管理醫(yī)療服務(wù)審查 補(bǔ)償機(jī)制的改革 3 1 2美國 美國醫(yī)療體制主要由醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu) 醫(yī)療保險組織 醫(yī)療保險參加者組成該模式實行醫(yī)療保障和醫(yī)療體制分離的制度沒有社會化醫(yī)療制度或全民性健康保險有一定規(guī)模的企業(yè)會為其雇員到私營保險公司購買醫(yī)療保險其他人則需自己購買政府的責(zé)任是管窮人和老人 3 1 2美國 該模式的優(yōu)點(diǎn)通過供需雙方的博弈最大限度地滿足人們的不同消費(fèi)需求實行強(qiáng)有力的管制醫(yī)療質(zhì)量安全方面有較好的保證另外 將新技術(shù) 新設(shè)備的研發(fā)成本計入生產(chǎn)成本將醫(yī)療行為與經(jīng)濟(jì)利益 處罰機(jī)制和誠信制度掛鉤極大地促進(jìn)了醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量的提高 3 1 2美國 該模式的缺點(diǎn)市場化帶來服務(wù)和保險的不公平醫(yī)院會排斥無力承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的病人保險公司會通過提高保費(fèi)排斥高發(fā)病率普通人群同時 醫(yī)院和醫(yī)生的收入與服務(wù)量直接掛鉤使其增加開 大處方 大檢查 的動機(jī)因此美國的醫(yī)療成本非常昂貴人均醫(yī)療費(fèi)用每年約5000美元 3 1 3日本 日本公立醫(yī)院改革的主要目的是使公立醫(yī)院 民營醫(yī)院各自發(fā)揮作用保證本地區(qū)居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需要為本地區(qū)提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)以及經(jīng)營環(huán)境為穩(wěn)定的就醫(yī)場所各醫(yī)院的改革計劃必須包括三項內(nèi)容即醫(yī)院管理的效率化 醫(yī)院重組以及經(jīng)營形態(tài)的重新審視一是提高醫(yī)院管理效率的部分主要涉及一些具體經(jīng)營指標(biāo)的提高二是醫(yī)院改組重建以及各醫(yī)院之間實行網(wǎng)絡(luò)化管理三是要通過引進(jìn)民營醫(yī)院的經(jīng)營手法改革醫(yī)院的經(jīng)營方式 3 1 3日本 該模式的優(yōu)點(diǎn)目前日本國民醫(yī)療保險覆蓋率為99 基本實現(xiàn)了 全民皆保險 日本很少存在 看病難 看病貴 的現(xiàn)象除了國民收入較高更因為日本為全體國民提供了醫(yī)療保障此外還有各類補(bǔ)充保險分擔(dān)剩余的自付醫(yī)藥費(fèi)日本國民很少因為經(jīng)濟(jì)原因該就診而未就診該住院而未住院 3 1 3日本 該模式的缺點(diǎn)隨著醫(yī)療費(fèi)總額的上升國家對醫(yī)療保險的負(fù)擔(dān)也在迅速增加同時 保險費(fèi)率不斷提高被保險者負(fù)擔(dān)增加在醫(yī)療體制方面還存在著醫(yī)療制度分立保險者財力不均保險費(fèi)負(fù)擔(dān)不同老年人醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)不均醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量分布不均等問題 3 1 4新加坡 新加坡代表的是儲蓄保險模式是指由國家立法強(qiáng)制規(guī)定國民到指定機(jī)構(gòu)開設(shè)個人賬戶以保障國民在生病時獲得補(bǔ)償?shù)囊环N社會保障形式改革新加坡公立醫(yī)院的努力經(jīng)過了三個互相重疊的階段第一個階段從80年代中期持續(xù)到了90年代早期并專注于公立醫(yī)院公司化改造和促進(jìn)醫(yī)院之間的競爭 3 1 4新加坡 第二個階段開始于90年代早期并以重申政府對醫(yī)院的指導(dǎo)為特點(diǎn)方向的轉(zhuǎn)變產(chǎn)生于這樣的認(rèn)識競爭有助于質(zhì)量的改善但也增加了成本政府希望能通過對醫(yī)院經(jīng)營進(jìn)行更多的指導(dǎo)來控制這一點(diǎn)到90年代后期為止政府對醫(yī)療保健市場的運(yùn)作有了更多的認(rèn)識并開始采用更加微妙的工具增進(jìn)控制和競爭重點(diǎn)放在規(guī)模經(jīng)濟(jì) 認(rèn)證和為消費(fèi)者提供信息上因此引領(lǐng)了第三個改革階段而這個階段現(xiàn)在仍在持續(xù)之中 3 1 4新加坡 第三階段公立醫(yī)院改革包括治理機(jī)制改革 補(bǔ)償機(jī)制改革 監(jiān)管機(jī)制改革 運(yùn)行機(jī)制改革 分別為 治理機(jī)制改革政府試圖鞏固并寄希望于其過去的改革成果 還著手建立制度和程序 以促使醫(yī)院經(jīng)理的行為符合其希望 同時又不必介入過多的干預(yù) 補(bǔ)償機(jī)制改革采用病歷組合津貼撥款方案 這種為標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)支付固定費(fèi)用的病歷組合安排給醫(yī)院提供激勵機(jī)制 促使更好地利用其資源 因為可以保留任何盈余 監(jiān)管機(jī)制改革為了提高醫(yī)院的績效 政府最近使用的另一個政策工具是鼓勵它們達(dá)到甚至超過國家和國際標(biāo)準(zhǔn) 運(yùn)行機(jī)制改革第三個改革階段中的另一個政策轉(zhuǎn)變是政府對醫(yī)生數(shù)量的態(tài)度 3 2 1公立醫(yī)院改革的主要內(nèi)容 一個目標(biāo) 三個領(lǐng)域和九項任務(wù) 形成了比較全面 系統(tǒng) 完整的公立醫(yī)院改革政策框架同時給各地留下了廣闊的探索空間首先 公立醫(yī)院改革沒有現(xiàn)成的經(jīng)驗可以照搬 沒有成熟的模式可以模仿其次 全國各地區(qū) 各城市在經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展 居民對醫(yī)療服務(wù)的需求 管理能力等方面差異很大因此需要各地區(qū)根據(jù)自身特點(diǎn)進(jìn)行探索就每個試點(diǎn)城市而言在試點(diǎn)工作中不要求面面俱到為了在較短時間內(nèi)取得成熟經(jīng)驗并總結(jié)推廣鼓勵各地根據(jù)各自的工作基礎(chǔ)和有利條件在 指導(dǎo)意見 確定的框架之內(nèi)因地制宜選擇重點(diǎn) 3 2 1公立醫(yī)院改革的主要內(nèi)容 特別要抓住創(chuàng)新體制機(jī)制這一核心深入探索 大膽創(chuàng)新 力求取得成效 有所突破國家對16個試點(diǎn)城市的選定 主要考慮兩個層面的因素首先是兼顧地區(qū)差異即在東部 中部 西部等不同發(fā)展水平的地區(qū)選擇具有代表性的城市其次是模式差異即根據(jù)不同城市的不同改革模式來選擇具有代表性的城市也就是說 試點(diǎn)城市的改革模式各有側(cè)重點(diǎn)和特色 3 2 1公立醫(yī)院改革的主要內(nèi)容 除了國家選定的16個城市之外還有些城市已經(jīng)展開了相應(yīng)的改革探索如江蘇無錫 四川成都等城市這些城市跟國家選定的16個城市之間并不沖突各類試點(diǎn)都有值得總結(jié)經(jīng)驗的地方國家試點(diǎn)和地方試點(diǎn)可以相互對比 從中發(fā)現(xiàn)好的改革路徑和可供全國推廣的路徑近期公立醫(yī)院改革的推進(jìn)思路表現(xiàn)為 堅持頂層設(shè)計的原則 堅持綜合改革的原則 堅持分層次推進(jìn)的原則 堅持統(tǒng)籌兼顧的原則 3 2 1公立醫(yī)院改革的主要內(nèi)容 近年我國公立醫(yī)院改革的主要做法表現(xiàn)為 實施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃探索衛(wèi)生資源合理配置的新途徑 改革公立醫(yī)院管理體制探索管辦分開的多種實現(xiàn)形式 積極探索公立醫(yī)院法人治理和內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革 改革公立醫(yī)院補(bǔ)償和監(jiān)管機(jī)制 以樣本為引導(dǎo)全面推進(jìn)公立醫(yī)院改革 3 2 3改革中存在的問題 從全國17個城市試點(diǎn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的情況來看目前改革大多圍繞較易推動的外圍項目來進(jìn)行如住院醫(yī)師培訓(xùn) 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理 醫(yī)療服務(wù)信息化 集團(tuán)化等對深層次的關(guān)鍵問題如管辦分離 法人治理結(jié)構(gòu)和人事制度改革等卻并未從根本上予以觸及公立醫(yī)院改革的瓶頸到底在哪里 如何突破這些瓶頸 這其中有政府的因素比如 公立醫(yī)院的法人治理 問題各地都沒有辦法獨(dú)自解決一定要有國家的統(tǒng)一部署同時也有一些概念 理論需要厘清 3 2 3改革中存在的問題 從社會政策的角度而言公立醫(yī)院運(yùn)行的政策環(huán)境主要涉及 供給 支付 和 監(jiān)管 即 誰來辦 誰出錢 誰監(jiān)管 等三個方面的問題而改革的中心也是要厘清這三者之間的關(guān)系使之形成有效的銜接與聯(lián)動從而創(chuàng)造一個既有活力又有秩序的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境 誰出錢 的問題主要涉及政府財政補(bǔ)償和醫(yī)療保險支付 誰監(jiān)管 的問題則涉及衛(wèi)生行政部門監(jiān)管和醫(yī)?；鸨O(jiān)管而 誰來辦 則涉及管辦分開 多元化 多層次 辦醫(yī)以及公立醫(yī)院管理體制改革等 2020 2 19 61 4醫(yī)藥分開 正在進(jìn)行時 醫(yī)藥分開 正式寫入十七大報告 表明醫(yī)藥分開將成為一種不可抗逆的改革趨勢但是 醫(yī)藥分開在我國并無先例 醫(yī)與藥究竟該怎么分 分給誰 分到多大程度 政府財力如何投入醫(yī)療事業(yè) 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) 零差率 售藥能否行得通 帶著這些問題 讓我們來了解一下國內(nèi)外的有關(guān)情況 2020 2 19 62 4 1國外醫(yī)藥分開的現(xiàn)狀 隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入 越來越多的有識之士都將 降低醫(yī)療費(fèi)用 糾正醫(yī)藥行業(yè)不正之風(fēng)和促進(jìn)醫(yī)藥流通與醫(yī)療保障改革 的希望寄托在實施 醫(yī)藥分業(yè) 的政策上醫(yī)藥分業(yè)涉及到兩方面的含義一是醫(yī)學(xué)與藥學(xué)在專業(yè)上的分工 這種醫(yī)藥分業(yè)在各國都是類似的二是醫(yī)生診療與藥品銷售在經(jīng)濟(jì)活動上的分離這種經(jīng)濟(jì)意義上的醫(yī)藥分業(yè)各個國家 地區(qū)情況則有著很大不同 2020 2 19 63 4 1 1美國 每家醫(yī)院均設(shè)有藥劑部 下設(shè)住院藥房 收入歸醫(yī)院所有多數(shù)大醫(yī)院和部分中 小醫(yī)院不設(shè)門診藥房縱觀美國醫(yī)療衛(wèi)生市場結(jié)構(gòu)的演變歷史 從1951年的 醫(yī)藥分業(yè) 到20世紀(jì)70年代健康維護(hù)組織 HMOs 的發(fā)展 再到20世紀(jì)80年代藥品利益管理機(jī)構(gòu) PBM 的出現(xiàn)均反映出其正試圖不斷均衡醫(yī)療衛(wèi)生市場主體的力量即通過專業(yè)分工 均衡醫(yī) 患信息 建立促進(jìn)合理用藥的有效市場均衡機(jī)制 2020 2 19 64 4 1 1美國 健康維護(hù)組織 HMOs 更多地體現(xiàn)了在醫(yī)療服務(wù)使用和管理及成本控制等方面的專業(yè)優(yōu)勢如嚴(yán)格的藥品使用審核 對醫(yī)師醫(yī)療行為的監(jiān)管與分析等而藥品利益管理機(jī)構(gòu) PBM 服務(wù)則進(jìn)一步將HMOs在藥品管理方面的職能獨(dú)立出來并拓展其在藥品管理 醫(yī)療質(zhì)量管理及臨床診斷管理等方面的專業(yè)優(yōu)勢其次 醫(yī)藥分業(yè) 將處方藥的調(diào)配從醫(yī)療服務(wù)中分離出來 部分改變了醫(yī)師在診療過程中的信息優(yōu)勢 2020 2 19 65 4 1 1美國 健康維護(hù)組織 HMOs 通過規(guī)定醫(yī)療服務(wù)的范圍和藥品報銷目錄等手段 抑制了藥品的過度消費(fèi)及作為患者的代理人 規(guī)范了醫(yī)師的診療行為 弱化了醫(yī)師的信息優(yōu)勢藥品利益管理機(jī)構(gòu) PBM 通過功能強(qiáng)大的藥品和疾病信息數(shù)據(jù)庫 向HMOs提供藥品和疾病等相關(guān)信息根據(jù)不同的疾病診療情況 適時提供最有效的處方藥治療方案在保險機(jī)構(gòu)支付較少醫(yī)療費(fèi)用的前提下 使患者獲得較合理的治療 2020 2 19 66 4 1 2德國 德國是一個傳統(tǒng)的 醫(yī)藥分業(yè) 國家目前 德國實行醫(yī)院與診所兩級分診制度 醫(yī)生看病與藥店賣藥嚴(yán)格分開醫(yī)院只接受住院和急診病人 門診病人到診所就醫(yī)患者憑醫(yī)療保險卡到醫(yī)院或者診所看病 持醫(yī)生處方到藥店拿藥 除醫(yī)療保險合同規(guī)定應(yīng)由患者自付的費(fèi)用外 患者與醫(yī)生及藥店不發(fā)生直接的金錢往來 2020 2 19 67 4 1 2德國 醫(yī)院醫(yī)生由醫(yī)院支付工資 診所醫(yī)生的報酬按接診病人數(shù)量以及醫(yī)生聯(lián)合會與法定醫(yī)療保險公司商定的標(biāo)準(zhǔn) 由保險基金支付 醫(yī)生處方不收費(fèi)除少數(shù)醫(yī)院擁有住院藥房外 大多數(shù)醫(yī)院沒有藥房如科隆市共有20家醫(yī)院 只有5家醫(yī)院擁有藥房 醫(yī)院藥房的藥品只供住院病人使用 不得對外銷售藥品費(fèi)用包含在住院病人的日床位費(fèi)中 不單獨(dú)計價診所醫(yī)生只能看病和開處方 不能銷售藥品 醫(yī)生開處方使用藥品商品名 2020 2 19 68 4 1 3瑞典 瑞典系福利型國家 為節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用開支 搞好社會福利事業(yè) 于20世紀(jì)60年代中期成立了藥房公司 實行類似連鎖店的模式經(jīng)銷藥品全國的醫(yī)院藥房均歸藥房公司統(tǒng)一管理 統(tǒng)一供藥 統(tǒng)一經(jīng)營 統(tǒng)一與藥品廠商談判簽訂供藥協(xié)議 其藥價壓得較低 折扣讓利較高其醫(yī)院無藥劑部 因此醫(yī)院藥學(xué)的功能和任務(wù)均已取消 實際上已無醫(yī)院藥學(xué)這一學(xué)科但藥房公司對所屬各藥房的藥品咨詢工作仍很重視應(yīng)該說 瑞典實行的是比較徹底的 醫(yī)藥分業(yè) 2020 2 19 69 4 1 4日本 藥房受醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo) 收入歸醫(yī)院所有近年來 日本也提倡發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生事業(yè) 引導(dǎo)患者到社區(qū)診所就診 一般憑處方在藥店取藥在醫(yī)院門診就診的患者可在醫(yī)院藥房配藥 也可到藥店取藥 實際上 多數(shù)患者仍在醫(yī)院藥房取藥與我國同等規(guī)模的醫(yī)院相比 日本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診量一般要少2倍 3倍以上目前 日本采取一種漸進(jìn)策略 希望逐步將藥品調(diào)配從醫(yī)療服務(wù)中分離出來1956年 日本政府頒布 醫(yī)藥分業(yè)法 直到1974年才開始提高處方費(fèi) 正式實施 醫(yī)藥分業(yè) 1974年成立的日本醫(yī)生協(xié)會 禁止醫(yī)生從藥品上獲利 推出依托技術(shù)的收費(fèi)政策 2020 2 19 70 4 1 4日本 厚生省對此全面支持 醫(yī)生不僅在醫(yī)療單位開處方有處方費(fèi) 醫(yī)生向外開處方給藥店也有處方費(fèi) 將醫(yī)生在醫(yī)療單位內(nèi)處方的費(fèi)用和醫(yī)生向外開方的處方費(fèi)用形成差距 提高對外開出處方的收入又分別于1994年和1997年進(jìn)一步提高處方費(fèi)和引入門診患者處方藥共付機(jī)制 以加速 醫(yī)藥分業(yè) 進(jìn)程到2002年4月 醫(yī)藥分業(yè) 率已達(dá)48 3 為控制醫(yī)藥費(fèi)用的過快增長 日本醫(yī)療保險藥品全部實行政府定價 為引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥 降低其中藥品收入比重日本厚生省在連續(xù)下調(diào)藥品價格的同時 逐年縮小藥品進(jìn)銷差價 2020 2 19 71 4 2 1藥房托管模式 醫(yī)院藥房托管是指醫(yī)院藥房實行企業(yè)化托管經(jīng)營 即醫(yī)院所有者通過契約形式 在保持藥房法人地位 產(chǎn)權(quán) 人事關(guān)系三不變的前提下將醫(yī)院藥房交由具有較強(qiáng)經(jīng)營管理能力 并能夠承擔(dān)相應(yīng)經(jīng)營風(fēng)險的法人去有償經(jīng)營明晰醫(yī)院藥房所有者 經(jīng)營者權(quán)利關(guān)系保證醫(yī)院藥房財產(chǎn)保值增值并創(chuàng)造社會和經(jīng)濟(jì)效益的一種經(jīng)營活動 1 何謂 藥房托管 2020 2 19 72 1 何謂 藥房托管 首先由托管公司與需要托管藥房的醫(yī)院簽訂雙方合作意向 然后托管方對受托醫(yī)院藥房進(jìn)行實地考察和分析評估正式簽署托管協(xié)議后 托管方派出管理團(tuán)隊進(jìn)入醫(yī)院藥房實施托管即藥品的采購 驗收入庫 與供應(yīng)商結(jié)算等 均由托管方完成其特點(diǎn)是藥房的所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)相分離 醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再過問藥房經(jīng)營細(xì)節(jié) 只分享企業(yè)利潤由于這一模式既不同于傳統(tǒng)的醫(yī)院藥房運(yùn)行模式也不同于徹底的醫(yī)藥分離模式 可謂是一條 中間道路 2020 2 19 73 1 何謂 藥房托管 2000年以來 最早出現(xiàn)的幾家醫(yī)院如吉林四平市醫(yī)院 柳州市中醫(yī)院 襄樊市中醫(yī)院 上海公惠醫(yī)院及青島市海慈醫(yī)院等其中動作最大的是南京醫(yī)藥對南京市近200家二級以下醫(yī)院推行藥房托管 繼而對河南8家三級部隊醫(yī)院藥房托管后 現(xiàn)又在謀求對南京市屬三級醫(yī)院藥房托管目前 南京市藥房托管大致有三種模式一是單獨(dú)式 藥房托管 模式其特點(diǎn)是由單個醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品經(jīng)營企業(yè)通過招標(biāo)的方式進(jìn)行商談 單獨(dú)簽訂藥房托管協(xié)議 目前有7個區(qū)縣約53 8 的醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用 2020 2 19 74 1 何謂 藥房托管 二是組合式 藥房托管 模式其特點(diǎn)是全區(qū)縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)弱搭配 合理分組 數(shù)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)組團(tuán)式招標(biāo) 再單獨(dú)簽約 保證全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與托管 有3個區(qū)縣約23 1 的醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用三是集中式 藥房托管 模式將藥房托管與政府部門采購 藥品集中采購和完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償三者結(jié)合 以區(qū)縣為單位 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)將藥品采購權(quán) 購藥資金的結(jié)算權(quán)和藥品銷售收益的分配權(quán)委托給政府采購中心運(yùn)作 有3個區(qū)縣采用 2020 2 19 75 2 試點(diǎn)成效 南京市推行藥房托管試點(diǎn)工作從糾正行業(yè)不正之風(fēng)著手 讓患者 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 醫(yī)藥經(jīng)營企業(yè)三方都得到了實惠使藥品購銷利益鏈中的不正當(dāng)獲利者失去了利益空間 取得了積極的社會效應(yīng)正因為藥房托管經(jīng)營不是徹底的 一刀切 將藥房與醫(yī)院徹底剝離 所以措施可能要溫和 平緩得多 改革阻力較小 在一定程度上起到過渡的作用 醫(yī)院可能更容易接受而這種模式帶給醫(yī)院 經(jīng)營和生產(chǎn)企業(yè) 患者的利益表現(xiàn)為以下3個方面 2020 2 19 76 2 試點(diǎn)成效 1 醫(yī)院 增加醫(yī)院效益因為托管企業(yè)不但要給醫(yī)院上繳利潤 而且還承擔(dān)藥房 藥庫的庫存資金 一定程度上會降低醫(yī)院的成本 改善了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益如雨花臺區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2006年門診人次較去年同期上升55 收入增長16 3 藥品比例下降3 16 經(jīng)濟(jì)效益的增長使醫(yī)療機(jī)構(gòu)有能力開設(shè)愛心病房 建立惠民門診 特困救助等一系列公益性讓利活動 吸引更多的患者前來就診 2020 2 19 77 2 試點(diǎn)成效 降低藥品費(fèi)用總體水平 遏制商業(yè)賄賂行為藥品流通中間環(huán)節(jié)減少 在一定程度上切斷藥品 利益鏈 減少了大處方和高價藥的使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)由原來的藥品 采購員 轉(zhuǎn)變?yōu)樗幤凡少彽?監(jiān)督員 據(jù)統(tǒng)計 托管后的醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均單處方值為57 89元 比去年同期下降12 47 2020 2 19 78 2 試點(diǎn)成效 優(yōu)化藥劑科工作內(nèi)容托管后 藥劑科可以從繁雜的藥事事務(wù)中解脫出來 主要精力放在業(yè)務(wù)拓展和管理上 加強(qiáng)臨床藥學(xué)工作 開展合理用藥 進(jìn)行藥物不良反應(yīng)監(jiān)測 病患者用藥咨詢等工作把醫(yī)院藥學(xué)工作主要的功能發(fā)揮出來 提高醫(yī)院整體的診療水平引入托管企業(yè)的先進(jìn)的管理模式 細(xì)化藥劑科管理 提高管理效率 2020 2 19 79 2 試點(diǎn)成效 2 藥品經(jīng)營和生產(chǎn)企業(yè)藥房托管如果能夠良性循環(huán) 可以使藥品生產(chǎn)企業(yè)有一個穩(wěn)定的市場 省去大筆的 公關(guān) 廣告費(fèi)用可以使藥品的生產(chǎn)方 流通方和使用方能更好地溝通 減少了流通環(huán)節(jié) 降低了銷售成本 規(guī)范了市場秩序同時 流通企業(yè)能夠更加直接地了解終端客戶的需求 使得服務(wù)和產(chǎn)品更具針對性而與此同時醫(yī)藥流通企業(yè)的市場份額也因有固定銷售渠道而擴(kuò)大一些缺乏實力的商業(yè)企業(yè)也將在這場競爭中逐步被淘汰 2020 2 19 80 2 試點(diǎn)成效 3 患者藥品流通環(huán)節(jié)的減少 藥品進(jìn)價的降低 使得患者在醫(yī)院可以享受到平價藥房的藥品價格或低于同等醫(yī)院藥品的價格南京市政府規(guī)定 藥房托管的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須從分成中間向群眾讓利據(jù)不完全統(tǒng)計 2006年全市推行藥房托管的二級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品銷售近兩億元 直接從處方上讓利群眾1000多萬元 2020 2 19 81 3 存在問題 醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品購銷的利益紐帶依然存在由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)選擇藥房托管受托方 并自行制定院內(nèi)用藥目錄在缺乏制衡的情況下 可能會與醫(yī)藥企業(yè)形成利益聯(lián)合體不能有效改變過度用藥等問題 對降價的作用有限 2020 2 19 82 3 存在問題 藥品流通局部形成壟斷由于無法獲悉醫(yī)藥企業(yè)的實際經(jīng)營效益 醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能通過招標(biāo)形式把握利益分成空間中標(biāo)的醫(yī)藥企業(yè)在打開醫(yī)療機(jī)構(gòu)這一重要的藥品銷售終端后 容易發(fā)生局部壟斷出現(xiàn)供貨不及時 藥品質(zhì)量不過關(guān)等不規(guī)范行為反而助長醫(yī)藥行業(yè)不正之風(fēng) 2020 2 19 83 3 存在問題 藥房托管操作仍需改進(jìn)和完善由于藥房托管方案只削弱了藥品營銷與醫(yī)生處方行為之間的利益聯(lián)系 并沒有改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品的利益紐帶還需要配套其他舉措 如提高政府投入 提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 藥品加成零差率或差別差率 醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支兩條線管理等否則 藥房托管可能使醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥企業(yè)之間的利益重新分配 2020 2 19 84 3 存在問題 進(jìn)一步推廣藥房托管難度大由于國家尚未調(diào)整 以藥補(bǔ)醫(yī) 政策 政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償嚴(yán)重不足 藥品定價虛高的源頭未得到有效控制推開藥房托管的時機(jī)和條件并不成熟還有人認(rèn)為 在目前這種醫(yī)療技術(shù)和勞務(wù)收入不能體現(xiàn)其實際價值以及藥品供求之間的信息不對稱的情況下醫(yī)院藥房托管不可能使醫(yī)院從繁雜的藥事事務(wù)中解脫出來 2020 2 19 85 4 2 2改建模式 改建模式 即醫(yī)療機(jī)構(gòu)所擁有的藥房從醫(yī)療體系中獨(dú)立出來 以藥品零售商的角色參與市場競爭其特點(diǎn)是醫(yī)藥分開核算 分別管理 但醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍擁有藥房所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)依據(jù)是否依靠外部力量 這種模式又可進(jìn)一步劃分為 自主改建 與 合作改建 兩種類型 1 何謂 改建模式 2020 2 19 86 2 試點(diǎn)成效 改建模式的主要長處在于改革阻力小 由于藥房產(chǎn)權(quán)性質(zhì)不變 人事關(guān)系不變 藥房人員工資不變 因而不會造成職工太大的心理負(fù)擔(dān) 抵觸情緒較小另外 由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公信力 消費(fèi)者對藥房提供的藥品往往更為信任改建后的藥房更易掌握市場競爭主動 而藥房引入市場機(jī)制后 效率提高 價格降低有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)樹立便民惠民的良好形象 贏得更大的市場份額 2020 2 19 87 2 試點(diǎn)成效 將醫(yī)院門診藥房改建成藥店 作為一個獨(dú)立的單位來經(jīng)營 與社會零售藥店同臺競爭 藥品價格明顯下降 不僅有效緩解了百姓看病貴 看病難的問題 醫(yī)院收入也不降反升 株洲市從2002年底開始進(jìn)行 醫(yī)藥分業(yè) 管理試點(diǎn)現(xiàn)在 全市有8家醫(yī)院將其門診藥房改建成藥店 積極主動參與市場競爭這8家醫(yī)院根據(jù)自身特點(diǎn) 在 醫(yī)藥分業(yè) 改革中 主要采取了兩種經(jīng)營管理方式一是與醫(yī)藥公司合作聯(lián)辦藥店 所有權(quán)歸醫(yī)院 醫(yī)藥公司擁有經(jīng)營權(quán) 共同管理二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立經(jīng)營藥店 自負(fù)盈虧 2020 2 19 88 2 試點(diǎn)成效 醫(yī)院將門診藥房改建成藥店后 普遍對藥房增加了投入 改善了經(jīng)營條件 進(jìn)一步完善了各項規(guī)章制度 大大降低了過期藥品損耗率 藥品質(zhì)量得到更加有效的保障而且 通過改革 醫(yī)院藥店藥品價格與社會零售藥店價格相差不多 而醫(yī)院擁有強(qiáng)大的技術(shù)力量支撐 能有效指導(dǎo)患者安全用藥 合理用藥這樣 醫(yī)院市場競爭力大大增強(qiáng) 醫(yī)療業(yè)務(wù)得到進(jìn)一步發(fā)展同時 有力遏制了藥品銷售過程中 有關(guān)人員收受回扣和開單提成等現(xiàn)象 2020 2 19 89 3 存在問題 未切斷醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)聯(lián)系 改建模式 雖然醫(yī)藥分開核算 分別管理 但由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時擁有醫(yī)與藥的所有權(quán)和經(jīng)營權(quán) 醫(yī)藥之間的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系依然存在所引入的先進(jìn)的企業(yè)管理理念不過是提高了 以藥養(yǎng)醫(yī) 的效率而已 藥品降價幅度有限 沒有打破醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壟斷 改建模式 沒有取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)對藥房的所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)也就意味著沒有根本動搖醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品銷售環(huán)節(jié)中的壟斷因而藥品采購中的不正之風(fēng)和不規(guī)范的處方行為難以避免 2020 2 19 90 3 存在問題 增加了藥房成本改建后的藥房不但必須照章納稅 而且還必須通過GSP認(rèn)證 這些都要大大增加成本 而剛剛改建的藥房普遍不具備這個承受能力另外 采取 自主改建 模式的藥房大多缺乏藥品經(jīng)營環(huán)境管理 信息管理 財務(wù)管理等方面的企業(yè)管理經(jīng)驗 給運(yùn)營帶來困難 2020 2 19 91 4 2 3剝離模式 剝離模式 即醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取出售 招標(biāo) 重組等方式將藥房分離出去使之成為自負(fù)盈虧的獨(dú)立法人 自主經(jīng)營 照章納稅 與社會藥店展開公平的競爭其特點(diǎn)是完全取消了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對藥房的所有權(quán)與經(jīng)營權(quán) 藥房與醫(yī)療機(jī)構(gòu)在經(jīng)濟(jì)利益上完全分離該模式彌補(bǔ)了前兩個模式的最大缺陷 打破了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對藥品消費(fèi)的壟斷 切斷了醫(yī)藥之間的經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系 因而具有明顯的改革效果 1 何謂 剝離模式 2020 2 19 92 2 試點(diǎn)成效 有利于規(guī)范醫(yī)師處方行為在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域中 醫(yī)師不但具有信息優(yōu)勢 而且還扮演了間接的藥品提供者和顧問代理人的雙重角色因此 他們有條件誘導(dǎo)病人的藥品需求事實上 由于與直接的藥品提供者醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有利益一致性 他們也有動機(jī)誘導(dǎo)需求另外 我國的 醫(yī)藥合業(yè) 模式 使醫(yī)師的人力資源價值得不到應(yīng)有尊重和體現(xiàn) 只能以藥補(bǔ)醫(yī) 這從機(jī)制上最終誘導(dǎo)了醫(yī)師開高價藥 大處方等不規(guī)范行為實行剝離模式 可以完全切斷醫(yī)師與直接的藥品提供者在經(jīng)濟(jì)利益上的聯(lián)系 確保醫(yī)師以病人為中心 以安全 經(jīng)濟(jì) 有效為原則 因病施治 對癥下藥 2020 2 19 93 2 試點(diǎn)成效 有利于規(guī)范藥品流通市場醫(yī)療機(jī)構(gòu)對藥品消費(fèi)市場的壟斷占整個藥品銷售市場的80 為了能讓自己的產(chǎn)品進(jìn)入藥房并最終落實到處方上 許多企業(yè)采取了 帶金銷售 等不正當(dāng)營銷方式 其結(jié)果勢必推動醫(yī)藥費(fèi)用上漲實行剝離模式 可以切斷醫(yī)師與藥房在經(jīng)濟(jì)利益上的直接聯(lián)系有利于藥品經(jīng)營企業(yè)把競爭注意力集中到通過規(guī)范管理和降低物流成本上去 2020 2 19 94 2 試點(diǎn)成效 2000年7月 四川大學(xué)華西醫(yī)院的藥房分離出來轉(zhuǎn)歸一家股份制公司管理 領(lǐng)取獨(dú)立的營業(yè)執(zhí)照 并更名為 利康藥房 不再與華西醫(yī)院存在任何行政隸屬關(guān)系這樣的改革做到了完全的 醫(yī)藥分家 但后來的事實證明 這種模式不具有可推廣性深圳龍珠醫(yī)院將醫(yī)院藥房交給醫(yī)藥公司管理和經(jīng)營 藥品收入不再歸醫(yī)院所有 病人持醫(yī)生開具的處方可以自由選擇醫(yī)藥公司購買所需藥品藥房與醫(yī)院剝離后 對于國家政策限價的藥品 在限價基礎(chǔ)上可以再下降5 10 對一些國產(chǎn)新特藥 價格可以下降5 15 2020 2 19 95 3 存在問題 對醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償困難當(dāng)前 藥品銷售占醫(yī)院總收入的比例 大醫(yī)院約為40 中小型醫(yī)院為50 60 藥房剝離使醫(yī)療機(jī)構(gòu)在經(jīng)濟(jì)上大傷元?dú)庠偌由险t(yī)衛(wèi)投入總量增長乏力 分配結(jié)構(gòu)更傾向于公共衛(wèi)生領(lǐng)域 醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償出現(xiàn)困難 2020 2 19 96 3 存在問題 改革難度較大采取剝離模式 必須妥善處理一些歷史性債務(wù)和已成呆壞賬的債權(quán) 而從醫(yī)藥分業(yè)試點(diǎn)及整個國企改革的實踐來看 這些債權(quán)債務(wù)處理起來都非常棘手剝離人員利益保障難到位是改革的另一障礙藥房剝離后 藥房人員福利待遇難以完全落實社會保障 職稱評定等切身利益無法保障 容易使職工感到前途渺茫 抵觸情緒大 2020 2 19 97 3 存在問題 藥物治療保障程度可能降低在 醫(yī)藥分業(yè) 前 醫(yī)療機(jī)構(gòu)會盡可能保證病人的用藥 使病人得到及時治療而藥店作為一個以經(jīng)濟(jì)利益為主的商業(yè)實體 難以保證用量少 利潤薄的治療藥品的供應(yīng)有些藥店為追求利潤 甚至采購一些質(zhì)次價高的藥品 病人使用這些藥品勢必影響治療 2020 2 19 98 4 2 4收支兩條線管理模式 所謂醫(yī)藥分開核算就是政府財政直接對藥品收支進(jìn)行核算并負(fù)盈負(fù)虧所謂醫(yī)藥分別管理 就是要將藥品由原來的醫(yī)院直接管理收歸政府管理2000年3月 國務(wù)院體改辦等八部委聯(lián)合出臺了 關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制