企業(yè)培訓(xùn)_醫(yī)保政策培訓(xùn)教材

關(guān)注醫(yī)保理性就醫(yī)健康生活 市醫(yī)療生育保險(xiǎn)管理服務(wù)局2015年7月 主要內(nèi)容 一 二 三 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 四 生育保險(xiǎn)政策 五 理性就醫(yī)降低自負(fù) 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是國(guó)家和社會(huì)為保障勞動(dòng)者基本醫(yī)療需求的一種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度 一 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度 國(guó)家籌集 工人自發(fā)籌集資金用于生病時(shí)的開(kāi)支 不穩(wěn)定小范圍 抵御風(fēng)險(xiǎn)能力低 中世紀(jì) 西歐 工廠工資低 工作環(huán)境惡劣 流行疾病 工傷事故 一 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度 一 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度 覆蓋范圍 一 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度 一 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度 法律責(zé)任和義務(wù) 一 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度 1 嚴(yán)格按規(guī)定辦理參保 并真實(shí)填報(bào)實(shí)際繳費(fèi)工資總額和參保人數(shù) 不得瞞報(bào) 少報(bào) 漏報(bào) 2 及時(shí)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi) 一 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度 用人單位不辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記的 由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令限期改正 逾期不改正的 對(duì)用人單位處應(yīng)繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額1 3倍的罰款 對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處500元 3000元的罰款 一 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度 不及時(shí)繳納社保費(fèi) ?？ㄏ逻_(dá)限期催繳通知 補(bǔ)繳 開(kāi)卡 逾期不繳或補(bǔ)足 查詢銀行存款賬戶申請(qǐng)強(qiáng)制劃撥保費(fèi) 要求單位提供擔(dān)保簽訂延期繳費(fèi)協(xié)議 存款賬戶不足 未足額繳納且未提供擔(dān)保 申請(qǐng)人民法院扣押 查封 拍賣財(cái)產(chǎn)抵繳 一 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度 注意 1 欠費(fèi)停卡期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷 由單位負(fù)擔(dān) 2 欠繳之日起 按日加收萬(wàn)分之五的滯納金 逾期仍不繳納的 由有關(guān)行政部門(mén)處欠繳數(shù)額1 3倍的罰款 一 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度 遵循基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)管理制度 如有下列行為之一者 除由市醫(yī)保局追回所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用外 還將由勞動(dòng)保障行政部門(mén)視情節(jié)輕重依法處罰 構(gòu)成犯罪的 由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任 1 將本人醫(yī)療保險(xiǎn)病歷本 IC卡轉(zhuǎn)借他人就診的 2 用他人醫(yī)療保險(xiǎn)病歷本 IC卡就診的 3 私自涂改處方 費(fèi)用單據(jù) 虛報(bào)冒領(lǐng)醫(yī)療費(fèi)的 一 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度 案例 衡陽(yáng)24歲尿毒癥女孩用假發(fā)票騙保42萬(wàn) 2013年9月12日 作為第一被告 衡山縣人民法院以詐騙罪判處聶水華有期徒刑六年 并處罰金10萬(wàn)元 哥哥聶志軍因在假釋期間被判處三年有期徒刑 并處罰金5000元 父親聶炳光被判處有期徒刑二年 緩刑二年 并處罰金4000元 對(duì)涉案親友 鄰居也分別判處二年有期徒刑至5000元罰金不等的刑罰 因需要定時(shí)進(jìn)行血液透析 聶水華目前被批準(zhǔn)保外就醫(yī) 24歲的聶水華被查出患上尿毒癥 為了求生 她用虛假的住院資料和發(fā)票 套取了新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償金42萬(wàn)余元 二 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳 二 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳 用人單位 上年度本單位職工工資總額的8 職工個(gè)人 上年度本人工資收入的2 小微企業(yè) 單建統(tǒng)籌 不建個(gè)帳 單位6 個(gè)人不繳 大病醫(yī)療互助費(fèi)120元 人 年 含單位退休人員 在年度內(nèi)首次計(jì)算保費(fèi)時(shí)按年一次性繳納 原則上由個(gè)人承擔(dān) 有條件的可由單位負(fù)擔(dān) 二 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳 用人單位職工年平均工資總額為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資總額300 以上的部分不作繳費(fèi)基數(shù) 低于60 的以60 作為繳費(fèi)基數(shù) 工資總額指全部性收入 二 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳 失業(yè)人員 失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理 個(gè)人不繳 靈活就業(yè)人員 按統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工社會(huì)平均工資的5 由個(gè)人全額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi) 不建立個(gè)人醫(yī)療賬戶 二 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳 最低繳費(fèi)年限 男性 30年女性 25年計(jì)算方法 視同繳費(fèi) 實(shí)際繳費(fèi) 不低于10年 最低繳費(fèi) 視同繳費(fèi) 2003年1月1日以前在行政機(jī)關(guān) 事業(yè)單位 社會(huì)團(tuán)體以及國(guó)有企業(yè) 縣以上集體企業(yè)工作但未參保繳費(fèi)的正式職工 符合國(guó)家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限 退役軍人的軍齡均作為視同繳費(fèi)年限 男視同繳費(fèi)年限不超過(guò)20年 女不超過(guò)15年繳費(fèi)年限不足應(yīng)補(bǔ)繳或繼續(xù)按在職人員繳費(fèi) 二 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳 案例 王某 男 1986年3月在某國(guó)有企業(yè)參加工作 2004年1月企業(yè)為該人員購(gòu)買醫(yī)療生育保險(xiǎn) 2005年5月因企業(yè)改制 與單位解除勞動(dòng)關(guān)系合同 2006年1月開(kāi)始個(gè)人一直按照靈活就業(yè)人員進(jìn)行繳納醫(yī)保費(fèi)用 2013年1月王某某辦理退休手續(xù) 計(jì)算公式 視同繳費(fèi)部分 王某某2003年1月1日前工作時(shí)間16年10個(gè)月可視同繳費(fèi)年限為16年10個(gè)月 A 實(shí)際繳費(fèi)部分 單位為其購(gòu)買職工醫(yī)保17個(gè)月 B 大病互助2年 個(gè)人按照靈活就業(yè)人員形式繳納醫(yī)保84個(gè)月 C 大病互助7年 退休后補(bǔ)繳 2013年1月王某某辦理退休手續(xù) 其實(shí)際繳費(fèi) B C 101個(gè)月 A B C 一共303個(gè)月 大病兩項(xiàng)相加共24年 還沒(méi)有滿足30年的最低繳費(fèi)年限 應(yīng)一次性補(bǔ)繳57個(gè)月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分 大病互助15年 二 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳 原異地參保且現(xiàn)已辦理本統(tǒng)籌地區(qū)參保手續(xù)的人員 可申請(qǐng)參保關(guān)系接續(xù)轉(zhuǎn)移 將原參保地的參保繳費(fèi)年限和個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)入當(dāng)前參保地 我市目前對(duì)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移的規(guī)定 統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)繳費(fèi)年限互認(rèn) 統(tǒng)籌區(qū)外個(gè)人的繳費(fèi)年限只能作視同繳費(fèi)年限 關(guān)系轉(zhuǎn)移 轉(zhuǎn)入 接續(xù)轉(zhuǎn)移申請(qǐng)表身份證復(fù)印件 異地參保證明 異地醫(yī)保局 醫(yī)保局受理 轉(zhuǎn)移聯(lián)系函 回函 個(gè)人賬戶資金 注意 辦理時(shí)間為每月1 25號(hào)的工作日 如由他人代辦 還需提供代辦人的身份證原件和復(fù)印件 二 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳 二 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳 單位繳費(fèi) 統(tǒng)籌基金 個(gè)人賬戶 支付職工住院和門(mén)診特殊病種及特定檢查 治療項(xiàng)目等醫(yī)療費(fèi)用 支付本人在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)時(shí)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用 住院和特殊病種費(fèi)用中須由個(gè)人負(fù)擔(dān)部分 在協(xié)議零售藥店購(gòu)買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的費(fèi)用 可由本人申請(qǐng)支付家庭成員中患大病自負(fù)費(fèi)用過(guò)高的部分 個(gè)帳資金可接轉(zhuǎn) 可繼承 并按銀行利率記息 在職職工個(gè)人繳費(fèi) 45歲及以下0 7 46歲以上1 2 三 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 三 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 參保人市內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理住院時(shí) 應(yīng)提供身份證 社?？?醫(yī)保卡 醫(yī)保病歷本 交院方審驗(yàn) 出院結(jié)算時(shí) 需提供社?？?醫(yī)?？?可用個(gè)人賬戶余額沖抵自付費(fèi)用 也可用現(xiàn)金支付 出院時(shí)院方應(yīng)在 醫(yī)保病歷本 上詳細(xì)記錄住院治療情況 可要求帶與疾病治療有關(guān)的藥品 限口服藥 其中急性病不得超過(guò)7天量 慢性病不得超過(guò)15天量 品種不得超過(guò)5個(gè) 有權(quán)向院方索取住院治療期間的相關(guān)診療信息資料 三 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療待遇表 三 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 自負(fù)段 起付線 是根據(jù)國(guó)務(wù)院1998年44號(hào)文件規(guī)定制定的起付標(biāo)準(zhǔn) 原則上控制在社會(huì)年平均工資的10 湘潭起付線處于全省較低水平 起付線不是醫(yī)保局 醫(yī)院額外收取的管理費(fèi)用 而是實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的一部分 是醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金介入支付的起點(diǎn) 全自費(fèi)項(xiàng)目 三個(gè)目錄 規(guī)定外的費(fèi)用 按比例自費(fèi)項(xiàng)目 屬于 三個(gè)目錄 內(nèi) 但需部分自付的費(fèi)用 三 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 什么是 三個(gè)目錄 三個(gè)目錄 即醫(yī)保統(tǒng)籌金可以支付的藥品 診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍 是省人力資源和社會(huì)保障廳組織有關(guān)專家經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期 全面 認(rèn)真調(diào)查 咨詢 論證后制定的 目錄的內(nèi)容能滿足參保職工的基本醫(yī)療需求 藥品的報(bào)銷 藥品主要分甲類 乙類和范圍外三類 甲類藥品納入統(tǒng)籌支付 可以按規(guī)定報(bào)銷 乙類藥品須個(gè)人先負(fù)擔(dān)一定比例后 再納入統(tǒng)籌支付 如抗生素類藥品 頭孢西丁 其費(fèi)用在進(jìn)入統(tǒng)籌金支付前 需個(gè)人先自負(fù)20 剩余費(fèi)用納入統(tǒng)籌按規(guī)定支付 范圍外藥品費(fèi)用完全由個(gè)人負(fù)擔(dān) 三 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 診療項(xiàng)目的報(bào)銷 診療項(xiàng)目分為全額支付統(tǒng)籌項(xiàng)目 部分支付統(tǒng)籌項(xiàng)目和范圍外項(xiàng)目 全額支付統(tǒng)籌項(xiàng)目全部納入統(tǒng)籌按規(guī)定報(bào)銷 部分支付統(tǒng)籌項(xiàng)目 須個(gè)人先負(fù)擔(dān)一定比例后 再納入統(tǒng)籌范圍 如彩超 個(gè)人要先負(fù)擔(dān)30 剩余費(fèi)用可納入統(tǒng)籌按規(guī)定支付 范圍外項(xiàng)目的費(fèi)用完全要個(gè)人自負(fù) 醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目的報(bào)銷 凡不納入統(tǒng)籌金支付范圍的項(xiàng)目由個(gè)人負(fù)擔(dān) 納入范圍的項(xiàng)目按標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷 如普通床位費(fèi)25元 床日 超過(guò)此標(biāo)準(zhǔn)的床位費(fèi)部分須由個(gè)人自負(fù) 實(shí)際床位費(fèi)低于報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的 按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用納入統(tǒng)籌 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供 三個(gè)目錄 范圍外或雖在目錄范圍內(nèi)但在納入統(tǒng)籌支付前需個(gè)人自負(fù)一定比例的藥品 診療項(xiàng)目或服務(wù)設(shè)施 應(yīng)事先告知患者或其家屬 并簽字同意 否則患者有權(quán)拒付該項(xiàng)費(fèi)用 三 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 住院醫(yī)療費(fèi)用支付計(jì)算舉例 參保人員李 68歲 在市內(nèi)某三級(jí)醫(yī)院住院治療 系第一次住院 住院醫(yī)療費(fèi)總額為20000元 其中使用需自負(fù)藥品 自負(fù)項(xiàng)目共計(jì)2000元 計(jì)算該參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用的支付情況 計(jì)算方法 根據(jù) 費(fèi)用分段 和 費(fèi)用累加 的原則以及相關(guān)的醫(yī)保政策 如下進(jìn)行計(jì)算 報(bào)銷范圍內(nèi)費(fèi)用 20000 2000 自負(fù)費(fèi)用 900 起付線 17100元0 1萬(wàn)元部分按90 報(bào)銷 10000元 0 9 9000元1萬(wàn) 9萬(wàn)元部分按94 報(bào)銷 7100元 0 94 6674元最終醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用 9000 6674 15674元 78 病人自負(fù)4326元 可用個(gè)人賬戶支付 三 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 住院醫(yī)療費(fèi)用支付計(jì)算舉例 參保人員李 68歲 在市內(nèi)某一級(jí)醫(yī)院住院治療 系第一次住院 住院醫(yī)療費(fèi)總額為20000元 其中使用需自負(fù)藥品 自負(fù)項(xiàng)目共計(jì)2000元 計(jì)算該參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用的支付情況 計(jì)算方法 根據(jù) 費(fèi)用分段 和 費(fèi)用累加 的原則以及相關(guān)的醫(yī)保政策 如下進(jìn)行計(jì)算 報(bào)銷范圍內(nèi)費(fèi)用 20000 2000 自負(fù)費(fèi)用 500 起付線 17500元0 1萬(wàn)元部分按94 報(bào)銷 10000元 0 94 9400元1萬(wàn) 9萬(wàn)元部分按95 報(bào)銷 7500元 0 95 7125元最終醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用 9400 7125 16525元 82 6 病人自負(fù)3475元 可用個(gè)人賬戶支付 三 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 1 異地急診 2 統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)療技術(shù)或設(shè)備條件所限的轉(zhuǎn)外就醫(yī) 3 異地安置 4 因公長(zhǎng)期在異地工作或?qū)W習(xí)的就醫(yī) 異地急診 短期外出因急診需住院的 應(yīng)在三個(gè)工作日內(nèi)通過(guò)電話或其他方式向醫(yī)保局報(bào)告?zhèn)浒?先墊付醫(yī)藥費(fèi)出院后憑相關(guān)資料回來(lái)報(bào)銷 比市內(nèi)就醫(yī)多自負(fù)10 備案電話 58535740注意 僅限急診 非急診無(wú)報(bào)銷 轉(zhuǎn)外就醫(yī) 統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)療技術(shù)或設(shè)備條件所限的轉(zhuǎn)外就醫(yī) 申請(qǐng)機(jī)構(gòu) 市中心醫(yī)院 一醫(yī)院 精神病人在市五醫(yī)院辦理流程 專家提出轉(zhuǎn)診意見(jiàn) 填寫(xiě)轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表 并經(jīng)院醫(yī)保辦蓋章確認(rèn) 再到市醫(yī)保局備案 費(fèi)用報(bào)銷 在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院直接結(jié)算 非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院現(xiàn)金結(jié)算 出院后憑相關(guān)資料回醫(yī)保局報(bào)銷 比市內(nèi)就醫(yī)多自負(fù)10 異地安置 退休人員回原籍安置 或隨配偶 子女在異地生活1年以上 并取得當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)認(rèn)定的居住證明的人員 可申請(qǐng)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)異地安置手續(xù) 1 辦理手續(xù) 領(lǐng)取 異地安置擇點(diǎn)表 網(wǎng)上下載地址 因公異地安置 因公長(zhǎng)期駐外地工作半年以上的參保人員 由單位經(jīng)辦人在其外出前辦理 1 辦理手續(xù) 領(lǐng)取 異地安置擇點(diǎn)表 選擇工作地2 3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并蓋章 3級(jí)醫(yī)院最多選擇2家 異地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)蓋章 所在單位簽署意見(jiàn) 報(bào) 異地安置擇點(diǎn)表 及工作地相關(guān)證明材料到市醫(yī)保局 2 辦理時(shí)間 每年1 3月提交 即時(shí)辦理 注意 申報(bào)時(shí)需注明異地工作時(shí)間 過(guò)期自然作廢 三 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 異地安置 轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診 因公出差或短期外出突發(fā)急診等 辦理相關(guān)手續(xù)后 在異地發(fā)生的不能直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用可憑相關(guān)資料申請(qǐng)報(bào)銷 1 提供資料 住院 門(mén)診 發(fā)票原件 住院 門(mén)診 費(fèi)用明細(xì)總清單 出院記錄和疾病診斷書(shū) 門(mén)診病歷 本人銀行存折首頁(yè)復(fù)印件 就診醫(yī)院蓋章確認(rèn)的本人身份證明復(fù)印件轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院提供 異地就醫(yī)申請(qǐng)表 異地安置提供 異地安置擇點(diǎn)表 意外傷害住院尚需提供門(mén)診病歷本原件 入院記錄 受傷情況證明等相關(guān)資料 2 辦理時(shí)間 每月1 25號(hào)工作日受理 20個(gè)工作日辦結(jié) 當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)于當(dāng)年12月25日前報(bào)銷 某些病程較長(zhǎng) 需要連續(xù)治療或長(zhǎng)期服藥 符合住院條件而又可在門(mén)診治療的病種可申請(qǐng)門(mén)診特殊病種待遇 三 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 1 申請(qǐng)受理醫(yī)療機(jī)構(gòu) 湘潭市中心醫(yī)院 市一醫(yī)院 市二醫(yī)院 湘鋼 江南職工可到湘鋼醫(yī)院 江南醫(yī)院辦理 2 辦理時(shí)間 每年5 11月的1至10日 尿毒癥及肝 腎移植術(shù)后病人申報(bào)時(shí)間不受此限制 工作日即可辦理 三 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 3 辦理流程 參保人持資料至受理醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診醫(yī)保窗口領(lǐng)取 特殊病種申請(qǐng)表 到特殊病種鑒定診室初審 初審結(jié)束將資料交醫(yī)院醫(yī)保辦 市人社局醫(yī)保科組織專家于當(dāng)月11 15日復(fù)審并核定費(fèi)用指標(biāo) 申請(qǐng)人在當(dāng)月16日后到所受理醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)取審定結(jié)果 尿毒癥及肝 腎移植術(shù)后病人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審后直接將資料交醫(yī)保局10號(hào)窗口 人社局醫(yī)?？平M織復(fù)審 三 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 三 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 4 指標(biāo)使用 特門(mén)就診人員實(shí)行自主擇點(diǎn)就醫(yī)制度 每人可選擇1 2家特門(mén)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī) 并簽訂就醫(yī)協(xié)議 原則上一年一定 因短期去外地的 須向我局或街道政務(wù)中心醫(yī)保窗口備案 回湘潭后提供有效發(fā)票原件 費(fèi)用清單 身份證和存折復(fù)印件在指標(biāo)限額內(nèi)報(bào)銷 三 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 4 指標(biāo)使用 起付段25元 月 醫(yī)保三個(gè)目錄內(nèi)在職人員報(bào)銷85 退休人員90 特殊病種人員住院的 相應(yīng)核減其住院期間的特殊病種限額指標(biāo) 特殊病種限額指標(biāo)按月劃入 按月就診取藥 當(dāng)月未用完的指標(biāo)不轉(zhuǎn)入下月使用 特殊病種年審于每年10月 12月采取分類 分批進(jìn)行 具體安排將在特門(mén)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行公告 三 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 1 健康體檢對(duì)象 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在同一統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)從參保繳費(fèi)之日起每連續(xù)滿5年且未發(fā)生統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用的 可享受一次健康體檢 2014年1月1日之前符合條件未發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用支付的只計(jì)算一次 之后自發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用支付后按月計(jì)算有效年限 連續(xù)滿60個(gè)月未發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用的可享受一次健康體檢 超過(guò)60個(gè)月視同于60個(gè)月 三 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 2 體檢服務(wù)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu) 湘潭市中心醫(yī)院 湘潭市第二人民醫(yī)院 湘鶴醫(yī)院 江麓醫(yī)院 湘潭力源醫(yī)院 湘鋼醫(yī)院 江南醫(yī)院 3 健康體檢項(xiàng)目 一般體格檢查 內(nèi)科 外科 五官科 婦科 12導(dǎo)心電圖 胸片 女性加乳透 腹部 泌尿系及盆腔B超 血常規(guī) 五分法 尿常規(guī) 機(jī)器法 肝功能 總蛋白 白蛋白 總膽紅素 丙氨酸氨基酸轉(zhuǎn)移酶 天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 腎功能 尿素氮 肌酐 尿酸 血脂 總膽固醇 甘油三脂 高密度脂蛋白 低密度脂蛋白 血糖 甲胎蛋白 癌胚抗原 三 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 及時(shí)參保續(xù)保 防止斷保影響待遇1 靈活就業(yè)人員單位解除合同后應(yīng)及時(shí)續(xù)保 新增及斷保三個(gè)月以上有等待期 斷保三月以內(nèi)自繳費(fèi)之日起享受待遇 2 參保單位欠費(fèi)?？ㄆ陂g所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷 由單位負(fù)擔(dān) 注意 四 生育保險(xiǎn)政策 生育保險(xiǎn)是通過(guò)國(guó)家立法規(guī)定 在勞動(dòng)者因生育子女而導(dǎo)致勞動(dòng)力暫時(shí)中斷時(shí) 由國(guó)家和社會(huì)及時(shí)給予物質(zhì)幫助的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度 機(jī)關(guān)事業(yè)單位按在職職工上年度工資總額的0 5 繳費(fèi) 不發(fā)放生育津貼 其他用人單位 企業(yè) 民辦非企業(yè)單位 個(gè)體工商戶 按0 7 繳費(fèi) 發(fā)放生育津貼 職工個(gè)人不繳費(fèi) 四 生育保險(xiǎn)政策 生育保險(xiǎn)待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用 計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用和生育津貼 四 生育保險(xiǎn)政策 1 生育醫(yī)療費(fèi)用 參保女職工符合規(guī)定的分娩 除享受產(chǎn)前檢查費(fèi)800元外 還可按 湘潭市生育保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付項(xiàng)目及支付標(biāo)準(zhǔn) 報(bào)銷生育醫(yī)療費(fèi)用 由本人持IC卡 病歷本直接與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算 其中 陰道自然分娩無(wú)并發(fā)癥 含側(cè)切 2500元 陰道難產(chǎn)無(wú)產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥3000元 有指征剖宮產(chǎn) 無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥 合并癥 3800元 難產(chǎn)性剖宮產(chǎn)4500元 妊娠嚴(yán)重并發(fā)癥 合并癥剖宮產(chǎn)5000元 四 生育保險(xiǎn)政策 2 計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用 四 生育保險(xiǎn)政策 3 生育津貼 按產(chǎn)假天數(shù)發(fā)放 每天生育津貼標(biāo)準(zhǔn)為上年度本單位職工月平均工資除以30天之商 低于本人月工資標(biāo)準(zhǔn)的 由用人單位補(bǔ)足 產(chǎn)假規(guī)定是 1 女職工生育 產(chǎn)假98天 有下列情形者 按照以下規(guī)定享受 難產(chǎn)的 增加產(chǎn)假15天 多胞胎生育的 每多生育一個(gè)孩子 增加產(chǎn)假15天 晚育的 指生育第一胎時(shí)年滿24周歲以上 增加產(chǎn)假30天 產(chǎn)假期間領(lǐng)取 獨(dú)生子女父母光榮證 的 增加產(chǎn)假30天 2 女職工懷孕未滿4個(gè)月流產(chǎn)的 享受15天產(chǎn)假 懷孕滿4個(gè)月流產(chǎn)的 產(chǎn)假42天 四 生育保險(xiǎn)政策 生育備案 凡參加生育保險(xiǎn) 至生育時(shí)已連續(xù)繳費(fèi)滿11個(gè)月 符合國(guó)家計(jì)生政策的女職工在懷孕20周后需辦理備案手續(xù)方可享受生育保險(xiǎn)待遇 持卡在醫(yī)院直接結(jié)算 計(jì)生手術(shù)和男職工一次性生育補(bǔ)助金申領(lǐng)不需備案 1 提交資料 由單位醫(yī)保專干或本人持生育證 孕產(chǎn)婦保健手冊(cè) 身份證等材料原件和復(fù)印件到服務(wù)大廳1 3號(hào)窗口申請(qǐng)備案 確認(rèn)生育保險(xiǎn)待遇資格和選定分娩定點(diǎn)醫(yī)院 2 辦理時(shí)間 工作日辦理 即時(shí)辦結(jié) 四 生育保險(xiǎn)政策 生育津貼申領(lǐng) 1 提交資料 由單位醫(yī)保專干經(jīng)辦 生育津貼 一次性生育補(bǔ)助金 申領(lǐng)表 加蓋公章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的生育或節(jié)育出院診斷書(shū) 單位停發(fā)工資證明 生育證 結(jié)婚證 嬰兒出生證 夫妻雙方身份證 獨(dú)生子女父母光榮證 本人銀行存折首頁(yè)復(fù)印件以上資料1 3項(xiàng)需提供原件 4 5項(xiàng)需提供原件和復(fù)印件 2 辦理時(shí)間 女職工產(chǎn)假期滿 2個(gè)月內(nèi)辦理申領(lǐng)手續(xù) 每月1 25號(hào)的工作日受理 四 生育保險(xiǎn)政策 一次性生育補(bǔ)助金申領(lǐng) 參保男職工無(wú)工作單位的配偶生育第一胎在產(chǎn)假期內(nèi)領(lǐng)取了 獨(dú)生子女光榮證 的 可享受一次性生育補(bǔ)助金 標(biāo)準(zhǔn)為平產(chǎn)1250元 難產(chǎn)1900元 1 提供資料 由單位醫(yī)保專干經(jīng)辦 生育津貼 一次性生育補(bǔ)助金 申領(lǐng)表 住院發(fā)票 費(fèi)用總清單 男職工配偶所在居 村 委會(huì)開(kāi)具其配偶無(wú)工作單位的證明 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的生育或節(jié)育出院診斷書(shū) 生育證 結(jié)婚證 嬰兒出生證 夫妻雙方身份證 獨(dú)生子女父母光榮證 本人銀行存折首頁(yè)復(fù)印件以上資料1 3項(xiàng)需提供原件 4 6項(xiàng)需提供原件和復(fù)印件 2 辦理時(shí)間 男職工配偶分娩六個(gè)月內(nèi)辦理手續(xù) 每月1 25號(hào)的工作日受理 四 生育保險(xiǎn)政策 生育定點(diǎn)醫(yī)院 湘潭市中心醫(yī)院 市一醫(yī)院 二醫(yī)院 三醫(yī)院 市婦幼保健院 湘潭縣人民醫(yī)院 江麓職工醫(yī)院 江南職工醫(yī)院 市仁和醫(yī)院 力源醫(yī)院 湘鋼職工醫(yī)院 市六醫(yī)院 湘鶴醫(yī)院共13家醫(yī)院 四 生育保險(xiǎn)政策 哪些項(xiàng)目和費(fèi)用生育保險(xiǎn)不能報(bào)銷 1 生育保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付項(xiàng)目及支付標(biāo)準(zhǔn) 規(guī)定項(xiàng)目之外的 2 超過(guò) 統(tǒng)籌支付項(xiàng)目及支付標(biāo)準(zhǔn) 規(guī)定的支付項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)的 3 早孕反應(yīng) 保胎所發(fā)生的費(fèi)用 4 不孕癥治療所發(fā)生的費(fèi)用 5 人類生殖工程 如試管嬰兒 所發(fā)生的費(fèi)用 6 嬰兒醫(yī)治 護(hù)理 保健等費(fèi)用 7 孕期合并癥及孕產(chǎn)期因其他疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi) 8 無(wú)痛分娩 無(wú)痛人流 術(shù)后鎮(zhèn)痛 9 因醫(yī)療事故造成的生育 節(jié)育手術(shù)并發(fā)癥 10 個(gè)人特殊要求 如住家庭病房等 11 未經(jīng)批準(zhǔn)到非生育保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)生育或?qū)嵤┕?jié)育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi) 四 生育保險(xiǎn)政策 五 理性就醫(yī)降低自負(fù) 過(guò)度醫(yī)療是指超過(guò)疾病實(shí)際需求的診斷和治療行為 有以下影響 加重患者負(fù)擔(dān) 造成醫(yī)療資源浪費(fèi) 損害患者身體 造成藥源性疾病增多 浪費(fèi)醫(yī)?；?反過(guò)來(lái)加重了參保單位負(fù)擔(dān) 據(jù)估算 醫(yī)療機(jī)構(gòu)濫開(kāi)藥 濫檢查等現(xiàn)象導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)在20 至30 如再加上藥品回扣 藥品虛高定價(jià) 亂收費(fèi)等現(xiàn)象 醫(yī)?；鹄速M(fèi)和流失比例不低于50 一項(xiàng)來(lái)自中國(guó)安全注射聯(lián)盟的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示 我國(guó)每年因不安全注射導(dǎo)致死亡的人數(shù)在39萬(wàn)以上 其中 每年約有20萬(wàn)人死于藥物不良反應(yīng) 保守估計(jì) 每年我國(guó)最少有10萬(wàn)人在輸液后喪命 焦點(diǎn)訪談 20140118 過(guò)度醫(yī)療誰(shuí)之過(guò) 五 理性就醫(yī)降低自負(fù) 警惕過(guò)度輸液 你兩條腿也用上 護(hù)士 俺就兩只手 哪能上這么多吊瓶 感冒患者 輸液不是 萬(wàn)能藥 不可能 液到病除 相反 過(guò)度輸液還可能導(dǎo)致一些不良后果 中國(guó)安全注射聯(lián)盟的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示 我國(guó)每年因不安全注射導(dǎo)致死亡的人數(shù)在39萬(wàn)以上 其中 每年約有20萬(wàn)人死于藥物不良反應(yīng) 保守估計(jì) 每年我國(guó)最少有10萬(wàn)人在輸液后喪命 五 理性就醫(yī)降低自負(fù) 過(guò)度輸液的危害 第一重 發(fā)熱反應(yīng) 輸入致熱物質(zhì) 輸液瓶清潔滅菌不完善或被污染等 發(fā)冷 打寒戰(zhàn)和發(fā)熱 嚴(yán)重者高熱達(dá)40 41攝氏度 第二重 導(dǎo)致肺水腫 因?yàn)檩斠核俣冗^(guò)快 短時(shí)間內(nèi)輸入過(guò)多液體 使循環(huán)血容量急劇增加 心臟負(fù)擔(dān)過(guò)重而引起水腫 嚴(yán)重者有生命危險(xiǎn) 第三重 靜脈炎 長(zhǎng)期輸注濃度過(guò)高 刺激性較強(qiáng)的藥液 或靜脈內(nèi)放置刺激性大的塑料管時(shí)間太長(zhǎng)導(dǎo)致局部靜脈壁的化學(xué)炎性反應(yīng) 或無(wú)菌操作不嚴(yán)引起感染 第四重 空氣栓塞 輸液時(shí)空氣未排盡 橡膠管連接不緊有漏縫 只要少量空氣進(jìn)入靜脈 患者就會(huì)感到胸部異常不適 隨即發(fā)生呼吸困難 嚴(yán)重紺紫和缺氧 并可導(dǎo)致猝死 五 理性就醫(yī)降低自負(fù) 五 理性就醫(yī)降低自負(fù) 拒絕抗生素濫用 濫用抗生素的危害 第一重 毒副作用 是藥三分毒 損傷神經(jīng)系統(tǒng) 腎臟 血液系統(tǒng) 第二重 過(guò)敏反應(yīng) 多發(fā)生在具有特異性體質(zhì)的人身上 其表現(xiàn)以過(guò)敏性休克最為嚴(yán)重 以青霉素最常見(jiàn) 第三重 二重感染 當(dāng)用抗菌藥物抑制或殺死敏感的細(xì)菌后 有些不敏感的細(xì)菌或霉菌卻繼續(xù)生長(zhǎng)繁殖 造成新的感染 第四重 耐藥 由于藥物長(zhǎng)期刺激 一部分致病菌變異成為耐藥菌株 超級(jí)細(xì)菌 很大程度上就是抗菌藥物濫用催生出來(lái)的 如果這種情況繼續(xù)惡化下去 很可能使人類面臨感染時(shí)無(wú)藥可用的境地 五 理性就醫(yī)降低自負(fù) 分級(jí)醫(yī)療就是按照疾病的輕 重 緩 急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí) 不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療 各有所長(zhǎng) 逐步實(shí)現(xiàn)專業(yè)化 將大中型醫(yī)院承擔(dān)的一般門(mén)診 康復(fù)和護(hù)理等分