麻醉管理3.doc

美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)根據(jù)病人體質(zhì)狀況和對(duì)手術(shù)危險(xiǎn)性進(jìn)行分類，于麻醉前將病人分為5級(jí)： 級(jí)：正常健康。除局部病變外，無(wú)系統(tǒng)性疾病。 級(jí)：有輕度或中度系統(tǒng)性疾病。 級(jí)：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，日?；顒?dòng)受限，但未喪失工作能力。 級(jí)：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，威脅生命安全。 級(jí)：病情危篙，生命難以維持的瀕死病人。 如系急診手術(shù)，在評(píng)定上述某級(jí)前標(biāo)注“急”或“E”。 、級(jí)病人，麻醉和手術(shù)耐受力良好，麻醉經(jīng)過(guò)平穩(wěn)。級(jí)病人麻醉中有一定危險(xiǎn)，麻醉前準(zhǔn)備要充分，對(duì)麻醉期間可能發(fā)生的并發(fā)癥要采取有效措施，積極預(yù)防。 級(jí)病人麻醉危險(xiǎn)性極大， 級(jí)病人病情極危重，麻醉耐受力極差，隨時(shí)有死亡的威協(xié)，麻醉和手術(shù)異常危險(xiǎn)，麻醉前準(zhǔn)備更屬重要，做到充分、細(xì)致和周到。 麻醉管理 像這種腹部創(chuàng)傷合并飽胃的病人，全麻誘導(dǎo)的時(shí)候很容易發(fā)生返流誤吸下面列出幾種容易發(fā)生返流誤吸的情況：食道括約肌有問(wèn)題的病人 飽胃 消化道壓力增加 腹腔內(nèi)壓力增加 消化道與呼吸道相通 腹腔臟器進(jìn)入胸腔返流誤吸高風(fēng)險(xiǎn)病人的麻醉選擇：盡可能在局部麻醉、區(qū)域麻醉和椎管內(nèi)麻醉下實(shí)施手術(shù)，必須采用全身麻醉者不耽誤病情情況下等待胃排空，選擇全身麻醉者不能按常規(guī)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。誘導(dǎo)前評(píng)估：返流誤吸高風(fēng)險(xiǎn)類型和返流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)高低 病人有無(wú)潛在氣管插管困難？ 病人有無(wú)潛在面罩通氣困難？ 此病人是否有氣管切開(kāi)困難？麻醉誘導(dǎo)的方式：快速順序插管 清醒插管 鎮(zhèn)靜+表麻 淺麻醉保留自主呼吸快速順序插管：自主呼吸下吸純氧4-6分鐘 準(zhǔn)備小一號(hào)氣管導(dǎo)管，檢查好氣囊 靜脈推注異丙酚或者吸入七氟醚或者兩者同時(shí)使用 意識(shí)消失立即壓住環(huán)狀軟骨 注射司可林或者愛(ài)可松 60S左右插管，導(dǎo)囊充氣，松開(kāi)環(huán)狀軟骨，連接麻醉機(jī) 確認(rèn)導(dǎo)管位置 立即加深麻醉清醒插管：病人合作不是一點(diǎn)鎮(zhèn)靜藥都不能給 完善的表面麻醉 環(huán)甲膜穿刺注射局麻藥或者喉上神經(jīng)阻滯 利：最安全 弊：病人痛苦，耗時(shí)費(fèi)力；不合作者太困難 適應(yīng)癥：高返流誤吸合并潛在通氣困難鎮(zhèn)靜加表麻：靜脈鎮(zhèn)靜 吸入鎮(zhèn)靜 靜吸復(fù)合鎮(zhèn)靜利：病人痛苦小，誘導(dǎo)快，比較安全弊：過(guò)度鎮(zhèn)靜可能導(dǎo)致返流適應(yīng)癥：不能控制通氣，不合作病人以上是我在晨課上對(duì)左云霞主任講解的總結(jié)低血壓以往，低血壓發(fā)生時(shí)，我們多選一線升壓藥麻黃堿或新福林，如果無(wú)效才考慮二線升壓藥多巴胺，再就是三線升壓藥間羥胺，最后才是腎上腺素或去甲腎上腺素。然而這些一線、二線、三線升壓藥多是通過(guò)間接作用起效，雖然也有部分直接作用，但在嚴(yán)重低血壓或長(zhǎng)時(shí)間休克，其效應(yīng)就十分微弱了。而且這些藥物多是起效慢、作用時(shí)間也長(zhǎng)，可控性差，不利于麻醉管理，不利于提高圍術(shù)期病人的安全保證。而腎上腺素、去甲腎上腺素是直接作用起效的強(qiáng)心、縮血管藥物，起效迅速、作用時(shí)間短、體內(nèi)沒(méi)有蓄積性、效果確切，因而用于糾正低血壓更加安全可靠，而且可控性強(qiáng)，有利于麻醉管理和病人安全。如果將去甲腎上腺素、腎上腺素稀釋到 110微克/mL，單次靜脈注射 0.510微克，必要時(shí)持續(xù)靜脈泵注0.00510微克/kg/min，就可以替代目前常用的麻黃堿、多巴胺、間羥胺等藥。原則是，必須有嚴(yán)密的生命體征監(jiān)測(cè)；必須從小量開(kāi)始用起；藥物處理低血壓只是手段，目的是為恢復(fù)臟器灌注爭(zhēng)取時(shí)間。洋地黃中毒及其處理 今天,一診斷上消化道穿孔患者急癥剖腹探查.患者,男,75歲,體重45KG,慢性消耗體質(zhì),表情淡漠.BP120/80MMHG,心率78次/分,呼吸20次/分.HB110G/L.肝膽B(tài)超示肝內(nèi)實(shí)性占位.心電圖示,房性早搏,洋地黃反應(yīng),廣泛前壁心肌缺血.既往氣管炎20余年.由于該患者病情復(fù)雜,我上報(bào)主任,主任給予硬膜外麻醉,術(shù)中BP80-60/50-40MMHG,SPO293-95,患者呼吸較快.術(shù)中證實(shí)胃穿孔,行修補(bǔ)術(shù).術(shù)中麻醉基本滿意.歷時(shí)1.5小時(shí).給予哆嗦茶堿100ML,GNS1000ML.尿200ML,術(shù)中不知洋地黃反應(yīng)是否該處理/怎么處理?不知以上的做法是否妥當(dāng)?請(qǐng)予指教.1.洋地黃中毒及其處理 1）影響洋地黃中毒的因素：洋地黃輕度重度劑量約為有效治療量的2倍，這本身就表明洋地黃用藥安全窗很小。心肌在缺血缺氧情況下則中毒劑量更小，水電解質(zhì)紊亂特別是低血鉀，是常見(jiàn)的引起洋地黃中毒的原因，腎功能不全以及與其他藥物的相互作用也是引起中毒的原因；心血管病常用藥如胺碘酮、維拉帕米(異博定)及阿司匹林等均可降低地高辛的經(jīng)腎臟排泄略率而招中毒。在住院病人中洋地黃中毒的發(fā)生率約為10%-20%。2）洋地黃中毒表現(xiàn)：洋地黃中毒最重要的反應(yīng)是各類心率失常，由心肌興奮性過(guò)強(qiáng)及傳導(dǎo)系統(tǒng)的傳導(dǎo)阻滯構(gòu)成，最常見(jiàn)著為室性期前收縮，多表現(xiàn)為二聯(lián)律，非陣發(fā)性交界區(qū)心動(dòng)過(guò)速，房性期前收縮，心房顫動(dòng)及房室傳導(dǎo)阻滯?？焖傩孕穆适СＳ职橛袀鲗?dǎo)阻滯是洋地黃中的特征性表現(xiàn)。洋地黃可引起心電圖STT改變，但不能拒此診斷洋地黃中毒。 洋地黃類藥物的胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐，以及中樞神經(jīng)的癥狀，如視力模糊、黃視、倦怠等應(yīng)用地高辛?xí)r十分少見(jiàn)，特別是普及維持量給藥法（不給負(fù)荷量）以來(lái)更為少見(jiàn)。測(cè)定血藥濃度有助于洋地黃中毒的診斷，在治療劑量下，地高辛血濃度為1.0-2.0ng/ml，但這種測(cè)定需結(jié)合臨床表現(xiàn)來(lái)確定其意義。3）洋地黃中毒的處理：發(fā)生洋地黃中毒后應(yīng)立即停藥。單發(fā)性室性期前收縮、第一度房室傳導(dǎo)阻滯等停藥后自行消失；對(duì)快速性心率失常者，如血鉀濃度低則可用靜脈補(bǔ)鉀，如血鉀不低可用利多卡因或苯妥英鈉。電復(fù)律一般禁用，因?qū)е滦氖翌潉?dòng)。有傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心率失常者可用阿托品0.5-1.0mg，皮下或靜脈注射一般不需要安置臨時(shí)心臟起搏器。 洋地黃的中毒反應(yīng)有哪些，臨床上怎樣識(shí)別及處理？毒性反應(yīng)有： 消化道癥狀：食欲不振最早出現(xiàn)，繼以惡心、嘔吐，屬中樞性。尤其在應(yīng)用洋地黃后曾有一度好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)者。 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：如頭痛、憂郁、無(wú)力、視力模糊、黃視或綠視等。 心臟毒性表現(xiàn)：表現(xiàn)為各種類型的心律失常，常見(jiàn)的有：室性早搏二聯(lián)律、三聯(lián)律、交界處逸搏心律和非陣發(fā)性交界處心動(dòng)過(guò)速伴房室分離；洋地黃中毒還可表現(xiàn)為心力衰竭的加重。 洋地黃中毒的識(shí)別： 停藥法：停洋地黃23天，洋地黃中毒的心外表現(xiàn)可消失，心臟表現(xiàn)常需要停藥57天才消失。 血清地高辛濃度的測(cè)定：正常的治療濃度為0.52.0ng/m l，平均1.4ng/ml。中毒患者一般要高出23倍，但中毒和非中毒患者的地高辛濃度常有重疊，還應(yīng)結(jié)合臨床加以判斷。 試驗(yàn)性用藥法：即靜脈推注西地蘭0.1mg，癥狀加重者考慮為洋地黃中毒，癥狀減輕者為洋地黃用量不足。 頸動(dòng)脈竇按壓或輕度運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：方法是按壓頸動(dòng)脈分叉處10秒鐘，最長(zhǎng)不超過(guò)30秒鐘，先按右側(cè)后按左側(cè)(頸動(dòng)脈狹窄、頸動(dòng)脈竇過(guò)敏者忌按)，按壓時(shí)出現(xiàn)室性早搏，尤其呈二聯(lián)律，房室阻滯，或房顫病人室率顯著減慢者，考慮為洋地黃中毒。 洋地黃中毒的處理： 立即停用洋地黃，必要時(shí)停用利尿劑。 對(duì)于有快速心律失常者，可用苯妥英鈉100mg溶于注射用水20ml中靜推，每510分鐘緩慢靜推一次，直至心律失常控制，總量不超過(guò)250300mg，以后改為口服維持，400600mg/d。利多卡因：50100mg溶于葡萄糖水20ml中，每510分鐘緩慢靜推一次，總量不超過(guò)300mg，以后以14mg/min的速度靜脈滴注維持，適用于室性心律失常。 異位快速性心律失常伴低鉀、低鎂血癥時(shí)，可予靜脈補(bǔ)充適量的鉀鹽和鎂鹽，房室傳導(dǎo)阻滯者禁用。電復(fù)律治療一般屬禁忌，因可致室顫；但如多種方法治療無(wú)效，可考慮用小能量直流電復(fù)律。 出現(xiàn)緩慢性心律失常者，可用阿托品0.51mg皮下或靜脈注射。 嚴(yán)重地高辛中毒時(shí)，可用特異性地高辛抗體。解毒效應(yīng)迅速且可靠，但可能導(dǎo)致心力衰竭惡化 洋地黃中毒原因與誘因洋地黃中毒多是由于洋地黃用量過(guò)大引起，但一些口服維持量的病人仍可出現(xiàn)洋地黃中毒，說(shuō)明個(gè)體間差異較大。此外，還有很多因素可誘發(fā)洋地黃中毒： 低血鉀、高血鈣及堿中毒時(shí)易出現(xiàn)洋地黃中毒。 地高辛主要由腎臟排出，洋地黃毒甙主要由肝臟代謝，肝腎功能不全時(shí)可產(chǎn)生蓄積中毒。 有人認(rèn)為甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）時(shí)血清地高辛濃度可降低，并認(rèn)為是由于甲亢增加地高辛分布容積所致；甲狀腺功能低下時(shí)則易于出現(xiàn)地高辛體內(nèi)蓄積。 心肌本身狀況如心肌有活動(dòng)性炎癥、缺血、壞死等病變時(shí)，對(duì)洋地黃耐受性低而易于中毒。 缺氧亦可使心肌對(duì)洋地黃的耐受性降低。 抗生素能改變腸道菌譜，提高地高辛的血藥濃度。 同時(shí)合用其它藥物如奎尼丁、異搏定、乙胺碘映酮時(shí)，均可增高地高辛的血藥濃度。 改變自主神經(jīng)活性的藥物如利血平、受體興奮劑等亦可誘發(fā)洋地黃中毒 硬膜外阻滯的幾個(gè)重要問(wèn)題 硬膜外阻滯被麻醉學(xué)先驅(qū)發(fā)現(xiàn)至今已有一百多年歷史，對(duì)麻醉學(xué)的發(fā)展作出了巨大的貢獻(xiàn)?，F(xiàn)在國(guó)內(nèi)基層醫(yī)院也是最常用的麻醉方法。它操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)是全麻不可替代的。由于追求經(jīng)濟(jì)效益以及片面強(qiáng)調(diào)“全麻率”，硬膜外阻滯在三級(jí)醫(yī)院被使用的頻率漸漸下降。隨著現(xiàn)代麻醉學(xué)的發(fā)展，國(guó)外神經(jīng)阻滯的使用卻在增加，而硬膜外阻滯也賦予了新的內(nèi)容。一、解剖和阻滯的神經(jīng)脊柱和椎管的解剖在不同節(jié)段有較大的差異。腰骶段韌帶發(fā)達(dá)，越往上越薄弱。與硬膜外穿刺關(guān)系密切的有棘上韌帶、棘間韌帶、骶脊肌腱膜、橫突間韌帶、黃韌帶。橫突間韌帶在頸部缺如，胸部呈條索狀，腰部為膜狀。椎管內(nèi)的脊神經(jīng)主要有前根和后根。前根為較粗大的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，后根為感覺(jué)神經(jīng)，包括體表感覺(jué)神經(jīng)、交感神經(jīng)、骶部副交感神經(jīng)、除與迷走神經(jīng)同行以外的所有內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)。硬膜外阻滯可阻滯的神經(jīng)是脊神經(jīng)的前根和后根。前者是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，產(chǎn)生肌肉松弛作用；后者包括體表感覺(jué)傳入神經(jīng)、交感神經(jīng)節(jié)前纖維、部分內(nèi)臟感覺(jué)傳入神經(jīng)、骶部副交感神經(jīng)傳入神經(jīng)。既往使用的直入法，現(xiàn)在已經(jīng)被棄用，因?yàn)榇朔ㄐ枰∪说呐浜?，而?cè)入法即使病人伸直脊柱也可穿入。此外直入法穿過(guò)的韌帶較多，韌帶為致密結(jié)締組織，毛細(xì)血管較少，損傷修復(fù)較難，易出現(xiàn)術(shù)后很長(zhǎng)一段時(shí)間穿刺點(diǎn)疼痛?，F(xiàn)多采用的側(cè)入法，其穿刺途徑為：皮膚-淺筋膜-深筋膜-背闊肌腱膜-骶脊肌-椎板間隙（-橫突間韌帶）-黃韌帶-硬膜外腔。二、硬膜外穿刺成功率多年來(lái)，在一些醫(yī)院困擾麻醉醫(yī)生的是他們?cè)谑┬杏材ね庾铚r(shí)，硬膜外穿刺有一定的失敗率。一般來(lái)說(shuō)，除非有嚴(yán)重的黃韌帶骨化，硬膜外穿刺都應(yīng)該成功。硬膜外穿刺不外乎兩種方法：一種是握針徒手穿刺，刺穿黃韌帶有“突破感”，接鹽水注射器，可輕松注入說(shuō)明進(jìn)入硬膜外腔；另外一種是握針徒手穿刺遇黃韌帶后，接鹽水注射器，加壓，出現(xiàn)注射受阻，持續(xù)加壓，同時(shí)將針推進(jìn)，鹽水突然被輕松注入，說(shuō)明進(jìn)入硬膜外腔。很顯然，前者有一定的失敗率，原因是：針尖未接觸黃韌帶在軟組織中鹽水也可被輕松注入，刺穿黃韌帶不一定有明顯的“突破感”；骶脊肌腱膜、橫突間韌帶均較薄，刺破后均有“突破感”，經(jīng)常給穿刺者假象。第二種方法有一個(gè)給注射器加壓-持續(xù)加壓下鹽水不能被注入-將針推進(jìn)-鹽水突然被輕松注入的過(guò)程，只要穿刺針沒(méi)有進(jìn)入黃韌帶，給注射器加壓均不能維持注射器內(nèi)的壓力，黃韌帶較厚，針進(jìn)入黃韌帶后鹽水則不可注入，突破黃韌帶進(jìn)入硬膜外腔后鹽水可輕松注入。如此硬膜外穿刺成功率可達(dá)百分之百。骶脊肌腱膜、橫突間韌帶被刺破后雖有“突破感”，但二者薄弱，針斜面不可能完全埋入其中，因此給注射器內(nèi)鹽水加壓不可能維持壓力。三、硬膜外阻滯用藥多年來(lái)利多卡因和丁卡因混合液在臨床麻醉中發(fā)揮了巨大作用，直到今天還被許多醫(yī)院采用。近年來(lái)，0.25%-0.375%布比卡因在上胸段、0.5%-0.75%布比卡因在下胸、腹部、腰段硬膜外阻滯中使用較為普遍。特點(diǎn)是阻滯平面廣、肌肉松弛確切。既往爭(zhēng)議的心臟毒性并未經(jīng)常出現(xiàn)。從臨床效果和經(jīng)濟(jì)角度考慮，布比卡因均有較大的價(jià)值。注藥方式：應(yīng)個(gè)體化。試驗(yàn)劑量一般是脊麻劑量，在確認(rèn)導(dǎo)管未進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后追加局麻藥劑量應(yīng)較大，既往3-5ml易致肌松不全，因?yàn)檠雠P位前根運(yùn)動(dòng)神經(jīng)較高，硬膜外腔大的病人用小體積局麻藥很快向頭尾擴(kuò)散，不易阻滯位置較高的前根。以0.5%布比卡因?yàn)槔?，試?yàn)劑量（脊麻劑量）3ml、7ml、10ml。再注射生理鹽水5-10ml可使阻滯平面進(jìn)一步擴(kuò)散。羅哌卡因、碳酸利多卡因等價(jià)格高，從效果和毒性來(lái)說(shuō)并無(wú)優(yōu)勢(shì)。四、硬膜外阻滯不全、肌松不好、阻滯偏側(cè)臨床上這些問(wèn)題經(jīng)常困擾麻醉醫(yī)生。多次硬膜外穿刺可能導(dǎo)致硬膜外腔粘連，局麻藥擴(kuò)散受限，導(dǎo)致阻滯不全?？蓪?dǎo)管拔出少許，再注入局麻藥；肌松不好主要為：病人仰臥位時(shí)，脊神經(jīng)前跟（運(yùn)動(dòng)支）高，后根（感覺(jué)支）低，硬膜外腔大的病人，注入局麻藥較少時(shí)，可向水平位擴(kuò)散，感覺(jué)神經(jīng)易阻滯而運(yùn)動(dòng)神經(jīng)沒(méi)阻滯，造成無(wú)痛但肌松欠佳?？杉哟笞⑸涞木致樗幜炕蛴韫瓲铙w位。硬膜外導(dǎo)管插入過(guò)深可從椎間孔穿出，注射局麻藥則阻滯一側(cè)脊神經(jīng)，出現(xiàn)阻滯效果偏側(cè)，可將導(dǎo)管向外拔出1-2公分，再注入局麻藥。五、硬膜外阻滯與擴(kuò)充血容量維持動(dòng)脈血壓主要靠心臟泵血、血容量及交感縮血管神經(jīng)對(duì)動(dòng)脈壁的作用產(chǎn)生的張力。交感神經(jīng)節(jié)前纖維位于脊神經(jīng)后根，硬膜外阻滯的局麻藥可同時(shí)阻滯交感神經(jīng)，動(dòng)脈擴(kuò)張，造成相對(duì)性血容量不足。從胸1到腰3都有交感神經(jīng)與感覺(jué)神經(jīng)并行于后根，根據(jù)感覺(jué)神經(jīng)阻滯的范圍，可知哪些節(jié)段交感被阻滯。胸1到胸6阻滯時(shí)，心臟和肺內(nèi)的血管受交感神經(jīng)影響不大，僅僅皮膚和肌肉血管擴(kuò)張，因此上肢、肺及乳腺手術(shù)時(shí)的上胸段硬膜外阻滯無(wú)須擴(kuò)容；阻滯平面在胸6以下的硬膜外阻滯時(shí)腹腔臟器動(dòng)脈血管受交感神經(jīng)影響大，必須擴(kuò)容，特別是胃腸道等術(shù)前禁食加胃腸道準(zhǔn)備的病人在硬膜外注射時(shí)應(yīng)擴(kuò)容，推薦20-30ml/Kg（1晶體：2膠體）。而在阻滯消退后又應(yīng)防止容量過(guò)多加重心臟負(fù)擔(dān)。六、硬膜外阻滯與內(nèi)臟感覺(jué)眾所周知，內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)的傳導(dǎo)有一部分與植物神經(jīng)一起加入脊神經(jīng)上傳，硬膜外對(duì)這部分神經(jīng)可阻滯。有很大一部分與迷走神經(jīng)并行，硬膜外阻滯不到，因此許多腹腔手術(shù)內(nèi)臟痛覺(jué)硬膜外阻滯無(wú)法滿足。這就是為何臨床上麻醉平面好但牽拉內(nèi)臟出現(xiàn)疼痛。全麻藥對(duì)內(nèi)臟痛有很好的效果。傳統(tǒng)的度氟合劑有效，但不確切，小劑量氯胺酮或異丙酚等效果佳。七、硬膜外阻滯潛在危險(xiǎn)與交感神經(jīng)張力硬膜外阻滯可阻滯交感神經(jīng)節(jié)前纖維和骶部副交感神經(jīng)，對(duì)迷走神經(jīng)則無(wú)作用。造成暫時(shí)植物神經(jīng)張力失衡，特別是阻滯平面廣的硬膜外阻滯存在巨大的潛在風(fēng)險(xiǎn)。在心、肺、血管等表現(xiàn)尤為明顯。阻滯平面達(dá)胸1-4時(shí)，心交感神經(jīng)被阻滯，副交感神經(jīng)（迷走）張力相對(duì)大，表現(xiàn)為心率減慢。此時(shí)阿托品只能降低迷走張力，對(duì)提高心率作用往往不明顯，應(yīng)用直接興奮竇房結(jié)的藥，如麻黃素、異丙腎上腺素等。在動(dòng)脈血管上的交感-副交感失衡表現(xiàn)為相對(duì)血容量不足，必須擴(kuò)容。手術(shù)結(jié)束過(guò)床時(shí)必須平臥位。體位改變、劇烈咳嗽、嘔吐會(huì)出現(xiàn)副交感神經(jīng)張力進(jìn)一步增加，出現(xiàn)嚴(yán)重的低血壓或心跳減慢，甚至停止。臨床上許多硬膜外阻滯的意外在此時(shí)發(fā)生。八、硬膜外阻滯在聯(lián)合麻醉中的地位既往硬膜外阻滯聯(lián)合全麻中究竟應(yīng)以誰(shuí)為主，有較長(zhǎng)一段時(shí)間的爭(zhēng)論。目前被廣泛接受的是患者對(duì)氣管導(dǎo)管耐受前提下盡可能用較淺的全麻，因此硬膜外阻滯聯(lián)合全麻中硬膜外阻滯應(yīng)占主導(dǎo)地位。硬膜外阻滯聯(lián)合靜脈麻醉是目前使用最多的麻醉方法。硬膜外阻滯為主，靜脈全麻的作用為消除內(nèi)臟痛、消除病人緊張情緒、使病人入睡。九、硬膜外阻滯與全麻的比較硬膜外阻滯和全身麻醉是臨床上使用最廣泛的麻醉方法，有各自的特點(diǎn)，見(jiàn)表1。從表1可看出，硬膜外阻滯的作用部位在脊神經(jīng)，給病人的主觀感覺(jué)是“麻木”，但病人清醒，即“麻”而不“醉”，只要硬膜外阻滯全面，外科手術(shù)操作產(chǎn)生的痛覺(jué)不可能上傳，不可能形成痛覺(jué)反射。但對(duì)部分內(nèi)臟感覺(jué)無(wú)效。而單純?nèi)榈淖饔貌课辉谥袠校m然病人處于睡眠狀態(tài)，外科手術(shù)操作產(chǎn)生的痛覺(jué)時(shí)刻都在向上傳導(dǎo)，如果麻醉深度不夠，可能形成痛覺(jué)反射。外科操作可作為“喚醒”刺激時(shí)時(shí)“召喚”著病人。實(shí)際上是“醉”而不“麻”，使臨床上部分病人出現(xiàn)術(shù)中知曉圍手術(shù)期輸血治療的研究進(jìn)展圍手術(shù)期由于術(shù)前疾病本身引起的病理生理變化或手術(shù)操作引起失血，當(dāng)出現(xiàn)有效循環(huán)血容量減少和（或）血液成分明顯變化時(shí)，輸血治療十分重要，能挽救病人的生命或有利于病人術(shù)后恢復(fù)。盡管血液成分的安全性不斷提高，圍手術(shù)期輸血仍然存在許多風(fēng)險(xiǎn)和不良反應(yīng)。而且血液資源有限，血源短缺時(shí)有發(fā)生。如何提高輸血安全性和選擇替代異體輸血的方法引起了臨床醫(yī)生特別是麻醉醫(yī)師的重視。美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)及血液制品委員會(huì)的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨床手術(shù)科圍手術(shù)期用血量約占全部用血量的66.27%；據(jù)廣州市血站對(duì)廣州市大醫(yī)院醫(yī)療用藥量的的統(tǒng)計(jì)，不同醫(yī)院圍術(shù)期用血量為5565%，可以說(shuō)圍術(shù)期用血是關(guān)鍵。輸血的主要目的有三個(gè)方面：維持機(jī)體的氧供，氧供公式：DO2 (ml/min)=CO(L/min)CaO2（ml%）10=HRSVHb(g/dL)SaO21.34+0.0031PaO2(mmHg) 10；正常情況下，機(jī)體的氧含量為1821ml/100ml。從公式可以看出血紅蛋白濃度、心功能和肺功能是決定機(jī)體氧供的主要原因。維持機(jī)體的止血凝血功能，主要依靠凝血物質(zhì)的補(bǔ)充。維持機(jī)體的有效循環(huán)血容量，維持機(jī)體有效循環(huán)容量的措施很多，例如晶體或膠體液的補(bǔ)充等；但在大量失血情況下，及時(shí)補(bǔ)充血漿和紅細(xì)胞十分重要。目前圍術(shù)期輸血的標(biāo)準(zhǔn)并不完全統(tǒng)一，在臨床工作中麻醉醫(yī)師的主觀判斷作為輸血的依據(jù)仍十分普遍。當(dāng)前國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)對(duì)圍術(shù)期輸血已經(jīng)開(kāi)展一些研究，對(duì)此我們就相關(guān)研究作一綜述。1. 圍手術(shù)期輸血指南衛(wèi)生部在2000年頒布的輸血指南：b100g/L，病人情況良好，不必輸血；b70g/L的急性貧血，應(yīng)考慮輸注濃縮紅細(xì)胞；b70100g/L，應(yīng)根據(jù)患者的代償能力、一般情況和其它臟器的病變程度來(lái)考慮。一般認(rèn)為輸血應(yīng)遵循個(gè)體化原則，即根據(jù)每個(gè)病人的具體情況確定輸血的需求。掌握輸血指征應(yīng)以Hct (或Hb) 和心肺功能為依據(jù)。這應(yīng)通過(guò)術(shù)中對(duì)血標(biāo)本的檢驗(yàn)結(jié)果和心肺功能的監(jiān)測(cè)以及對(duì)術(shù)野的觀察等綜合判斷來(lái)決定。對(duì)于術(shù)前沒(méi)有貧血而在術(shù)中發(fā)生急性失血的病人所能耐受的Hb 最低允許值與病人的心肺代償功能有關(guān)。健康或無(wú)心肺疾患的低危人群約為70g/ L 。心肺功能情況是圍術(shù)期輸血必需考慮的問(wèn)題，心肺功能在一定程度上決定機(jī)體的氧輸送；因此，有心肺疾患的病人，能耐受的最低Hb 約為100g/ L，若已出現(xiàn)心肺功能不全的病人，由于能耐受的最低Hb可能更高，例如患者需要進(jìn)行機(jī)械通氣支持，Hb 120g/ L就應(yīng)考慮輸血。然而,無(wú)論何種病人當(dāng)Hb 小于70g/ L時(shí)均有可能出現(xiàn)組織缺氧的危險(xiǎn),應(yīng)當(dāng)立即輸入紅細(xì)胞。1988年國(guó)際健康協(xié)會(huì)會(huì)議指南推薦的圍手術(shù)期輸血時(shí)機(jī)Hb7080g/L1。在一項(xiàng)整形外科老年病人的評(píng)價(jià)圍術(shù)期輸血隨機(jī)研究中2，采用兩種輸血標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，一組標(biāo)準(zhǔn)是Hb100g/L，另一組是“有癥狀組”（或Hb80g/L），結(jié)果發(fā)現(xiàn)后者60天死亡率高于前者（11.9:4.8%）。同樣，一項(xiàng)擇期手術(shù)老年病人的研究中發(fā)現(xiàn)Hct28%的病人術(shù)中或術(shù)后更易發(fā)生心肌缺血3。這些研究表明老年人是一個(gè)獨(dú)立的群體，他們的圍術(shù)期輸血界限應(yīng)更為謹(jǐn)慎，手術(shù)結(jié)束時(shí)紅細(xì)胞應(yīng)達(dá)到最佳水平是100110g/ L 或Hct30 %33 %。目前輸注紅細(xì)胞至多少范圍最佳輸血實(shí)施方案仍未確定。Mallett SV等4于選擇性非心肺病變外科手術(shù)病人中，在確定最低耐受的Hb情況下，發(fā)現(xiàn)輸血總量下降了43，差不多平均減少2個(gè)單位血量。在當(dāng)前血液保護(hù)實(shí)施中，接受較低的術(shù)后Hct或Hb可能是一個(gè)重要要素。Johnson 等5在一項(xiàng)擇期心肌血管再造術(shù)病人的前瞻性隨機(jī)實(shí)驗(yàn)中，評(píng)估以較低術(shù)后Hct作為輸血界限的風(fēng)險(xiǎn)利益比率。對(duì)照組輸注異體血以達(dá)到Hct32%，保護(hù)組僅當(dāng)Hct低于25才輸血。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組病人液體需求、血流動(dòng)力學(xué)及院內(nèi)并發(fā)癥均無(wú)顯著差別，保護(hù)組輸血量明顯少于對(duì)照組。Bracey 等6也做了類似研究，不對(duì)病人造成不良后果的前提下將輸血界限從90g/L降至80g/L，結(jié)果兩組臨床發(fā)病率和死亡率無(wú)差別，輸血量相差不大但有意義。加拿大一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)表明，無(wú)心肺疾患情況下，當(dāng)Hb70g/L才輸血的危重病人死亡率并不高于輸血標(biāo)準(zhǔn)為Hb100g/L的病人7。血紅蛋白濃度或血細(xì)胞比積受循環(huán)血量變化的顯著影響8，因此武斷定義Hct或Hb界限會(huì)導(dǎo)致輸注異體血的濫用。此外，采用很低Hct或Hb水平會(huì)增加重度貧血相關(guān)的發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)。決定患者是否輸血不可僅依據(jù)Hct或Hb水平，必需同時(shí)考慮機(jī)體的容量狀態(tài)9?；颊邔?duì)貧血的耐受依賴于其恢復(fù)與代謝需求相一致的代償機(jī)制的能力，改需通過(guò)一定的監(jiān)測(cè)判斷目前的血紅蛋白濃度是否能滿足機(jī)體需求10。一些學(xué)者提出評(píng)估患者全身氧變量時(shí)應(yīng)用混合靜脈血氧飽和度和氧攝取率等變量作為輸血標(biāo)準(zhǔn)。這些參數(shù)的測(cè)量確實(shí)直接評(píng)價(jià)了急性貧血時(shí)機(jī)體保持組織氧供而啟動(dòng)的兩個(gè)主要代償機(jī)制之一，但是這種方法也受限制：需要有創(chuàng)監(jiān)測(cè)、僅反映細(xì)胞水平的組織氧合。在近年的心臟手術(shù)病人的兩個(gè)研究中均表明應(yīng)用混合靜脈血氧飽和度或全身氧攝取率作為輸血運(yùn)算法則的一部分，可安全地減少患者異體血的輸注11, 12。顯然沒(méi)有單一的輸血標(biāo)準(zhǔn)適用于所有病人的任何情況13。決定患者是否應(yīng)輸血應(yīng)主要根據(jù)患者臨床情況，不僅考慮生理儲(chǔ)備容量，也需考慮組織氧耗及發(fā)生不良反應(yīng)的潛在風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)驗(yàn)及臨床研究證實(shí)，若保存正常容量，機(jī)體可耐受比預(yù)定值低很多的血紅蛋白濃度，最重要的輸血指征是組織氧耗不足和循環(huán)不穩(wěn)定的跡象14。 2. 成分輸血合理的輸血是根據(jù)病人的實(shí)際需要，有針對(duì)性地補(bǔ)充一種或多種血液成分，盲目輸注全血非但不能達(dá)到理想的治療效果，還可能造成諸多不良輸血反應(yīng)。自上世紀(jì)40 年代末血液成分分離技術(shù)的面世，使得將全血分離成各種血液成分，用于不同疾病的治療成為可能，輸血的形式逐步從全血輸注過(guò)渡到成分輸血，至90年代成分輸血已成為輸血的主流。目前在發(fā)達(dá)國(guó)家成分輸血占全部輸血的比例的95以上。與全血輸注相比較，成分輸血至少具有高效、安全、易于保存血液中各種有效成分和節(jié)約血液資源等優(yōu)點(diǎn)。2.1. 成分輸血適應(yīng)癥 Mintz 等15于1995 年提出了預(yù)定血液成分的標(biāo)準(zhǔn)，至目前仍有重要的參考價(jià)值。即（1)濃縮紅細(xì)胞：Hct25%和(或)Hb20%血容量；全身炎癥反應(yīng)綜征且全身血管抵抗800和(或)氧耗170ml/(m2.min)的患者Hct30%。(2)血小板：出血或擬行創(chuàng)傷性操作或外科手術(shù)，PLT7.5min；24小時(shí)內(nèi)輸過(guò)1個(gè)血容量的紅細(xì)胞或其它擴(kuò)容劑。（3）新鮮冰凍血漿（FFP）：擬行創(chuàng)傷性操作或外科手術(shù)，PT16s，APTT55s；凝血因子缺乏；24小時(shí)內(nèi)輸過(guò)1個(gè)血容量的紅細(xì)胞或其它擴(kuò)容劑。2.1.1.輸注紅細(xì)胞每單位紅細(xì)胞含200毫升全血的全部紅細(xì)胞及添加劑，濾除了99.9以上的白細(xì)胞。血液供氧能力不足的狀況可從Hb水平或紅細(xì)胞壓積、混合靜脈血氧飽和度(SvO2)、靜脈血氧分壓(PvO2)等指標(biāo)反映。一般認(rèn)為慢性貧血病人的紅細(xì)胞輸注指征為Hb60g/L但SvO20.60、PvO24kPa者亦應(yīng)考慮輸注紅細(xì)胞。急性失血病人在糾正血容量后, Hb70g/L應(yīng)輸注紅細(xì)胞, Hb70100g/L同時(shí)伴有SvO20.60、PvO250%和心肌缺血（ST段下降0.1mV, ST段上升0.2mV或經(jīng)食管超聲提示室壁運(yùn)動(dòng)異常）也應(yīng)輸注紅細(xì)胞16。2.1.2.輸注血小板單采血小板1個(gè)治療量所含血小板數(shù)2.51011個(gè)。輸注適應(yīng)癥：各種不同原因引起的血小板計(jì)數(shù)低于20109/L伴有嚴(yán)重出血者；血小板計(jì)數(shù)不低，但功能異常所致嚴(yán)重出血者（如血小板無(wú)力癥、肝病、尿毒癥、阿斯匹林類藥物所致等）； 大量輸血所致的血小板稀釋性減少（血小板計(jì)數(shù)低于50109/L伴有嚴(yán)重出血者）。中大手術(shù)、術(shù)中伴有微血管進(jìn)行性出血應(yīng)將血小板升至50109/L，關(guān)鍵部位手術(shù)（腦、體外循環(huán)、內(nèi)眼、某些泌尿外科手術(shù)）應(yīng)將血小板提升至100109/L16。血小板輸入指南 血小板高于100109/L不需要預(yù)防性輸入；血小板50100109/L取決于患者是否存在發(fā)生更明顯出血的風(fēng)險(xiǎn)； 血小板小于50109/L可以輸入，對(duì)于微血管出血或產(chǎn)科患者應(yīng)用輸注；已知血小板功能障礙和微血管出血，即使血小板數(shù)量表面足夠，仍需輸注。2.1.3.輸注冰凍血漿新鮮冰凍血漿制品內(nèi)含全部凝血因子。一般200ml含有血漿蛋白6080 g/L，纖維蛋白原24 g/L，其它凝血因子0.71.0IU/ml。冰凍血漿內(nèi)含部分凝血因子（和因子部分失去活性），其余同新鮮冰凍血漿。輸注新鮮冰凍血漿普通冰凍血漿適應(yīng)癥：微血管出血伴有PT或APTT延長(zhǎng)超過(guò)正常值1.5倍；凝血因子缺乏的補(bǔ)充；口服抗凝劑過(guò)量引起的出血；大量輸血伴發(fā)的凝血功能障礙；心臟直視手術(shù)；抗凝血酶缺乏；彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）；燒傷；血栓性血小板減少性紫癜（TTP）。2.1.4.輸注冷沉淀 400 ml全血分離出的血漿制備成1單位（袋）冷沉淀，其容量為2030 ml。含有因子和因子X(jué)約100IU、纖維蛋白原150200 mg，含約等于200 ml血漿中血管性血友病因子，此外，還含有60 mg以上的纖維結(jié)合蛋白及其它共同沉淀物，包括各種免疫球蛋白、抗A、抗B、以及變性蛋白等。輸注冷沉淀適應(yīng)癥: 先天性凝血因子缺乏：用于治療甲型血友病、血管性血友病、血管性假血友病，獲得性凝血因子缺乏：可用于治療DIC、嚴(yán)重肝病和尿毒癥等，纖維結(jié)合蛋白含量降低，纖維蛋白原測(cè)定低于0.8g/L，。 2.2.成分輸血?jiǎng)┝砍煞州斞獎(jiǎng)┝抗烙?jì)：(1) 70Kg體重成人輸注200ml可使血紅蛋白升高約5g/L。嬰兒每公斤體重輸注紅細(xì)胞10ml可使血紅蛋白升高約30 g/L。(2) 一般凝血因子缺乏初次輸注冰凍血漿劑量在15ml/Kg體重左右，大出血和手術(shù)的初次劑量在3060ml/Kg，平均劑量變化在515ml/Kg，多數(shù)凝血因子水平將上升25%50%。(3) 血小板病人每1 m2體表面積,輸單采血小板1 單位(含血小板215 1011) 或(手工) 濃縮血小板10 單位,約可提高血小板12 109/ L。成人出血2000mL ,可考慮補(bǔ)充單采血小板1單位。(4) 冷沉淀常用劑量為每10kg體重輸11.5個(gè)單位，使纖維蛋白原水平維持在0.51.0g/L。成人出血2000mL ,可考慮補(bǔ)充冷沉淀10 單位。 3. 輸血不良反應(yīng)隨著無(wú)菌無(wú)熱原技術(shù)的提高和一次性輸血器材的應(yīng)用,過(guò)去常見(jiàn)的由熱原引起的發(fā)熱反應(yīng)及細(xì)菌引起的污染反應(yīng)等非免疫性輸血反應(yīng)已較少見(jiàn),而免疫性輸血反應(yīng)如由白細(xì)胞抗體引起的非溶血性發(fā)熱反應(yīng)相對(duì)增加。除了最常提到的輸血反應(yīng)、病毒傳播及電解質(zhì)紊亂以外，輸血亦與手術(shù)預(yù)后不良、感染風(fēng)險(xiǎn)增加、腫瘤再發(fā)和急性肺損傷等有關(guān)聯(lián)。美國(guó)最近一項(xiàng)評(píng)估圍手術(shù)期輸血對(duì)結(jié)直腸癌再發(fā)影響的meta-分析中指出17，所有分析均支持圍手術(shù)期輸血對(duì)可治性結(jié)直腸癌再發(fā)有不利效果這一假說(shuō)，但由于手術(shù)技術(shù)存在差異等異質(zhì)性，仍不能確定其因果關(guān)系。3.1. 輸血相關(guān)移植物抗宿主病當(dāng)血液中有免疫力的活淋巴細(xì)胞輸給免疫缺乏的病人時(shí)，淋巴細(xì)胞可以增殖，然后向宿主骨髓發(fā)起攻擊，這就產(chǎn)生了輸血相關(guān)的移植物抗宿主?。℅VHD）?？梢餑VHD的血液包括含活淋巴細(xì)胞的全血(特別是新鮮全血)、紅細(xì)胞（包括洗滌紅細(xì)胞和冰凍洗去甘油的紅細(xì)胞）、濃縮白細(xì)胞（最常發(fā)生）、濃縮血小板和新鮮液體血漿。只有無(wú)冰凍保護(hù)劑的新鮮冰凍血漿和冷沉淀不會(huì)引起輸血相關(guān)的GVHD。輸血與同種骨髓移植引起的GVHD不同，前者發(fā)病更急（輸血后430d），多數(shù)為714d，病程短，死亡率高。大多數(shù)于35周內(nèi)死亡，而很少成為慢性。輸血相關(guān)的GVHD幾乎總是引起極度骨髓抑制，特別是粒細(xì)胞減少，隨后繼發(fā)嚴(yán)重感染最后死亡。3.2. 輸血相關(guān)性急性肺損傷輸血相關(guān)性急性肺損傷( transfusion2 related acute lung injury , TRAL I) ,是威脅生命的輸血并發(fā)癥,死亡率達(dá)5 %25 %。假如病人在輸血6h 內(nèi)或輸血中,或剛輸完血后12h ,出現(xiàn)呼吸窘迫和低氧,就應(yīng)考慮TRAL I。它發(fā)作快,臨床表現(xiàn)是呼吸淺快,短促,呼吸費(fèi)力、紫紺、發(fā)熱和低血壓等，胸部聽(tīng)診呼吸音低且出現(xiàn)中小音。胸片證實(shí)有肺水腫,雙側(cè)呈彌漫性,絨毛狀浸潤(rùn),但心功能正常。TRAL I 是輸用血制品導(dǎo)致的AL I ,假如肺功能因輸血而明顯變壞,這種惡化應(yīng)代表TRAL I。繼續(xù)使用全血的國(guó)家,TRAL I 發(fā)生率高于單用紅細(xì)胞。來(lái)自美國(guó)和英國(guó)的報(bào)告都強(qiáng)調(diào),輸FFP 的TRAL I 發(fā)生率大于紅細(xì)胞18。TRAL I 不僅與輸入相應(yīng)量的白細(xì)胞抗體有關(guān),而且與輸入速度也有一定關(guān)系。由于危重病人常輸FFP ,易發(fā)生TRAL I ,而且有并發(fā)癥的死亡率更高。由于TRAL I 常得不到診斷,對(duì)這種綜合癥缺乏認(rèn)識(shí)可導(dǎo)致更多發(fā)病和不恰當(dāng)處理發(fā)生率的變化可能遠(yuǎn)超過(guò)人們的估計(jì)。3.3.病毒感染HBV和HCV是威脅輸血安全的主要病毒，此外，血液也是HIV傳播的主要途徑之一，實(shí)踐證明常規(guī)病毒標(biāo)志物檢測(cè)能顯著減少經(jīng)血液傳播病毒的危險(xiǎn)。由于檢測(cè)技術(shù)和輸血成本的限制,不可能對(duì)所有通過(guò)血液傳播的疾病進(jìn)行篩查,目前只常規(guī)檢測(cè)病毒性肝炎、艾滋病、梅毒等威脅較大的傳染病。但是，病毒陽(yáng)性血液仍有相當(dāng)?shù)穆z，原因包括：“窗口期”、病毒變異、非典型血清轉(zhuǎn)陽(yáng)過(guò)程和人為差錯(cuò)等，其中最主要原因是“窗口期”，即血液中帶病毒，但相應(yīng)病毒標(biāo)志物尚未轉(zhuǎn)陽(yáng)性，占漏檢總數(shù)的90。目前檢測(cè)條件下病毒的“窗口期”如下 19：HIV1/2抗體22d，HCV抗體72d，HBsAg約52d，其中HCV抗體的“窗口期”達(dá)72d，這是目前多數(shù)輸血相關(guān)傳染性疾病為丙肝的主要原因。為此，發(fā)達(dá)國(guó)家正大力推行病毒核酸檢測(cè)（NAT），以進(jìn)一步縮短“窗口期”，減少漏檢20。我國(guó)輸血后乙型肝炎發(fā)生率0.3 %1.7 % 丙型肝炎為2.1 % ,艾滋病病毒感染者已逾100 萬(wàn)人21, 22。 4.血液保護(hù)（blood conservation） 血液保護(hù)是20世紀(jì)50年代中期提出的全球性概念，提倡手術(shù)中盡一切可能減少血液丟失和減少同源異體血液成分的輸注23。建立最佳血液保護(hù)策略包括選擇最適合當(dāng)時(shí)特定情況的技術(shù)方法，考慮患者所屬群體特征、外科手術(shù)步驟和技術(shù)、醫(yī)院環(huán)境條件和政府規(guī)章制度等。4.1.血液保護(hù)技術(shù)發(fā)展多樣化的血液保護(hù)技術(shù)需要評(píng)估圍術(shù)期患者可能輸注異體血的危險(xiǎn)因素，主要有影響患者術(shù)前紅細(xì)胞計(jì)數(shù)的因素、影響術(shù)中出血的因素和影響輸血實(shí)行的因素三個(gè)方面24。根據(jù)已確定的不同輸血危險(xiǎn)因素，血液保護(hù)的概念取決于以下因素：增加術(shù)前紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、減少術(shù)中出血和自體輸血等優(yōu)化輸血的實(shí)行25。4.1.1. 增加術(shù)前紅細(xì)胞計(jì)數(shù)改善患者術(shù)前紅細(xì)胞計(jì)數(shù)包括術(shù)前貧血的早期診斷及糾正。老年人中缺鐵性貧血和慢性炎癥及退行性病變相關(guān)的貧血一樣常見(jiàn)。最好能經(jīng)常檢測(cè)和進(jìn)行病因治療。給予促紅細(xì)胞生成素（EPO）是增加術(shù)前紅細(xì)胞計(jì)數(shù)的一項(xiàng)昂貴但效果顯著的措施，其前提是體內(nèi)鐵儲(chǔ)備足夠。最近一項(xiàng)meta-分析報(bào)告指出，心臟手術(shù)前給予EPO與明顯減少異體輸血風(fēng)險(xiǎn)有相關(guān)性26。但也有學(xué)者認(rèn)為，最適于給予EPO的患者群體仍需進(jìn)一步研究確定27。4.1.2.減少術(shù)中出血手術(shù)出血的減少始于完善的術(shù)前評(píng)估和連貫的藥理學(xué)途徑。已再三報(bào)道抗血小板藥物如阿司匹林、氯吡格雷等的應(yīng)用，與圍術(shù)期失血和異體輸血相關(guān)28-30。停用這些長(zhǎng)效藥物而代于短效藥可能是一種選擇，但這種方法仍有待評(píng)估。有研究表明，應(yīng)用阿司匹林或氯吡格雷的心臟手術(shù)病人，圍術(shù)期使用醋酸去氨加壓素和抑肽酶可減少術(shù)后出血及異體輸血31, 32?？估w維蛋白溶素（如氨甲環(huán)酸、6氨基己酸）或絲氨酸蛋白酶抑制劑（如抑肽酶）可抑制過(guò)分纖溶和血小板功能不全。有meta-分析一致認(rèn)為這些藥物的應(yīng)用與圍術(shù)期出血量和輸血需求減少有相關(guān)33, 34。其他藥物如重組活化凝血因子和XIII已應(yīng)用于手術(shù)以減少異體輸血。雖然最初的研究結(jié)果樂(lè)觀，但需更大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證及確定這些貴重藥物的使用指征35, 36。合理的麻醉技術(shù)的應(yīng)用和手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)對(duì)減少出血十分重要：對(duì)一些手術(shù)實(shí)行控制性降壓或控制性低中心靜脈壓有利于減少術(shù)中出血；手術(shù)中超吸刀的應(yīng)用，可使肝葉切除手術(shù)出血量極少，術(shù)中中基本不需要輸血；顯微手術(shù)器械的應(yīng)用，可使顱腦手術(shù)出血量大大降低，術(shù)中輸血量減少；腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)的開(kāi)展，同樣減少了手術(shù)出血及圍術(shù)期出血。4.1.3.自體輸血 術(shù)前自體血儲(chǔ)備（preoperative autologous blood donation, PAD）是增加紅細(xì)胞計(jì)數(shù)的另一種技術(shù)。PAD的實(shí)施需要一個(gè)復(fù)雜的機(jī)構(gòu)包括眾多醫(yī)療人力和患者足夠有效的骨髓反應(yīng)。它在心血管等大手術(shù)中的應(yīng)用仍有爭(zhēng)議性。除了經(jīng)濟(jì)費(fèi)用外，反對(duì)PAD的一個(gè)基本爭(zhēng)論是由于不確定的等待時(shí)間而缺乏足夠的時(shí)間。最近有評(píng)估PAD成本效益比率的大樣本研究，決策樹(shù)分析顯示預(yù)儲(chǔ)備2單位自體血可節(jié)省最多異體輸血而花費(fèi)增加最少37。如果不與真正增加紅細(xì)胞數(shù)相關(guān)，PAD則與減少的術(shù)前血細(xì)胞比積相關(guān)，而導(dǎo)致可能輸血的可能性增加。因?yàn)镻AD并未排除細(xì)菌污染和技術(shù)差錯(cuò)的風(fēng)險(xiǎn)，所以自體輸血的指征必須與異體輸血相同，并同時(shí)考慮發(fā)生血液收集相關(guān)不良事件的可能性。急性等容量血液稀釋（acute normovolaemic haemodilution, ANH）是通過(guò)減少術(shù)中或術(shù)后即刻丟失的純粹紅細(xì)胞數(shù)以減少異體輸血的風(fēng)險(xiǎn)38。在手術(shù)開(kāi)始前收集適當(dāng)比例的血量，同時(shí)輸予晶體或膠體液維持血容量，收集的血液置于室溫以保護(hù)血小板功能并于術(shù)中回輸病人體內(nèi)。這種技術(shù)的功效依賴于血液收集量和術(shù)中失血量39。ANH提供新鮮的自體血液成分，但因收集和回輸?shù)难?xì)胞比積存在差異，糾正Hb值效果較差。有隨機(jī)對(duì)照研究的meta-分析報(bào)告ANH可減少31術(shù)中異體輸血，平均每個(gè)病人減少1.9個(gè)單位輸血量40。也有分析指出ANH的成本效益比率高于血液回收41。但該方法仍存在一定風(fēng)險(xiǎn)，有器官功能不全的病人和老年病人慎用該方法。術(shù)前已有貧血的病人，不宜使用該方法。急性超容血液血液稀釋：是麻醉后通過(guò)麻醉深度或血管擴(kuò)張藥使血管床容量得到一定擴(kuò)張，同時(shí)快速補(bǔ)充相當(dāng)于全身血容量20%的膠體液。使血液稀釋，HCT2530%左右，減少出血時(shí)的紅細(xì)胞的丟失量，該方法操作簡(jiǎn)便，若無(wú)術(shù)前貧血，出血量在8001000ml左右，可以避免大多數(shù)異體輸血。但該方法相對(duì)于急性等容量血液稀釋風(fēng)險(xiǎn)更大，會(huì)顯著增加心肺負(fù)荷，有器官功能不全的病人、老年病人和貧血不宜使用該方法。圍術(shù)期血液回收（cell salvage, CS）也是通過(guò)減少術(shù)中丟失血量以減少異體輸血。CS在外科領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，包括從術(shù)野或引流管收集血液并處理后回輸病人體內(nèi)的一系列技術(shù)，可在術(shù)中或術(shù)后進(jìn)行?；剌斍叭コ羌?xì)胞成分，有些裝置具備離心洗滌功能。值得注意的是CS潛在的缺點(diǎn)，包括誘發(fā)凝血功能異常、感染和溶血。近期有meta-分析檢驗(yàn)CS減少異體輸血的功效，報(bào)道說(shuō)回輸洗滌過(guò)的紅細(xì)胞在整形外科和心臟手術(shù)中是值得肯定的42。也有前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證了CS的有效性43。4.2.血液保護(hù)技術(shù)的評(píng)價(jià)隨著輸血病人比例的減少，額外血液保護(hù)技術(shù)和止血藥物帶來(lái)的新風(fēng)險(xiǎn)將增加。已證實(shí)不同藥理學(xué)藥物可減少術(shù)中異體輸血。但是它們的價(jià)格和副作用差別很大。雖然有報(bào)道抑肽酶可減少成人心臟手術(shù)死亡率，但最近資料指出抑肽酶可能增加腎衰、心肌梗死或心衰、休克或腦病的風(fēng)險(xiǎn)44。這些結(jié)果表明應(yīng)用抑肽酶并非沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)嚴(yán)格選擇適合的病人方可使用。報(bào)道中氨甲環(huán)酸、6氨基己酸等藥用法多樣化，增加了結(jié)果中不確定的混淆因素。PAD、ANH、CS等自體輸血技術(shù)、止血藥的應(yīng)用及仔細(xì)的外科止血法均與顯著減少術(shù)中異體輸血息息相關(guān)。心臟手術(shù)中單獨(dú)或聯(lián)合使用各種血液保護(hù)技術(shù)，可減少大約75不必要的異體輸血45。許多血液保護(hù)技術(shù)可應(yīng)用于兒科手術(shù)，具體方法應(yīng)據(jù)病人年齡和手術(shù)類型而異。但是，不同技術(shù)的真正影響和臨床效益仍未確定?；仡欁泽w輸血技術(shù)的文章，Carless等40認(rèn)為非隨機(jī)研究比隨機(jī)研究報(bào)告的功效偏大，若按照詳明的輸血治療方案嚴(yán)格執(zhí)行可大大減少干擾因素。另外，大多數(shù)研究暴露出嚴(yán)重方法學(xué)缺點(diǎn)，妨礙結(jié)果的正確表述。很少報(bào)道臨床預(yù)后和不良事件。因此，先前的關(guān)于減少死亡率和降低自體輸血風(fēng)險(xiǎn)的報(bào)道不能得到證實(shí)。 5.結(jié)語(yǔ)輸血必須有明確的輸血指征和預(yù)期療效目標(biāo)（包括量化的目標(biāo)）。一旦判斷應(yīng)該輸血，必須根據(jù)病人病情需要選擇適當(dāng)?shù)难撼煞种破凡⒋_定達(dá)到預(yù)期療效需要的輸血?jiǎng)┝?。之前大量關(guān)于圍術(shù)期血液保護(hù)措施的成功報(bào)道將提倡重新評(píng)估異體輸血的指征。血液保護(hù)策略應(yīng)建立在內(nèi)、外科病情資料收集可靠的系統(tǒng)基礎(chǔ)上46。不同技術(shù)的應(yīng)用主要根據(jù)臨床醫(yī)療中具體情況而選擇。通過(guò)合理應(yīng)用各種血液保護(hù)技術(shù)，將節(jié)約短缺的血液資源，并減少輸血費(fèi)用及處理其各種并發(fā)癥所需的費(fèi)用。低血容量休克復(fù)蘇指南(2007) 1 概述低血容量休克是指各種原因引起的循環(huán)容量丟失而導(dǎo)致的有效循環(huán)血量與心排血量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過(guò)程。近30年來(lái)，低血容量休克的治療已取得較大進(jìn)展，然而，其臨床病死率仍然較高。低血容量休克的主要死因是組織低灌注以及大出血、感染和再灌注損傷等原因?qū)е碌亩嗥鞴俟δ苷系K綜合征(MODS)。目前，低血容量休克缺乏較全面的流行病學(xué)資料。創(chuàng)傷失血是發(fā)生低血容量休克最常見(jiàn)的原因。據(jù)國(guó)外資料統(tǒng)計(jì)，創(chuàng)傷導(dǎo)致的失血性休克死亡者占創(chuàng)傷總死亡例數(shù)的10-40。低血容量休克的主要病理生理改變是有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致組織低灌注、無(wú)氧代謝增加、乳酸性酸中毒、再灌注損傷以及內(nèi)毒素易位，最終導(dǎo)致MODS。低血容量休克的最終結(jié)局自始至終與組織灌注相關(guān)，因此，提高其救治成功率的關(guān)鍵在于盡早去除休克病因的同時(shí)，盡快恢復(fù)有效的組織灌注，以改善組織細(xì)胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢復(fù)正常的細(xì)胞功能。本指南旨在根據(jù)低血容量休克的最新循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展，推薦臨床診斷、監(jiān)測(cè)以及治療的共識(shí)性意見(jiàn)，以利于低血容量休克的臨床規(guī)范化管理。推薦級(jí)別依據(jù)Delphi分級(jí)法(見(jiàn)表1)。推薦意見(jiàn)1：應(yīng)重視臨床低血容量休克及其危害(E級(jí))。表1 推薦級(jí)別與研究文獻(xiàn)的DelPhi分級(jí) 推薦級(jí)別 A 至少有2項(xiàng)I級(jí)研究結(jié)果支持B 僅有1項(xiàng)I級(jí)研究結(jié)果支持C 僅有級(jí)研究結(jié)果支持D 至少有l(wèi)項(xiàng)級(jí)研究結(jié)果支持E 僅有級(jí)或V級(jí)研究結(jié)果支持研究文獻(xiàn)的分級(jí)I 大樣本、隨機(jī)研究、結(jié)論確定，假陽(yáng)性或假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較低 小樣本、隨機(jī)研究、結(jié)論不確定，假陽(yáng)性和(或)假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較低 非隨機(jī)，同期對(duì)照研究 非隨機(jī)，歷史對(duì)照研究和專家意見(jiàn)V 系列病例報(bào)道，非對(duì)照研究和專家意見(jiàn) 2 病因與早期診斷低血容量休克的循環(huán)容量丟失包括顯性丟失和非顯性丟失，顯性丟失是指循環(huán)容量丟失至體外，失血是典型的顯性丟失，如創(chuàng)傷、外科大手術(shù)的失血、消化道潰瘍、食管靜脈曲張破裂及產(chǎn)后大出血等疾病引起的急性大失血等。顯性丟失也可以由嘔吐、腹瀉、脫水、利尿等原因所致。非顯性容量丟失是指循環(huán)容量丟失到循環(huán)系統(tǒng)之外，主要為循環(huán)容量的血管外滲出或循環(huán)容量進(jìn)入體腔內(nèi)以及其他方式的不顯性體外丟失。低血容量休克的早期診斷對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。傳統(tǒng)的診斷主要依據(jù)為病史、癥狀、體征，包括精神狀態(tài)改變、皮膚濕冷、收縮壓下降(90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降40mmHg，1mmHg0.133kPa)或脈壓差減少(20mmHg)、尿量100min、中心靜脈壓(CVP)5mmHg或肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)8mmHg等指標(biāo)。然而，近年來(lái)，人們已經(jīng)充分認(rèn)識(shí)到傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限性。發(fā)現(xiàn)氧代謝與組織灌注指標(biāo)對(duì)低血容量休克早期診斷有更重要參考價(jià)值。有研究證實(shí)血乳酸和堿缺失在低血容量休克的監(jiān)測(cè)和預(yù)后判斷中具有重要意義。此外，人們也指出了在休克復(fù)蘇中每搏量(SV)、心排量(CO)、氧輸送(DO2)、氧消耗(VO2)、胃黏膜CO2張力(PgC02)、混合靜脈血氧飽和度(SVO2)等指標(biāo)也具有一定程度的臨床意義，但尚須進(jìn)一步循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。低血容量休克的發(fā)生與否及其程度，取決于機(jī)體血容量丟失的量和速度。以失血性休克為例估計(jì)血容量的丟失(見(jiàn)表2)。成人平均估計(jì)血容量占體重的7(