慢性胃炎的診療課件

慢性胃炎的診療 慢性胃炎的定義 慢性胃炎是由各種病因引起的胃黏膜慢性炎癥 慢性胃炎的分類 一 分類慢性胃炎根據(jù)病理組織學(xué)改變和病變在胃的分布部位 結(jié)合可能病因分為 非萎縮性胃炎 萎縮性胃炎 特殊類型 特殊類型胃炎的分類與病因和病理有關(guān) 包括化學(xué)性 放射性 淋巴細胞性 肉芽腫性 嗜酸細胞性 以及其他感染性疾病等 慢性胃炎有5種組織學(xué)變化 幽門螺桿菌感染 慢性炎癥 活動性 萎縮和腸化 慢性非萎縮性胃炎是指不伴有胃黏膜萎縮性改變 黏膜層見以淋巴細胞和漿細胞為主的慢性炎癥細胞浸潤的慢性胃炎 幽門螺桿菌感染首先發(fā)生胃竇胃炎 然后逐漸向胃近端擴展為全胃炎 慢性萎縮性胃炎是指胃黏膜已發(fā)生萎縮性改變的慢性胃炎 又包括多灶萎縮性胃炎和自身免疫性胃炎 前者呈多灶性分布 以胃竇為主 主要由幽門螺桿菌感染引起 后者主要位于胃體部 由自身免疫引起的胃體胃炎發(fā)展而來 慢性胃炎的病因 Hp感染是慢性胃炎的主要病因 應(yīng)作為病因診斷的常規(guī)檢測 萎縮性胃炎可有HP感染或自身免疫所致 疑似自身免疫所致的萎縮性胃炎因檢測血清胃泌素 維生素B12水平和相關(guān)自身抗體 抗壁細胞抗體和抗內(nèi)因子抗體 在慢性胃炎中 胃體畏縮者血清胃泌素G17水平顯著增高 胃蛋白酶原 和 或 胃蛋白酶原 比值下降 胃竇萎縮者血清胃泌素G17水平下降 胃蛋白酶原 和胃蛋白酶原 比值正常 全萎縮者則兩者均低 檢測血清胃泌素C17以及胃蛋白酶原 和 有助于判斷有無胃黏膜萎縮和萎縮部位 組織學(xué)分級標準 有5種形態(tài)學(xué)變量要分級 Hp感染 慢性炎癥 活動性 萎縮和腸化 分成無 輕度 中度和重度4級 或0 分級方法用下列標準或和悉尼系統(tǒng)直觀模擬評分法并用 1 Hp觀察胃黏膜的黏液層 表面上皮 小凹上皮和腺管上皮表面的Hp 無 特殊染色片上未見 輕度 偶見或小于標本全長1 3有少數(shù)Hp 中度 Hp分布超過全長1 3 而未達標本全長2 3或似連續(xù)性 薄而稀疏地存在于上皮表面 重度 Hp成堆存在 基本分布于標本全長 腸化黏膜表面通常無Hp定植 故標本全長中要扣除腸化區(qū) 2 活動性慢性炎癥背景上有中性粒細胞浸潤 輕度 黏膜固有層少數(shù)中性粒細胞浸潤 中度 中性粒細胞較多存在于黏膜層 并在表面上皮細胞間 小凹上皮細胞間或腺管上皮間可見 重度 中性粒細胞較密集 或除中度所見外還見小凹膿腫 3 慢性炎癥根據(jù)慢性炎癥細胞密集程度和浸潤深度分級 兩小時以前者為主 正常 單個核細胞每高倍視野不超過5個 如數(shù)量略超正常而內(nèi)鏡無明顯異常時 病理可診斷為無明顯異常 輕度 慢性炎癥細胞較少并局限于黏膜淺層 不超過黏膜層的1 3 中度 慢性炎癥細胞較密集 超過黏膜層的1 3 達到2 3 重度 慢性炎癥細胞密集 占據(jù)黏膜全層 計算密度程度要避開淋巴濾泡及其周圍的淋巴細胞區(qū) 萎縮的定義 萎縮的定義 胃黏膜萎縮是指胃固有腺體減少 組織學(xué)尚有兩種類型 1 化生性萎縮 胃固有腺體被腸化或假幽門化生腺體替代 2 非化生性萎縮 胃黏膜層固有腺體被纖維組織或纖維肌性組織替代或炎性細胞浸潤引起的固有腺體數(shù)量減少 萎縮指胃的固有腺體減少 幽門腺萎縮是幽門腺減少或由腸化腺體替代 胃底 體 腺萎縮是指胃底 體 腺假幽門腺化生 腸上皮化生或腺體本身減少 萎縮程度以胃固有腺減少各1 3來計算 輕度 固有腺體數(shù)減少不超過原有腺體的1 3 大部分腺體仍保留 中度 固有腺體數(shù)減少超過1 3 但未超過2 3 殘存腺體不規(guī)則分布 重度 固有腺體數(shù)減少超過2 3 僅殘留少數(shù)腺體 甚至完全消失 標本過淺未達到黏膜肌層的不可能診斷萎縮 要剔除 胃竇部少數(shù)淋巴濾泡不算萎縮 但胃體黏膜層出現(xiàn)淋巴濾泡要考慮為萎縮 腸化生 腸腺化生腸化部分占腺體和表面上皮總面積1 3以下的為輕度 1 3 2 3的為中度 2 3以上為重度 其他組織學(xué)特征 分非特異性和特異性兩類 不需要分級 出現(xiàn)時要注明 前者如淋巴濾泡 小凹上皮增生 胰腺化生和假幽門腺化生等 后者如肉芽腫 集簇性嗜酸粒細胞浸潤 明顯上皮內(nèi)淋巴細胞浸潤和特異性病原體等 假幽門腺化生是胃底腺萎縮的指標 判斷時要核實取材部位 異型增生要分輕度 中度和重度3級 二 臨床表現(xiàn) 多數(shù)慢性胃炎患者無任何癥狀 有癥狀者主要為非特異性消化不良 有無消化不良癥狀及其嚴重程度與慢性胃炎的內(nèi)鏡所見和組織學(xué)分級無明顯相關(guān)性 由幽門螺桿菌引起的慢性胃炎多數(shù)患者無癥狀 有癥狀者表現(xiàn)為上腹痛或不適 上腹脹 早飽 噯氣 惡心等消化不良癥狀 慢性胃炎的確診主要依靠內(nèi)鏡檢查和胃黏膜活檢組織學(xué)檢查 尤其是后者的診斷價值更大 自身免疫性胃炎患者可伴有貧血 有典型惡性貧血時除貧血外可伴有維生素B12缺乏的其他臨床表現(xiàn) 三 實驗室及其他檢查 一 內(nèi)鏡下慢性胃炎分為非萎縮性胃炎和萎縮性胃炎 同時存在平坦糜爛 隆起糜爛 出血 粗大皺襞或膽汁反流等征象 非萎縮性胃炎內(nèi)鏡檢查 非萎縮性胃炎內(nèi)鏡下可見紅斑 點狀 片狀和條狀 黏膜粗糙不平 出血點 斑 黏膜水腫 滲出等基本表現(xiàn) 萎縮性胃炎內(nèi)鏡檢查 萎縮性胃炎內(nèi)鏡下可見黏膜紅白相間 以白為主 皺襞變平或消失 黏膜血管顯露 黏膜呈顆?；蚪Y(jié)節(jié)等基本表現(xiàn) 內(nèi)鏡下萎縮性胃炎分為單純萎縮性胃炎和萎縮性胃炎伴增生 前者主要表現(xiàn)為黏膜紅白相間 以白為主 皺襞變平或消失 黏膜血管顯露 色澤灰暗 后者主要表現(xiàn)為黏膜呈顆?；蚪Y(jié)節(jié) 特殊類型胃炎 特殊類型胃炎的分類與病因和病理有關(guān) 包括化學(xué)性 放射性 淋巴細胞性 肉芽腫性 嗜酸細胞性 以及其他感染性疾病等 色素內(nèi)鏡 放大內(nèi)鏡對內(nèi)鏡下胃炎分類有一定幫助 色素內(nèi)鏡結(jié)合放大內(nèi)鏡可是胃黏膜觀察更為精細 能清楚看到胃小區(qū)和胃小凹的結(jié)構(gòu) 對胃炎的診斷和鑒別診斷具有一定參考價值 幽門螺桿菌檢測 1 Hp在慢性胃炎發(fā)病中的作用已有充分證據(jù)證明 Hp是慢性胃炎的主要病因 2 Hp相關(guān)性胃炎的診斷證實有Hp現(xiàn)癥感染 組織學(xué) 尿素酶 細菌培養(yǎng) 13C或14C 尿素呼氣試驗任一項陽性 病理切片檢查有慢性胃炎的組織學(xué)改變 可診斷為Hp相關(guān)性慢性胃炎 但從嚴格意義上講 診斷Hp相關(guān)性慢性胃炎時 現(xiàn)癥感染應(yīng)以病理組織學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)Hp為依據(jù) 幽門螺桿菌檢測方法 檢測方法分為浸入性和非浸入性 前者需通過胃鏡檢查取胃粘膜活組織進行檢測 主要包括快速尿激酶試驗 組織學(xué)檢查和幽門螺桿菌培養(yǎng) 后者主要有13C或14C尿素呼吸試驗 糞便幽門螺桿菌抗原檢測及血清學(xué)檢查 快速尿激酶試驗是浸入性檢查的首選方法 操作簡便 組織學(xué)檢查可直接觀察幽門螺桿菌 與快速尿激酶試驗結(jié)合 可提高診斷準確率 13C或14C尿素呼吸試驗敏感性及特異性高而無需胃鏡檢查 可作為根除治療后復(fù)查的首選方法 自身免疫性胃炎的相關(guān)檢查 疑為自身免疫性胃炎應(yīng)檢測PCA和IFA 如為該病PCA多呈陽性 伴惡性貧血時IFA陽性 血清維生素B12濃度檢測及維生素B12吸收試驗有助于惡性貧血診斷 血清胃泌素G17 胃蛋白酶原 和 測定 屬于無創(chuàng)性檢查 有助于判斷萎縮是否存在及其分布部位和程度 胃體萎縮者血清胃泌素G17水平顯著增高 胃蛋白酶原 和 或 胃蛋白酶原 比值下降 胃竇萎縮者血清胃泌素G17水平下降 胃蛋白酶原 和胃蛋白酶原 比值正常 全萎縮者則兩者均低 病理組織學(xué)診斷 1 活檢取材用于臨床建議取2 3塊 用于研究取5塊 內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)向病理科提供取材部位 內(nèi)鏡所見和簡要病史等資料 以加強臨床和病理的聯(lián)系 取得更多反饋信息 2 關(guān)于組織學(xué)變化的程度分級對5種形態(tài)學(xué)變量 Hp 慢性炎癥 活動性 萎縮和腸化 要分級 分成無 輕度 中度和重度4級 如有異型增生要注明 并分輕度 中度和重度3級 3 病理診斷報告診斷要包括部位特征和形態(tài)學(xué)變化程度 有病因可見的報告病因 病理要報告每塊活檢的組織學(xué)變化情況 結(jié)合內(nèi)鏡所見及活檢取材部位作出診斷 治療目的 慢性胃炎的治療目的是緩解癥狀和改善胃黏膜組織學(xué) 包括炎癥 萎縮和腸化等 治療應(yīng)盡可能針對病因遵循個體化原則 治療 一 關(guān)于根除幽門螺桿菌 二 有關(guān)于消化不良癥狀的治療 三 自身免疫性胃炎的治療 四 異型增生的治療 關(guān)于根除幽門螺桿菌 2007年廬山共識HP根除適應(yīng)HP陽性疾病必須支持消化性潰瘍 早期胃癌術(shù)后 胃MALT淋巴瘤 慢性胃炎伴胃黏膜萎縮 糜爛 慢性胃炎伴消化不良癥狀 計劃長期使用非甾體消炎藥NSAIDs 胃癌家族史 不明原因缺鐵性貧血 特發(fā)性血小板減少性紫癜 其他HP相關(guān)性胃病 關(guān)于根除幽門螺桿菌 1 根除Hp療法在Hp相關(guān)性慢性胃炎治療中的應(yīng)用成功地根除Hp后 胃黏膜病理組織學(xué)上慢性活動性炎癥可得到明顯改善 但改善消化不良癥狀的作用有限 根除Hp治療適用于下列Hp相關(guān)性慢性胃炎患者 有明顯異常 指胃黏膜糜爛 中 重度萎縮 中 重度腸化 不典型增生 的慢性胃炎 有胃癌家族史者 伴有糜爛性十二指腸炎者 消化不良癥狀經(jīng)常規(guī)治療療效差者 2 根除Hp的治療方案常用的有鉍劑加兩種抗生素或質(zhì)子泵抑制劑加兩種抗生素組成的三聯(lián)療法 二 有關(guān)于消化不良癥狀的治療 1 以上腹飽脹 惡心或嘔吐為主要癥狀者可應(yīng)用促動力藥 胃黏膜損害和癥狀明顯者應(yīng)用胃黏膜保護劑 伴膽汁反流者可應(yīng)用促動力藥和有結(jié)合膽酸作用的胃黏膜保護劑 膽汁反流也是慢性胃炎的病因之一 幽門括約肌功能不全導(dǎo)致膽汁反流 削弱或破壞胃黏膜屏障功能 消化液作用于胃黏膜 產(chǎn)生炎癥 糜爛 出血 和上皮化生等病變 上腹飽脹 惡心或嘔吐的發(fā)生可能與胃排空遲緩有關(guān) 促動力藥可改善上述癥狀 并可防止會減少膽汁反流 二 有關(guān)于消化不良癥狀的治療 2 有胃黏膜糜爛和 或 以反酸 上腹痛等癥狀為主者可根據(jù)病情或癥狀嚴重程度選擇抗酸劑 H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑治療 胃酸 胃蛋白酶在胃黏膜糜爛 反酸 上腹痛等癥狀的發(fā)生中起重要作用 抗酸或抑酸治療對愈合糜爛和消除癥狀有用 抗酸治療短暫