神經(jīng)內(nèi)科答疑6——癥狀學(xué).doc

六、癥狀學(xué)(Symptomatology)132. 頭痛及其發(fā)病機(jī)制、頭部痛敏結(jié)構(gòu)和頭痛的分類有哪些?頭痛(Headache)是臨床常見的癥狀，通常指頭顱上半部，包括眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上的局限性疼痛。(1) 發(fā)病機(jī)制：極為復(fù)雜，頭痛可涉及各種顱內(nèi)病變(如腦腫瘤、腦出血、腦膜炎等)，功能性或精神性疾病(如緊張性頭痛)，全身性疾病(如發(fā)熱、鼻竇炎、弱視和屈光不正)，以及內(nèi)分泌改變(如月經(jīng)期頭痛)等。(2) 頭部痛敏結(jié)構(gòu)：顱內(nèi)痛敏結(jié)構(gòu)：包括靜脈竇(如矢狀竇)、腦膜前、中動(dòng)脈、顱底硬腦膜、三叉神經(jīng)()、舌咽()和迷走神經(jīng)()、頸內(nèi)動(dòng)脈近端及鄰近Willis環(huán)分支、中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)和丘腦感覺核等。顱外痛敏結(jié)構(gòu)：包括顱骨骨膜、頭皮、皮下組織、帽狀腱膜、頭頸肌、顱外動(dòng)脈、頸神經(jīng)23、眼、耳、牙齒、鼻竇、口咽和鼻粘膜等。(3) 頭痛的分類：1) 根據(jù)病因分為：特發(fā)性頭痛：通常因影響頭頸部痛覺結(jié)構(gòu)如腦膜、血管和肌肉所致，如偏頭痛、叢集性頭痛、緊張性頭痛等。繼發(fā)性頭痛：如外傷、感染、腫瘤等所致的頭痛。2) 國際頭痛協(xié)會(huì)(1988)將頭痛分為偏頭痛、緊張性頭痛、叢集性頭痛和慢性發(fā)作性偏側(cè)頭痛等13類，每類頭痛均有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，已在臨床廣泛采用。133. 頭痛診斷及其鑒別診斷的線索是什么?詢問病史時(shí)應(yīng)注意與頭痛有關(guān)的診斷線索，有助于頭痛病因鑒別診斷。(1) 頭痛部位：單側(cè)或雙側(cè)，前頭或后頭部，局限性或全頭痛，顱內(nèi)或顱外等。顱外病變的頭痛多局限而表淺，顱內(nèi)病變的頭痛多彌散而深在。小腦幕以上病變的頭痛一般位于額、顳、頂區(qū)，小腦幕以下病變者通常位于枕部、耳后部和上頸部，也可放射至前額。(2) 頭痛性質(zhì)：血管性頭痛多為脹痛、跳痛或搏動(dòng)性頭痛；功能性或精神性頭痛性質(zhì)多樣且不固定；緊張性頭痛多為頭頂部重壓感、緊箍感和鉗夾樣痛；神經(jīng)痛多呈電擊樣、刺痛和火烙樣等。(3) 起病方式及臨床經(jīng)過：頭痛發(fā)生為急性、亞急性或慢性；病情為波動(dòng)性、持續(xù)進(jìn)展、周期發(fā)作或慢性復(fù)發(fā)性。急性起病的首次劇烈頭痛多為器質(zhì)性病變，須高度重視，查明病因。(4) 頭痛發(fā)作及持續(xù)時(shí)間：某些頭痛發(fā)生在特定的時(shí)間，如清晨、白天、入睡后、月經(jīng)前或月經(jīng)期；持續(xù)時(shí)間可為數(shù)秒、數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)、數(shù)日或長達(dá)數(shù)年。(5) 頭痛程度：輕重不一，但并非總與疾病嚴(yán)重程度一致，腦膜刺激性頭痛和偏頭痛最劇烈?；颊唠y于入睡或使其痛醒的劇烈頭痛常提示為器質(zhì)性病變。(6) 誘發(fā)及相關(guān)因素：血管性、顱高壓性、顱內(nèi)感染性及腦腫瘤頭痛均有用力性頭痛的特點(diǎn)，咳嗽、噴嚏、大笑、搖頭、俯首和彎腰等動(dòng)作可使頭痛加劇。低顱壓性頭痛臥床可減輕，直立位加重。叢集性頭痛直立位可緩解。顱外動(dòng)脈擴(kuò)張性頭痛壓迫頸總動(dòng)脈或顳動(dòng)脈可減輕。慢性或職業(yè)性頸肌痙攣性頭痛通過按摩頸肌可減輕。(7) 伴隨癥狀或體征：須注意患者有無發(fā)熱、意識(shí)障礙、精神癥狀、嘔吐、眩暈、視力減退、視野缺損、眼肌麻痹、眼底出血、視乳頭水腫、鼻竇炎、高血壓、腦膜刺激征、癲癇發(fā)作和共濟(jì)失調(diào)等。 134. 偏頭痛及其常見的病因是什么?偏頭痛(Migraine)是反復(fù)發(fā)作的一側(cè)或兩側(cè)的搏動(dòng)性頭痛，是臨床常見的特發(fā)性頭痛。女性患者約為男性的34倍，通常在青春期起病，發(fā)病年齡多為2534歲，少數(shù)病例發(fā)生于兒童期或中年以后。發(fā)作時(shí)常伴嘔吐，少數(shù)患者發(fā)作前或頭痛時(shí)可伴視覺、體覺和運(yùn)動(dòng)癥狀。偏頭痛的病因尚不完全明了，可能與下列因素有關(guān)：(1) 遺傳：約60%的偏頭痛病人有家族史，其親屬發(fā)生偏頭痛風(fēng)險(xiǎn)是一般人群的36倍，家族性偏頭痛患者尚未發(fā)現(xiàn)特定的孟德爾遺傳模式，反映了不同外顯率及多基因遺傳特征與環(huán)境因素的作用。家族性偏癱型偏頭痛為常染色體顯性遺傳，有高度遺傳外顯率，已定位19p13(與腦部表達(dá)的電壓門P/Q鈣通道基因錯(cuò)義突變有關(guān))、1q21和1q31等三個(gè)疾病基因位點(diǎn)。(2) 內(nèi)分泌與代謝因素：偏頭痛多見于女性，常始于青春期，月經(jīng)期發(fā)作加頻，妊娠期或絕經(jīng)后發(fā)作減少或停止。(3) 飲食與精神因素：偏頭痛發(fā)作可由某些食物誘發(fā)，如含酪胺的奶酪，含亞硝酸鹽防腐劑的肉類如熱狗或熏肉，含苯乙胺的巧克力，食品添加劑如谷氨酸鈉(味精)，紅酒及葡萄酒等。禁食、情緒緊張、強(qiáng)光和藥物(如口服避孕藥，血管擴(kuò)張劑如硝酸甘油)等也可誘發(fā)。135. 偏頭痛常見的臨床類型及臨床特點(diǎn)是什么? 偏頭痛臨床最常見的是以下兩大類型：(1) 有先兆的偏頭痛(Migraine with aura)以往稱為典型偏頭痛(Classic migraine)，占全部偏頭痛的15%18%，此型多有家族史。臨床典型病例可分以下三期：先兆期：偏頭痛發(fā)作前出現(xiàn)短暫的先兆，如閃光、閃爍的鋸齒形線條、暗點(diǎn)、黑朦、偏盲等，逐漸向周圍擴(kuò)展，視物變形及物體顏色改變；其次為軀體感覺先兆，如一側(cè)肢體或面部麻木、感覺異常等；運(yùn)動(dòng)先兆輕偏癱和失語等較少。先兆持續(xù)數(shù)分鐘至1小時(shí)。頭痛期：伴先兆同時(shí)或隨后出現(xiàn)一側(cè)顳部或眶后搏動(dòng)性頭痛(Throbbing headache)，約2/3的患者頭痛為單側(cè)性，1/3為雙側(cè)性或兩側(cè)交替；也可為全頭痛、單或雙側(cè)額部頭痛及不常見的枕部頭痛等。頭痛常從額部、顳部及眶后部開始，向半側(cè)或全頭部擴(kuò)散，顳淺動(dòng)脈明顯搏動(dòng)。常伴惡心、嘔吐、畏光或畏聲、易激惹、氣味恐怖及疲勞感等，喜靜臥于暗室，睡眠后減輕。頭痛多持續(xù)210小時(shí)，少數(shù)患者可達(dá)12日；兒童持續(xù)28小時(shí)。發(fā)作頻率可每周、每月或數(shù)月發(fā)作一至數(shù)次不等，發(fā)作間歇期多無癥狀。女性患者在妊娠第2周或第3個(gè)季度及絕經(jīng)后常見發(fā)作緩解。頭痛后期：頭痛消退后常有疲勞、倦怠、無力和食欲差等，12日好轉(zhuǎn)。 (2) 無先兆的偏頭痛(Migraine without aura)也稱普通偏頭痛(Common migraine)，是臨床最常見的類型，約占偏頭痛病人的80%。缺乏典型的先兆，常為雙側(cè)顳部及眶周疼痛，可為搏動(dòng)性，頭痛反復(fù)發(fā)作，伴嘔吐。頭痛持續(xù)時(shí)間較長，可達(dá)數(shù)日。疼痛持續(xù)時(shí)伴頸肌收縮可使癥狀復(fù)雜化。發(fā)作時(shí)常有頭皮觸痛，嘔吐偶可使頭痛終止。發(fā)作期間或發(fā)作后無神經(jīng)系統(tǒng)體征。普通偏頭痛和典型偏頭痛的一種有用的床邊檢查是，壓迫同側(cè)頸動(dòng)脈或顳淺動(dòng)脈可使頭痛程度減輕。此外，偏頭痛持續(xù)狀態(tài)(Status migrainosus)是指偏頭痛發(fā)作持續(xù)72小時(shí)以上，但其間可有短于4小時(shí)的緩解期。136. 特殊型偏頭痛的臨床類型及特點(diǎn)是什么? 特殊型偏頭痛臨床可分為以下七類，臨床特點(diǎn)為：(1) 偏癱型偏頭痛(Hemiplegic migraine)：臨床少見，多在兒童期發(fā)病。偏癱可為偏頭痛的先兆癥狀，可單獨(dú)發(fā)生，亦可伴偏側(cè)麻木、失語，偏頭痛消退后偏癱可持續(xù)10分鐘至數(shù)周不等?？煞譃閮尚停杭易逍投喑食Ｈ旧w顯性遺傳；散發(fā)型可表現(xiàn)為典型、普通型與偏癱型偏頭痛交替發(fā)作。(2) 基底型偏頭痛(Basilar migraine)：或稱基底動(dòng)脈偏頭痛(Basilar artery migraine)。較多見于兒童和青春期女性，發(fā)作可與月經(jīng)有關(guān)。多有家族史，家族成員可患此型或其他類型偏頭痛。多有閃光、暗點(diǎn)、視物模糊、黑朦、視野缺損等視覺先兆，先兆持續(xù)2030分鐘，出現(xiàn)枕部搏動(dòng)性頭痛，常伴惡心、嘔吐。出現(xiàn)眩暈、復(fù)視、眼震、耳鳴、構(gòu)音障礙、雙側(cè)肢體麻木及無力、共濟(jì)失調(diào)、意識(shí)改變、跌倒發(fā)作和黑朦等腦干和枕葉癥狀，提示椎-基底動(dòng)脈缺血。頭痛持續(xù)數(shù)小時(shí)至1日，睡眠后緩解。多次發(fā)作后可導(dǎo)致基底動(dòng)脈或大腦后動(dòng)脈血栓形成。(3) 復(fù)雜型偏頭痛(Complicated migraine)：指伴先兆延長的偏頭痛。癥狀同有先兆的偏頭痛，先兆在頭痛發(fā)作過程中仍持續(xù)存在，延續(xù)時(shí)間在1小時(shí)至1周之內(nèi)，神經(jīng)影像學(xué)檢查須排除顱內(nèi)器質(zhì)性病變。(4) 眼肌麻痹型偏頭痛(Ophthalmoplegia migraine)：較少見，患者多有無先兆的偏頭痛史。當(dāng)偏頭痛發(fā)作開始或發(fā)作后頭痛逐漸消退之際，頭痛側(cè)出現(xiàn)眼肌癱瘓，動(dòng)眼神經(jīng)最常受累，有的病例同時(shí)累及滑車和外展神經(jīng)，持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)周。復(fù)發(fā)多出現(xiàn)于同側(cè)，多次發(fā)作后癱瘓可能持久不愈。應(yīng)注意排除顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和糖尿病性眼肌麻痹。(5) 視網(wǎng)膜動(dòng)脈型偏頭痛：多見于有先兆偏頭痛病史年輕人，常表現(xiàn)以閃光性暗點(diǎn)為先兆的單眼黑朦，可有視野缺損。眼底檢查可見視網(wǎng)膜水腫，偶可見櫻紅色黃斑?？赡転橐暰W(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣所致。(6) 晚年型偏頭痛(Late-life migraine)：45歲以后發(fā)病，發(fā)作性頭痛可伴反復(fù)發(fā)作的偏癱、麻木、失語或構(gòu)音障礙等，每次發(fā)病的神經(jīng)功能缺失癥狀基本相同，持續(xù)1分鐘至72小時(shí)。應(yīng)排除TIA和RIND等。(7) 偏頭痛等位癥(Migaine equivalents)：偏頭痛是一種發(fā)作性自主神經(jīng)功能紊亂引起血管功能障礙，在極少數(shù)情況下，老年人和兒童可出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的自主神經(jīng)癥狀，如眩暈、嘔吐、腹痛、腹瀉、肢體和關(guān)節(jié)痛，不伴頭痛發(fā)作，或與頭痛交替出現(xiàn)，稱為偏頭痛等位癥。臨床可見以下亞型：閃光暗點(diǎn)：典型偏頭痛患者進(jìn)入中年后頭痛發(fā)作逐漸減少，可能僅發(fā)生閃光、暗點(diǎn)等視覺先兆癥狀而不繼發(fā)頭痛。偏癱偏側(cè)麻木：偏癱型偏頭痛患者可僅出現(xiàn)短暫的偏癱和/或偏身麻木，而無頭痛。腹型偏頭痛：有偏頭痛家族史的兒童，可反復(fù)發(fā)生腹痛、惡心、嘔吐和腹瀉等癥狀，一般持續(xù)數(shù)小時(shí)。復(fù)發(fā)性眩暈：有些偏頭痛患者在兒童期常有反復(fù)發(fā)作的短暫眩暈。精神型偏頭痛：偏頭痛發(fā)作時(shí)伴神經(jīng)癥狀或情緒不穩(wěn)、記憶障礙、定向力障礙或夢樣狀態(tài)等，這些癥狀可單獨(dú)出現(xiàn)不伴頭痛。137. 偏頭痛的臨床診斷原則及國際頭痛協(xié)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么?偏頭痛根據(jù)發(fā)作的臨床表現(xiàn)、家族史及神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常，通?？勺龀鲈\斷。臨床表現(xiàn)不典型者可采用麥角胺或曲普坦類試驗(yàn)治療，腦部CT、MRI、MRA等檢查正常，排除顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、占位性病變和痛性眼肌麻痹等可以確診。通常采用國際頭痛協(xié)會(huì)(1988)偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1) 無先兆的(普通型)偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：1) 符合下述24項(xiàng)，發(fā)作至少5次以上。2) 每次發(fā)作持續(xù)472小時(shí)(未經(jīng)治療或治療無效者)。3) 具有以下至少2項(xiàng)特征：單側(cè)性；搏動(dòng)性；中至重度(影響日?；顒?dòng))；上樓或其他類似的日?；顒?dòng)使之加重。4) 發(fā)作期間至少有下列1項(xiàng)：惡心和/或嘔吐；畏光和畏聲。5) 病史和體格檢查提示，無器質(zhì)性和其他系統(tǒng)代謝性疾病證據(jù)；或經(jīng)相關(guān)檢查已排除；或雖有某種器質(zhì)性疾病，但偏頭痛初次發(fā)作與該病無密切關(guān)系。(2) 有先兆的(典型)偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：1) 至少有2次下述2)項(xiàng)發(fā)作。2) 具有以下至少3項(xiàng)特征：有一次或多次完全可逆的先兆癥狀，表現(xiàn)局灶性大腦皮質(zhì)和(或)腦干功能障礙；至少有一個(gè)先兆癥狀，逐漸發(fā)展，持續(xù)4分鐘以上；或相繼發(fā)生兩個(gè)或兩個(gè)以上的癥狀；先兆癥狀持續(xù)時(shí)間60分鐘，但有一個(gè)以上先兆癥狀時(shí)，持續(xù)時(shí)間相應(yīng)延長；頭痛發(fā)生在先兆后，間隔60分鐘(頭痛可與先兆癥狀同時(shí)發(fā)生)。3) 至少具有下列各項(xiàng)中的一項(xiàng)。參見無先兆偏頭痛的5)項(xiàng)。138. 偏頭痛臨床上須考慮與哪些頭痛進(jìn)行鑒別? (1) 叢集性頭痛(Cluster headache)：大多數(shù)偏頭痛發(fā)作為一側(cè)性，這也是叢集性頭痛的特點(diǎn)。眼部或眼后疼痛常見于偏頭痛或叢集性頭痛，但也見于急性虹膜炎或青光眼等。須注意鑒別(見第140題)。(2) 痛性眼肌麻痹(Painful ophthalmoplegia)：又稱Tolosa-Hunt綜合征，是海綿竇特發(fā)性炎癥伴頭痛和眼肌麻痹。發(fā)生于任何年齡，中年多見。頭痛發(fā)作常為眼球后及眶周頑固性脹痛、刺痛和撕裂樣疼痛，常伴惡心和嘔吐，數(shù)日后出現(xiàn)疼痛側(cè)動(dòng)眼、滑車或外展神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)上瞼下垂、眼球運(yùn)動(dòng)障礙和光反射消失等。持續(xù)數(shù)日至數(shù)周緩解，數(shù)月至數(shù)年后又可復(fù)發(fā)。 (3) 血管性頭痛：包括高血壓、未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形、慢性硬膜下血腫等均可出現(xiàn)類偏頭痛癥狀，但無典型偏頭痛發(fā)作過程，部分病例伴局限性神經(jīng)功能缺失體征，顱腦CT、MRI及DSA檢查可顯示病變。 (4) 偏頭痛性梗死(Migrainous infarction)：極個(gè)別情況偏頭痛可繼發(fā)缺血性卒中，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺失體征，與偏頭痛漸進(jìn)性病程和自發(fā)消退特點(diǎn)不同。139. 臨床上偏頭痛發(fā)作期治療及預(yù)防性治療包括哪些？偏頭痛分為發(fā)作期治療及預(yù)防性治療。目的是減輕或終止發(fā)作，緩解伴發(fā)癥狀，預(yù)防頭痛復(fù)發(fā)。治療偏頭痛用藥應(yīng)在出現(xiàn)癥狀時(shí)立即服用。(1) 發(fā)作期治療：急性偏頭痛發(fā)作時(shí)單用止痛劑可能有效，如對乙酰氨基酚(Acetaminophen)、萘普生(Naproxen)、布洛芬(Ibuprophen)等。無效時(shí)通常用麥角制劑或5-HT激動(dòng)劑曲普坦類有效。曲普坦類：為選擇性5-HT D1受體激動(dòng)劑，可收縮顱內(nèi)擴(kuò)張的動(dòng)脈。琥珀酸舒馬普坦(Sumatriptan)商品名英明格(Imigran)、尤舒，2550mg口服，或6mg皮下注射；佐米普坦(Zolmitriptan)2.55.0mg口服。副反應(yīng)包括惡心、嘔吐、心悸、煩躁和焦慮等。頭痛嚴(yán)重用麥角胺無效時(shí)可用鹽酸可待因，偏頭痛持續(xù)狀態(tài)可給予強(qiáng)的松3060mg/d。鎮(zhèn)靜藥：苯二氮卓類可促使病人鎮(zhèn)靜和入睡。麻醉止痛劑如哌替啶100mg肌肉注射對確診偏頭痛患者有效，妊娠期偏頭痛只能用阿片類制劑，如哌替啶100150mg口服，因其他藥物都能增加胎兒畸形風(fēng)險(xiǎn)或妊娠并發(fā)癥。 麥角類：如二氫麥角胺(Dihydroergotamine, DHE)0.250.5mg肌肉或靜脈注射；麥角胺(Ergotamine)0.51.0mg口服，或2.0mg舌下或栓劑直腸給藥；副反應(yīng)有惡心、嘔吐、周圍血管收縮等，經(jīng)常大量服用可引起高血壓和肢體缺血性壞死。麥角生物堿和曲坦類是強(qiáng)力血管收縮劑，嚴(yán)重高血壓或心臟病患者禁忌。 惡心是偏頭痛突出的癥狀和藥物的常見副作用，可合用止吐劑如胃復(fù)胺10mg肌注，嚴(yán)重嘔吐可給予小劑量奮乃靜、氯丙嗪。(2) 預(yù)防性治療：適用于頻繁發(fā)作，特別是每周發(fā)作1次以上、嚴(yán)重影響正常生活和工作，急性期麥角堿治療不能耐受或禁忌的患者。1) 首先消除偏頭痛誘發(fā)因素，如精神緊張、睡眠不足、心理壓力、噪音和強(qiáng)烈氣味，以及乳酪、巧克力和紅酒等食物及飲品?；颊弑M量保持心態(tài)豁達(dá)、心情舒暢，注意勞逸結(jié)合，戒煙戒酒。了解和做到以上諸點(diǎn)也是最重要的一線治療。2) 心得安、阿米替林和丙戊酸等三種結(jié)構(gòu)上無關(guān)的藥物是治療的支柱，一種藥物無效時(shí)選用另一種藥物可能有效?？婶檫x用下列藥物：-受體阻滯劑：機(jī)制是阻斷腦血管壁 型受體，防止腦血管擴(kuò)張。心得安(Propranolol)1020mg，23次/d；約半數(shù)有效。逐漸增加劑量，以心率不低于60次/分鐘為限；但可出現(xiàn)抑郁、低血壓、不能耐受活動(dòng)及陽痿等副反應(yīng)，有哮喘、房室傳導(dǎo)阻滯和心力衰竭病史者禁用。亦可選用美多心安(Metoprolol)50mg口服，每日2次，連服8周；可減少發(fā)作次數(shù)，減輕發(fā)作程度?？挂钟羲帲喊l(fā)作頻繁的偏頭痛合并緊張性頭痛用阿米替林(Amitriptiline)、丙咪嗪(Imipramine)、舍曲林(Sertraline)和氟西汀(Fluoxetine)等有效。須注意阿米替林抗膽堿能作用可并發(fā)青光眼和前列腺疾病。 抗癲癇藥：推測與g-氨基丁酸(GABA)可影響疼痛機(jī)制有關(guān)。丙戊酸(Valproate)成人起始用量600mg/d，早晚兩次口服，有惡心反應(yīng)可逐漸加量，妊娠時(shí)禁忌?；蛴每R西平(Carbamazepine)和托吡酯(Topiramate)等。鈣通道拮抗劑：偏頭痛發(fā)作可能與腦血管痙攣引起局限性腦缺血有關(guān)，鈣通道阻滯劑可阻止鈣離子內(nèi)流而抑制腦血管痙攣，也有抑制血小板聚集和5-HT釋放作用。氟桂利嗪(Flunarizine)5mg口服，每晚1次；尼莫地平(Nimodipine)2040mg口服，23次/d。須考慮潛在副作用，尼莫地平對血管平滑肌有高度選擇性，可伴低血壓和周圍性水腫，不應(yīng)與-受體阻滯劑合用。140. 叢集性頭痛臨床特點(diǎn)是什么? 應(yīng)如何治療?叢集性頭痛(Cluster headache)也稱組胺性頭痛或Horton綜合征，是較少見的一側(cè)眼眶周圍發(fā)作性劇烈頭痛，有反復(fù)密集發(fā)作的特點(diǎn)。本病可能與下丘腦功能障礙有關(guān)，功能MRI顯示發(fā)作期同側(cè)下丘腦灰質(zhì)激活。極少有家族史。(1) 臨床特點(diǎn)：發(fā)病年齡較晚，平均25歲；男性多見，約為女性的45倍。表現(xiàn)短暫的極劇烈單側(cè)持續(xù)的非搏動(dòng)性頭痛，常在夜間入睡后突然發(fā)作而無先兆，或表現(xiàn)夜間定時(shí)痛醒?；颊邅砘劐儾?，劇痛難以忍受，以拳捶打頭部撞墻。持續(xù)數(shù)分鐘至2小時(shí)，通常20分鐘達(dá)到高峰，始終為單側(cè)頭痛，并在同側(cè)再發(fā)。不伴惡心、嘔吐。頭痛可從鼻旁燒灼感或眼球后壓迫感開始，劇烈的鉆痛多局限于一側(cè)眶部、球后和額顳部，常伴同側(cè)結(jié)膜充血、流淚和流涕，約1/4病例在痛側(cè)可出現(xiàn)Horner征?？砂轭^痛側(cè)眼瞼下垂。幾乎在每日同一時(shí)間發(fā)作，常在晚上發(fā)作，使病人從睡眠中痛醒。常在每年春季和(或)秋季發(fā)作一兩次，發(fā)作間期病人數(shù)月或數(shù)年無頭痛。群集期飲酒、冷風(fēng)拂面、服用血管擴(kuò)張劑等?？烧T發(fā)。(2) 治療用藥選擇：在發(fā)病早期及時(shí)應(yīng)用消炎痛和激素治療可控制密集發(fā)作，并獲迅速緩解。潑尼松4060mg/d，口服1周，典型病例可見戲劇性改善，疼痛可在數(shù)小時(shí)內(nèi)，大多數(shù)患者在2日內(nèi)消退，第2周逐漸減量停藥。吸氧療法(100%氧氣810L/min，1015min)可使發(fā)作時(shí)擴(kuò)張的顱內(nèi)外動(dòng)脈收縮，56%患者可獲完全或明顯緩解。舒馬普坦(sumatriptan)治療可迅速緩解頭痛。美西麥角(methysergide)28mg口服，1次/d；急性發(fā)作期可用麥角咖啡因片(Cafergot)口服；睡前應(yīng)用麥角胺直腸栓劑或二氫麥角胺0.5mg皮下注射，對夜間發(fā)作特別有效。 睪丸素(testosterone)25mg肌注，1次/d，連用710d，然后改為10mg/d，再用710d。80%的患者可獲得顯著療效。鈣離子拮抗劑(如異博定緩釋型)等在叢集性頭痛發(fā)作期對預(yù)防復(fù)發(fā)有效。防性用藥還包括鋰鹽、丙戊酸鈉和卡馬西平等。141. 緊張性頭痛臨床特點(diǎn)是什么? 應(yīng)如何治療?緊張型頭痛(Tension-type headache, TH)以往稱緊張性頭痛(Tension headache)或肌收縮性頭痛，是雙側(cè)枕部或全頭部緊縮性或壓迫性頭痛。約占頭痛患者的40%，是臨床最常見的慢性頭痛。系心理緊張、抑郁或焦慮引起持續(xù)性頭部緊箍痛或重壓痛。(1) 臨床特點(diǎn)：典型病例多在20歲左右起病，隨年齡增長患病率增加，女性多見，約占75%。特征是幾乎每日雙側(cè)枕部非搏動(dòng)性頭痛，又稱慢性每日頭痛(Daily chronic headache)。通常為持續(xù)性鈍痛，像一條帶子緊束頭部或呈頭周緊箍感、鉗夾感、壓迫感或沉重感，不伴惡心、嘔吐、畏光或畏聲、視力障礙等前驅(qū)癥狀。頭痛多位于枕部、頂部和頸部或彌漫于全頭部，持續(xù)存在或發(fā)作較頻繁，時(shí)輕時(shí)重而不緩解。許多病人伴頭昏、失眠、焦慮或抑郁等癥狀，頭痛期間日常生活不受影響。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征，可有疼痛部位肌肉觸痛或壓痛點(diǎn)，有時(shí)牽拉頭發(fā)也有疼痛；頸肩背部肌肉有僵硬感，捏壓該部肌肉感覺輕松和舒適?？蛊^痛治療常無效，抗抑郁劑、安定藥可使頭痛減輕。傳統(tǒng)上認(rèn)為緊張型頭痛與偏頭痛是不同的疾病，部分病例兼有兩者的頭痛特點(diǎn)，某些緊張性頭痛患者可為搏動(dòng)性頭痛、一側(cè)頭痛或發(fā)作時(shí)伴嘔吐。因此，將緊張型頭痛與偏頭痛看成是代表一個(gè)臨床疾病譜相對的兩極可能更正確。(2) 治療：首先通過認(rèn)真細(xì)致的檢查使患者消除疑慮，幫助患者找到和克服引起焦慮和精神壓力的原因，令其精神放松，注意勞逸結(jié)合，并消除心理障礙。選擇性病例應(yīng)用心理療法、物理療法和松弛術(shù)更有益處。本病許多治療藥物與偏頭痛用藥相同。急性發(fā)作期可用對乙酰氨基酚、阿司匹林、非甾體抗炎藥、麥角胺或二氫麥角胺等。預(yù)防性用藥包括阿米替林、丙咪嗪或選擇性5-羥色胺重?cái)z取抑制劑(如舍曲林或氟西汀)，失眠可給予苯二氮卓類如地西泮1020mg/d口服。心得安對某些病例有用。142. 緊張性頭痛的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么?國際頭痛協(xié)會(huì)(1988)診斷標(biāo)準(zhǔn)：將TH分為兩類，每類均包括伴顱周肌肉收縮和不伴顱周肌肉收縮兩個(gè)亞型。(1) 發(fā)作性緊張型頭痛：1) 至少有10次發(fā)作，頭痛天數(shù)180d/年(15d/月)；2) 頭痛持續(xù)30min至7h；3) 頭痛至少有以下2項(xiàng)特點(diǎn)：壓迫和(或)緊束感(非搏動(dòng)性)；輕或中度；雙側(cè)性；行走樓梯或類似日?；顒?dòng)頭痛不加重；無嘔吐、惡心，可有畏光或畏聲，但不并存。(2) 慢性緊張型頭痛：1) 6個(gè)月內(nèi)平均頭痛天數(shù)180d/年(15 d/月)；2) 頭痛至少有以下2項(xiàng)特點(diǎn)：壓迫和(或)緊束感(非搏動(dòng)性)；輕或中度；雙側(cè)性；行走樓梯或類似日?；顒?dòng)頭痛不加重；無惡心，可有畏光或畏聲。須注意：發(fā)作性緊張型頭痛發(fā)作次數(shù)未達(dá)到10次；慢性緊張型頭痛發(fā)作時(shí)間尚不到6個(gè)月，均不符合緊張型頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。143. 神經(jīng)性頭痛的臨床特點(diǎn)是什么?神經(jīng)性頭痛或功能性頭痛，臨床極為常見。多見于神經(jīng)癥，如抑郁癥、焦慮癥、強(qiáng)迫癥、疑病癥等患者，實(shí)際上是神經(jīng)癥患者伴發(fā)的頭痛癥狀。臨床特點(diǎn)：(1) 頭痛部位不定或彌漫性全頭痛，頭痛性質(zhì)多樣化或含糊不清。某些患者出現(xiàn)頭緊箍感、壓迫感、沉重感等緊張型頭痛特點(diǎn)，不伴嘔吐、畏光和視力障礙。 (2) 頭痛常年存在，但有波動(dòng)性，頭痛的輕重與患者情緒的改變、精神緊張、疲勞、失眠和天氣變化等有關(guān)。(3) 患者常伴頭暈、失眠、入睡困難、早醒、多夢、記憶力減退、注意力不集中、焦慮或抑郁等癥狀，也可有多汗、心悸、陣發(fā)性臉紅、手顫、四肢腱反射活躍等自主神經(jīng)功能紊亂癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征。(4) 應(yīng)用抗抑郁藥如5-羥色胺重?cái)z取抑制劑如氟西汀、西酞普蘭，安定藥苯二氮卓類等治療原發(fā)病?？扇〉妹黠@療效。144. 痛性眼肌麻痹綜合征有哪些臨床表現(xiàn)？應(yīng)如何治療?痛性眼肌麻痹(Painful ophthalmoplegia)：又稱Tolosa-Hunt綜合征(Tolosa-Hunt syndrome)，是一種有特殊表現(xiàn)的頭痛類型，是眶上裂或海綿竇內(nèi)的一種低度的肉芽腫性、非感染性炎癥過程，涉及鄰近的硬腦膜，引起劇烈的頭痛、眼肌麻痹或多數(shù)顱神經(jīng)麻痹，可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月。(1) 臨床表現(xiàn)：可發(fā)生于任何年齡，中年人多見。頭痛發(fā)作常為一側(cè)眶后及眶周頑固性脹痛、刺痛和撕裂樣疼痛，表現(xiàn)眼球后持續(xù)性“咬痛”、“鉆痛”，可放射至顳、枕部，常伴惡心、嘔吐。是三叉神經(jīng)第1支刺激癥狀。數(shù)日后或與疼痛同時(shí)發(fā)生該側(cè)眼肌麻痹。動(dòng)眼神經(jīng)最常受累，其次是滑車、外展和三叉神經(jīng)第1支，動(dòng)脈周圍的交感神經(jīng)和視神經(jīng)偶可受累。病變多為單側(cè)，表現(xiàn)上瞼下垂、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、光反射消失和角膜反射減弱等?？舨快o脈回流受阻，出現(xiàn)眼瞼和結(jié)膜水腫、充血、眼底視網(wǎng)膜充血和靜脈擴(kuò)張?？舨快o脈回流受阻和眼外肌麻痹可引起眼球突出。病程可持續(xù)數(shù)日至數(shù)周，癥狀也可自行緩解，有時(shí)遺留神經(jīng)功能缺失，緩解后同側(cè)或?qū)?cè)可不定期復(fù)發(fā)。須注意除外眼肌麻痹型偏頭痛、海綿竇血栓形成和頸動(dòng)脈海綿竇瘺，常需行血管造影排除頸內(nèi)動(dòng)脈瘤。 (2) 治療：因與非特異性感染或自身免疫機(jī)制有關(guān)，皮質(zhì)類固醇治療可使疼痛和復(fù)視戲劇性地好轉(zhuǎn)，如潑尼松60mg/d口服，通常敏感有效。145. 低顱壓性頭痛及腰穿后頭痛的臨床表現(xiàn)是什么？應(yīng)如何治療? 低顱壓性頭痛(Intracranial hypotension headache)是腦脊液壓力降低(70mmH2O)導(dǎo)致的頭痛，多為體位性?；颊叱Ｔ谥绷⒑?5分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛或頭痛明顯加劇，臥位后頭痛緩解或消失。腰穿后頭痛(Spinal puncture headache)也屬低顱壓性頭痛，是腦脊液自進(jìn)針處不斷滲漏，CSF壓力降低所致。低顱壓性頭痛系因顱壓降低(70mmH2O)、腦組織移位下沉使顱內(nèi)痛敏結(jié)構(gòu)，如腦膜，血管和顱神經(jīng)(三叉、舌咽和迷走神經(jīng))等受牽拉引起。包括特發(fā)性和繼發(fā)性兩種。特發(fā)性病因不明，可能與血管舒縮障礙使CSF分泌減少或吸收增多；繼發(fā)性可因腰穿、頭頸部外傷、腦室分流術(shù)、脫水、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、全身感染、過度換氣和低血壓等多種原因引起。CSF量減少、腦壓降低可導(dǎo)致腦組織移位下沉，顱內(nèi)痛敏結(jié)構(gòu)腦膜、血管和顱神經(jīng)受牽拉而引起頭痛。(1) 臨床表現(xiàn)：本病見于各種年齡，特發(fā)性多見于體弱女性，繼發(fā)性無明顯性別差異。頭痛以枕部或額部多見，呈輕-中度鈍痛或搏動(dòng)樣疼痛，緩慢加重，常伴惡心、嘔吐、眩暈、耳鳴、頸僵和視物模糊等。頭痛與體位有明顯關(guān)系，立位時(shí)出現(xiàn)或加重，臥位時(shí)減輕或消失，頭痛多在變換體位后15分鐘內(nèi)出現(xiàn)。腰穿后頭痛特點(diǎn)是，自起立后數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)枕頸部及前額部持續(xù)性頭痛，平臥數(shù)分鐘后可緩解。壓迫頸靜脈通?？墒诡^痛加劇，壓迫頸動(dòng)脈無影響，極少伴嚴(yán)重頸強(qiáng)直及枕頸部疼痛。腰穿腦脊液壓力50mm/小時(shí))，少數(shù)病人外周血中性粒細(xì)胞增多。顳淺動(dòng)脈活組織檢查有助于確診，顳動(dòng)脈壁巨噬細(xì)胞浸潤，其他部位血管結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎改變。顳動(dòng)脈造影可見動(dòng)脈節(jié)段性狹窄或閉塞。(2) 治療：一旦確診顳動(dòng)脈炎，應(yīng)立即住院治療?？捎脻娔崴?560mg/d，分次服用，數(shù)周后逐漸減量至1020mg/d，維持?jǐn)?shù)月或數(shù)年，以防復(fù)發(fā)。頭痛一般12日緩解，否則可能診斷有誤。血沉恢復(fù)到正常水平是治療有效的可靠指標(biāo)。148. 外傷后頭痛有哪些常見的臨床類型？其臨床特點(diǎn)是什么? 外傷后頭痛(Posttraumatic headache)或外傷后綜合征(Posttraumatic syndrome)主要表現(xiàn)嚴(yán)重的慢性持續(xù)性或間歇性頭痛，可持續(xù)數(shù)日或12周。與頭皮撕裂傷和腦挫傷后立即發(fā)生的頭痛不同。臨床主要包括以下類型：(1) 慢性硬膜下血腫頭痛(Headache of chronic subdural hematoma)：臨床特點(diǎn)是：出現(xiàn)于外傷后，位置深在，呈持續(xù)性單側(cè)或全頭痛，可伴困倦、意識(shí)模糊、昏迷和偏癱等。近期頭痛發(fā)作頻率及嚴(yán)重程度明顯增加。頭部外傷輕微時(shí)常被患者和家人遺忘，有時(shí)可將輕度精神混亂歸咎于患者的心情煩亂等。(2) 外傷后情緒不穩(wěn)綜合征(Syndrome of posttraumatic nervous instability)：臨床特點(diǎn)是：患者以頭痛為突出的癥狀，伴頭暈、易疲勞、失眠、注意力不集中、緊張、顫抖、易激惹和激動(dòng)等，頭痛及其伴隨癥狀頗似緊張性頭痛。頭皮撕裂傷瘢痕處觸痛或劇痛可能為外傷性神經(jīng)痛(Traumatic neuralgia)。應(yīng)采取心理治療，反復(fù)向患者解釋和保證疾病的良性特點(diǎn)，并應(yīng)用抗抑郁藥。外傷性神經(jīng)痛可反復(fù)注射局部麻醉藥如1%普魯卡因5ml，減輕疼痛。(3) 頸部揮鞭樣損傷(Whiplash injuries of the neck)：是軀干突然受到向前、向后沖擊時(shí)，慣性作用使頭部落于軀干運(yùn)動(dòng)之后，環(huán)枕關(guān)節(jié)和頸椎發(fā)生甩鞭樣過伸、過屈或旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)所致的損傷。臨床特點(diǎn)是：出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)耳后或枕部疼痛，可能對枕頸關(guān)節(jié)韌帶和肌肉過度牽拉和撕扯所致，或使患者已有的頸部關(guān)節(jié)病加重。嚴(yán)重者導(dǎo)致環(huán)枕椎骨折、脫位，頸髓及下位腦干損傷等，但頸椎間盤和神經(jīng)根極少受累。(4) 外傷后自主神經(jīng)功能障礙性頭痛(Posttraumatic dysautomonic cephalalgia)：臨床特點(diǎn)是：外傷后出現(xiàn)一側(cè)劇烈的發(fā)作性搏動(dòng)性頭痛，可伴同側(cè)瞳孔擴(kuò)大及面部出汗過多，可引發(fā)偏頭痛或叢集性樣頭痛。發(fā)作間期少數(shù)患者出現(xiàn)眼瞼下垂、瞳孔縮小及交感神經(jīng)受損表現(xiàn)，常見于頸動(dòng)脈鞘區(qū)軟組織損傷后。頭痛用麥角胺治療無效，但b-受體阻滯劑心得安通?？墒拱Y狀迅速緩解。149. 腦腫瘤所致頭痛的臨床特點(diǎn)是什么? 腦腫瘤所致頭痛(Headaches caused by brain tumor)是腦腫瘤最常見的癥狀之一，也是顱內(nèi)壓增高的常見表現(xiàn)。臨床特點(diǎn)是：(1) 腦腫瘤常引起全頭痛，位置深在，非搏動(dòng)性鈍痛或爆裂樣痛，凌晨或夜間明顯，起床活動(dòng)后減輕或消失。頭痛呈持續(xù)性進(jìn)展，咳嗽、噴嚏、用力和低頭可加重。頭痛發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)，一天中可發(fā)作數(shù)次。夜間疼醒少見。(2) 頭痛嚴(yán)重可伴惡心、嘔吐，程度與頭痛平行。突發(fā)噴射樣嘔吐常提示腦腫瘤，一側(cè)頭痛發(fā)展為雙額部及雙枕部頭痛常意味顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高。(3) 惡性腦腫瘤生長迅速，頭痛出現(xiàn)早且劇烈，生長緩慢的腫瘤頭痛出現(xiàn)晚。(4) 局限性頭痛對腦腫瘤可能有定位意義，頭痛側(cè)通常提示為腫瘤側(cè)。幕上腫瘤出現(xiàn)視乳頭水腫前，頭痛一般位于兩耳間連線前部區(qū)域或前額部；視乳頭水腫出現(xiàn)后常變?yōu)槿^痛。后顱窩腫瘤頭痛出現(xiàn)早和劇烈，多位于兩耳間連線后部或后頭部，向頸及前額放散。蝶鞍區(qū)腫瘤較常引起眼球后或雙顳部頭痛。頭痛隨體位改變減輕或加重可能是腦室系統(tǒng)腫瘤。(5) 發(fā)作性頭痛見于腦室內(nèi)及腦室周圍腫瘤，表現(xiàn)劇烈頭痛在數(shù)秒內(nèi)達(dá)頂峰，持續(xù)數(shù)分鐘至1小時(shí)，之后很快緩解。第三腦室膠質(zhì)樣囊腫(Colloid cyst)常典型表現(xiàn)為這種發(fā)作性頭痛，Monro孔處腦脊液通路阻塞和腦積水是可能的機(jī)制。腦實(shí)質(zhì)腫瘤、顱咽管瘤、松果體瘤及小腦腫瘤等也可有同樣的發(fā)作。150. 老年人頭痛的臨床特點(diǎn)是什么? 老年人頭痛(Headaches in the elder)包括多種原因，其疾病分類尚未確定。臨床特點(diǎn)是：(1) 一組老年人頭痛患者調(diào)查顯示，40%以上為緊張性頭痛，女性較多。其余為創(chuàng)傷、腦血管疾病、顱內(nèi)腫瘤、腦動(dòng)脈炎和嚴(yán)重高血壓等引起?？人孕灶^痛和叢集性頭痛可見于某些男性，但老年人新發(fā)生的偏頭痛很少見。(2) 老年人頭痛最危險(xiǎn)和最易忽略的病因是顳動(dòng)脈炎，可伴或不伴風(fēng)濕性多發(fā)性肌痛。(3) 睡眠性頭痛(Hypnic headache)是一種老年人頭痛綜合征，具有叢集性頭痛在夜間發(fā)作的特點(diǎn)，也可在白天小睡時(shí)發(fā)生。不同的是其為雙側(cè)性，不伴流淚和流涕，與偏頭痛也不相同。(4) 某些老年人頭痛綜合征在睡前服用碳酸鋰300mg，療效良好。151. 咳嗽性及用力性頭痛的臨床特點(diǎn)有哪些？應(yīng)如何治療? 咳嗽性及用力性頭痛(Cough and exertional headache)是在咳嗽、噴嚏、大笑、舉重物、彎腰和用力排便時(shí)出現(xiàn)的一過性劇烈頭痛。(1) 臨床特點(diǎn)是：常位于頭前部，也可在枕部，單側(cè)或雙側(cè)。常見于開始活動(dòng)的12秒鐘內(nèi)，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘。疼痛劇烈如爆裂樣，頗似急性蛛網(wǎng)膜下腔出血。本病常表現(xiàn)良性特發(fā)性發(fā)作，在數(shù)月或12年內(nèi)復(fù)發(fā)，以后消失。舉重者頭痛(Weight-lifters headache)是較特殊的用力性頭痛，可單次發(fā)作或在數(shù)月內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)日，易疑診蛛網(wǎng)膜下腔出血。臨床最常見的顳部及頜骨部疼痛是牙病或鼻竇病變引起，咳嗽時(shí)?？烧T發(fā)，須注意鑒別。(2) 治療：本病可試用非甾體類抗炎藥、麥角胺類及苯乙肼等治療。消炎痛或吲哚美辛(Indomethacin)對控制用力性頭痛很有效，75150mg/d。須注意，本藥不能與阿司匹林類合用。偶見粒細(xì)胞減少、血小板減少等骨髓抑制副作用。152. 與性生活有關(guān)的頭痛的臨床特點(diǎn)有哪些? 應(yīng)如何治療？ 與性生活有關(guān)的頭痛(Headaches related to sexual activity)多為男性。(1) 臨床特點(diǎn)是：本病分為兩類，一類在性興奮時(shí)出現(xiàn)緊張性頭痛，另一類在性高潮期出現(xiàn)劇烈搏動(dòng)性或破裂樣頭痛，即性交性頭痛(Coital headache)，持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)。后者發(fā)作迅速、劇烈，常懷疑動(dòng)脈瘤破裂。性交用力時(shí)可發(fā)生高血壓腦出血、動(dòng)脈瘤或血管畸形破裂，應(yīng)注意鑒別。(2) 治療：反復(fù)發(fā)生的性交性頭痛可用吲哚美辛(Indomethacin)50mg，2次/d。153. 與激素周期相關(guān)的月經(jīng)性偏頭痛和頭痛的概念是什么？應(yīng)如何治療? 與激素周期相關(guān)的月經(jīng)性偏頭痛和頭痛(Menstrual migraine and headache linked to the hormonal cycle)是表現(xiàn)月經(jīng)前出現(xiàn)偏頭痛或偏頭痛合并緊張性頭痛，可能與雌激素水平下降有關(guān)。治療：在月經(jīng)期前一周服用非甾體類抗炎藥或利尿藥，通常有效，如乙酰唑胺250mg，2次/d。如頭痛持續(xù)存在或加重，月經(jīng)期前數(shù)日服用心得安可能有效。用睪酮衍生物達(dá)那唑(Danazol)或雌二醇(Estradiol)制造人工周期可能有效。154. 紺紅皮病性頭痛可見于哪些情況？臨床特點(diǎn)是什么? 紺紅皮病性頭痛(Erythrocyanotic headache)是發(fā)生在紅斑性肢痛癥(Erythromelalgia)患者的罕見情況。(1) 本病可見于以下不常見的情況：肥大細(xì)胞增生(Mastocytosis)：肥大細(xì)胞滲入組織，并產(chǎn)生組胺、肝素和血清素等；類癌瘤(Carcinoid tumors)；分泌血清素的腫瘤；某些有胰島的腫瘤；嗜鉻細(xì)胞瘤(Pheochromocytoma)：75%的嗜鉻細(xì)胞瘤患者出現(xiàn)血管性頭痛，與陣發(fā)性高血壓及兒茶酚胺的分泌一致。(2) 臨床特點(diǎn)是：患者出現(xiàn)面部和手變紅，伴手指麻木時(shí)出現(xiàn)劇烈彌漫性搏動(dòng)性頭痛，發(fā)作多出現(xiàn)在從熟睡轉(zhuǎn)醒的過程中。155. 與頸椎病有關(guān)的頭痛的臨床特點(diǎn)是什么? 與頸椎病有關(guān)的頭痛(Headaches related to diseases of the cervical spine)可見于上位頸椎病變、黃韌帶鈣化、后縱韌帶病變及寰樞關(guān)節(jié)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。臨床特點(diǎn)是：(1) 患者主要表現(xiàn)后頸部疼痛，可牽扯肩胛部(岡上及岡下部)、上背部，呈持續(xù)性酸痛或隱痛，可陣發(fā)性加劇。(2) 檢查可發(fā)現(xiàn)患側(cè)頸肌強(qiáng)直，活動(dòng)受限，伴椎旁壓痛，牽引頭頸部疼痛可減輕。神經(jīng)系統(tǒng)檢查通常無異常。(3) MRI檢查可提供頸椎病的證據(jù)。156. 眼、耳、鼻、口腔等器官疾病常引起哪些類型的頭痛？其臨床特點(diǎn)是什么? 眼、耳、鼻、口腔等器官疾病常引起頭痛可直接源于病變的擴(kuò)散痛和牽涉痛，或繼發(fā)于肌收縮產(chǎn)生的頭痛。(1) 眼部疾病屈光不正：散光、遠(yuǎn)視和斜視等常引起眼眶和前頭部疼痛，用眼時(shí)加重，休息減輕，是眼內(nèi)、眼外肌過度收縮疲勞所致。單純近視因眼肌收縮亦不能改善視力，故不易引起頭痛。青光眼(Glaucoma)：急性青光眼發(fā)作常有前額部劇烈頭痛，伴惡心嘔吐，易誤診為神經(jīng)系統(tǒng)疾病或偏頭痛，發(fā)作時(shí)伴視力銳減；可見睫狀體充血，瞳孔開大、強(qiáng)直、角膜混濁、前房淺、眼壓高等。慢性青光眼因凌晨眼壓增高，可于夜間痛醒，光線暗時(shí)瞳孔開大也易致頭痛；可見輕度睫狀體充血，眼壓增高，視神經(jīng)乳頭凹陷。(2) 鼻與副鼻竇疾病鼻炎和急性、慢性鼻竇炎：因鼻粘膜腫脹堵塞鼻竇出口，竇內(nèi)空氣吸收形成負(fù)壓，粘膜靜脈擴(kuò)張引起頭痛，稱真空性鼻竇頭痛。睡眠中鼻及鼻竇分泌物引流不暢，頭痛常于早晨醒時(shí)出現(xiàn)，起床活動(dòng)后減輕。額竇炎頭痛位于額部，篩竇炎位于鼻根部，蝶竇炎在頭頂或枕部。頭痛合并鼻通氣不良和鼻衄者，應(yīng)警惕鼻咽癌可能，應(yīng)行咽部活檢。(3) 耳、口腔及顳頜關(guān)節(jié)疾病雖可引起頭痛，但局部癥狀明顯，病因明確。應(yīng)注意耳源性頭痛的顱內(nèi)合并癥，如腦膿腫、化膿性腦膜炎、耳源性腦積水等，頭痛持續(xù)加重，伴顱內(nèi)壓增高癥狀，可行腰穿及MRI檢查確診。157. 與內(nèi)科疾病有關(guān)的頭痛有哪些臨床類型？其臨床特點(diǎn)是什么? 與內(nèi)科疾病有關(guān)的頭痛(Headaches related to medical diseases)臨床較常見。(1) 高血壓性頭痛：可能與血管搏動(dòng)增加有關(guān)。約半數(shù)患者有頭痛主訴，通常舒張壓升至120 mmHg以上會(huì)引起頭痛，降壓后頭痛緩解。(2) 腎臟透析頭痛：腎臟透析后可很快出現(xiàn)頭痛發(fā)作，表現(xiàn)雙側(cè)額部搏動(dòng)性頭痛，有時(shí)伴惡心、嘔吐?？赡芘c血壓、血清鈉及滲透壓下降有關(guān)。(3) 癲癇發(fā)作后頭痛：半數(shù)以上癲癇患者發(fā)作后伴頭痛，偏頭痛患者癲癇發(fā)作后可出現(xiàn)典型偏頭痛發(fā)作。(4) 許多內(nèi)科疾病可出現(xiàn)頭痛，如各種原因發(fā)熱、CO中毒、慢性肺部疾病所致的高碳酸血癥(頭痛常見于夜間)、甲狀腺功能減退、柯興病、低血糖，以及應(yīng)用口服避孕藥和急性貧血(血紅蛋白10g)等。158. 蝶腭神經(jīng)痛的臨床特點(diǎn)是什么？應(yīng)如何處理?蝶腭神經(jīng)痛(Sphenopalatine neuralgia)又稱Slude 綜合征，是一種較少見的面部神經(jīng)痛。蝶腭神經(jīng)節(jié)位于翼腭窩上方，有副交感、交感和感覺神經(jīng)3個(gè)神經(jīng)根，副交感神經(jīng)來自巖淺大神經(jīng)，交感神經(jīng)由巖深神經(jīng)組成，感覺神經(jīng)來自三叉神經(jīng)第2支。從神經(jīng)節(jié)發(fā)出的副交感神經(jīng)節(jié)后支，與通過神經(jīng)節(jié)的交感神經(jīng)和感覺神經(jīng)纖維，分布于鼻粘膜、鼻中隔、腭、鼻咽、扁桃體和上齦部，司一般感覺和腺體分泌，副交感纖維支配淚腺分泌。蝶腭神經(jīng)節(jié)受炎癥刺激時(shí)可引起發(fā)作性蝶腭神經(jīng)痛。如鼻中隔偏曲，鼻甲肥大，急、慢性鼻竇炎，鼻咽部和硬腭炎癥等。(1) 臨床特點(diǎn)：多見于3050歲，女性較多。呈燒灼樣、刀割樣或鉆樣疼痛，分布于鼻根后方、眼后部、顴部，可延及同側(cè)眼眶部、頰部、上頜、上腭和上牙齦部。疼痛可向額部、顳部和乳突部等處放散，有時(shí)可放散至枕部、頸部、肩部、上臂和手，形成下半部頭痛；發(fā)作時(shí)病側(cè)鼻粘膜充血、鼻塞、流涕、流淚和噴嚏等。每日可發(fā)作數(shù)次至數(shù)十次，每次持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，甚至數(shù)日。復(fù)發(fā)時(shí)也多在同側(cè)，無誘因，無扳機(jī)點(diǎn)。(2) 處理：藥物治療和無水酒精封閉療法同三叉神經(jīng)痛。用2%硝酸銀或0.5%乙醛涂搽鼻粘膜可緩解癥狀，也有助于診斷。重癥病例可行蝶腭神經(jīng)節(jié)封閉術(shù)，用無水酒精和可卡因注射等。159. 急性帶狀皰疹后神經(jīng)痛的臨床表現(xiàn)？應(yīng)如何治療? 急性帶狀皰疹后神經(jīng)痛(Acute zoster postherpetic neuralgia)是帶狀皰疹病毒感染半月神經(jīng)節(jié)及其分支引起的皰疹和疼痛。(1) 臨床特點(diǎn)是：皰疹常限于三叉神經(jīng)第一支，急性期出現(xiàn)難忍的疼痛，分布于外耳道、耳廓、眼部、上腭和枕區(qū)，可伴面癱。一般45日后出現(xiàn)疼痛，可持續(xù)數(shù)周。老年人常見慢性頑固性疼痛，呈持續(xù)性灼痛，伴突發(fā)劇烈的刺痛。皰疹區(qū)可有感覺過敏，對輕微觸摸都極度敏感。(2) 治療：首選阿昔洛韋，縮短出疹及疼痛時(shí)間，但不能阻止慢性疼痛發(fā)生，老年人慢性頑固性疼痛可長期不愈，治療困難。苯妥英鈉和卡馬西平可緩解疼痛；抗抑郁藥如鹽酸阿米替林75mg，睡時(shí)服用可能有效，丙戊酸與抗抑郁藥合用可能療效較好；氟奮乃靜1mg，3次/d；酚噻嗪也有效，但長期應(yīng)用可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙等不良反應(yīng)。在疼痛處通過振蕩器局部滲入麻醉藥、辣椒素乳膏可能有效。曾報(bào)道12例皰疹后神經(jīng)痛患者，將2片阿斯匹林壓碎后與冷霜或氯仿混合敷在疼痛處，可緩解疼痛。160. 耳痛及其常見的病因是什么? 耳痛(Otalgia)是指局限于一側(cè)耳內(nèi)和耳周的疼痛，較少見。常見的病因是：(1) 意識(shí)清醒的患者進(jìn)行神經(jīng)外科手術(shù)時(shí)，刺激顱神經(jīng)，及均可引起耳痛，但耳道或耳的感覺