脊髓損傷后的康復(fù)護理.doc

脊髓損傷后的康復(fù)護理 脊髓損傷是由于各種不同致病因素引起的脊髓結(jié)構(gòu)、功能的損害，造成損傷水平以下運動、感覺、自主功能改變，導致相應(yīng)的功能障礙。根據(jù)致病因素不同可分為外傷性脊髓損傷和非外傷性脊髓損傷。脊髓損傷主要是因直接暴力（砸傷、摔傷、刺傷、槍傷等）造成脊柱過度屈曲骨折、脫位傷及脊神經(jīng)，其次是因脊髓感染、變性、腫瘤侵及脊髓因損傷水平和程度差異，可見損傷水平以下軀干、肢體、皮膚感覺、運動反射完全消失、大小便失禁等癥狀。 脊髓損傷多造成嚴重癱瘓致殘，胸、腰髓損傷引起雙下肢和軀干的全部或部分癱瘓稱截癱，頸脊髓以上損傷，上肢受累則稱四肢癱。 據(jù)統(tǒng)計，我國SCI原因主要是高處墜落、砸傷、交通事故等。 一、主要功能障礙 脊髓損傷因損傷部位、損傷程度不同，引起的功能障礙也不同。常見的功能障礙有運動功能障礙、感覺障礙、括約肌功能障礙、自主神經(jīng)功能障礙等。部分患者常有并發(fā)癥，出現(xiàn)深靜脈血栓形成、疼痛、異位骨化、壓瘡、關(guān)節(jié)攣縮等。 二、康復(fù)工作內(nèi)容 脊髓損傷急性期的康復(fù)治療目的是搶救患者生命，預(yù)防及減少脊髓功能喪失，預(yù)防及治療并發(fā)癥，應(yīng)用各種方法最大限度地利用殘存的功能，最大限度使患者重新開始自理、創(chuàng)造性的生活。其康復(fù)治療手段有入院前處理與院后急救、外科手術(shù)治療、藥物治療、康復(fù)護理、康復(fù)訓練、呼吸保障。 脊髓損傷恢復(fù)期的康復(fù)治療目的是為了讓患者適應(yīng)新的生活，提高患者的生活自理能力，能夠借助輪椅獨立或步行。 其康復(fù)治療手段有肌力訓練、肌肉牽張訓練、坐位及平衡訓練、體位轉(zhuǎn)移訓練、輪椅訓練、站立和行走訓練、日常生活活動能力的訓練、生物反饋療法等。 三、康復(fù)護理措施 （一）配合搶救 配合醫(yī)生現(xiàn)場搶救時，必須持續(xù)固定脊柱，保持脊柱的穩(wěn)定性，同時確保呼吸道通暢，必要時吸痰，防止窒息。保持靜脈通道通暢，嚴密觀察患者的神智、呼吸、心率、血壓等病情變化，及時向醫(yī)生匯報。 （二）盡早開始治療 脊髓損傷后早期（即傷后612小時）的改變往往局限于中央灰質(zhì)，而白質(zhì)尚無明顯改變。此后由于出血壓迫、水腫缺氧以及伴發(fā)的神經(jīng)化學改變，使脊髓損傷逐漸加重。因此，應(yīng)爭取在6小時內(nèi)開始治療，如局部冷凍、脊髓減壓、高壓氧、激素及其他藥物的運用等，以減少繼發(fā)性損害，從而有利于脊髓損傷后患者的康復(fù)。 （三）體位處理 為防止攣縮畸形，患者宜臥于有墊褥的硬板床上。身體要保持正確位置，其要點是按照疾病的特點，將肢體安放在與攣縮傾向相反方向的位置上，而且癱瘓肢體不要受壓。仰臥膝下不宜放枕踝足要用尺板、沙袋或小腿后夾板保持于功能性中間位，并注意被褥下壓的影響。要鼓勵病人多采取俯臥位，逐漸增加俯臥時間，直到能在俯臥位睡眠，還不僅能防止和矯治下肢屈屈攣縮，亦有助于預(yù)防褥瘡發(fā)生和促進膀胱的排空。對痙攣較明顯的患者，還要在臥床或長時間坐位時經(jīng)常用枕頭、軟墊等將兩膝適當分開。 （四）皮膚護理 必須經(jīng)常保持皮膚清潔，避免身體局部長時間受壓，要定時為病人翻身，已坐輪椅者要經(jīng)常自己撐起身體。對有皮膚障礙者，尤其要注意預(yù)防褥瘡，要經(jīng)常視皮膚有無變紅破壞。褥瘡一旦出現(xiàn)，必須及時處理，防止擴大，并促進早日愈合。已允許起床的患者，要注意在治療和活動過程中避免燙傷和挫傷、擦傷。使用支具或夾板者要警惕壓迫和摩擦損傷局部皮膚。 （五）被動運動 在主動運動能力基本恢復(fù)之前，必須經(jīng)常給患肢各關(guān)節(jié)作全范圍被動運動，以保持關(guān)節(jié)動度和牽伸軟組織。傷后早期開始每日一次作被動運動，能防止下肢浮腫的發(fā)生或使其迅速消散。后期痙攣嚴重者，通過反復(fù)的被動運動可以降低肌能力，以便于接著進行功能運動。已形成異生骨者，被動運動更是保存動度所必需，否則靜止會加快動度喪失。當下肢恢復(fù)部分肌力時，仍須進行被動運動，但要先將關(guān)節(jié)主動活動至最大可能范圍。然后再被動活動至全范圍。由于截癱患者易發(fā)生跟腱攣縮與下肢內(nèi)收攣縮，必須重點牽伸跟踺，與將下肢外展，使兩膝分開，以利于日后進行站走訓練。 （六）并發(fā)癥的預(yù)防和處理 （1）尿路感染：脊髓損傷或脊髓橫斷時引起脊髓休克，運動反射受到抑制膀胱松弛，出現(xiàn)充盈性尿失禁 。此期病人因排尿力不足，致大量殘留尿。而長期留置導尿也是造成膀胱上行感染的因素。為了使截癱病人排尿功能得到恢復(fù)，護理人員要對病人進行排尿訓練，外力壓迫逼尿時要正確應(yīng)用腹壓，以免因膀胱過度充盈下加壓引丐腎盂積水及逆行感染。采用每隔4小時導尿一次的間歇導尿法可降低泌尿系感染率。有條件的醫(yī)院也可應(yīng)用體位移動床使病人在病情允許的情況下定時站立位，可以增加膀胱內(nèi)沉淀物排出，使殘留尿相對減少而預(yù)防尿路感染。 （2）褥瘡；這是截癱病人的終身注意的問題。在臥床期除按皮膚護理常規(guī)進行護理外還要注意足趾也可因被子的壓力造成褥瘡的可能。對恢復(fù)期病人護理人員要教會病人檢查受壓皮膚的方法，雙手撐起減壓的方法及預(yù)防褥瘡的措施。 （3）解除消化道常見癥狀，如便秘、大便失禁、腸脹氣，腸梗阻也可以應(yīng)用干擾電療法及中醫(yī)按摩針灸技術(shù)。 （4）深部靜脈血栓及肺栓塞：常發(fā)生在脊髓損傷后一個月內(nèi)，護理上要注意觀察患者兩側(cè)下肢的腿圍 ，看是否有水腫出現(xiàn)，盡早應(yīng)用彈力襪和彈力繃帶，早期斜床站立訓練，可使截癱的肢體血管神經(jīng)舒縮功能得到恢復(fù)。 （5）肺部感染：截癱病人長期臥床或呼吸肌運動障礙，呼吸量減少，咳嗽動作減弱或消失 ，大量呼吸道分泌物排出不暢，引起肺部感染。為預(yù)防這一并發(fā)癥，護理人員要指導病人進行呼吸功能訓練，幫助病人排痰時，護理人員用雙手緊壓患者脅下部，運輸和要隨患者呼吸節(jié)奏，可以使病人將痰咳出。力量不宜過大，以免加重損傷脊神經(jīng)或?qū)е录怪钦邸?（6）肌肉攣縮，關(guān)節(jié)變形：對脊髓損傷早期康復(fù)護理極為重要。合理的功能體位，適當?shù)脑缙诒粍舆\動，不僅能促進血液循環(huán)，還能防止因長期臥床導致的肌肉攣縮和變形。對于使患者發(fā)生痛苦或影響生活能力，影響康復(fù)訓練的痙攣性肌肉疼痛給予松弛劑治療。 （7）植物神經(jīng)紊亂：頸髓6以上損傷致四肢癱瘓的病人，病程中可因損傷以下不良刺激（膀胱充盈、褥瘡、肌肉痙攣、便秘）、胃腸道惡性刺激引起患者頭痛、大汗、皮膚潮紅、心動過速或心率徐緩、血壓增高等植物神經(jīng)反射增加癥狀，可繼發(fā)腦血管意外或失明，護理上要注意觀察以上癥狀的出現(xiàn)，積極采取預(yù)防措施。給以降壓藥物，排除誘因和采用病人直立體位的處理。 （8）異位骨化：多發(fā)生在損傷后14個月,患者可出現(xiàn)不明原因的低熱,軀干及四肢皮下組織質(zhì)地較硬的團塊,局部炎癥反應(yīng).一般發(fā)病后2周X線才可見陽性結(jié)果.可給病人在病后20天左右服didrond,以防止軟組織鈣化. （9）預(yù)防直立性低血壓： 1) 幫助患者適應(yīng)體位的變換。 2) 在體位變換前后，需分別測量患者的血壓，一般收縮壓不低于80mmHg。3) 指導患者起床時應(yīng)緩慢坐起，避免突然起身。 4) 體位變換時，應(yīng)密切觀察有無體位性低血壓的表現(xiàn)，如頭暈、面色蒼白、視物模糊甚至暈厥等。如出現(xiàn)上列癥狀應(yīng)立即降低床頭，囑病人深呼吸，待緩解后恢復(fù)原位。 （七）中醫(yī)康復(fù)護理 脊髓損傷患者常用推拿療法、針灸療法、中藥療法等手段來改善患者的功能障礙。 （八）心理護理 （1）抑郁型：在發(fā)生截癱后，患者一時不適應(yīng)，產(chǎn)生抑郁狀態(tài)，輕者安靜，抑制不愉快，對周圍環(huán)境不感興趣，較嚴重者持久悶悶不樂、憂愁、沮喪、注意力記憶力減退，還有些患者自卑、自責，帶有自殺念頭。 （2）焦慮型：有些患者對自己殘疾產(chǎn)生焦慮情緒，以至出現(xiàn)植物神經(jīng)系亂癥狀，如便秘、心悸、早搏、賁門幽門痙攣癥、顏面潮紅、雙手、面部出汗，嚴重可出現(xiàn)呼吸窘迫癥狀。 （3）憤怒攻擊型：患者對自己殘疾不壓抑而是攻擊行為，大吵大鬧，摔打物品，撞擊他人或毫無顧忌的行動 （4）依賴型：患者自以為自己是個廢人，完全依賴別人生活，不去做任何訓練，或因訓練時發(fā)生挫折而放棄中斷鍛煉。 在整個康復(fù)治療計劃實施中，不可忽視患者的精神因素的影響，更不能忽視患者心理上的安慰和支持，如果病人缺乏改善病情，認識現(xiàn)實，重新生活的愿望，即使再完備的康復(fù)治療計劃也要落空，因此，醫(yī)護人員要以滿腔熱情進行心理支持療法，誠懇、耐心、同情、鼓勵病人改善各種情緒的影響，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和自我鍛煉的決心，使病人在參與康復(fù)訓練中發(fā)揮主動性、創(chuàng)造性。護理人員還要關(guān)心病人的生活，隨時解決存在的困難，創(chuàng)造和諧友好的環(huán)境氣氛。并以實是求事的方法將病人經(jīng)康復(fù)訓練所能達到的恢復(fù)功能水平告訴家屬及病人本人。以在不斷實現(xiàn)的護理目標中取得病人信任。為使病人在出院后能適應(yīng)殘疾人的生活，要幫助病人接受現(xiàn)實，尋求新的生活，新的職業(yè)，平衡社會地位變化后的心理。還要在康復(fù)訓練中訓練好家屬使其成為一個有助于病人的人，解決家庭成員中由病人癱患造成家庭成員不平衡及煩惱心理，指導他們對患者做具體事情時的種種要求及患者出現(xiàn)各種生活問題的處理方法。 （九）支具的應(yīng)用 脊髓損傷水平面及程度決定了病人的功能恢復(fù)。C7是關(guān)鍵的水平，C7以下?lián)p傷的病人能自由控制上肢活動，生活基本能自理，而C4以上水平損傷，支配膈肌、呼吸肌的神經(jīng)受損，病人完全依賴呼吸肌維持生命。這種病人除頭部能自由活動外，生活不能自理，在有條件的現(xiàn)代化康復(fù)醫(yī)療設(shè)施中，可為這類病人提供自動化環(huán)境控制系統(tǒng)，可以訓練患者利用他們口、舌、唇的殘存功能，操縱儀器，以維持他們基本的生活。T1 T12水平損傷的患者上肢肌肉完好，背及軀干、腹肌均有不同程度的功能存在，可以訓練起坐，在輪椅上活動，如果配備支架可以站立和行拖步狀態(tài)相當差的行走：T10T12水平損傷的患者，屈髖肌、下腹肌和下部骶棘肌功能喪失，必須利用長腿支架，上附一骨盆帶，以穩(wěn)定髖部，這些病人盡量帶支帶支架和脅拐行走。T12L2損傷，股四頭肌功能喪失，需用長腿支架及膝關(guān)節(jié)固定帶以穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)，支架在膝部能交鎖，行走時支架交鎖使膝伸直，坐下時解鎖能使膝屈曲呈90。L3L4損傷由于脛前肌功能缺乏，病人需選用雙側(cè)短腿支架，或矯形鞋以穩(wěn)定和背屈踝關(guān)節(jié)，還需用單拐和雙拐。L5以下?lián)p傷導致腓腸肌、臀大肌損傷，功能喪失，病人可用單拐、雙拐輔助行走。 （十）飲食護理 脊髓損傷后，特別是外傷性截癱患者，消化系統(tǒng)會受到一定的影響，加上消極情緒，患者往往食欲不振，同時創(chuàng)傷后體內(nèi)分解代謝增強，蛋白質(zhì)和脂肪消耗量大。故應(yīng)盡快補充營養(yǎng)物質(zhì)以增強機體抗病能力。 臥床早期，為避免腹脹，應(yīng)適當限制飲食，23周后代謝趨于正常，可給予高蛋白、高脂肪、高碳水化合物的食物；多食水果、蔬菜以防因臥床引起的便秘。 （十一）功能鍛煉和功能重建 1、早期鍛煉 用于臥床期患者，包括患者體位的變換、上肢、腰背肌的鍛煉、起坐、輪椅上移動、電動站立床的使用等。 2、恢復(fù)期立位、行走鍛煉 在床上鍛煉的基礎(chǔ)上進行離床鍛煉。在此基礎(chǔ)上還要指導患者進行上下樓梯、安全跌倒、重新爬起的能力訓練。 3、日常生活能力訓練 在上肢活動基礎(chǔ)上盡早鍛煉患者的日常生活自理能力。四、康復(fù)教育1、將自我護理知識和技巧教給患者，以提高患者功能獨立性水平。如使用輪椅的技巧、體位轉(zhuǎn)移技巧、皮膚護理、二便護理等。2、飲食應(yīng)給予足夠熱量的多纖維食物，及時補充訓練時機體消耗的能量；多吃蔬菜、水果，預(yù)防便秘；多食酸性食物，多飲水；少食高脂肪和堿性食物；防止長骨脫鈣和尿路結(jié)石形成。 3、對于需靠輪椅生活的患者，應(yīng)指導患者或家屬對家庭環(huán)境設(shè)施進行改造。如門檻和臺階改為斜坡，在坐便器兩側(cè)或上方安上扶手；同時走道需有良好的燈光照明；地面需鋪設(shè)防滑地板；門和走道需有足夠輪椅轉(zhuǎn)移的空間。 4、為使患者在出院后能適應(yīng)生活，要幫助患者接受現(xiàn)實，尋求新的生活和工作，正確對待社會地位變化后的心理。指導家屬正確看待患者做具體事情時的種種要求和患者出現(xiàn)各種生活問題的處理方法。 5、定期隨診，注意全身情況，如有并發(fā)癥盡早治療，防止意外。 便盆的使用 清醒患者要做好解釋，取得患者配合，讓患者平躺在床上（能做起者除外） 墊好中單，操作者站于患者左或右側(cè) 能配合者：囑其雙腿屈曲，抬高臀部作拱橋狀，不能配合者：協(xié)助患者雙腿屈曲，手托起患者腰部，將便盆放入臀下 便后用柔軟的衛(wèi)生紙幫患者抹凈或外陰沖洗后用衛(wèi)生紙抹干 協(xié)助患者穿好衣、褲，整理床單位