臨床生物化學(xué)檢驗重點.doc

第十章血漿蛋白質(zhì)與含氮化合物的代謝紊亂教學(xué)目標與要求掌握：血漿中幾種重要蛋白質(zhì)的性質(zhì)及其臨床應(yīng)用；血清蛋白質(zhì)電泳組分的臨床分析；高尿酸血癥和痛風(fēng)的發(fā)生機制；血清總蛋白、清蛋白、蛋白電泳的檢測方法。 熟悉：血漿蛋白質(zhì)的種類及生理功能；原發(fā)性和繼發(fā)性氨基酸代謝紊亂的概念；含硫氨基酸檢測的臨床意義。了解：苯丙酮酸尿癥、酪氨酸血癥、嘌呤核苷酸代謝紊亂。第一節(jié) 血漿蛋白質(zhì)及其代謝紊亂蛋白質(zhì)是人體中含量和種類最多的物質(zhì)，蛋白質(zhì)占人體干重的45，種類約有10萬之多。幾乎在所有的生理過程中蛋白質(zhì)都起著關(guān)鍵作用。 血漿蛋白質(zhì)是血漿固體成分中含量最多的一類化合物，目前已有所了解的血漿蛋白質(zhì)約有500種。 血漿蛋白的IEF/SDS-PAGE電泳圖譜取一滴血漿在電泳板的左下角點樣。先在水平方向進行等電聚焦電泳（IEF），接著在垂直方向進行SDS-PAGE。一、 血漿蛋白質(zhì)的種類鹽析法:將血漿蛋白質(zhì)分為清蛋白和球蛋白兩大類。通過醋酸纖維膜電泳或瓊脂糖凝膠電泳將血漿蛋白質(zhì)分成清蛋白和1、2、-球蛋白等五個主要區(qū)帶 。二、血清蛋白質(zhì)電泳組分的臨床分析（一）血清蛋白電泳的正常圖譜 血清蛋白電泳（serum protein electrophoresis，SPE）正常圖譜，由正極到負極可依次分為清蛋白、1-球蛋白、2-球蛋白、-球蛋白、-球蛋白五個區(qū)帶。血清蛋白電泳的正常組分各條區(qū)帶中多個蛋白質(zhì)組分可有重疊、覆蓋；兩區(qū)帶之間也有少量蛋白質(zhì)；某些蛋白質(zhì)組份染色很淺。用醋酸纖維素薄膜電泳測得血清各區(qū)帶蛋白質(zhì)的參考值： 清蛋白（Alb）： 5768、 3552 g/L 1球蛋白： 1.05.7、 1.04.0 g/L 2球蛋白： 4.911.2、 4.08.0 g/L 球蛋白： 713、 5.010.0 g/L r 球蛋白： 9.818.2 、 6.013.0g/L 。瓊脂糖凝膠電泳瓊脂糖(agarose)：從瓊脂(agar)中去掉雜質(zhì)和能沉淀脂蛋白的瓊脂果膠(agaropectin)后所得，是由半乳糖及其衍生物構(gòu)成的中性物質(zhì)。評價：電滲作用小，對蛋白質(zhì)的吸附極微，分辯率和重現(xiàn)性均較好，電泳圖譜清晰。常用的濃度：0.51.0%。商品化的瓊脂糖凝膠板透明度好，散熱均勻而且快，電泳重現(xiàn)性好，適當(dāng)?shù)臈l件可以保存半年。加之結(jié)合半干膠技術(shù)，電泳時可以不需要緩沖液，是目前自動化電泳系統(tǒng)最佳的介質(zhì)。（二）血清蛋白電泳的異常圖譜血清蛋白電泳異常圖譜分型 血清蛋白電泳典型異常圖譜 漿細胞病與M蛋白1. 血清蛋白電泳異常圖譜分型2. 血清蛋白電泳典型異常圖譜3. 漿細胞病與M蛋白正常血清蛋白電泳上顯示的寬區(qū)帶主要成分:免疫球蛋白。發(fā)生漿細胞?。╬lasma cell dyscrasia）時，異常漿細胞克隆增殖，產(chǎn)生大量單克隆免疫球蛋白或其輕鏈或重鏈片段，病人血清或尿液中可出現(xiàn)結(jié)構(gòu)單一的M蛋白，在蛋白電泳時呈現(xiàn)一個色澤深染的窄區(qū)帶，此區(qū)帶較多出現(xiàn)在或區(qū)，偶見于區(qū)。三、 血漿蛋白質(zhì)及其異常分析（一） 前清蛋白 （prealbumin，PA）理化性質(zhì)： 分子量5.4萬，由肝細胞合成，其半衰期很 短，僅約12小時。生理功能： 作為組織修補的材料和一種運載蛋白。 結(jié)合T4與T3，而對T3親和力更大；PA與 視黃醇結(jié)合蛋白形成復(fù)合物，具有運載維 生素A的作用。前清蛋白的臨床評價 作為營養(yǎng)不良的指標，其評價標準是：PA 200mg/L400mg/L為正常，100mg/L150mgL輕度缺乏，50mg/L100mgL中度缺乏，50mgL嚴重缺乏。作為肝功能不全的指標，在反映肝功能的損害與恢復(fù)方面的敏感性優(yōu)于清蛋白。在急性炎癥、惡性腫瘤、創(chuàng)傷等任何急需合成蛋白質(zhì)的情況下，血清PA均迅速下降，PA是負性急性時相反應(yīng)蛋白。（二） 清蛋白 （albumin，Alb）585個氨基酸殘基組成分子量66.2kD含17個二硫鍵，是唯一不含糖的血漿蛋白質(zhì)?！肝實質(zhì)細胞合成半壽期19d！血漿中含量最多的蛋白質(zhì)清蛋白的功能（1）血漿中主要的載體蛋白：許多水溶性差的物質(zhì)與清蛋白的結(jié)合而被運輸，包括膽紅素、長鏈脂肪酸、膽汁酸鹽、前列腺素、類固醇激素、金屬離子（如Cu2+、Ni2+、Ca2+）、藥物（如阿司匹林、青霉素等）。（2）維持血漿膠體滲透壓：血漿清蛋白丟失或濃度過低時，可引起水腫、腹水等癥狀。（3）具有緩沖酸堿的能力（4）重要的營養(yǎng)蛋白：清蛋白可以在不同組織中被細胞內(nèi)吞而攝取，其氨基酸用于組織修補。因疾病等食物攝入不足或手術(shù)后病人常給予靜脈清蛋白注射液。 血漿Alb作為營養(yǎng)指標的評價標準35g/L 正常28g/L34g/L 輕度缺乏21g/L27g/L 中度缺乏21g/L 嚴重缺乏清蛋白的臨床評價低清蛋白血癥： Alb合成不足、 Alb的分布異常、 Alb過度丟失、 Alb分解代謝增加、 無清蛋白血癥(analbuminaemia) 。血漿Alb增高：少見Alb的遺傳性變異由Alb含量估計其配體的存在形式和作用（三） 1-抗胰蛋白酶（1-antitrypsin，1-AT或AAT）394個氨基酸殘基組成；分子量51kD；pI為4.8。含糖10%12%。在醋纖膜電泳中位于1區(qū)帶。主要由肝細胞合成，單核細胞、肺泡巨噬細胞和上皮細胞也能合成。1-抗胰蛋白酶的生理功能作為蛋白酶的抑制物，作用于胰蛋白酶、糜蛋白酶、尿激酶、腎素、膠原酶、彈性蛋白酶、纖溶酶和凝血酶等，占血清中抑制蛋白酶活力的90%左右。AAT抑制作用具明顯的pH依賴性，最大活力處于中性或弱堿性，當(dāng)pH4.5時活性基本喪失。1-抗胰蛋白酶臨床意義：AAT缺陷：ZZ型、SS型甚至MS表型常伴有早年（2030歲）出現(xiàn)的肺氣腫。 ZZ表型可引起肝細胞損害。ZZ表型的新生兒中1020在出生數(shù)周后易患肝炎，最后因活動性肝硬化致死。 低血漿AAT還可發(fā)現(xiàn)于胎兒呼吸窘迫綜合征。急性時相反應(yīng)時AAT增加。（四）1-酸性糖蛋白（ 1- acid glycoprotein，AAG）181個氨基酸殘基組成分子量約40kD ；pI為2.73.5血漿中含糖量最高（達45%）、酸性最強的糖蛋白典型的急性時相反應(yīng)蛋白主要在肝臟產(chǎn)生, 某些腫瘤組織也可產(chǎn)生1-酸性糖蛋白（AAG）的的生理功能（1）AAG是主要的急性時相反應(yīng)蛋白，在急性炎癥時增高，與免疫防御功能有關(guān)。（2）AAG可以結(jié)合利多卡因和心得安，在急性心肌梗塞時AAG升高，而干擾藥物劑量的有效濃度。 1-酸性糖蛋白（AAG）的臨床評價主要作為急性時相反應(yīng)的指標風(fēng)濕病、惡性腫瘤及心肌梗死等一般增加34倍，35天時出現(xiàn)濃度高峰，AAG增高是活動性潰瘍性結(jié)腸炎最可靠的指標之一。 糖皮質(zhì)激素增加，包括內(nèi)源性的庫欣綜合征和外源性強的松、地塞米松等藥物治療時，可引起AAG升高。 在營養(yǎng)不良、嚴重肝損害、腎病綜合征以及胃腸道疾病致蛋白嚴重丟失等情況下，AAG降低。 雌激素使AAG降低。（五）結(jié)合珠蛋白 （haptoglobin，Hp）一種急性時相蛋白和轉(zhuǎn)運蛋白。在電泳中位于2區(qū)帶。由與鏈形成22四聚體，鏈有1及2兩種，而1又有1F及1S兩種遺傳變異體，兩種變異體僅為一個氨基酸殘基不同。結(jié)合珠蛋白的遺傳表型結(jié)合珠蛋白的功能與紅細胞中釋出的自由形式存在的血紅蛋白結(jié)合，運輸血管內(nèi)游離的血紅蛋白(Hb)到網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞降解，防止Hb從腎臟丟失而為機體有效地保留鐵，并能避免Hb對腎臟的損傷。每分子Hp可以結(jié)合兩分子的Hb，結(jié)合后復(fù)合物在幾分鐘之內(nèi)轉(zhuǎn)運到肝細胞而被降解。結(jié)合珠蛋白的臨床評價Hp下降： 溶血性疾病，如溶血性貧血、輸血反應(yīng)、瘧疾。 血管外溶血不會使Hp發(fā)生變化。 嚴重肝病患者，其Hp合成減少。Hp升高：屬急性時相反應(yīng)蛋白，當(dāng)燒傷和腎病綜合征情況下，血Hp常明顯升高。（六）2-巨球蛋白（2-macroglobulin，2-MG或AMG）血漿中分子量最大的糖蛋白，約為725kD，含糖量約8%。由肝細胞、單核細胞和星形細胞合成。半壽期約5d。2-巨球蛋白的功能：能與多種離子和分子結(jié)合，特別是能與蛋白水解酶結(jié)合而影響這些酶的活性。當(dāng)酶處于復(fù)合物狀態(tài)時，酶的活性部位沒有失活，但不容易作用于大分子底物，分子量小的蛋白質(zhì)則能被2-MG-蛋白酶復(fù)合物所催化水解。2-MG可選擇性地保護某些蛋白酶的活性2-巨球蛋白的臨床評價不屬于急性時相反應(yīng)蛋白！2-MG增高：低清蛋白血癥，尤其是腎病綜合征時，顯著增高可能是一種代償機制以保持血漿膠體滲透壓。妊娠期及口服避孕藥時血濃度亦增高。2-MG降低：嚴重的急性胰腺炎和進展型前列腺癌治療前。（七）銅藍蛋白（ceruloplasmin , Cp ）含銅的2球蛋白，每分子結(jié)合6個8個銅原子，由于含銅而呈藍色由1046個氨基酸殘基組成含糖約8%9.5%95%的血清銅存在于Cp中，其余5%呈可擴散狀態(tài)血循環(huán)中的Cp可認為是銅的無毒性代謝庫銅藍蛋白的功能特征：能調(diào)節(jié)鐵的吸收和運輸，對多酚及多胺類底物有催化其氧化的能力，具有亞鐵氧化酶（可催化Fe2+氧化為Fe3+）及胺氧化酶的活性 ?？寡趸饔茫煞乐菇M織中脂質(zhì)過氧化物和自由基的生成，特別在炎癥時具有重要意義 。銅藍蛋白的臨床評價：Cp濃度減少：包括Wilson病、營養(yǎng)性銅缺乏和Menkes?。ㄟz傳性銅吸收不良）。在營養(yǎng)不良、嚴重肝病及腎病綜合征時往往下降。屬于急性時相反應(yīng)蛋白：在妊娠、感染、創(chuàng)傷和腫瘤時血漿濃度增加。在婦女妊娠期、口服避孕藥時其含量有明顯增加。Wilson病的診斷標準定義：Wilson病是一種常染色體隱性遺傳病，即患者血漿Cp含量明顯減少，血漿游離銅增加，銅沉積在肝可引起肝硬化，沉積在腦基底節(jié)的豆狀核則導(dǎo)致豆狀核變性，因而該病又稱為肝豆狀核變性。 Wilson病診斷標準：Cp下降，血清總銅濃度降低、游離銅增加和尿銅排泄增加，肝中銅的含量升高。（八）轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin， TRF ）分子量約79.5kD；pI 5.55.9；半壽期為7d為單鏈糖蛋白，含糖量約6%電泳位置在區(qū)帶主要由肝細胞合成！能可逆地結(jié)合多價陽離子，每分子TRF可結(jié)合2個Fe3+轉(zhuǎn)鐵蛋白的生理功能：負責(zé)運載消化管吸收的鐵和由紅細胞降解釋放的鐵。以TRF-Fe3+的復(fù)合物形式進入骨髓中，供成熟紅細胞的生成。轉(zhuǎn)鐵蛋白的臨床評價：用于貧血的鑒別診斷在缺鐵性的低色素貧血時TRF水平增高，但鐵的飽和度很低。TRF在急性時相反應(yīng)中含量往往降低。因此在炎癥、惡性病變時常隨著清蛋白、前清蛋白同時下降。作為營養(yǎng)狀態(tài)的一項指標，在營養(yǎng)不良及慢性肝臟疾病時下降。（九）C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）CRP是由肝細胞所合成的急性時相反應(yīng)蛋白，含5個相同的亞單位，非共價地結(jié)合為盤形多聚體。相對分子質(zhì)量為115kD140kD。循環(huán)中的CRP半壽期約19h，電泳分布在慢區(qū)帶，有時可以延伸到區(qū)帶 。1、 C-反應(yīng)蛋白的生理功能：結(jié)合多種細菌、霉菌及原蟲等體內(nèi)的多糖物質(zhì)；在鈣離子存在下，可以結(jié)合卵磷脂和核酸。結(jié)合后的復(fù)合體具有補體系統(tǒng)的激活作用，作用于C1q，引發(fā)對侵入細胞的免疫調(diào)理作用和吞噬作用而表現(xiàn)炎癥反應(yīng)。2、 C-反應(yīng)蛋白的臨床評價：第一個被認識的急性時相反應(yīng)蛋白，是急性時相反應(yīng)的一個極靈敏指標。結(jié)合臨床病史監(jiān)測疾?。喝缭u估炎癥性疾病的活動度。監(jiān)測系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白血病和外科手術(shù)后并發(fā)的感染。監(jiān)測腎移植后的排斥反應(yīng)。3、 （1）CRP是炎癥的一種敏感性指標CRP參與局部或全身炎癥反應(yīng)CRP具有與IgG和補體相似的調(diào)理和凝集作用，促進巨噬細胞的吞噬功能，刺激單核細胞表面的組織因子表達及其它免疫調(diào)節(jié)功能。CRP的高低與疾病的炎癥反應(yīng)程度關(guān)系密切。當(dāng)有炎癥存在時CRP會明顯升高血漿CRP的濃度沒有晝夜波動，臨床上檢測血漿CRP可在一天中的任何時間進行。血清CRP在感染發(fā)生后58h即開始升高，48h達到峰值。血漿半衰期19h，高峰值可達正常的數(shù)百倍。隨著感染控制它可在2448h迅速下降，1周內(nèi)恢復(fù)正常。 CRP的水平和持續(xù)時間與感染程度呈正相關(guān)，CRP持續(xù)升高或再度升高提示臨床應(yīng)重視病情的變化。感染類型的鑒別CRP在細菌與病毒感染的患者之間存在明顯差異。 CRP在絕大多數(shù)病毒感染的血清濃度變化不大或不變大多數(shù)病毒感染是在細胞內(nèi)增殖，完整的細胞膜上缺乏暴露的磷脂蛋白質(zhì)，故不能觸發(fā)CRP的產(chǎn)生和結(jié)合。 直接創(chuàng)傷和多數(shù)細菌感染發(fā)生在細胞外，足以使細胞膜分離,暴露出膽堿磷酸和提拱CRP的附著點，通過IL-6將信息傳遞給肝,并刺激肝產(chǎn)生有活性的CRP。在腺病毒和皰疹病毒等極少病毒感染時，CRP升高明顯與這些病毒感染癥狀嚴重，廣泛地破壞組織，觸發(fā)CRP的產(chǎn)生有關(guān)。CRP對腦膜炎感染G+和G-的病原菌有一定鑒別意義G+腦膜炎腦脊液(CSF)中CRP變化不明顯；G-腦膜炎CSF中CRP明顯升高，CSF與血清CRP比值升高。病情的監(jiān)測系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）合并感染時大部分患者的CRP明顯升高，在SLE活動時CRP大多正?；蚵愿?。感染性腎積水和腎積膿患者的CRP水平明顯升高，CRP最低值為30mg/L，而腎積膿的CRP值明顯高于感染性腎積水，CRP水平隨感染程度加重而升高。療效的判定經(jīng)抗生素治療后CRP水平下降，提示治療有效。CRP可作為抗生素療效觀察的參考指標。肺炎是老年人最常見的感染性疾病。在急性呼吸道感染早期，無病原學(xué)檢測的條件下，其臨床表現(xiàn)不典型，感染灶不明確，WBC和體溫不高者，CRP可以預(yù)示其疾病嚴重程度，對老年人院內(nèi)呼吸道感染提供輔助診斷。如對CRP實行動態(tài)監(jiān)測，對指導(dǎo)臨床及時使用抗生素更有價值。（2） CRP和心血管疾病的因果關(guān)系CRP濃度增高是導(dǎo)致心血管疾病直接因素，還是僅僅在動脈粥樣硬化、血管的損傷、心肌的缺血或者壞死等非特異性刺激下,導(dǎo)致在急性期的一種反應(yīng)性增高?慢性感染引起的血漿CRP濃度增高，是引起心血管疾病的一個高危因素。在糾正了其它危險因子的影響后，血漿CRP濃度的增高是心血管疾病獨立的危險因子。在炎癥組織的局部如血管動脈粥樣硬化處,心肌梗死區(qū)有CRP的沉積。CRP與動脈粥樣硬化最近發(fā)現(xiàn)，CRP具有促動脈粥樣硬化作用。CRP刺激巨噬細胞表達細胞因子及組織因子，增加LDL的攝入，促進泡沫細胞形成；抑制骨髓源性內(nèi)皮母細胞的存活和分化，加速內(nèi)皮細胞凋亡，抑制血管新生；通過外周巨噬細胞刺激組織因子合成，促進炎癥時血管內(nèi)聚集和血栓形成。已證實CRP通過與LDL和受損細胞膜或感染病原體的磷脂結(jié)合參與AS損傷中補體的激活。補體系統(tǒng)的激活是引起AS炎癥反應(yīng)的因素之一，而CRP對其他炎癥介質(zhì)的致AS有放大作用。CRP與心房顫動CRP是發(fā)生心房顫動的重要獨立危險因子。CRP與脂蛋白結(jié)合，由經(jīng)典途徑激活補體系統(tǒng)，繼而可產(chǎn)生大量終末復(fù)合物C5B-9，造成心肌細胞受損。CRP可增強房顫患者心房的氧化損害并導(dǎo)致心房的結(jié)構(gòu)改變，心房改變可導(dǎo)致復(fù)律后房顫早期高復(fù)發(fā)率。CRP和冠心病的關(guān)系CRP是冠心病的一種危險因子在經(jīng)冠狀動脈造影證實為冠心病的患者血漿CRP的含量是正常人的2倍，而在心肌梗死的患者是正常人的4倍。CRP和冠心病嚴重程度的關(guān)系血漿CRP的水平與冠狀動脈、腦動脈和周圍動脈粥樣硬化的存在和嚴重性有明顯的相關(guān)性；與冠心病猝死有很強的相關(guān)性。CRP與冠心病預(yù)后的關(guān)系密切相關(guān)。在一定程度上，CRP在判斷急性冠狀動脈綜合征患者的預(yù)后上較血漿肌鈣蛋白T更具價值。（3） CRP與妊娠糖尿病GDM發(fā)生率約占孕婦3%5%，該病易導(dǎo)致羊水過多、妊娠高血壓病、巨大兒、死胎、新生兒呼吸窘迫綜合征、低血鈣及低血糖。血清CRP的測定可作為GDM的產(chǎn)后隨訪的新指標。（4）CRP 在生殖醫(yī)學(xué)中的臨床應(yīng)用在生殖醫(yī)學(xué)中， 無 論是正常的卵巢排卵， 還是接受控制性促超排卵（ COH） 治療， 或是導(dǎo)致不孕不育和早產(chǎn)的感染因素?zé)o不與 CRP 等細胞因子密切相關(guān)。CRP可產(chǎn)生對調(diào)節(jié)女性卵細胞發(fā)育、成熟、排卵以及受精、胚胎著床、妊娠過程起到重要作用的炎癥因子。CRP 成為預(yù)測早產(chǎn)風(fēng)險的最佳指標， 使進一步提高新生兒活產(chǎn)率成為可能。 CRP對男性由于感染原因所致的不育提供更多的臨床檢測依據(jù)。（5）-反應(yīng)蛋白與高血壓病的相關(guān)性近年流行病學(xué)研究證實，高血壓病患者存在血管壁炎癥反應(yīng)，炎癥反應(yīng)參與了高血壓的發(fā)生發(fā)展， 兩種疾病可通過炎癥反應(yīng)相聯(lián)。在 2004年頒布的中國高血壓防治指南中將 CRP 列為高血壓病的危險因素， 進一步明確了炎癥在高血壓病的發(fā)生、發(fā)展中的作用。高敏C反應(yīng)蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）健康人體中含量非常少，平均濃度大約1mg/L，常規(guī)CRP檢測不能很好地反映出低水平的CRP濃度的變化。特定（種）蛋白：特定蛋白（special protein）:在機體內(nèi)具有某種生理功能，疾病狀態(tài)時又有著特定的病理生理意義的蛋白質(zhì)。 PA ALB AAT AAG AMG Hp Cp TRF CRP.第二節(jié) 氨基酸代謝紊亂原發(fā)性氨基酸代謝紊亂：由于參與氨基酸代謝的酶或其他蛋白因子缺乏而引起的遺傳性疾病。繼發(fā)性氨基酸代謝紊亂：由與氨基酸代謝有關(guān)的器官（如肝、腎）出現(xiàn)嚴重病變而導(dǎo)致。氨基酸血癥（aminoacidemia）：當(dāng)酶缺乏出現(xiàn)在代謝途徑的起點時，其作用的氨基酸將在血循環(huán)中增加。氨基酸尿癥（aminoaciduria）：升高的氨基酸從尿中排出。一、原發(fā)性氨基酸代謝紊亂（一）苯丙酮酸尿癥苯丙酮酸尿癥（phenyl ketonuria，PKU）是主要由苯丙氨酸羥化酶缺乏引起的常染色體隱性遺傳病，因患兒尿液中排出大量的苯丙酮酸等代謝產(chǎn)物而得名。苯丙氨酸的正常代謝1. 苯丙氨酸的代謝紊亂當(dāng)出現(xiàn)遺傳性苯丙氨酸羥化酶缺乏或不足時，苯丙氨酸不能正常轉(zhuǎn)變成酪氨酸，在體內(nèi)蓄積，并可經(jīng)轉(zhuǎn)氨基作用生成苯丙酮酸等代謝產(chǎn)物。2. 苯丙酮酸尿癥的臨床表現(xiàn)及治療PKU患者有智力缺陷。PKU患者還表現(xiàn)有毛發(fā)和皮膚色素較正常人略淺?；純涸诔錾?月內(nèi)就需用低苯丙氨酸膳食（如低苯丙氨酸的奶粉）治療即飲食治療。治療最少要堅持到10歲，甚至終生。在停止飲食治療前需作負荷試驗。若腦電圖正常 ，則可停止飲食治療。女性在幼時若治療恰當(dāng)，可正常生長發(fā)育。妊娠時，則應(yīng)使用治療本病的膳食，以免因再發(fā)高苯丙氨酸血癥而影響胎兒正常發(fā)育。（二）酪氨酸血癥1. 酪氨酸的正常分解代謝和轉(zhuǎn)變2、 酪氨酸血癥 型（tyrosinemia）原因：酪氨酸分解途徑中的延胡索酰乙酰乙酸水解酶活性降低。該癥可出現(xiàn)：血和尿中酪氨酸水平增加；血中甲硫氨酸濃度升高；尿中排出大量多巴和其他酪氨酸代謝物。 I型酪氨酸血癥又稱肝腎型酪氨酸血癥。 急性患者有肝大、肝細胞脂肪浸潤或壞死，如未治療，常在1歲前死于肝功能衰竭。 慢性患者可有肝纖維化、肝硬化、甚至發(fā)生肝癌，癥狀較輕，常在10歲前死亡。 3. 酪氨酸血癥 型（ tyrosinemia ）原因：肝細胞液酪氨酸轉(zhuǎn)氨酶缺乏。血中和尿中酪氨酸水平升高，尿中酚酸和酪胺濃度增加。型病罕見。 與型不同的是：血中甲硫氨酸不升高。（三）含硫氨基酸代謝紊亂1. 含硫氨基酸的正常代謝Hcy 在細胞內(nèi)代謝途徑（1）Hcy在蛋氨酸合成酶及維生素B12參與下，與5-甲基四氫葉酸合成蛋氨酸和四氫葉酸。（2）Hcy在胱硫醚-合成酶及維生素B6參與下，與絲氨酸縮合成胱硫醚，進一步代謝。（3）Hcy 在細胞內(nèi)形成后排出至血漿參加循環(huán)。 在體內(nèi)同型半胱氨酸以氧化形式與一般蛋白質(zhì)結(jié)合，并循環(huán)于血液中。 正常情況下人體內(nèi)Hcy濃度是非常低的，因為很快被體內(nèi)的葉酸和維生素B12需求性甲硫氨酸合成酶所代謝而合成甲硫氨酸。2. 同型半胱氨酸的代謝紊亂 （1）高同型半胱氨酸血癥Hcy合成和代謝途徑及其相關(guān)的酶系統(tǒng)、葉酸、維生素B12和維生素B6的缺乏、亞甲基四氫葉酸還原酶 、甲硫氨酸合成酶、胱硫醚-合成酶的缺陷都可引起血漿高同型半胱氨酸血癥。血清葉酸和維生素B12水平與血漿Hcy水平呈負相關(guān)關(guān)系，葉酸和維生素B12的水平越低，血漿Hcy水平越高。高同型半胱氨酸血癥形成機制營養(yǎng)因素：維生素B6、維生素B12和（或）葉酸的缺乏。遺傳因素：亞甲基四氫葉酸還原酶 、胱硫醚-合成酶的基因突變使酶活性降低等。年齡：血漿Hcy水平隨年齡增加而上升，且男性Hcy水平明顯高于女性，45歲以上者升高的尤為明顯。絕經(jīng)前女性的Hcy濃度通常比男性低20%，絕經(jīng)后則升至同齡男性的水平。其他：種族、生活習(xí)慣（吸煙、飲酒、咖啡、高蛋氨酸飲食等）、地區(qū)、藥物（氨甲喋呤、卡馬西平、苯妥英鈉等）和其他疾病（如慢性腎功能不全）等。（2）同型半胱氨酸與心血管疾病血液同型半胱氨酸增加時，心血管疾病的危險性也增加（1）同型半胱氨酸內(nèi)酯化合物形成：可與反式視黃酸共同引起血小板的凝集；引起血栓素（TXB2）的形成，從而促進血凝塊的形成，引起臨床上常見的梗塞性疾?。慌c低密度脂蛋白形成復(fù)合體，隨后被巨噬細胞吞噬，轉(zhuǎn)變?yōu)榕菽毎?，堆積在動脈內(nèi)參與形成粥樣硬化斑塊。（2）同型半胱氨酸氧化：同型半胱氨酸會發(fā)生自發(fā)氧化，形成超氧化物和過氧化氫，因而導(dǎo)致內(nèi)皮細胞的損傷和低密度脂蛋白的氧化，并可造成血管平滑肌持續(xù)性地收縮，引起缺氧，加速動脈粥樣硬化。二、 繼發(fā)性氨基酸代謝紊亂主要發(fā)生在肝和腎疾患（蛋白質(zhì)營養(yǎng)紊亂）以及燒傷等 的氨基酸代謝失衡。（一） 肝功能衰竭和氨基酸代謝失衡多數(shù)氨基酸如芳香族氨基酸（aromatic amino acids，AAA）、丙氨酸主要在肝臟降解，而支鏈氨基酸（branched chain amino acids，BCAA）主要在肌肉、腎及腦中降解。肝功能衰竭時，AAA在肝臟中的降解減少，引起血漿AAA濃度增高；BCAA在肌肉等組織中的分解沒有減少，相反因肝臟降解胰島素減少致血漿胰島素含量增高，促進BCAA進入肌肉而降解增多，血漿BCAA濃度降低。BCAA/AAA正常比值為3.03.5 ，慢性肝病時可降至 2左右；若此比值降至1左右，往往發(fā)生肝性腦病，肝昏迷時可降到0.770.71。這些AAA在腦組織中可形成假神經(jīng)遞質(zhì)，是引起肝性腦病和肝昏迷的重要原因之一。（二） 腎臟疾病腎功能衰竭常有蛋白質(zhì)營養(yǎng)紊亂，表現(xiàn)為血清中必需氨基酸濃度降低。繼發(fā)性腎性氨基酸尿：由于腎小管損害、腎近曲小管的功能障礙引起，如腎中毒、急性腎小管壞死等。某些腎臟疾病僅有腎小管重吸收氨基酸障礙而導(dǎo)致氨基酸尿；另一些病人則腎近曲小管的所有重吸收功能均受影響，如Fanconi綜合征患者，除氨基酸尿外，還出現(xiàn)糖尿和高磷酸鹽尿等。第三節(jié) 核苷酸代謝紊亂核苷酸是核酸的基本組成單位。嘌呤核苷酸合成和分解中最多見的代謝紊亂是高尿酸血癥，并由此導(dǎo)致痛風(fēng)。嘧啶核苷酸從頭合成途徑中的酶缺陷可引起乳清酸尿癥。一、 嘌呤核苷酸的代謝嘌呤核苷酸從頭合成途徑合成原料: CO2、甲?；?、氨基酸等合成場所: 肝細胞的胞液合成過程: 包括兩個階段 次黃嘌呤核苷酸(IMP)的合成 腺苷酸（AMP）和鳥苷酸（GMP）的合成嘌呤核苷酸補救合成途徑嘌呤核苷酸分解二、 高尿酸血癥人體內(nèi)缺乏尿酸酶，尿酸無法再分解，通過腎臟排出體外。體液尿酸濃度的高低取決于體內(nèi)嘌呤合成量、食入量和尿酸排出量之間的平衡狀態(tài)。 腎臟尿酸排泄減少或體內(nèi)嘌呤來源過多均可導(dǎo)致高尿酸血癥。（一） 尿酸排泄尿酸的排泄有四個步驟： 血漿中的尿酸全部經(jīng)腎小球濾過； 在近端腎小管的起始部，濾過尿酸的98%被主動重吸收； 在近端腎小管，尿酸的主動重吸收逐漸減少，而分泌到腎小管的尿酸量卻逐漸增多，最后又達到濾過量的50%左右。 在髓絆降支出現(xiàn)尿酸被動重吸收，重吸收量達濾過量的40%44%。 隨尿排出的尿酸占濾過量的6%10%，每天的總量約為2.43.0mmol。 當(dāng)腎小球濾過率下降，或近端腎小管對尿酸的重吸收增加或（和）分泌功能減退時，便導(dǎo)致高尿酸血癥。（二） 高尿酸血癥 （hyperuricemia（1）由嘌呤合成代謝紊亂引起 體內(nèi)80%尿酸來源于嘌呤的生物合成，嘌呤合成代謝紊亂可致高尿酸血癥： 次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶(HGPRT)缺乏； PRPP合成酶亢進； 葡萄糖-6-磷酸酶缺乏，引起葡萄糖-6-磷酸增多，并沿磷酸戊糖代謝途徑轉(zhuǎn)化成較多的PRPP，使嘌呤合成增多。（2）嘌呤吸收增多 體內(nèi)20%尿酸來源于食物中的嘌呤，攝入富含嘌呤食物過多可誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。（3）嘌呤分解增加 在骨髓增殖性疾病等，有旺盛的細胞合成和分解，從而出現(xiàn)核酸分解亢進，嘌呤和尿酸生成增多。（4）當(dāng)腎小球濾過率下降，或近端腎小管對尿酸的重吸收增加或（和）分泌功能減退時。三、痛風(fēng)的發(fā)生機制（一）痛風(fēng)的概念痛風(fēng)（gout）是一組嘌呤代謝紊亂所致的疾病 ，由遺傳性和（或）獲得性的尿酸排泄減少和（或）嘌呤代謝障礙，導(dǎo)致高尿酸血癥及尿酸鹽結(jié)晶形成和沉積，從而引起特征性急性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、間質(zhì)性腎炎，嚴重者呈關(guān)節(jié)畸形及功能障礙；常伴尿酸性尿路結(jié)石。僅有高尿酸血癥，即使合并尿酸性結(jié)石也不稱之為痛風(fēng)。（二）尿酸結(jié)晶與痛風(fēng) 當(dāng)濃度480mol/L持久不降，如遇下列情況可使尿酸鈉呈微小結(jié)晶析出： 血漿清蛋白及1、2球蛋白減少； 局部pH降低； 局部溫度降低。第四節(jié) 血清蛋白質(zhì)測定一、 血清總蛋白測定（一） 方法學(xué)概述凱氏定氮法：參考方法 雙縮脲法：首選的常規(guī)方法 酚試劑法紫外吸收法染料結(jié)合法：氨基黑、麗春紅、考馬斯亮藍、鄰苯三酚紅鉬（二） 雙縮脲法：測定原理：蛋白質(zhì)分子含有眾多的肽鍵（-CO-NH-），在堿性溶液中，與二價的銅離子作用發(fā)生雙縮脲反應(yīng)形成紫紅色的絡(luò)合物，且呈色強度在一定范圍內(nèi)與肽鍵數(shù)量即與蛋白含量成正比，經(jīng)與同樣處理的蛋白質(zhì)標準液比較，即可求得蛋白質(zhì)的含量。方法學(xué)特點：（1）特異性較高；重復(fù)性好，干擾少；由于使用單一穩(wěn)定試劑，操作簡單快速，便于自動化分析。（2）目前臨床血清總蛋白定量的首選方法。（3）并非完全特異，凡分子中含有兩個或兩個以上的酰胺基（CONH2），或與之相似基團的任何化合物，均可發(fā)生此反應(yīng)。（4）靈敏度較低。（三） 凱氏定氮法測定原理：蛋白質(zhì)的含氮量較為恒定，平均為16%；即1克氮相當(dāng)于6.25克蛋白質(zhì)。因此只要測定樣品中的含氮量，既可推算出樣品中的蛋白含量。方法學(xué)特點：凱氏定氮法是建立各個具體方法時采用的參考標準方法。本法過于繁瑣，且不少蛋白質(zhì)的含氮量并非16%，故臨床上已不用（四） 酚試劑法測定原理：蛋白質(zhì)與堿性硫酸銅作用形成銅肽鍵絡(luò)合物 ，后者和蛋白質(zhì)分子中酪氨酸和色氨酸共同作用使酚試劑中的磷鉬酸磷鎢酸還原生成藍色化合物（鉬藍和鎢藍混合物）。在一定條件下，藍色深淺與蛋白質(zhì)含量呈正比，籍此可做比色測定。方法學(xué)特點： （1）操作簡便，重復(fù)性好，不需要復(fù)雜昂貴的設(shè)備，適合一般實驗室使用。（2）本法具有較高的靈敏度，通常達10-60ug/ml，最低可測定0.2ug/ml以下的蛋白質(zhì)，靈敏度較雙縮脲法高100倍，較紫外分光光度法高100倍，因此可測定蛋白質(zhì)含量較低的樣品。（五） 紫外吸收法優(yōu)點：簡便而常用，因未加任何試劑和處理，可保留制劑的生物活性，多用于純化的蛋白質(zhì)樣品。缺點：準確性不如雙縮脲法，因而不能作為常 規(guī)方法廣泛使用。芳香族氨基酸280nm吸收峰：各種蛋白質(zhì)中芳香族氨基酸的含量與比例不同而有較大差異；尿酸和膽紅素在280nm附近有干擾，故該法的準確性和特異性有限；高度靈敏要稀釋 。肽鍵220225nm強吸收峰： 靈敏，需要大量稀釋 。二、血清清蛋白測定（一）方法學(xué)概述 染料結(jié)合法-溴甲酚綠（bromcresol green，BCG）法、溴甲酚紫（bromcresol purple, BCP）法。 BCP法比BCG法受其他血漿蛋白的干擾少，但靈敏度較低，且與非人源性清蛋白結(jié)合力相當(dāng)弱，不適合于測定動物樣本中的清蛋白，故BCP法臨床應(yīng)用較少。 電泳法免疫法(免疫擴散法、免疫比濁法和RIA)電化學(xué)測定法（二）溴甲酚綠法測定血清清蛋白 原理：血清清蛋白（pI4.7）在pH4.2的緩沖液中帶正電荷，在有非離子型表面活性劑存在時，可與帶負電荷的染料BCG結(jié)合形成藍綠色復(fù)合物，其顏色深淺與清蛋白濃度成正比。 評價：靈敏度高、操作簡便、重復(fù)性好，既可用作手工操作也可自動分析。 存在問題：試劑標準化、標準品的選用、反應(yīng)時間等。 反應(yīng)時間：要求血清清蛋白的測定在30s內(nèi)完成（快反應(yīng)），30s后球蛋白的非特異性反應(yīng)增高。第五節(jié) 血清蛋白質(zhì)電泳分析一、 血清蛋白質(zhì)電泳 原理：電泳利用血清蛋白質(zhì)各種組分所帶電荷性質(zhì)、電荷數(shù)量以及相對分子質(zhì)量的不同，在同一電場的作用下，各組分泳動的方向和速率也各不相同。因此，在一定時間內(nèi)各組分泳動的距離也不同，從而達到分離鑒定的目的，然后經(jīng)染色洗脫比色或掃描等方法求得血清各組分蛋白質(zhì)的含量。二 、免疫固定電泳原理：免疫固定電泳包括瓊脂糖凝膠蛋白電泳和免疫沉淀兩個過程的操作。先利用電泳將蛋白質(zhì)分離，再加入已知相應(yīng)單價抗血清，當(dāng)抗體與其區(qū)帶中的單克隆免疫球蛋白結(jié)合后，便形成抗原抗體復(fù)合物，從而被固定，通過漂洗和染色，呈現(xiàn)狹窄但濃染的區(qū)帶。第六節(jié) 血清氨基酸測定氨基酸種類繁多，理化性質(zhì)相似，并同時存在于各種生物樣品中，因此檢測各個氨基酸時必須先將它們分離再分別檢測。40年代出現(xiàn)了離子交換樹脂層析分離法；50年代末又出現(xiàn)了自動裝置，隨著技術(shù)的進步，分析一個樣品的時間從一周減少到一小時左右，同時樣品用量也從mmol減少到nmol，使靈敏度提高千、萬倍，從而使全自動氨基酸分析儀在臨床醫(yī)學(xué)中發(fā)揮作用。一、 自動分析法氨基酸自動分析儀主要由五個部分組成，即色譜系統(tǒng)、檢測系統(tǒng)、加樣系統(tǒng)、控制系統(tǒng)、數(shù)據(jù)處理系統(tǒng) 70年代以后檢測系統(tǒng)中的比色計有的被熒光計所取代。所用的熒光試劑是鄰苯二醛，它可檢出pmol水平的氨基酸，但亞氨基酸不發(fā)生反應(yīng)，必須加入某些氧化劑（如次氯酸鈉）后才發(fā)生熒光反應(yīng)，使儀器結(jié)構(gòu)復(fù)雜化二 、氨基酸的紙層析和薄層層析紙層析優(yōu)點：不需特殊設(shè)備、經(jīng)濟和操作簡單，而且采集在濾紙上的標本可以郵寄。缺點：靈敏度低、分辨率差和費時。 近幾年紙層析已逐漸由速度快、分離效率高的薄層層析代替。三、 氨基酸的化學(xué)法測定尿液總氨基酸量測定磷酸銅試劑法 色氨酸測定 尿羥脯氨酸測定四、 氨基酸的酶法分析苯丙氨酸測定酪氨酸測定支鏈氨基酸測定谷氨酰胺測定1、苯丙氨酸的酶法分析2、支鏈氨基酸的酶法分析3、谷氨酰胺的酶法分析病 例 分 析一、高蛋白血癥（Hyperproteinaemia)血漿總蛋白升高：血液