ARF講議 -王海燕1.doc

急性腎衰竭-老問題、新挑戰(zhàn)北京大學(xué)腎臟病研究所、北京大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科 王海燕一、判定急性腎衰竭的確切界定值至今尚無共識(shí)目前臨床上較實(shí)用的判定、分層及追蹤急腎衰的指標(biāo)是血肌酐值。Mehta等于2003年對英文發(fā)表的20個(gè)有關(guān)急腎衰的系列研究進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)至少有16種對急腎衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括自Scr上升0.3mg/dl起的不等程度的改變。因此，近年一些重要的腎臟疾病專著均未給出明確而肯定的診斷急性腎衰的血肌酐絕對值或增長值。目前較普遍接受的急腎衰診斷標(biāo)準(zhǔn)為：血肌酐每天上升0.5mg/dl，或原腎功能正常者短期內(nèi)血肌酐值2mg/dl, 或肌酐清除率下降50%。 2004美國腎臟病學(xué)會(huì)繼續(xù)教育項(xiàng)目推薦急性透析質(zhì)量建議（ADQI）第二次共識(shí)會(huì)議提出急性腎衰根據(jù)其危害性、病變程度的分層診斷標(biāo)準(zhǔn)（RIFLE），即：第級(jí)：高危階段（Risk），Scr1.5或GFR25%，尿量50%，尿量4mg/dl或GFR75%，尿量0.3ml/kg/h或無尿12小時(shí)；第級(jí)：丟失階段（Loss），腎功能喪失持續(xù)4周以上；第級(jí)：終末期腎臟?。‥SKD），腎功能喪失持續(xù)3個(gè)月以上。上述不同級(jí)別判定急腎衰的標(biāo)準(zhǔn)由寬至嚴(yán)，由敏感度高至特異性高。具體選用哪一層標(biāo)準(zhǔn)更合理可能因研究對象（病種、病人年齡等）及目的而異，其適用程度也有待實(shí)踐檢驗(yàn)。為什么ARF的臨床判定缺乏一個(gè)公認(rèn)的界定值？可能與ARF的病因、臨床過程非常地多樣化有關(guān)；也和臨床上對血肌酐值的影響因素很多有關(guān)。應(yīng)用血肌酐值及其動(dòng)態(tài)改變來判定急性腎衰竭時(shí)，腎功能改變畢竟還不是一個(gè)滿意的靈敏和準(zhǔn)確可靠的指標(biāo)，探尋有關(guān)的指標(biāo)正是值得重視的研究方向。在腎小管損傷時(shí)上皮細(xì)胞損傷產(chǎn)物由尿液中排出作為ATN的早期臨床指標(biāo)已有一些前期研究，如腎小管細(xì)胞酶（gGT、NAG、堿性磷酸酶）等以及近年來發(fā)現(xiàn)的腎損傷因子-1（kidney injury moleculer-1, KIM-1）。它是近曲小管上皮細(xì)胞膜蛋白，于缺血性損傷時(shí)于尿中排出。富含半胱氨酸、肝素結(jié)合蛋白（cystein-rich，heparin-binding protein， Cyr61）于尿中排出也是腎小管損傷的早期生物學(xué)標(biāo)志。這些分子能否作為腎小管損傷的早期臨床標(biāo)志都有待循證研究的驗(yàn)證。二、ARF的發(fā)病率、死亡率、醫(yī)療費(fèi)用踞高不下以社區(qū)為基礎(chǔ)的急腎衰人群發(fā)病調(diào)查報(bào)告并不多，而且由于急腎衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一，各組報(bào)告之間數(shù)值差別較大。英國于上世紀(jì)九十年代初的報(bào)告以血肌酐500mol/L的急腎衰統(tǒng)計(jì)發(fā)病率為137/百萬人口（PMP）。近年蘇格蘭三個(gè)區(qū)域的回顧性人群調(diào)查需要進(jìn)行腎臟替代治療的急腎衰發(fā)病率為203PMP，為該地區(qū)ESRD發(fā)病率的一倍。西班牙馬德里地區(qū)社區(qū)的多中心、前瞻性調(diào)查結(jié)果發(fā)病率為229/PMP。我國缺乏全國性調(diào)查資料，如按以上數(shù)據(jù)粗略估計(jì)，我國每年急性腎衰竭的發(fā)病數(shù)應(yīng)為2050萬人。據(jù)上海醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病分會(huì)統(tǒng)計(jì)1998年中因急性腎衰竭進(jìn)入透析者為227例，推算全國每年因急性腎衰竭進(jìn)入血液凈化治療者約為2.5萬。據(jù)北京地區(qū)心血管病監(jiān)測區(qū)70萬人群資料，1993年急性腎衰竭的死亡率為1/10萬人口，推算全國每年因急性腎衰竭死亡者萬余例。急性腎衰竭是一種較常見的臨床重、危、急癥，發(fā)生于各科病人（如內(nèi)、外、婦產(chǎn)、兒科，偶見于五管科及皮科）。于二十世紀(jì)七十年代占住院病人約5%，九十年代增長到7.2%。而在重病監(jiān)護(hù)室（ICU）病人中占1030%3，其中發(fā)生率最高的為心、肝移植術(shù)后（3050%）、異體骨髓移植術(shù)后（平均40%）、愛滋病患者（2040%）及嚴(yán)重創(chuàng)傷（2040%）。以致于Ronco等提出了“重癥監(jiān)護(hù)腎臟病學(xué)”（critical care nephrology），國際腎臟病學(xué)會(huì)已有重癥監(jiān)護(hù)腎臟病及急性腎衰竭的專門委員會(huì)并多次圍繞此專題組織學(xué)術(shù)活動(dòng)。急性腎衰竭的發(fā)病率、發(fā)生率不僅有增無減，而且其病死率在過去半個(gè)世紀(jì)以來并沒有隨著醫(yī)療水平的提高而下降?？偹劳雎始s為2890%。包括輕癥病人在內(nèi)的總死亡率為20%，而血肌酐30mg/dl (265mol/L)者死亡率為4050%。導(dǎo)致病人死亡率增高的因素有伴多器管衰竭。其中伴血液系統(tǒng)衰竭OR 3.40，伴肝衰竭OR 3.60，伴呼吸衰竭OR 2.62；男性（OR 2.36）；年齡（OR 1.02/年）；腎衰的嚴(yán)重程度、尿素氮OR 1.02/mg/dl。血肌酐值因受病人營養(yǎng)狀態(tài)的影響，故判斷預(yù)后價(jià)值較差。隨著病情的復(fù)雜化，急性腎衰竭的治療費(fèi)用也明顯增長。美國的一個(gè)十余年前的研究表明，應(yīng)用包括透析治療在內(nèi)的積極方法治療一個(gè)非常嚴(yán)重的住院急腎衰病人（病人為老年、伴多器官衰竭、嚴(yán)重感染、甚至惡性腫瘤），每質(zhì)量生存年（quality adjusted life year）估計(jì)用掉$128,200，其中預(yù)后差的病人耗費(fèi)更大，達(dá)到$274,000/例！三、急性腎衰竭的誤、漏診仍較嚴(yán)重1鑒別急性還是慢性腎衰竭決定了病人的腎功能還有沒有可逆的余地、除替代治療之外還需不需要針對病因的治療及其治療強(qiáng)度。臨床工作中切忌將病人診斷為“慢性腎衰竭”或“尿毒癥”，必要時(shí)用上透析治療就完事大吉，放松了對急性腎衰竭診斷的追索，貽誤了病人寶貴的腎臟功能可恢復(fù)的時(shí)機(jī)。針對我國當(dāng)前尚不能普遍地對所有急性腎衰竭病人進(jìn)行長期維持性替代治療的現(xiàn)狀，二者之鑒別還有助于指導(dǎo)醫(yī)生、病人家屬和單位決定對于治療的積極程度和評估預(yù)期所需付出的經(jīng)濟(jì)代價(jià)。目前我國存在的主要錯(cuò)誤傾向是將急腎衰誤診為對慢性腎衰或慢性腎臟病。據(jù)我科分析上世紀(jì)八十年代中至九十年代中住院ARF病人中約1/3（36/111例）入院前被誤診為慢腎衰（14.4%）或其他慢性腎臟?。?8%）。這一數(shù)字表明臨床上存在著較為嚴(yán)重的對急腎衰的誤漏診，從而延誤了病人的及時(shí)救治、使這些病人發(fā)展為真正的慢性腎衰竭。2我院資料中有明確院外診斷的21例A/C患者中，有71.4%被診為“CRF”，誤診率較高。這可能因?yàn)橛龅铰阅I臟病患者出現(xiàn)腎功能功能損害后，未能仔細(xì)分析病史及相關(guān)檢查，便簡單地認(rèn)為是CRF。本組患者經(jīng)過治療后，約70%患者的腎功能均有不同程度的恢復(fù)。而多因素Logistic回歸分析顯示，高Scr水平和接受透析治療都是腎功能不易恢復(fù)的高危因素，說明早期正確的診斷和治療有助于改善預(yù)后。臨床上凡遇到以下情況應(yīng)警惕A/C：腎功能的進(jìn)展與腎臟基礎(chǔ)病發(fā)展規(guī)律不符；病史中有可疑加速腎功能惡化的因素，如應(yīng)用腎毒性藥物等；有慢性腎臟病史的患者出現(xiàn)腎功能不全，而且B超檢查腎臟體積正常，Ncr 可反映34月前的Scr水平，這對于沒有腎功能連續(xù)記錄的患者有一定參考意義。當(dāng)臨床診斷困難時(shí)，如條件允許，應(yīng)行腎穿刺檢查。四、急性腎衰竭的病因診斷尚待提高認(rèn)識(shí)急性腎衰竭的可分為腎前性、腎性及腎后性（見表1、2）。但三者又常相伴隨出現(xiàn)，如：腎前性急腎衰和缺血性腎小管壞死（腎實(shí)質(zhì)性急腎衰）發(fā)生在一個(gè)相同的連續(xù)的病理生理過程中，當(dāng)嚴(yán)重或持續(xù)的腎臟血流低灌注時(shí)腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生嚴(yán)重的損傷即出現(xiàn)糾正低灌注也難以改善的病變，臨床上就是急性腎小管壞死。同一致病因素又可以引起不同類型的急腎衰。一些藥物，如NSAIDs既可能引起腎前性、又可能引起腎實(shí)質(zhì)性急性過敏性間質(zhì)腎炎；利尿劑既可引起急性過敏性間質(zhì)腎炎、又可因過度利尿?qū)е卵萘坎蛔悖斐赡I前性腎衰竭；抗腫瘤藥物可引起急性腎小管壞死、溶血性尿毒癥，又常因溶瘤綜合征時(shí)高尿酸高鈣血癥等導(dǎo)致腎內(nèi)梗阻。急性腎衰常常是綜合因素聯(lián)合致病，臨床上難以區(qū)分腎前、腎性（及其中的任何一種病因）及腎后性因素。如敗血癥伴數(shù)種抗生素的聯(lián)合用藥可以引起腎小管壞死伴藥物過敏性間質(zhì)性腎炎，二者共同導(dǎo)致急腎衰；應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的糖尿病腎病患者又用血管造影劑可在糖尿病腎病基礎(chǔ)上引起腎前性及腎小管性急腎衰；心衰或肝硬化病人應(yīng)用利尿劑及非類固醇抗炎藥可引起腎前性伴間質(zhì)性急腎衰；等等。表1、急性腎衰竭的病因分類 腎前性（腎臟低灌注）血容量不足細(xì)胞外液丟失（燒傷、腹瀉嘔吐、消化道大出血、鹽消耗性腎病、利尿、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全）細(xì)胞外液重新分布（燒傷、擠壓傷、胰腺炎、營養(yǎng)不良、腎病綜合征、嚴(yán)重肝臟?。┬牟隽肯陆敌募」δ芟陆担ㄐ墓！⑿穆刹积R、缺血性心臟病、心肌病、瓣膜病、高血壓心臟病、肺心?。┲車軘U(kuò)張藥物引起（抗高血壓藥物）膿毒血癥其他：腎上腺皮質(zhì)功能不全，低氧血癥，高鈣、低磷血癥腎臟血管收縮、擴(kuò)張失衡膿毒血癥藥物：NSAIDs，ACE抑制劑，腎上腺拮抗劑肝腎綜合癥腎動(dòng)脈機(jī)械性阻塞血栓、栓塞、夾層形成外傷（血腫壓迫、血管創(chuàng)傷）藥物引起血液膠體滲透壓高張狀態(tài)腎實(shí)質(zhì)性（腎臟本身疾病）腎小球疾病急性感染后腎小球腎炎各型急進(jìn)性腎炎腎小管壞死缺血性（腎前性急腎衰遷延而致）腎毒性（藥物、造影劑、高滲性腎病、重金屬或有機(jī)溶劑等）色素尿（肌紅蛋白尿、血紅蛋白尿）腎間質(zhì)疾病藥物自身免疫疾病感染腫瘤細(xì)胞浸潤（淋巴瘤、肉瘤、白血病、結(jié)節(jié)?。┠I血管性小血管炎（常表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎型）血栓性微血管病（惡性高血壓、溶血性尿毒癥、硬皮病、彌散性血管內(nèi)凝血等）動(dòng)脈粥樣硬化性栓塞腎后性（尿路梗阻）腎內(nèi)梗阻（骨髓瘤、輕鏈病、尿酸或/和草酸鈣，磺胺、阿昔洛韋等藥物結(jié)晶）雙側(cè)腎盂、輸尿管梗阻管腔內(nèi)梗阻腫瘤、結(jié)石、血塊、組織塊或膿塊、脫落腎乳頭、霉菌團(tuán)塊管腔外壓迫腫瘤、腫大淋巴結(jié)、后腹膜纖維化、誤扎膀胱及以下部位結(jié)石、腫瘤、血塊神經(jīng)性膀胱前列腺腫大（惡性或良性）尿道狹窄（外傷、腫瘤）、嚴(yán)重的包莖 表2、 各種導(dǎo)致急腎衰疾病的臨床要點(diǎn) 腎前性腎實(shí)質(zhì)性腎后性腎小球及小血管腎小管腎間質(zhì)病史血容量不足病史血容量不足藥物、毒物應(yīng)用溶血、肌溶解藥物過敏感染、自身免疫病突發(fā)無尿或有尿、無尿交替腎區(qū)放射性絞痛體檢脫水體征浮腫、血壓升高過敏或自身免疫的全身系統(tǒng)性受累表現(xiàn)積尿膀胱、前列腺增大尿蛋白（）大量（）（+）（）尿沉渣（）變形紅細(xì)胞紅細(xì)胞管型脫落腎小管上皮細(xì)胞或含色素管型白細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞及管型（）或新鮮正常形態(tài)紅細(xì)胞尿中低分子量蛋白和/或 尿酶（）（+）（+）（）（）或鹽類、藥物結(jié)晶尿鈉（mEq/L）20303040發(fā)生梗阻性腎病后尿滲透壓（MOSM/kg）400400350350350特殊化驗(yàn)檢查特異血清免疫學(xué)檢查血管內(nèi)溶血指標(biāo)血嗜酸性白細(xì)胞升高血沉快、IgG、CRP五、急性腎衰竭的預(yù)防與早期治療缺乏規(guī)范化方案急性腎衰竭的預(yù)防與治療可分為三個(gè)環(huán)節(jié)：急性腎衰竭的一級(jí)預(yù)防，即在發(fā)生腎性腎衰竭的高危人群中采取預(yù)防措施；出現(xiàn)急性腎衰竭后的早期發(fā)現(xiàn)及支持治療；急性腎衰竭的病因治療。在高危人群中防止急性腎衰竭的發(fā)生主要在于藥物引起急性腎功能衰竭（包括腎前性、腎小管壞死、間質(zhì)性腎炎以及偶見急進(jìn)性腎小球腎炎、腎內(nèi)梗阻等）。在使 用有關(guān)藥物時(shí)應(yīng)對其腎臟不良反應(yīng)有充份的認(rèn)識(shí)，采取有效預(yù)防措施并密切觀察血肌酐的動(dòng)態(tài)；有效血容量不足引起腎小管缺血性損害應(yīng)及時(shí)治療并控制在腎前性急腎衰時(shí)期，預(yù)防其發(fā)展成為缺血性急性腎小管壞死；以上二種情況在老年、糖尿病、感染、多種藥物聯(lián)合使用等情況下尤應(yīng)給予特別關(guān)注；老年病人良性前列腺肥大的及時(shí)、正確處置以防腎后性急性衰的發(fā)生。一旦出現(xiàn)急性腎衰竭及早診斷，可使病人通過病因治療及對癥支持治療取得腎功能的恢復(fù)或緩解，避免對腎臟替代治療的需要甚至依賴。據(jù)美國四家教學(xué)醫(yī)院中215例