ARF講議 -王海燕1.doc

急性腎衰竭-老問題、新挑戰(zhàn)北京大學腎臟病研究所、北京大學第一醫(yī)院腎內(nèi)科 王海燕一、判定急性腎衰竭的確切界定值至今尚無共識目前臨床上較實用的判定、分層及追蹤急腎衰的指標是血肌酐值。Mehta等于2003年對英文發(fā)表的20個有關急腎衰的系列研究進行分析，發(fā)現(xiàn)至少有16種對急腎衰的診斷標準，包括自Scr上升0.3mg/dl起的不等程度的改變。因此，近年一些重要的腎臟疾病專著均未給出明確而肯定的診斷急性腎衰的血肌酐絕對值或增長值。目前較普遍接受的急腎衰診斷標準為：血肌酐每天上升0.5mg/dl，或原腎功能正常者短期內(nèi)血肌酐值2mg/dl, 或肌酐清除率下降50%。 2004美國腎臟病學會繼續(xù)教育項目推薦急性透析質(zhì)量建議（ADQI）第二次共識會議提出急性腎衰根據(jù)其危害性、病變程度的分層診斷標準（RIFLE），即：第級：高危階段（Risk），Scr1.5或GFR25%，尿量50%，尿量4mg/dl或GFR75%，尿量0.3ml/kg/h或無尿12小時；第級：丟失階段（Loss），腎功能喪失持續(xù)4周以上；第級：終末期腎臟?。‥SKD），腎功能喪失持續(xù)3個月以上。上述不同級別判定急腎衰的標準由寬至嚴，由敏感度高至特異性高。具體選用哪一層標準更合理可能因研究對象（病種、病人年齡等）及目的而異，其適用程度也有待實踐檢驗。為什么ARF的臨床判定缺乏一個公認的界定值？可能與ARF的病因、臨床過程非常地多樣化有關；也和臨床上對血肌酐值的影響因素很多有關。應用血肌酐值及其動態(tài)改變來判定急性腎衰竭時，腎功能改變畢竟還不是一個滿意的靈敏和準確可靠的指標，探尋有關的指標正是值得重視的研究方向。在腎小管損傷時上皮細胞損傷產(chǎn)物由尿液中排出作為ATN的早期臨床指標已有一些前期研究，如腎小管細胞酶（gGT、NAG、堿性磷酸酶）等以及近年來發(fā)現(xiàn)的腎損傷因子-1（kidney injury moleculer-1, KIM-1）。它是近曲小管上皮細胞膜蛋白，于缺血性損傷時于尿中排出。富含半胱氨酸、肝素結合蛋白（cystein-rich，heparin-binding protein， Cyr61）于尿中排出也是腎小管損傷的早期生物學標志。這些分子能否作為腎小管損傷的早期臨床標志都有待循證研究的驗證。二、ARF的發(fā)病率、死亡率、醫(yī)療費用踞高不下以社區(qū)為基礎的急腎衰人群發(fā)病調(diào)查報告并不多，而且由于急腎衰的診斷標準不一，各組報告之間數(shù)值差別較大。英國于上世紀九十年代初的報告以血肌酐500mol/L的急腎衰統(tǒng)計發(fā)病率為137/百萬人口（PMP）。近年蘇格蘭三個區(qū)域的回顧性人群調(diào)查需要進行腎臟替代治療的急腎衰發(fā)病率為203PMP，為該地區(qū)ESRD發(fā)病率的一倍。西班牙馬德里地區(qū)社區(qū)的多中心、前瞻性調(diào)查結果發(fā)病率為229/PMP。我國缺乏全國性調(diào)查資料，如按以上數(shù)據(jù)粗略估計，我國每年急性腎衰竭的發(fā)病數(shù)應為2050萬人。據(jù)上海醫(yī)學會腎臟病分會統(tǒng)計1998年中因急性腎衰竭進入透析者為227例，推算全國每年因急性腎衰竭進入血液凈化治療者約為2.5萬。據(jù)北京地區(qū)心血管病監(jiān)測區(qū)70萬人群資料，1993年急性腎衰竭的死亡率為1/10萬人口，推算全國每年因急性腎衰竭死亡者萬余例。急性腎衰竭是一種較常見的臨床重、危、急癥，發(fā)生于各科病人（如內(nèi)、外、婦產(chǎn)、兒科，偶見于五管科及皮科）。于二十世紀七十年代占住院病人約5%，九十年代增長到7.2%。而在重病監(jiān)護室（ICU）病人中占1030%3，其中發(fā)生率最高的為心、肝移植術后（3050%）、異體骨髓移植術后（平均40%）、愛滋病患者（2040%）及嚴重創(chuàng)傷（2040%）。以致于Ronco等提出了“重癥監(jiān)護腎臟病學”（critical care nephrology），國際腎臟病學會已有重癥監(jiān)護腎臟病及急性腎衰竭的專門委員會并多次圍繞此專題組織學術活動。急性腎衰竭的發(fā)病率、發(fā)生率不僅有增無減，而且其病死率在過去半個世紀以來并沒有隨著醫(yī)療水平的提高而下降?？偹劳雎始s為2890%。包括輕癥病人在內(nèi)的總死亡率為20%，而血肌酐30mg/dl (265mol/L)者死亡率為4050%。導致病人死亡率增高的因素有伴多器管衰竭。其中伴血液系統(tǒng)衰竭OR 3.40，伴肝衰竭OR 3.60，伴呼吸衰竭OR 2.62；男性（OR 2.36）；年齡（OR 1.02/年）；腎衰的嚴重程度、尿素氮OR 1.02/mg/dl。血肌酐值因受病人營養(yǎng)狀態(tài)的影響，故判斷預后價值較差。隨著病情的復雜化，急性腎衰竭的治療費用也明顯增長。美國的一個十余年前的研究表明，應用包括透析治療在內(nèi)的積極方法治療一個非常嚴重的住院急腎衰病人（病人為老年、伴多器官衰竭、嚴重感染、甚至惡性腫瘤），每質(zhì)量生存年（quality adjusted life year）估計用掉$128,200，其中預后差的病人耗費更大，達到$274,000/例！三、急性腎衰竭的誤、漏診仍較嚴重1鑒別急性還是慢性腎衰竭決定了病人的腎功能還有沒有可逆的余地、除替代治療之外還需不需要針對病因的治療及其治療強度。臨床工作中切忌將病人診斷為“慢性腎衰竭”或“尿毒癥”，必要時用上透析治療就完事大吉，放松了對急性腎衰竭診斷的追索，貽誤了病人寶貴的腎臟功能可恢復的時機。針對我國當前尚不能普遍地對所有急性腎衰竭病人進行長期維持性替代治療的現(xiàn)狀，二者之鑒別還有助于指導醫(yī)生、病人家屬和單位決定對于治療的積極程度和評估預期所需付出的經(jīng)濟代價。目前我國存在的主要錯誤傾向是將急腎衰誤診為對慢性腎衰或慢性腎臟病。據(jù)我科分析上世紀八十年代中至九十年代中住院ARF病人中約1/3（36/111例）入院前被誤診為慢腎衰（14.4%）或其他慢性腎臟?。?8%）。這一數(shù)字表明臨床上存在著較為嚴重的對急腎衰的誤漏診，從而延誤了病人的及時救治、使這些病人發(fā)展為真正的慢性腎衰竭。2我院資料中有明確院外診斷的21例A/C患者中，有71.4%被診為“CRF”，誤診率較高。這可能因為遇到慢性腎臟病患者出現(xiàn)腎功能功能損害后，未能仔細分析病史及相關檢查，便簡單地認為是CRF。本組患者經(jīng)過治療后，約70%患者的腎功能均有不同程度的恢復。而多因素Logistic回歸分析顯示，高Scr水平和接受透析治療都是腎功能不易恢復的高危因素，說明早期正確的診斷和治療有助于改善預后。臨床上凡遇到以下情況應警惕A/C：腎功能的進展與腎臟基礎病發(fā)展規(guī)律不符；病史中有可疑加速腎功能惡化的因素，如應用腎毒性藥物等；有慢性腎臟病史的患者出現(xiàn)腎功能不全，而且B超檢查腎臟體積正常，Ncr 可反映34月前的Scr水平，這對于沒有腎功能連續(xù)記錄的患者有一定參考意義。當臨床診斷困難時，如條件允許，應行腎穿刺檢查。四、急性腎衰竭的病因診斷尚待提高認識急性腎衰竭的可分為腎前性、腎性及腎后性（見表1、2）。但三者又常相伴隨出現(xiàn)，如：腎前性急腎衰和缺血性腎小管壞死（腎實質(zhì)性急腎衰）發(fā)生在一個相同的連續(xù)的病理生理過程中，當嚴重或持續(xù)的腎臟血流低灌注時腎小管上皮細胞發(fā)生嚴重的損傷即出現(xiàn)糾正低灌注也難以改善的病變，臨床上就是急性腎小管壞死。同一致病因素又可以引起不同類型的急腎衰。一些藥物，如NSAIDs既可能引起腎前性、又可能引起腎實質(zhì)性急性過敏性間質(zhì)腎炎；利尿劑既可引起急性過敏性間質(zhì)腎炎、又可因過度利尿?qū)е卵萘坎蛔?，造成腎前性腎衰竭；抗腫瘤藥物可引起急性腎小管壞死、溶血性尿毒癥，又常因溶瘤綜合征時高尿酸高鈣血癥等導致腎內(nèi)梗阻。急性腎衰常常是綜合因素聯(lián)合致病，臨床上難以區(qū)分腎前、腎性（及其中的任何一種病因）及腎后性因素。如敗血癥伴數(shù)種抗生素的聯(lián)合用藥可以引起腎小管壞死伴藥物過敏性間質(zhì)性腎炎，二者共同導致急腎衰；應用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的糖尿病腎病患者又用血管造影劑可在糖尿病腎病基礎上引起腎前性及腎小管性急腎衰；心衰或肝硬化病人應用利尿劑及非類固醇抗炎藥可引起腎前性伴間質(zhì)性急腎衰；等等。表1、急性腎衰竭的病因分類 腎前性（腎臟低灌注）血容量不足細胞外液丟失（燒傷、腹瀉嘔吐、消化道大出血、鹽消耗性腎病、利尿、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全）細胞外液重新分布（燒傷、擠壓傷、胰腺炎、營養(yǎng)不良、腎病綜合征、嚴重肝臟病）心搏出量下降心肌功能下降（心梗、心律不齊、缺血性心臟病、心肌病、瓣膜病、高血壓心臟病、肺心病）周圍血管擴張藥物引起（抗高血壓藥物）膿毒血癥其他：腎上腺皮質(zhì)功能不全，低氧血癥，高鈣、低磷血癥腎臟血管收縮、擴張失衡膿毒血癥藥物：NSAIDs，ACE抑制劑，腎上腺拮抗劑肝腎綜合癥腎動脈機械性阻塞血栓、栓塞、夾層形成外傷（血腫壓迫、血管創(chuàng)傷）藥物引起血液膠體滲透壓高張狀態(tài)腎實質(zhì)性（腎臟本身疾病）腎小球疾病急性感染后腎小球腎炎各型急進性腎炎腎小管壞死缺血性（腎前性急腎衰遷延而致）腎毒性（藥物、造影劑、高滲性腎病、重金屬或有機溶劑等）色素尿（肌紅蛋白尿、血紅蛋白尿）腎間質(zhì)疾病藥物自身免疫疾病感染腫瘤細胞浸潤（淋巴瘤、肉瘤、白血病、結節(jié)?。┠I血管性小血管炎（常表現(xiàn)為急進性腎炎型）血栓性微血管?。◥盒愿哐獕?、溶血性尿毒癥、硬皮病、彌散性血管內(nèi)凝血等）動脈粥樣硬化性栓塞腎后性（尿路梗阻）腎內(nèi)梗阻（骨髓瘤、輕鏈病、尿酸或/和草酸鈣，磺胺、阿昔洛韋等藥物結晶）雙側腎盂、輸尿管梗阻管腔內(nèi)梗阻腫瘤、結石、血塊、組織塊或膿塊、脫落腎乳頭、霉菌團塊管腔外壓迫腫瘤、腫大淋巴結、后腹膜纖維化、誤扎膀胱及以下部位結石、腫瘤、血塊神經(jīng)性膀胱前列腺腫大（惡性或良性）尿道狹窄（外傷、腫瘤）、嚴重的包莖 表2、 各種導致急腎衰疾病的臨床要點 腎前性腎實質(zhì)性腎后性腎小球及小血管腎小管腎間質(zhì)病史血容量不足病史血容量不足藥物、毒物應用溶血、肌溶解藥物過敏感染、自身免疫病突發(fā)無尿或有尿、無尿交替腎區(qū)放射性絞痛體檢脫水體征浮腫、血壓升高過敏或自身免疫的全身系統(tǒng)性受累表現(xiàn)積尿膀胱、前列腺增大尿蛋白（）大量（）（+）（）尿沉渣（）變形紅細胞紅細胞管型脫落腎小管上皮細胞或含色素管型白細胞、嗜酸細胞及管型（）或新鮮正常形態(tài)紅細胞尿中低分子量蛋白和/或 尿酶（）（+）（+）（）（）或鹽類、藥物結晶尿鈉（mEq/L）20303040發(fā)生梗阻性腎病后尿滲透壓（MOSM/kg）400400350350350特殊化驗檢查特異血清免疫學檢查血管內(nèi)溶血指標血嗜酸性白細胞升高血沉快、IgG、CRP五、急性腎衰竭的預防與早期治療缺乏規(guī)范化方案急性腎衰竭的預防與治療可分為三個環(huán)節(jié)：急性腎衰竭的一級預防，即在發(fā)生腎性腎衰竭的高危人群中采取預防措施；出現(xiàn)急性腎衰竭后的早期發(fā)現(xiàn)及支持治療；急性腎衰竭的病因治療。在高危人群中防止急性腎衰竭的發(fā)生主要在于藥物引起急性腎功能衰竭（包括腎前性、腎小管壞死、間質(zhì)性腎炎以及偶見急進性腎小球腎炎、腎內(nèi)梗阻等）。在使 用有關藥物時應對其腎臟不良反應有充份的認識，采取有效預防措施并密切觀察血肌酐的動態(tài)；有效血容量不足引起腎小管缺血性損害應及時治療并控制在腎前性急腎衰時期，預防其發(fā)展成為缺血性急性腎小管壞死；以上二種情況在老年、糖尿病、感染、多種藥物聯(lián)合使用等情況下尤應給予特別關注；老年病人良性前列腺肥大的及時、正確處置以防腎后性急性衰的發(fā)生。一旦出現(xiàn)急性腎衰竭及早診斷，可使病人通過病因治療及對癥支持治療取得腎功能的恢復或緩解，避免對腎臟替代治療的需要甚至依賴。據(jù)美國四家教學醫(yī)院中215例