「從痰論治胸痹【內(nèi)容充實】」.doc

從痰論治胸痹 第五學(xué)習(xí)小組摘要：胸痹是指以心前區(qū)憋悶疼痛甚則痛引肩背、喘息不得平臥為主癥的一種疾病，痰濁往往是引發(fā)胸痹的重要原因之一，此處所云之痰乃無形之痰，通過分析其所表現(xiàn)的癥狀和體征，通過審證求因的方法確定，而不是視之可見，聞之有聲，觸之可摸有形質(zhì)的痰液。按其性質(zhì)可分為寒痰、熱痰，虛痰、郁痰、瘀痰和濕痰等。方以仲景瓜蔞薤白半夏湯加味。關(guān)鍵詞：痰濁 胸痹 遣方用藥痰濁的形成源于體內(nèi)水液運化輸布的失常，一般認為濕聚為水，水停成飲，飲聚成痰，可以隨著氣機升降流行，內(nèi)而臟腑，外而筋骨皮肉，無所不至。如果痰濁停留胸中，痹阻心陽，心陽不振，心脈不通，則可導(dǎo)致胸痹。內(nèi)經(jīng)經(jīng)脈別論篇第二十一有言：“飲入與胃，游溢精氣，上輸于脾;脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱；水精四布，五經(jīng)并行。”津液的輸布運化和脾、肺、腎三臟關(guān)系密切，那么這三臟功能的失常皆可導(dǎo)致痰濁的產(chǎn)生，同時肝氣郁結(jié)導(dǎo)致肝失疏泄，全身氣機失暢，也可導(dǎo)致痰濁的產(chǎn)生。按期與寒熱相兼，虛實轉(zhuǎn)化可分為寒痰、熱痰、虛痰、濕痰、瘀痰、郁痰。根據(jù)急則治其標，緩則治其本的原則，選用瓜蔞薤白半夏湯治其壅遏之痰實，結(jié)合痰的具體性質(zhì)進行加味并調(diào)理與之有關(guān)臟腑的氣機。以達到化痰宣痹、恢復(fù)病臟生理功能的效果。一、胸痹從痰瘀論治的病因病機（一）飲食不當(dāng)及不良嗜好因素致痰瘀生成現(xiàn)代人生活條件都較優(yōu)越，不良的生活方式，不好的飲食習(xí)慣等，如飽食及或過食油膩、高鹽飲食、少運動、長期靜坐、酗酒、吸煙、精神緊張或焦慮等均導(dǎo)致高血脂、高血壓、高血糖、動脈粥樣硬化等。這些中醫(yī)都可以稱為血濁，濁為瘀也、為痰也。現(xiàn)代研究證明，膳食中的膽固醇含量與動脈硬化的形成、冠心病的發(fā)病呈正相關(guān)。膽固醇沉積在血管壁內(nèi)膜下，引起血管內(nèi)皮細胞損傷，導(dǎo)致血管增厚硬化，同時伴有凝血纖溶系統(tǒng)功能障礙，繼而誘發(fā)胸痹。而煙酒對血管的內(nèi)皮細胞有破壞作用，加速動脈粥樣硬化進程，這都是痰濁瘀生成原因。如素問五臟生成：“有積氣在中，時害于食，名日心痹”。素問至真要大論：“民病飲積?！泵鞔?fù)①t壽世保元乙集嗜酒喪身云：“酒性大熱有毒，大能助火，一飲下咽，肺先受之，酒性喜升，痰郁于上，溺澀于下，肺受賊邪，不生腎水，水不能制心火，諸病生焉或心脾痛”（二）內(nèi)傷致痰瘀生成內(nèi)傷致病主要指情志過激，七情異常變化首先傷及臟腑，造成臟腑功能虛損，影響水液的運化和血液運行，產(chǎn)生痰濁、瘀血等致病因子，一旦停阻于心脈便引發(fā)胸痹。如晉代王叔和脈經(jīng)：“愁憂思慮則傷心，心傷者，其人勞倦即頭面赤而重，心中痛徹背，當(dāng)臍跳手，此為心臟所傷所致?！保ㄈw質(zhì)因素先天體虛肥胖、年齡增加，致脾虛痰生、氣虛致瘀血內(nèi)生，痰瘀阻于心脈，胸陽失展，不通則痛，發(fā)為胸痹。肥胖與冠心病的發(fā)病有密切關(guān)系，尤其短期內(nèi)發(fā)胖或極度肥胖者，發(fā)病率更高。因為過度的體重增加，加重心臟負荷，且肥胖易合并高血壓、高血脂、糖尿病等疾患，促使動脈粥樣硬化的形成和加重。另外，肥胖后體力活動減少，妨礙冠狀動脈粥樣硬化病變者側(cè)支循環(huán)的形成故有肥人多痰之說。綜上述，現(xiàn)代醫(yī)家認為，胸痹的發(fā)病機制多數(shù)為痰瘀為患，如鄧鐵濤認為，冠心病早期、中期以痰證常見，晚期以瘀血維多。沈紹功亦認為，隨著人們生活水平提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，生活起居的好逸惡勞，加之氣候環(huán)境的惡化，使冠心病的中醫(yī)癥候分類發(fā)生了變化，痰瘀證比例日漸增加，其易于瘀血互結(jié)。臨床研究發(fā)現(xiàn)冠心病痰瘀互結(jié)證患者可見血液粘稠性、黏滯性、聚集性和凝固性增高，丙二醛升高、超氧化物歧化酶含量降低。二、胸痹從痰瘀論治的癥候及方藥（一）寒痰胸痹寒痰痹阻胸脈或虛或?qū)崱嵳呖捎砷L期感受寒邪，寒邪凝滯，阻滯氣機，氣不化津，津停成痰，痹阻胸陽，或素體陽虛水濕不運，俱而成痰等多種原因造成。其核心癥狀為：胸悶痛，甚則胸痛徹背，痛勢劇烈，遇寒加重，得溫則減，心悸怔忡，舌質(zhì)淡胖，苔白滑，脈沉弦滑?；虬橛行魏?，氣短乏力，面色蒼白，自汗等癥。此證，實偏盛者則當(dāng)以散寒瀉實為主：通陽散寒、祛痰開痹，治以瓜蔞薤白半夏湯加郁金，枳實增其行氣化痰之力，再加桂枝通其心陽消除痰濁之痹阻；虛為主者則當(dāng)以溫陽散寒，化痰除痹，方以瓜蔞薤白半夏湯加附子，干姜，仙靈脾，肉蓯蓉，補陽柔劑與補陽剛劑相結(jié)合，恢復(fù)人一身之陽氣，驅(qū)散胸中之陰霾。（二）熱痰胸痹熱痰胸痹之形成，或由痰濕久蘊化熱，或因素體痰多外感風(fēng)熱化為痰熱。主要臨床特征為：胸口悶痛，痞滿不舒，咳吐黃痰，口干口苦不欲飲，舌質(zhì)紅苔黃厚膩，脈滑數(shù)。治以瓜蔞薤白半夏湯通陽散結(jié)，行氣祛痰加膽南星，黃芩，枳實，竹茹，貝母增其清熱化痰之力。熱痰并存時應(yīng)當(dāng)清則清，當(dāng)利則利，當(dāng)潤則潤。若兼有熱盛傷津耗氣之口渴欲飲，氣短乏力的癥狀還要加麥門冬，天門冬，南沙參，生地等養(yǎng)陰清熱的藥物。（三）瘀痰胸痹朱丹溪丹溪心法里首創(chuàng)“痰夾瘀血，遂成窠囊”一說。瘀痰胸痹可先有血瘀阻滯氣機，氣機失于條暢，氣滯津停，聚而為痰；也可由痰濁停聚，氣滯而血瘀，二者相互為患。主要臨床特征為胸悶脹、或刺痛，痛處固定不移，晝伏夜甚，痛甚則痛引肩背，心悸短氣，爪甲青紫，舌紫脈澀。治以瓜蔞薤白半夏湯通陽散結(jié)，行氣祛痰加桃仁，紅花，赤芍，川芎，枳殼，牛膝，丹參增其行氣止痛，活血化瘀之功。（四）郁痰胸痹肝者剛臟，性喜調(diào)達而惡抑郁，患者若長期精神情志不暢導(dǎo)致肝氣郁結(jié)影響肝主疏泄的生理功能，從而全身氣機運行不暢，氣不行則津停而為痰；同時肝過亢則反侮于脾，脾者，司水液之運化，此時木旺乘土，脾氣不能正常輸布津液，痰濁更甚，阻遏胸陽，發(fā)為胸痹。主要臨床特征為：胸憋悶，隨情志變化而變化，煩勞、憤怒后而為甚，易怒善太息，苔白膩或微黃，脈沉弦或沉滑。治以瓜蔞薤白半夏湯加柴胡，白芍，香附，合歡皮，枳殼，陳皮，佛手等疏肝解郁之藥調(diào)達肝之氣機，使其疏泄功能恢復(fù)正常。（五）濕痰胸痹濕痰胸痹多因飲食不節(jié)耗傷脾胃，久病失養(yǎng)或素體脾虛，脾虛則脾不輸布津液，津停為痰，痰氣阻遏胸陽，發(fā)為胸痹。其主要臨床特征為：胸痛脘痞，大便稀溏，食欲不振，疲乏無力，嗜睡，少氣懶言，痰稀色白量大易咯，舌質(zhì)淡胖有齒痕，苔白而厚膩，脈滑。治以瓜蔞薤白半夏湯加黨參，黃芪，白術(shù)，蒼術(shù)，白扁豆，陳皮，山藥，砂仁，以通陽散結(jié)，理氣祛痰，燥濕健脾。（六）虛痰胸痹脾腎受損，陽氣受伐，水液失于輸布，停為痰飲，痰氣阻遏胸陽，發(fā)為胸痹。臨床特征為胸悶痛，伴心悸氣短，頭暈?zāi)垦?，煩勞更甚，自汗盜汗，畏寒肢冷，腰膝酸軟，面色蒼白，唇甲淡白，舌苔白膩或舌紅少苔，舌根白膩，脈沉滑或細滑。治以瓜蔞薤白半夏湯加附子，干姜、仙靈脾，肉蓯蓉，吳茱萸，菟絲子，杜仲，鹿角膠，枸杞，熟地等溫補脾腎、溫運水液之藥。三、總結(jié)胸痹多發(fā)生于中老年人，臨床雖有不同的表現(xiàn)，但多以胸悶、胸痛為主癥，臨證可結(jié)合心電圖等輔助檢查明確病名診斷。因中醫(yī)認為痛癥多源于“不通則痛”，“通則不痛”，故諸多醫(yī)者將胸痹片面地定性為血瘀，治療也一味地活血化瘀，使其臨床思路及治療受到局限。近年來由于生活水平的提高，人們飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化，過食肥甘(飽和脂肪酸、糖攝入過多)損傷脾胃運化，造成痰濁為患、痰瘀互結(jié)為患的胸痹日益增多。此類患者臨床多表現(xiàn)為胸悶胸痛，體胖，肢困神疲，多痰涎，舌黯苔膩，脈濡滑或滑。臨證須詳辨其癥，方可準確定性，切不可拘泥于證。參考文獻：1蔡詩川.胸痹中醫(yī)治療研究進展J.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2014,(18):124-1252江勝;楊俊;楊從鑫.淺談胸痹從痰治J.中醫(yī)藥臨床雜志,2014,(12):1350-13513周杰;王世巖.瓜蔞薤白半夏湯治療胸痹痰濁證的體會J.中國中醫(yī)急癥,2012,(12):1709-17094馬光烈，張新渝.皇帝內(nèi)經(jīng)素問M.成都:四川科技出版社，2008.5郭霞珍，王承平，王鍵.中醫(yī)基礎(chǔ)理論M.上海:上?？萍汲霭嫔?0126劉學(xué)法.對藥在胸痹中的應(yīng)用J.四川中醫(yī).2000(01)7劉強,史海慶,王翠萍.風(fēng)藥在胸痹治療中的應(yīng)用J.四川中醫(yī).2003(08)8丁邦晗,呂強,張敏州,羅翌,馬長生,張維東.胸痹的中醫(yī)危險證型附375例聚類分析J.中國中醫(yī)急癥.2004(05)9龐敏,于躍飛.胸痹與五臟的關(guān)系淺論J.實用中醫(yī)內(nèi)科雜志.2005(03)10龐敏,尤獻民.洪治平治療胸痹經(jīng)驗J.中醫(yī)藥學(xué)刊.2006(01)11馬偉國.中醫(yī)胸痹的病因病機探討J.云南中醫(yī)中藥雜志.2012(06)12任曉莉,孫艷秋.淺析胸痹的辨證論治J.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育.2012(14)13葉進.胸痹研究概覽J.環(huán)球中醫(yī)藥.2012(07)14王振濤,楊鳳鳴.路志正辨治胸痹經(jīng)驗J.河南中醫(yī).2011(06)15侯思怡,張哲,楊關(guān)林.祛痰化瘀兼益氣健脾法治療胸痹心痛研究簡況J.實用中醫(yī)內(nèi)科雜志.2014(02)16龔立,宋民憲,吳承云.淺議中藥新藥治療胸痹病的臨床研究J.華西藥學(xué)雜志.2002(03)17胡冬裴.胸痹古今證型歸類研究J.上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報.2004(04)18宋建平.胸痹范圍源流與研究J.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報.2008(01)19趙全榮.胸痹病人的飲食護理J.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥.2008(17)20周麗麗,姚耿圳,何志凌.從肝腎論治圍絕經(jīng)期胸痹病證J.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志.2012(07)21張廣波,陳奕樑.對中醫(yī)內(nèi)科學(xué)“胸痹”所屬章節(jié)的質(zhì)疑J.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育.2006(11)22李英琳.議肝與胸痹J.中醫(yī)藥學(xué)刊.2006(02)23李飛.胸痹初探J.遼寧中醫(yī)雜志.2008(05)24李京玉.胸痹辨證分型及臨床用藥淺識J.實用中醫(yī)內(nèi)科雜志.2007(04)25李滿靜,周萍.中醫(yī)治療胸痹心痛