6膽總管結(jié)石.doc

膽總管結(jié)石臨床路徑（2009年版）一、膽總管結(jié)石臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為膽總管結(jié)石（ICD-10：K80.3/K80.5）行膽總管內(nèi)鏡下取石術(shù)(ICD-9-CM-3：51.8802)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社），消化內(nèi)鏡學(xué)（第2版）（科學(xué)出版社）等國內(nèi)、外臨床診療指南膽絞痛、梗阻性黃疸、急性膽管炎（即Charcot三聯(lián)征：腹痛、黃疸、發(fā)熱）或膽源性胰腺炎。輔助檢查（超聲、CT或MRCP）懷疑或提示膽總管結(jié)石。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范-消化內(nèi)鏡學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社），實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社），消化內(nèi)鏡學(xué)（第2版）（科學(xué)出版社）等國內(nèi)、外臨床診療指南1.急診手術(shù)：急性膽管炎。2.擇期手術(shù)：患者本人有微創(chuàng)治療意愿；生命體征穩(wěn)定；無重要臟器衰竭表現(xiàn)；能耐受ERCP操作者。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷必須符合ICD-10：K80.3/K80.5膽總管結(jié)石疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）入院第1-2天。1.必需的檢查項目： （1）血常規(guī)，尿常規(guī)，大便常規(guī)潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血淀粉酶、血型、RH因子、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ；（3）腹部超聲、心電圖、胸片。2.根據(jù)患者病情可選擇：超聲心動、腹部CT 、MRCP等。（七）選擇用藥。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。2.造影劑選擇：碘過敏試驗(yàn)陰性者，選用泛影葡胺；碘過敏試驗(yàn)陽性者，選用有機(jī)碘造影劑。 （八）內(nèi)鏡治療（即ERCP）日為入院第3-4天。1.操作前應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)靜藥、解痙藥及口咽部局部麻醉劑。2.行無痛內(nèi)鏡時，術(shù)中需監(jiān)測生命體征，術(shù)后要在內(nèi)鏡室觀察至清醒，并經(jīng)麻醉醫(yī)師同意后返回病房。3.術(shù)中可能使用膽管支架或鼻膽引流管。4.ERCP術(shù)中明確膽管結(jié)石，先行EST或球囊擴(kuò)張，然后網(wǎng)籃和（或）球囊取石。（九）治療后住院恢復(fù)3天。1.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血淀粉酶。2.術(shù)后用藥：應(yīng)用覆蓋革蘭陰性桿菌和厭氧菌，并主要從膽汁排泄的廣譜抗菌藥物。3.嚴(yán)密觀察有否胰腺炎、膽道感染、穿孔、出血等并發(fā)癥，并作相應(yīng)處理。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.一般狀況好，體溫正常，無明顯腹痛。2.實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常。3.無需要住院治療的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.出現(xiàn)并發(fā)癥（ERCP相關(guān)性胰腺炎、膽道感染、出血、穿孔及麻醉意外者）等轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。2.合并膽道狹窄、占位者轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。3.巨大結(jié)石需要內(nèi)鏡下機(jī)械或激光碎石，多次鏡下取石等轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。4.合并膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石者轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。二、膽總管結(jié)石臨床路徑表單適用對象：第一診斷為膽總管結(jié)石（ICD-10：K80.3/K80.5）行膽總管內(nèi)鏡下取石術(shù)(ICD-9-CM-3：51.8802)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日7-10天時間住院第1天住院第2天住院第3-4天主要診療工作 病史采集和體格檢查 完成病歷書寫 評估患者全身狀況及合并癥 完善常規(guī)檢查 上級醫(yī)師查房，明確下一步診療計劃 根據(jù)化驗(yàn)檢查結(jié)果評價內(nèi)鏡治療的適應(yīng)證與禁忌癥 對患者及家屬進(jìn)行相關(guān)宣教 進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，向患者及家屬交代病情，并簽署知情同意書 上級醫(yī)師查房 完成三級查房記錄 行ERCP取石術(shù) 術(shù)后密切觀察生命體征及腹部體征，復(fù)查化驗(yàn)指標(biāo)，警惕操作并發(fā)癥 補(bǔ)液治療，并應(yīng)用廣譜抗菌藥物重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 低脂半流食臨時醫(yī)囑： 血、尿、大便常規(guī)+潛血 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血淀粉酶、脂肪酶、凝血功能血型、RH因子、感染性疾病篩查 腹部超聲、心電圖、胸片 超聲心動、腹部CT、MRCP（必要時）長期醫(yī)囑： 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 低脂半流食臨時醫(yī)囑： 次晨禁食 碘過敏試驗(yàn) 帶藥：鎮(zhèn)靜藥、解痙藥、泛影葡胺或有機(jī)碘造影劑、麻醉用藥 預(yù)約ERCP長期醫(yī)囑： 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 特級護(hù)理 術(shù)前禁食水 應(yīng)用覆蓋革蘭陰性桿菌和厭氧菌的廣譜抗菌藥物、生長抑素等 靜脈補(bǔ)液臨時醫(yī)囑：（術(shù)后） 復(fù)查血常規(guī) 復(fù)查肝功、電解質(zhì) 術(shù)后2小時及6小時復(fù)查血淀粉酶、脂肪酶主要護(hù)理工作 協(xié)助患者及家屬辦理入院手續(xù) 進(jìn)行入院宣教 靜脈抽血 基本生活和心理護(hù)理 進(jìn)行關(guān)于內(nèi)鏡檢查宣教并行內(nèi)鏡檢查前準(zhǔn)備 基本生活和心理護(hù)理 觀察ERCP后患者病情變化，如有異常及時向醫(yī)生匯報病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12無 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-5天（術(shù)后第1天）住院第5-6天（術(shù)后第2-3天）住院第7-10天（出院日）主要診療工作 觀察患者腹部癥狀和體征 上級醫(yī)師查房，根據(jù)ERCP造影結(jié)果，明確下一步診療計劃 復(fù)查異?；?yàn)指標(biāo) 對患者堅持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)進(jìn)行宣教 觀察進(jìn)食/水后患者腹部癥狀和體征變化 上級醫(yī)師查房，根據(jù)ERCP造影結(jié)果，明確下一步診療計劃 復(fù)查異?；?yàn)指標(biāo) 對患者堅持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)進(jìn)行宣教 上級醫(yī)師查房、確定能否出院 通知患者及家屬出院 向患者及家屬交代出院后注意事項 準(zhǔn)備出院帶藥 通知出院處 將出院記錄副本交給患者 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案如果患者可以出院重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 試飲水 應(yīng)用覆蓋革蘭陰性桿菌和厭氧菌的廣譜抗菌藥物 靜脈輸液臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)（必要時） 復(fù)查血淀粉酶、脂肪酶長期醫(yī)囑： 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 流食 應(yīng)用覆蓋革蘭陰性桿菌和厭氧菌的廣譜抗菌藥物 靜脈輸液臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)（必要時） 復(fù)查血淀粉