小兒頑固性癲癇的外科治療.doc

小兒頑固性癲癇的外科治療解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 首都癲癇外科治療中心 梁樹立 癲癇俗稱 “ 羊癇瘋 ” 、 “ 羊羔瘋 ” 。是由于多種病因引起的慢性腦功能障礙綜合征，以大腦神經(jīng)細(xì)胞群反復(fù)超同步放電引起的發(fā)作性、突然性、短暫性腦功能紊亂為特征。頑固性癲癇又名難治性癲癇、耐藥性癲癇，是由于各種持續(xù)存在的病因引起的、合理使用足夠劑量的一線抗癲癇藥物、單藥或多藥聯(lián)合治療、血藥濃度達(dá)到治療范圍仍難以在足夠長(zhǎng)的時(shí)間（ 23 年）內(nèi)完全控制發(fā)作的癲癇。外科治療的癲癇主要是頑固性癲癇。 小兒癲癇的流行病學(xué)、病因及病理生理 小兒癲癇手術(shù)適應(yīng)證與時(shí)機(jī) 一、手術(shù)適應(yīng)證 癲癇灶定位分析位于一個(gè)腦葉或以一個(gè)腦葉為主，經(jīng)正規(guī)藥物治療 2 年以上，并滿足以下其中之一者： 無明顯結(jié)構(gòu)異常，服藥治療期間有明顯進(jìn)行性智力下降、每月發(fā)作超過 8 次、發(fā)作時(shí)常威脅到病人或他人的生命或明顯影響生活及學(xué)習(xí)； 結(jié)構(gòu)異常，正規(guī)服藥效果不佳，發(fā)作逐漸頻繁，每月發(fā)作次數(shù)超過到 4 次。 二、經(jīng)驗(yàn)分享應(yīng)用手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)二、手術(shù)時(shí)機(jī) 我國(guó)傳統(tǒng)的癲癇手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為病人年齡應(yīng)當(dāng)超過 12 歲，但在國(guó)外許多醫(yī)療單位則主張?jiān)缙谔幚韮和诘陌d癇。 我國(guó)許多醫(yī)療單位也正進(jìn)行兒童期癲癇的手術(shù)，并認(rèn)為早期手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于： 防止癲癇對(duì)智力的長(zhǎng)期損害，消除癲癇對(duì)認(rèn)知與精神行為的影響，避免精神損害后遺癥。 癲癇兒童的精神異常發(fā)病率是成人的 24 倍，行為異常發(fā)病率也明顯增加，盡管不少癲癇兒童成人后可以達(dá)到學(xué)習(xí)和行為正常，但相當(dāng)一部分兒童出現(xiàn)學(xué)習(xí)困難、行為障礙；而影響認(rèn)知和精神行為的主要因素是癲癇病例的發(fā)病年齡、病程和發(fā)作頻率，通過手術(shù)減少發(fā)作是提高認(rèn)知的關(guān)鍵。 兒童期病人神經(jīng)可塑性強(qiáng)，術(shù)后恢復(fù)快。 特別是 10 歲以前對(duì)一些功能區(qū)的損傷隨著大腦的發(fā)育功能也可以得到恢復(fù)，無論是前顳葉切除還是胼胝體切開均未見患者有明顯的智商及行為能力降低。 小兒癲癇灶的定位 癲癇活動(dòng)灶的準(zhǔn)確定位可使醫(yī)生的注意力集中在切除癲癇病灶或阻斷癲癇放電的擴(kuò)散途徑上。 癲癇外科手術(shù)成功的關(guān)鍵是癲癇灶的準(zhǔn)確定位。頭顱 CT 與 MRI 掃描已成為癲癇病人檢查的常規(guī)，特別是 MRI 掃描不僅要包括 T1 、 T2 像，還要進(jìn)行 Flare 掃描和常規(guī)的海馬冠狀掃描，其主要目的是發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)異常結(jié)構(gòu)病灶，排除腫瘤、血管病等病變，但僅 20% 的癲癇能夠通過 MRI 或 CT 等結(jié)構(gòu)影象檢查確認(rèn)病理灶定位，同時(shí)通常病理灶與癲癇灶不吻合或不完全吻合。 無論是否存在結(jié)構(gòu)性病灶，確定引起癲癇發(fā)作的功能性致癇灶是最重要的。 目前新的檢查方法的不斷出現(xiàn)為功能性致癇灶的檢出提供了可能?，F(xiàn)將常用的功能定位檢查方法介紹如下： 一、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（ SPECT ） SPECT 是一種把放射性核素應(yīng)用于計(jì)算機(jī)斷層掃描的新的診斷技術(shù)，主要是反應(yīng)局部腦組織的血流情況?？梢栽诎l(fā)作間期或發(fā)作期進(jìn)行檢查，發(fā)作期常表現(xiàn)為高灌流，可以顯示有 90 的病人癲癇灶區(qū)有血流的增加，發(fā)作間表現(xiàn)為低灌流，但對(duì)于結(jié)果的分析較為困難。 二、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（ PET ） 目前常用的示蹤劑主要是反應(yīng)葡萄糖代謝的 18 FDG 。 FDG PET 檢查癲癇灶在發(fā)作期的發(fā)作早期多為高代謝灶，發(fā)作間期主要為低代謝灶，由于發(fā)作期不適于進(jìn)行癲癇檢查，所以 PET 結(jié)果顯示癲癇灶為發(fā)作間期的低代謝灶， PET 檢查準(zhǔn)確率達(dá)到 85.7% ，對(duì)顳葉癲癇和嬰幼兒癲癇敏感性和特異性均較高， FDG-PET 對(duì)顳葉癲癇的診斷敏感性可以達(dá)到 84 ，特異度可達(dá) 86 。 三、磁共振成像波譜分析（ MRS ） 活體 MRS 利用磁共振技術(shù)檢測(cè)體內(nèi)含有特定原子核的化學(xué)成份的無創(chuàng)性功能影像檢查方法，目前多應(yīng)用是 1 H-MRS 。 1 H-MRS 主要應(yīng)用于顳葉癲癇的診斷，多個(gè)研究顯示 MRS 對(duì)判斷癲癇灶的側(cè)有非常高的敏感性。 MRS 對(duì)于一些雙顳葉代謝異常的病人的術(shù)后結(jié)果的估計(jì)有重要意義， MRS 還用于癲癇的發(fā)病機(jī)理研究 。 四、功能性磁共振成像（ fMRI ） fMRI 是一種在 MRI 基礎(chǔ)上發(fā)展的、能反映特定的腦功能活動(dòng)或血液動(dòng)力學(xué)變化的腦組織的實(shí)時(shí)功能性成像技術(shù)，既保留的普通 MRI 的解剖學(xué)成像特點(diǎn)，又可同時(shí)獲得生理學(xué)信息。常用的成像技術(shù)有彌散成像、灌注成像、血氧水平依賴測(cè)量，圖像采集序列有 GRE 、 FLASH 、 EPI ，磁共振功能成像研究人腦的功能結(jié)構(gòu)最常用的是血氧水平依賴測(cè)量 EPI 成像。 目前有關(guān) fMRI 應(yīng)用主要是判斷語言、情感、視覺、運(yùn)動(dòng)等功能區(qū)的部位及癲癇灶的位置，以便合理選擇治療方式， fMRI 可以來判斷前顳葉切除后的癲癇控制和功能缺失情況。 MRS 和 fMRI 均為無創(chuàng)性檢查，不需要射線或?qū)Ρ日沼皠┗蛘叻派湫酝凰厥聚櫟那闆r下時(shí)間分辨率為數(shù)秒級(jí)、空間分辨率為毫米級(jí)，但檢查時(shí)間長(zhǎng)。 五、腦電圖（ EEG ） 近年來發(fā)展的視頻腦電 (VEEG) 成為鑒別發(fā)作性質(zhì)及類型的最有效的檢查方法之一，亦是國(guó)際上普遍采用的癲癇和癲癇綜合征分類的重要依據(jù)。視頻腦電在臨床實(shí)時(shí)記錄病人發(fā)作期或發(fā)作間期的腦電活動(dòng)及體態(tài)活動(dòng)，為醫(yī)生提供最為直接、準(zhǔn)確的評(píng)斷依據(jù)。 隨著視頻腦電長(zhǎng)程監(jiān)測(cè)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)癲癇類型的判定、致癇部位的定位，尤其對(duì)全身性癲癇棘波灶的起源和定位提供了前所未有的有利依據(jù)。而且近年來為增強(qiáng)檢測(cè)的準(zhǔn)確性，在腦電圖的導(dǎo)聯(lián)數(shù)上得到了極大的發(fā)展，目前已能提供達(dá)到 256 導(dǎo)的頭皮電極。目前偶極子定位法的應(yīng)用在一定程度上提高了定位的精確性。 六、腦磁圖（ MEG ） MEG 是一種對(duì)人體完全無接觸、無侵襲、無損傷的診斷儀器，目前已廣泛應(yīng)用于手術(shù)前的腦功能檢測(cè)定位，癲癇病灶焦點(diǎn)的定位，生理學(xué)上的功能性缺損診斷，神經(jīng)藥理學(xué)的調(diào)查，腦外傷的診斷，在神經(jīng)科學(xué)和精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)的應(yīng)用也日益廣泛。其中最直接的臨床應(yīng)用是癲癇灶定位。 MEG 可以準(zhǔn)確的癲癇灶定位，并明確病灶與腦重要結(jié)構(gòu)和功能區(qū)的關(guān)系，對(duì)采取正確的手術(shù)方案和取得較滿意的治療效果十分重要。利用 MEG 發(fā)現(xiàn)原發(fā)性癲癇病灶后還能將其焦點(diǎn)位置定位在 MRI 或 CT 上形成集病灶與腦重要功能區(qū)為一體的的解剖功能形態(tài)學(xué)影象，這為外科手術(shù)治療頑固性癲癇提供了準(zhǔn)確的癲癇灶定位。利用信號(hào)時(shí)限差技術(shù) MEG 不僅可以確定雙側(cè)大腦半球同時(shí)出現(xiàn)而 EEG 難以鑒別的雙側(cè)廣泛性癲癇波病灶，而且還能分辨一側(cè)半球中多腦葉出現(xiàn)的異常間歇期活動(dòng)病灶。 沒有一種功能定位的方法是完善的，癲癇定位往往需要幾種方法、包括解剖影像的聯(lián)合應(yīng)用。目前各種方法的聯(lián)合取得了良好的結(jié)果，如 EEG/MEG 和 CT/MRI 的融合、 EEG 和 fMRI 、 PET 和 MRI 的融合等。小兒癲癇的手術(shù)治療方法總體來說，小兒癲癇的手術(shù)治療方法可以分為三類：致癇灶的去除、阻斷癲癇通路的傳導(dǎo)、增高癲癇閾值的手術(shù)。我們就目前常用的 6 種治療方法進(jìn)行介紹。 一、迷走神經(jīng)刺激術(shù) (VNS) 迷走神經(jīng)刺激術(shù)于 1994 年得到歐洲的許可應(yīng)用于臨床，并確定其治療的適應(yīng)證是局部性癲癇，伴或不伴繼發(fā)性的全身性癲癇發(fā)作， 1997 年得到美國(guó)食品與藥物管理局（ FDA ）的批準(zhǔn)，并于 1998 年將該手術(shù)的適應(yīng)證擴(kuò)大到全身原發(fā)性癲癇。 VNS 是第一個(gè)采用植入方式治療癲癇的手術(shù)，也是 FDA 近百年來第一個(gè)批準(zhǔn)的治療癲癇的方法。 當(dāng)前主要用于成人，小兒應(yīng)用較少。 二、前顳葉切除術(shù)（ ATL ） 顳葉癲癇是難治性癲癇特別是小兒癲癇中最常見的的一類，也是最適合進(jìn)行手術(shù)處理的一類癲癇，處理的方法多用前顳葉切除術(shù)，同時(shí)許多原發(fā)性癲癇也需要聯(lián)合應(yīng)用顳葉切除術(shù)。 適用于本手術(shù)的病人為復(fù)雜部分發(fā)作或繼發(fā)性全身發(fā)作、三種以上的藥物增加到極量仍不能控制，致癇部位在一個(gè)顳葉。心理異常或嚴(yán)重的精神障礙是相對(duì)禁忌癥，但這類病人如果有死亡或嚴(yán)重?fù)p傷的危險(xiǎn)時(shí)同樣可以手術(shù)；多部位癲癇或非顳葉癲癇不適合前顳葉切除。 三、立體定向放射治療 四、多處軟膜下橫切（ MST ）多處軟膜下橫切目前是用于功能區(qū)癲癇的主要方法，但此技術(shù)自 1989 年 Morrell 提出后一直存在較大的爭(zhēng)議。 我 國(guó)欒國(guó)明 教授于 1992 年開始進(jìn)行多處皮層熱灼術(shù)，其原理與軟膜橫切相近，近期治療效果也近似于軟膜下橫切術(shù)，無蛛網(wǎng)膜下腔出血等并發(fā)癥，但長(zhǎng)期療效有待觀察。五、致癇灶切除術(shù)（ REF ）致癇灶切除術(shù)一直被認(rèn)為是治療顳葉外非功能區(qū)癲癇的最佳方式，但由于頑固性癲癇常常沒有明顯的結(jié)構(gòu)異常，即無病灶癲癇，所以病灶切除術(shù)的應(yīng)用受到限制。 近年來隨著新的檢查方法的不斷出現(xiàn)和改進(jìn)，一些潛在的 “ 致癇灶 ” 檢出率達(dá)到 90 以上，從而使頑固性癲癇的病灶切除術(shù)又有了新的意義。 六、大腦半球切除術(shù) 大腦半球切除術(shù)是兒童癲癇常用的方法之一，少用于成人，其選擇標(biāo)準(zhǔn)包括：頑固性癲癇；病變半球?qū)?cè)的偏癱；所有的解剖與生理試驗(yàn)提示致癇區(qū)局限于偏癱對(duì)側(cè)有大腦半球，所有的解剖與生理檢查提示偏癱同側(cè)的半球正常。此外還適合于大腦半球切除術(shù)的有嬰兒偏癱痙攣綜合征、 Rasussen 綜合癥及 Sturge-Weber 綜合征。 癲癇的方法很多，但對(duì)于不同病人的選擇與組合非常重要 手術(shù)方式選擇的原則 ： 優(yōu)先切除致癇病灶、同時(shí)要對(duì)致癇區(qū)域進(jìn)行阻斷和孤立，并盡可能將向