李景專中醫(yī)病例闌尾炎.doc

新 沂 市 人 民 醫(yī) 院 入 院 記 錄姓名李景專床號(hào)26科別外二病區(qū)02住院號(hào)200485姓 名李景專身份證號(hào)-民 族漢農(nóng)是 性 別男工作單位-年 齡60歲住 址新沂市窯灣鎮(zhèn)臧許村1組職 業(yè)-聯(lián)系電話-出生地江蘇新沂聯(lián) 系 人患者本人婚 姻已婚聯(lián)系人電話-供史者李景專住院日期2011-10-04發(fā)病節(jié)氣秋分記錄日期2011-10-04主訴：轉(zhuǎn)移性右下腹痛18小時(shí)余。 現(xiàn)病史：患者18小時(shí)前食生冷食物后出現(xiàn)上腹部疼痛，惡心，無嘔吐，無腹瀉無發(fā)熱，4小時(shí)后轉(zhuǎn)移至右下腹，呈持續(xù)性，陣發(fā)性加劇，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所診斷為胃炎，給予對癥處理，具體用藥不詳，經(jīng)治療無好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)診本院，收入院治療。刻下患者低熱，腹痛持續(xù)，小便黃，無惡心，無嘔吐，食欲差。 既往史：既往否認(rèn)糖尿病、高血壓、心臟病病史，否認(rèn)肝炎結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)有長期大量吸煙飲酒史，否認(rèn)食物藥物過敏史。 個(gè)人史：生于原籍，久居本地，否認(rèn)疫區(qū)疫水接觸史，適齡結(jié)婚，否認(rèn)有家族遺傳病史。 家族史：無家族性遺傳性疾病。 其它情況：無。 望、聞、切診： 神清，精神欠振，兩目有神，面色紅黃隱隱，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦。呼吸均勻，節(jié)律規(guī)整，口中未及明顯異味，脈弦，腹部叩擊痛、反跳痛及壓痛。 體 格 檢 查 T ：38.3，P ：98次/分，R： 22次/分，BP：130/85mmHg 神清，精神一般，表情痛苦，查體合作，步入病房。全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未見有腫大。頭顱無畸形，雙瞳等大等圓，光反射存在，眼耳鼻口未見異常。頸軟無抵抗,氣管居中，甲狀腺不大。胸廓對稱，無畸形，兩肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音，心率77次/分,律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹平軟，右下腹壓 病 歷 副 頁 痛反跳痛，肌緊張，肝脾肋下未及，包塊未及。肛門外生殖器未見異常。脊柱四肢活動(dòng)靈活，肌張力正常，腱反射（-），雙側(cè)巴氏征(-)。無深淺感覺障礙及共濟(jì)失調(diào)。舌紅,苔黃膩,脈弦。 輔 助 檢 查 本院2011-10-05血常規(guī)： WBC:10.7*109/L HGB:122g/L PLT:1197*109/L 外院2011-10-04彩超：右下腹包塊 入 院 診 斷： 中醫(yī)診斷：腸癰 濕熱壅滯 西醫(yī)診斷：急性化膿性性闌尾炎 主治醫(yī)師：康復(fù)笑 病 歷 副 頁 病 程 記 錄 2012-10-04 14：00 患者李景專，男，60歲,農(nóng)民，江西新建人，轉(zhuǎn)移性右下腹痛18天于2012年01月10日9時(shí)由門診擬“腸癰”收我科住院治療。 患者18小時(shí)前午飯后感覺上腹部疼痛，4小時(shí)后疼痛漸移至右下腹部，疼痛劇烈，并逐漸加重，伴惡心嘔吐，發(fā)熱，體溫達(dá)38.3。今日來我院就診。門診擬以“腸癰”收入我科住院治療?，F(xiàn)癥見右下腹疼痛劇烈，惡心嘔吐，壯熱，納呆，小便可，大便秘，飲食欠佳。查體:T ：38.3，P ：98次/分，R： 22次/分，BP：130/85mmHg,發(fā)育正常,營養(yǎng)良好,表情痛苦，急性病容。舌紅，苔黃膩,脈弦數(shù)。全身皮膚無黃染及出血點(diǎn),淺表淋巴結(jié)無腫大及壓痛。頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大，胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)語顫音正常,雙肺叩清音, 肺肝相對濁音界在右側(cè)第5肋間隙,雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音。心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)有壓痛及反跳痛，并可捫及一觸痛性包塊，肝脾肋下未觸及,雙腎區(qū)及肝區(qū)無壓痛及叩擊痛，全腹叩鼓音,無移動(dòng)性濁音,腸鳴音正常,脊柱無畸形、四肢無水腫，活動(dòng)自如，肛門及生殖器未查。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射正常，病理反射無異常。 輔助檢查: 本院2011-10-05血常規(guī)：WBC:10.7*109/L，外院2011-10-04彩超：右下腹包塊 辨病辨證依據(jù)： 中醫(yī)辨病依據(jù)：根據(jù)患者右下腹疼痛劇烈，惡心嘔吐，壯熱，納呆，小便可，大便秘等，中醫(yī)診斷為：腸癰。 中醫(yī)辯證依據(jù)：根據(jù)患者右下腹疼痛劇烈，惡心嘔吐，壯熱，納呆，小便可，大便秘，舌紅，苔黃膩,脈弦數(shù)等，辯為：濕熱壅滯證。 病因病機(jī)分析：暴飲暴食，嗜食膏粱厚味，或恣食生冷，以致脾胃受損，導(dǎo)致腸道功能失調(diào)，傳導(dǎo)失司，糟粕積滯，生濕蘊(yùn)熱，遂使氣血不和，留為敗瘀，積于腸道而成腸癰，故右下腹疼痛劇烈，惡心嘔吐，壯熱，納呆，小便可，大便秘，舌紅，苔黃膩,脈弦數(shù)等均為濕熱壅滯之象。 中醫(yī)病證鑒別：腸癰是指發(fā)生在腸道的急性化膿性疾患，應(yīng)與腹痛鑒別。腹痛是指胃脘一下，恥骨毛際以上部位發(fā)生疼痛為主癥的病證。腸癰初起雖有上腹部疼 病 歷 副 頁 痛或臍周疼痛，但隨后疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹，呈持續(xù)性隱痛或陣發(fā)性絞痛，若病情發(fā)展則右下腹疼加劇，右下腹有壓痛及反跳痛，并可觸及包塊，二者不難鑒別。西醫(yī)診斷依據(jù)： 轉(zhuǎn)移性右下腹痛18小時(shí)。 查體：右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)有壓痛及反跳痛，并可捫及一觸痛性包塊。 實(shí)驗(yàn)室檢查：院2011-10-05血常規(guī)：WBC:10.7*109/L，外院2011-10-04彩超：右下腹包塊 。 西醫(yī)鑒別診斷：本病需與胃十二指腸潰瘍穿孔鑒別。胃十二指腸潰瘍穿孔溢液可沿升結(jié)腸旁流至右下腹，類似急性闌尾炎的轉(zhuǎn)移痛。但患者既往有消化性潰瘍病史，檢查時(shí)除右下腹壓痛外，上腹仍具疼痛和壓痛可資鑒別。 診斷： 中醫(yī)診斷：腸癰 濕熱壅滯 西醫(yī)診斷：急性闌尾炎 治則治法：通腑瀉熱，利濕解毒排膿 方藥：大黃牡丹湯和紅藤煎加減 大黃10g 丹皮10g 桃仁12g 冬瓜仁30g 芒硝沖兌6g 紅藤30g 連翹15g 紫花地丁15g 乳香6g 沒藥6g 生薏苡30g 敗醬草15g 白花蛇舌草30g 3劑 服法：水煎服，每日一劑，每次150ml，每日二次。 西醫(yī)治療： （1）一般治療：清淡飲食，忌辛辣油膩。 （2）方藥：1）NS 250ml加入頭孢哌酮3.0g靜脈點(diǎn)滴，每日一次。 2）替硝唑針200ml靜脈點(diǎn)滴，每日一次。 3）左氧氟沙星針0.4g靜脈點(diǎn)滴，每日一次。 4）5% GS 250ml加入鹽酸山莨菪堿10mg及維生素C針3.0g靜脈點(diǎn)滴，每日一次。 辨證調(diào)護(hù)： 病 歷 副 頁 飲食宜清淡。 診斷明確告知患者建議早期外科手術(shù)治療，患者拒絕手術(shù)治療。 康復(fù)笑 2011-10-05 09:00 患者現(xiàn)仍感右下腹疼痛，惡心嘔吐，低熱，納呆，小便可，大便秘。查體：表情痛苦。舌紅，苔黃膩,脈弦數(shù)。全身皮膚無黃染及出血點(diǎn),淺表淋巴結(jié)無腫大及壓痛右下腹仍有壓痛，反跳痛不明顯，無肌緊張。患者拒絕手術(shù)治療，治療同上。 康復(fù)笑 2011-10-06 09:30 患者現(xiàn)感右下腹疼痛癥狀緩解，無惡心嘔吐，無發(fā)熱，納差，小便可，大便未解。查體：表情痛苦，舌紅，苔黃膩,脈弦數(shù)。全身皮膚無黃染及出血點(diǎn),淺表淋巴結(jié)無腫大。右下腹