浙江省綜合醫(yī)院等級評審標準(2010年版)(藥劑部分).doc

浙江省綜合醫(yī)院等級評審標準（2010年版）（藥劑部分）說明：黑色字新舊標準共有的內(nèi)容；紅色字-新標準增加的內(nèi)容；淺藍色字-舊標準的內(nèi)容。一類指標（否決指標）編號評審內(nèi)容否決標準檢查方法檢查結(jié)果是否達標1依法執(zhí)業(yè)（6）違反中華人民共和國藥品管理法，違規(guī)采購使用假冒偽劣藥品首先查同級衛(wèi)生監(jiān)督部門提供的有關(guān)行政處罰資料 (6）抽查藥品進貨渠道、藥品合格證明和標識（6）有無是 否二類指標（準入指標）一、綜合管理（一）規(guī)模與資源編號評審內(nèi)容準入標準檢查方法檢查結(jié)果是否達標5衛(wèi)技人員配備中醫(yī)藥人員：三級醫(yī)院：核定床位：中醫(yī)師（中藥師）人員=1:0.02以上二級醫(yī)院核定床位：中醫(yī)師（中藥師）人員=1:0.03以上床位：中醫(yī)藥人員=10.04以上評審前季度末人事報表實際開放與核定床位數(shù)不一致的，取高位數(shù)（3）床位：中醫(yī)藥人員=是 否9主要醫(yī)技科室衛(wèi)技人員專業(yè)技術(shù)職務(wù)配備三級甲等 三級乙等 二級甲等 二級乙等(3）藥劑科 （1A） （32B） （2C1B） （1C）檢查結(jié)果填寫方法：主任醫(yī)（護、技）師為A，副主任醫(yī)（護、技）師為B，主治（管）醫(yī)（護、技）師為C(1)查人事科檔案及資料(包括正式在編、在聘職工和延聘人員。返聘和外聘人員不計。民營醫(yī)院全職外聘人員聘期在一年以上的可計在內(nèi))（2）允許有一項不合格 (3）藥劑科 （ ）是 否（三）能力與效率編號評審內(nèi)容準入標準檢查方法檢查結(jié)果是否達標30藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例三級醫(yī)院 45%二級醫(yī)院 50%查2010年7月（含）以后的醫(yī)院財務(wù)報表評審前一年醫(yī)院財務(wù)報表藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例： %是 否（五）行政管理編號評審內(nèi)容準入標準檢查方法檢查結(jié)果是否達標55藥械管理（1）執(zhí)行藥械管理政策，保證藥品與器械的質(zhì)量（2 未發(fā)生麻、毒、精、放藥品被盜、丟失案件（3）無假冒偽劣藥品(1）查衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院的文件；查藥械招標記錄（2）查同級藥監(jiān)部門或公安部門提供的證明（3）查同級藥監(jiān)部門提供的證明（1）符合 不符合（2）有 沒有 （3）有 沒有 是 否二、質(zhì)量安全（六）藥事質(zhì)量編號評審內(nèi)容準入標準檢查方法檢查結(jié)果是否達標1776抗菌感染藥物占藥品消耗比例三級甲等：231%三級乙等：25%二級甲等：2830%二級乙等：303%通過HIS系統(tǒng)實時查藥品分類賬中抗菌感染藥物占藥品消耗金額比例抗菌感染藥物占藥品消耗比例： %是否1877處方合格率處方合格率95%查藥劑科處方檢查點評通報資料，現(xiàn)場抽查50份處方處方合格率： %是否三類指標（評價指標）二、患者安全目標（五）規(guī)范特殊藥物的管理編號評審內(nèi)容檢查要點檢查方法得分扣分理由該項得分40特殊藥品的使用與管理(1) 嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、毒性藥品等特殊藥品的使用管理制度，對麻醉藥品和一類精神藥品執(zhí)行三級管理，對放射性藥品應(yīng)有與放射劑量相適應(yīng)的防護裝置實地查看，查看相關(guān)資料，詢問相關(guān)醫(yī)務(wù)人員(2) 有制度規(guī)定高濃度電解質(zhì)等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和儲存方法實地查看，查看相關(guān)資料。(3) 對包裝相似、藥名相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示實地查看41在執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑時，嚴格核對程序，并由執(zhí)行者簽字確認(1) 所有處方或用藥醫(yī)囑在執(zhí)行時都應(yīng)有嚴格的核對程序，并有執(zhí)行者簽字查看醫(yī)囑單，詢問護士(2) 有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑的制度。對于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達醫(yī)囑，藥學技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護士按時發(fā)藥，確保服藥到口；開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應(yīng)用實地查看，查看相關(guān)資料，詢問相關(guān)醫(yī)務(wù)人員(3) 制訂靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案查看相關(guān)資料，詢問相關(guān)醫(yī)務(wù)人員*(4) 建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時報告并記錄查看相關(guān)資料，詢問相關(guān)醫(yī)務(wù)人員(5) 臨床藥師為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)查看相關(guān)資料，詢問相關(guān)醫(yī)務(wù)人員（十五）藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進（新舊標準對照） 說明：黑色字新舊標準共有的內(nèi)容；紅色字-新標準增加的內(nèi)容；淺藍色字-舊標準的內(nèi)容。編號評審內(nèi)容檢查要點檢查方法得分扣分理由該項得分125醫(yī)院藥事管理工作和藥劑科設(shè)置及人員配備符合規(guī)定（1）藥學部門的設(shè)置與藥學專業(yè)技術(shù)人員的資質(zhì)和配備符合規(guī)定，非藥學技術(shù)人員不能從事藥學技術(shù)工作。查人員畢業(yè)證書和專業(yè)技術(shù)資格證書復(fù)印件。從人事部門數(shù)據(jù)庫中查藥學人員的配備情況，非藥學技術(shù)人員不能從事藥學技術(shù)工作*（2）醫(yī)院有落實藥事管理法律、法規(guī)和規(guī)章的措施，對相關(guān)人員進行法律法規(guī)和合理用藥培訓醫(yī)院有建立藥事管理委員會的文件，人員組成符合規(guī)定；有相關(guān)工作記錄和培訓記錄*（3）對本院藥事管理和藥物臨床應(yīng)用的各個環(huán)節(jié)制定相應(yīng)的規(guī)章制度和操作規(guī)程并落實醫(yī)院有藥事管理和藥物臨床應(yīng)用的規(guī)章制度，有有效管理及改進善措施并記錄*（4）對藥學技術(shù)人員進行專業(yè)培訓和繼續(xù)教育查藥學部門人員繼續(xù)教育登記本和專業(yè)培訓記錄，要求每月培訓1次126建立臨床藥師制，開展臨床藥學工作*（1）設(shè)置臨床藥學室，配備專職臨床藥師（三級醫(yī)院配備5名以上，二級甲等醫(yī)院配備3名以上），有臨床藥師工作及考核制度、記錄及改進善措施查有否設(shè)置臨床藥學室及人員配置，并現(xiàn)場考核。查看藥歷、病例分析、醫(yī)囑審核記錄等原始記錄*（2）臨床藥師指導臨床正確用藥，有工作記錄和改進善措施查工作記錄和改進善措施（3）開展臨床藥物濃度監(jiān)測（TDM）查原始記錄（4）開展藥學科研工作，并有持續(xù)提高；三級甲等醫(yī)院應(yīng)能進行藥動學和藥效學的研究?，F(xiàn)場查看相關(guān)資料（54）為醫(yī)護人員、病人患者合理用藥提供信息與咨詢服務(wù)，設(shè)立“藥事咨詢”專窗和“用藥知識宣傳欄”和“藥訊”現(xiàn)場查看相關(guān)設(shè)施及1年的咨詢記錄，“用藥知識宣傳欄”和“藥訊”每年4期以上。要求每季更換一次。127醫(yī)院有合理的藥品遴選制度，有效控制藥品質(zhì)量，藥品調(diào)劑和制劑配制符合相關(guān)規(guī)定（1）制定有本院藥品處方集和基本用藥供應(yīng)目錄，遴選的藥品與本院承擔的醫(yī)療任務(wù)及診療需求相適應(yīng)。查藥品處方集和基本用藥供應(yīng)目錄，藥事管理委員會有關(guān)討論記錄（2）嚴格實行“一品兩規(guī)”。因特殊診療需要超出“一品兩規(guī)”的應(yīng)經(jīng)藥事管理委員會論證和審批現(xiàn)場抽查20種通用名藥品，是否符合“一品兩規(guī)”，查審批記錄*（34）建立藥品質(zhì)量監(jiān)督管理組織和管理制度，定期對藥庫、藥房、病房藥品進行養(yǎng)護和質(zhì)量檢查，進行藥品質(zhì)量監(jiān)控，有工作記錄和改進措施。實行庫存藥品實時管理，有聯(lián)網(wǎng)的用藥安全防火墻系統(tǒng)，實行計算機處方權(quán)限與用藥時限管理查管理組織文件和管理制度，現(xiàn)場檢查有無假劣藥品。查閱管理制度、文檔、記錄與改進善措施?，F(xiàn)場查看計算機操作系統(tǒng)（46）建立突發(fā)事件應(yīng)急藥品供應(yīng)機制和預(yù)案及落實情況，醫(yī)院有藥品召回制度查閱相關(guān)制度，文件和現(xiàn)場考查2-3名藥學人員對預(yù)案制度的掌握程度128藥品采購、調(diào)劑和制劑配制符合相關(guān)規(guī)定（13）藥品采購、驗收和藥品價格管理規(guī)范，招標藥品嚴格執(zhí)行招標文件的規(guī)定抽查5家經(jīng)銷企業(yè)的證照，查5種進口藥品，5批次實行批簽發(fā)的生物制品，查看索證、價格和招標情況（25）藥庫有與業(yè)務(wù)量相適應(yīng)符合標準的面積與布局，藥品儲貯存基本設(shè)施齊全；有效控制藥品庫存量和藥品質(zhì)量實地查看藥庫面積、儲貯存設(shè)施，查看閱藥品驗收、保管流程養(yǎng)護記錄（37）醫(yī)院配制制劑必須有醫(yī)療機構(gòu)制劑許可證及制劑生產(chǎn)注冊批件，按要求進行配制、質(zhì)控。制劑調(diào)劑須經(jīng)相關(guān)部門批準查制劑生產(chǎn)許可證及調(diào)劑許可；查批生產(chǎn)記錄和質(zhì)檢報告；檢查藥檢所檢驗報告單（48）胃腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥實行調(diào)配中心（室）集中調(diào)配供應(yīng)，應(yīng)符合衛(wèi)生部頒布的靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范和靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程要求現(xiàn)場檢查調(diào)配中心，查閱文件與記錄（5）炮制中藥飲片必須符合規(guī)定，毒性飲片有專人管理抽查10種配制飲片是否符合炮制規(guī)范（質(zhì)量標準）；毒性飲片雙人保管，有入庫及使用的原始記錄及賬物相符1298藥房設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范；藥房和護士站正確、安全地貯存藥品（1）門診藥房大窗口或柜臺式發(fā)藥；住院藥房單劑量配發(fā)藥品，藥品在調(diào)配后應(yīng)按規(guī)定予以標示；中藥房設(shè)置達到醫(yī)院中藥房基本標準現(xiàn)場查看門診藥房和住院藥房的工作流程和調(diào)配完成的藥品（2）調(diào)劑工作區(qū)與生活區(qū)分開，藥品貯存條件符合規(guī)定；藥品分裝，制定藥品分裝、核對、清場制度和操作規(guī)程。現(xiàn)場查看藥房、儲貯存庫房及藥品養(yǎng)護記錄，查閱文件和分裝記錄。（3）制定藥品分裝、核對、清場制度和操作規(guī)程查閱文件和分裝記錄*（4）有藥品調(diào)劑質(zhì)量監(jiān)控制度，持續(xù)定期自查改善查質(zhì)量監(jiān)控制度和持續(xù)定期自查改善記錄*（35）定期對基數(shù)藥品和存放于藥房外的急救藥品進行檢查、督導查閱部門儲貯備藥管理制度和檢查、指導記錄（4）麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品必須按國家有關(guān)規(guī)定進行管理并監(jiān)督使用，執(zhí)行“三級管理規(guī)定”和“五?！惫芾硪蟛橹形魉幏俊⑺帋斓炔块T，抽查手術(shù)室和2個病區(qū)執(zhí)行規(guī)定的情況；抽查10張麻醉處方；查各種記錄表格，查專用病歷是否在線辦理13029有規(guī)章制度和程序?qū)﹂_具處方、用藥醫(yī)囑與抄錄、審核處方、調(diào)配進行規(guī)范與指導（1）認定具有資格的醫(yī)師方可開具處方或用藥醫(yī)囑；處方（醫(yī)囑）必須按處方管理辦法的要求，開具規(guī)范，使用藥品通用名，用藥合理，對不合理處方（醫(yī)囑）進行干預(yù)，有可行的監(jiān)督機制與措施查“醫(yī)師簽名（簽章）式樣備案表”，查100張?zhí)幏?，是否符合處方標準、書寫是否符合?guī)范、處方是否使用藥品通用名、是否存在用藥不合理現(xiàn)象。藥房對不合理處方的記錄與干預(yù)情況*（2）調(diào)劑處方或醫(yī)囑時嚴格執(zhí)行“四查十對”，藥師對處方（醫(yī)囑）適宜性進行審查和核對，實行“雙簽制”查100張?zhí)幏胶驼{(diào)配藥品流程（3）發(fā)出藥品應(yīng)注明患者姓名、用法、用量，并進行發(fā)藥交代和安全用藥指導現(xiàn)場檢查藥師貼簽,現(xiàn)場調(diào)查5名門診病人，患者是否認同、接受了用藥交代（4）中藥飲片調(diào)劑分劑量包裝誤差率控制在5%，發(fā)藥復(fù)核率達到100%，中藥發(fā)出時必須交代煎藥方法及用法、用量。抽查10張?zhí)幏接盟幖暗怯洷?；抽?0名在門診中藥房取藥的患者是否了解煎藥方法和用法、用量。130中藥房管理和中藥炮制、調(diào)配管理規(guī)范（1）中藥房設(shè)置達到醫(yī)院中藥房基本標準現(xiàn)場查看（2）中藥飲片調(diào)劑分劑量包裝誤差率控制在5%，發(fā)藥復(fù)核率達到100%抽查10張?zhí)幏接盟幖暗怯洷荆?）毒性飲片有專人管理毒性飲片雙人保管，有入庫及使用的原始記錄及帳物相符（4）中藥飲片炮制必須符合規(guī)范抽查配制飲片10種是否符合炮制規(guī)范（質(zhì)量標準）（5）中藥發(fā)出時必須交待煎藥方法及用法用量抽查10名在門診中藥房取藥的患者，是否了解了煎藥方法和用法用量131建立臨床用藥監(jiān)測系統(tǒng)，評估用藥效果與安全性，報告嚴重藥物不良反應(yīng)*（1）建立動態(tài)用藥監(jiān)測制度，按有關(guān)規(guī)定落實處方點評和超常預(yù)警管理，并對點評結(jié)果進行公示。（點評處方量為當月處方量的5%）查監(jiān)測制度和處方點評制度，以及工作記錄、公示情況以及改進善措施*（2）建立臨床用藥安全性監(jiān)測制度和有效的藥害事件調(diào)查、處理程序，發(fā)現(xiàn)嚴重、群發(fā)不良反應(yīng)事件應(yīng)及時報告查ADR小組成立文件、報告制度和ADR報告情況（尤其是新的、嚴重的ADR，報告以各市中心收到為準）。*（3）建立用藥錯誤監(jiān)測管理制度，有用藥錯誤記錄、處理程序和改進措施查閱制度、與處理程序、分析討論、改進措施的記錄*（4）建立高危藥品管理制度并落實查閱制度及按制度執(zhí)行情況132按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則及臨床診療指南，合理使用藥品，并有可行的監(jiān)督機制，促進合理用藥（1）建立抗菌藥物管理組織，職責分工明確，制訂抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細則查成立文件、相關(guān)制度、職責、人員資質(zhì)和實施細則*（2）對抗菌藥物臨床合理應(yīng)用進行監(jiān)督檢查，落實各類手術(shù)（特別是類切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的規(guī)定，有干預(yù)和改進措施查檢查原始記錄，干預(yù)措施與落實情況。隨機抽查10例清潔手術(shù)，10例使用喹諾酮類和特殊使用類別抗菌藥物是否符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則根據(jù)指導原則和衛(wèi)生部200938號文件是否符合文件規(guī)定*（3）三級醫(yī)院有促進臨床醫(yī)師合理使用胃腸外營養(yǎng)、靜脈輸液、細胞毒、中藥注射劑激素類等藥物的措施查醫(yī)院是否有胃腸外營養(yǎng)、靜脈輸液、細胞毒、中藥注射劑激素等合理用藥干預(yù)措施及工作記錄，抽查10例是否符合。用藥手冊/指南（標準處方），以及臨床使用情況三、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（2010年版）（十五）藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進編號評審內(nèi)容檢查要點檢查方法得分扣分理由該項得分125醫(yī)院藥事管理工作和藥劑科設(shè)置及人員配備符合規(guī)定（1）藥學部門的設(shè)置與藥學專業(yè)技術(shù)人員的資質(zhì)符合規(guī)定，非藥學技術(shù)人員不能從事藥學技術(shù)工作查人員畢業(yè)證書和專業(yè)技術(shù)資格證書復(fù)印件。（2）醫(yī)院有落實藥事管理法律、法規(guī)和規(guī)章的措施，對相關(guān)人員進行法律、法規(guī)和合理用藥培訓有建立藥事管理委員會的文件，人員組成符合規(guī)定；有相關(guān)工作記錄和培訓記錄（3）對本院藥事管理和藥物臨床應(yīng)用的各個環(huán)節(jié)制定相應(yīng)的規(guī)章制度和操作規(guī)程并落實有藥事管理和藥物臨床應(yīng)用的規(guī)章制度，有改善措施并記錄（4）對藥學技術(shù)人員進行專業(yè)培訓和繼續(xù)教育查藥學部門人員繼續(xù)教育登記本和專業(yè)培訓記錄，要求每月培訓1次126建立臨床藥師制，開展臨床藥學工作（1）設(shè)置臨床藥學室，配備專職臨床藥師（三級醫(yī)院配備5名以上，二級甲等醫(yī)院配備3名以上），有臨床藥師工作及考核制度、記錄及改善措施查有否設(shè)置臨床藥學室及人員配置，并現(xiàn)場考核；查看藥歷、病例分析、醫(yī)囑審核記錄等原始記錄*（2）臨床藥師指導臨床正確用藥，有工作記錄和改進措施查工作記錄和改進措施（3）開展臨床藥物濃度監(jiān)測（TDM）查原始記錄（4）開展藥學科研工作，并有持續(xù)提高；三級甲等醫(yī)院應(yīng)能進行藥動學和藥效學的研究現(xiàn)場查看相關(guān)資料（5）為醫(yī)護人員、病人合理用藥提供信息與咨詢服務(wù)，設(shè)立“藥事咨詢”專窗、“用藥知識宣傳欄”和“藥訊”現(xiàn)場查看相關(guān)設(shè)施及1年的咨詢記錄，“用藥知識宣傳欄”和“藥訊”每年4期以上127醫(yī)院有合理的藥品遴選制度，有效控制藥品質(zhì)量。（1）制定本院藥品處方集和基本用藥供應(yīng)目錄，遴選的藥品與本院承擔的醫(yī)療任務(wù)及診療需求相適應(yīng)。查藥品處方集和基本用藥供應(yīng)目錄，藥事管理委員會有關(guān)討論記錄（2）嚴格實行“一品兩規(guī)”。因特殊診療需要超出“一品兩規(guī)”的應(yīng)經(jīng)藥事管理委員會論證和審批現(xiàn)場抽查20種通用名藥品，是否符合“一品兩規(guī)”，查審批記錄*（3）建立藥品質(zhì)量監(jiān)督管理組織和管理制度，定期對藥庫、藥房、病房藥品進行進行藥品質(zhì)量監(jiān)控，有工作記錄和改進措施。現(xiàn)場檢查有無假劣藥品。查閱管理制度、文檔、記錄與改善措施。（4）建立突發(fā)事件應(yīng)急藥品供應(yīng)機制和預(yù)案及落實情況，醫(yī)院有藥品召回制度查閱相關(guān)制度，現(xiàn)場考查2名藥學人員對制度的掌握程度128藥品采購、調(diào)配和制劑配制符合相關(guān)規(guī)定（1）藥品采購、驗收和藥品價格管理規(guī)范，招標藥品嚴格執(zhí)行招標文件的規(guī)定抽查5家經(jīng)營企業(yè)的證照，查5種進口藥品、5批次實行批簽發(fā)的生物制品，查看索證、價格和招標情況（2）藥庫有與業(yè)務(wù)量相適應(yīng)的面積與布局，藥品儲存基本設(shè)施齊全；有效控制藥品庫存量和藥品質(zhì)量實地查看藥庫面積、儲存設(shè)施，查看藥品驗收、保管流程（3）醫(yī)院配制制劑必須有醫(yī)療機構(gòu)制劑許可證及制劑生產(chǎn)注冊批件，按要求進行配制、質(zhì)控；制劑調(diào)劑須經(jīng)相關(guān)部門批準查制劑生產(chǎn)許可證及調(diào)劑許可證；查批生產(chǎn)記錄和質(zhì)檢報告；檢查藥檢所檢驗報告單（4）胃腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥實行調(diào)配中心（室）集中調(diào)配供應(yīng)，應(yīng)符合衛(wèi)生部頒布的靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范和靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程的要求現(xiàn)場檢查調(diào)配中心，查閱文件與記錄（5）炮制中藥飲片必須符合規(guī)定，毒性飲片有專人管理。抽查10種配制飲片是否符合炮制規(guī)范（質(zhì)量標準）；毒性飲片由雙人保管，有入庫及使用的原始記錄且賬物相符129藥房設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范；藥房和護士站正確、安全地貯存藥品（1）門診藥房大窗口或柜臺式發(fā)藥；住院藥房單劑量配發(fā)藥品，藥品在調(diào)配后應(yīng)按規(guī)定予以標示；中藥房設(shè)置達到醫(yī)院中藥房基本標準現(xiàn)場查看門診藥房和住院藥房的工作流程和調(diào)配完成的藥品（2）調(diào)劑工作區(qū)與生活區(qū)分開，藥品貯存條件符合規(guī)定；藥品分裝，制定藥品分裝、核對、清場制度和操作規(guī)程現(xiàn)場查看藥房、貯存庫房及藥品養(yǎng)護記錄，查閱文件和分裝記錄*（3）定期對基數(shù)藥品和存放于藥房外的急救藥品進行檢查、督導查閱部門貯備藥管理制度和檢查、指導記錄（4）麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、反射性藥品必須按國家有關(guān)規(guī)定進行管理并監(jiān)督使用，執(zhí)行三級管理規(guī)定和“五專”管理要求查中西藥房、藥庫等部門，查手術(shù)室和2個病區(qū)執(zhí)行規(guī)定的情況；抽查10張麻醉處方；查各種記錄表格，查專用病歷是否在線辦理130有規(guī)章制度和程序?qū)﹂_具處方、用藥醫(yī)囑與抄錄、審核處方、調(diào)配進行規(guī)范（1）認定具有資格的醫(yī)師方可開具處方或用藥醫(yī)囑；處方（醫(yī)囑）必須按處方管理辦法的要求，開具規(guī)范，使用藥品通用名，用藥合理；對不合理處方（醫(yī)囑）進行干預(yù)，有可行的監(jiān)督機制與措施查“醫(yī)師簽名（簽章）式樣備案表”，查100張?zhí)幏?，是否符合處方標準，書寫是否符合?guī)范、處方是否使用藥品通用名，是否存在用藥不合理現(xiàn)象。藥房對不合理處方的記錄與干預(yù)情況（2）調(diào)劑處方或醫(yī)囑時嚴格執(zhí)行“四查十對”，藥師對處方（醫(yī)囑）適宜性進行審查和核對，實行“雙簽制”查100張?zhí)幏胶驼{(diào)配藥品流程（3）發(fā)出藥品應(yīng)注明患者姓名、用法、用量，并進行發(fā)藥交代和安全用藥指導現(xiàn)場檢查藥師貼簽,現(xiàn)場調(diào)查5名門診患者是否認同、接受了用藥交代（4）中藥飲片調(diào)劑分劑量包裝誤差率控制在5%，發(fā)藥復(fù)核率達到100%，中藥發(fā)出時必須交待煎藥方法及用法、用量抽查10張?zhí)幏接盟幖暗怯洷荆怀椴?0名在門診中藥房取藥的患者是否了解煎藥方法和用法、用量131建立臨床用藥監(jiān)測系統(tǒng)，評估用藥效果與安全性，報告嚴重藥物不良反應(yīng)（1）建立動態(tài)用藥監(jiān)測制度，按有關(guān)規(guī)定落實處方點評和超常預(yù)警管理，并對點評結(jié)果進行公示。（點評處方量為當月處方量的5%）查監(jiān)測制度和處方點評制度，以及工作記錄、公示情況以及改進措施（2）建立臨床用藥安全性監(jiān)測制度和有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。發(fā)現(xiàn)嚴重、群發(fā)性不良反應(yīng)事件應(yīng)及時報告查ADR小組成立文件，報告制度和ADR報告情況（尤其是新的、嚴重的ADR，報告以各市中心收到為準）。*（3）建立用藥錯誤監(jiān)測管理制度，有用藥錯誤記錄、處理程序和改進措施查閱制度、處理程序、分析討論、改進措施的記錄（4）建立高危藥品管理制度并落實查閱制度及按制度執(zhí)行情況132按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則及臨床診療指南，合理使用藥品，并有可行的監(jiān)督機制，促進合理用藥（1）建立抗菌藥物管理組織，職責分工明確，制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細則查成立文件、相關(guān)制度、職責、人員資質(zhì)和實施細則*（2）對抗菌藥物臨床合理應(yīng)用進行監(jiān)督檢查，