外傷性癲癇及法醫(yī)學(xué)鑒定課件

外傷性癲癇及其法醫(yī)學(xué)鑒定 陸曉 外傷后癲癇和外傷性癲癇 顱腦損傷后發(fā)生的癲癇稱為外傷后癲癇 一般說(shuō)來(lái) 確證為外傷所致的癲癇稱為外傷性癲癇 在法醫(yī)學(xué)鑒定中 有一部分外傷后出現(xiàn)的癲癇 根據(jù)目前的醫(yī)學(xué)條件 還不能確證為外傷所致 稱為外傷后癲癇 癲癇的病因?qū)W 癲癇的病因?qū)W非常復(fù)雜 引起癲癇的病因也種類繁多 目前可以肯定 在癲癇病人的大腦皮層內(nèi)有一處產(chǎn)癲灶 發(fā)生單位異常放電時(shí) 即可誘發(fā)癲癇 此時(shí)可通過(guò)頭皮或腦皮層的腦電圖 腦地形圖以及動(dòng)態(tài)腦電圖記錄到異常腦電波的圖形 如尖波 棘波 慢波等 一般說(shuō)來(lái) 外傷所引起的產(chǎn)癲灶是很明確的 可以通過(guò)臨床表現(xiàn)定位體征 各種輔助檢查尋找病灶 但也有少部分癲癇病人難以發(fā)現(xiàn)其病灶 外傷后癲癇的分期 外傷后早期癲癇 發(fā)生時(shí)間 顱腦損傷后2周以內(nèi) 約有2 3病例發(fā)生在受傷后1天內(nèi) 其中1 3病人發(fā)生在傷后1小時(shí) 發(fā)生原因 顱骨凹陷性骨折 硬膜下血腫及腦內(nèi)血腫 發(fā)生率 約占外傷后癲癇的5 好發(fā)于兒童 發(fā)生率和腦外傷程度不成正比 且容易發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài) 外傷后晚期癲癇 發(fā)生時(shí)間 顱腦損傷后2周以后出現(xiàn)的癲癇 其發(fā)病的潛伏時(shí)間不一 大多數(shù)在一年以內(nèi)發(fā)病 有報(bào)道5年以后還有發(fā)作 也有人將外傷后癲癇分為早期癲癇 損傷至損傷后24小時(shí)中期癲癇 24小時(shí)至4周晚期癲癇 4周至數(shù)年 損傷部位與外傷后癲癇的關(guān)系 大腦皮層任何部位損傷均可能引起癲癇 頂葉損傷所致癲癇發(fā)病率最高 可達(dá)65 枕葉損傷所致癲癇約為38 額極損傷所致癲癇約為39 單一腦葉損傷所致癲癇發(fā)病率占27 多腦葉損傷后發(fā)生癲癇占49 7 外傷后癲癇的發(fā)病機(jī)制 腦損傷的機(jī)械性機(jī)制腦損傷的生化機(jī)制腦損傷的細(xì)胞機(jī)制 外傷后癲癇的類型 局限性發(fā)作Jackson癲癇 精神運(yùn)動(dòng)性癲癇癲癇大發(fā)作 損傷部位與外傷后癲癇類型 前額葉損傷 全身性發(fā)作中央?yún)^(qū)及頂葉病灶 對(duì)側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)或 和感覺性發(fā)作顳葉損傷 精神運(yùn)動(dòng)性 顳葉癲癇 枕葉損傷 視覺性發(fā)作 外傷性癲癇 外傷性癲癇的發(fā)作形式多種多樣 1 癲癇大發(fā)作 意識(shí)喪失 全身抽搐 常歷時(shí)數(shù)分鐘 2 癲癇小發(fā)作 以短暫意識(shí)障礙為特征 可伴有面部或肢體的輕微抽動(dòng) 歷時(shí)不超過(guò)1分鐘 3 癲癇局限性發(fā)作 以面部或軀體局部抽動(dòng)為特征 或表現(xiàn)為感覺異常 持續(xù)數(shù)十秒鐘 多不伴有意識(shí)障礙 4 精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作 多系顳葉損傷引起 包括癲癇性朦朧狀態(tài) 精神性發(fā)作及癲癇性自動(dòng)癥 癲癇大發(fā)作的臨床表現(xiàn) 前驅(qū)期先兆期痙攣期 發(fā)作期 痙攣后期 癲癇小發(fā)作的類型 失神小發(fā)作肌陣攣性小發(fā)作 局限性發(fā)作特點(diǎn) 又稱Jackson發(fā)作 精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作的類型 自動(dòng)癥及精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作錯(cuò)覺或幻覺性發(fā)作內(nèi)臟及自主神經(jīng)性發(fā)作情緒及情感障礙 外傷后癲癇的法醫(yī)學(xué)鑒定 鑒定的法律依據(jù)根據(jù) 中華人民共和國(guó)刑法 第九十五條 人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn) 人體輕傷標(biāo)準(zhǔn) 試行 外傷性癲癇鑒定的基本條件 癲癇的認(rèn)定 這是一個(gè)首要條件 在法醫(yī)學(xué)鑒定中 在大多數(shù)情況下 要依據(jù)詳細(xì)的病史 但除單純的部分性發(fā)作外 患者本人很難表達(dá) 因此 還需要向目睹者了解整個(gè)發(fā)作過(guò)程 包括當(dāng)時(shí)環(huán)境 發(fā)作時(shí)程 發(fā)作時(shí)的姿態(tài) 面色 聲音 有無(wú)肢體抽搐和其大致的順序 有無(wú)怪異行為和精神失常等 了解發(fā)作時(shí)有無(wú)意識(shí)喪失對(duì)診斷全面性強(qiáng)直 陣攣發(fā)作是關(guān)鍵性的 間接的依據(jù)是咬舌 尿失禁 可能發(fā)生的跌傷和醒后的頭痛 肌痛 對(duì)癲癇 腦電圖是最有效的檢查工具 結(jié)合多種激發(fā)方法 如過(guò)度換氣 閃光刺激 藥物 睡眠等 以及特殊電極如蝶骨電極 鼻咽電極等 至少可在80 的患者中發(fā)現(xiàn)異常 若有腦電圖監(jiān)護(hù)裝置 則診斷率還可提高 但由于正常人的腦電圖中約10 可有輕度的不正常 故診斷仍須結(jié)合臨床 顱腦損傷情況 這是一個(gè)必須條件 確定損傷的部位 程度 影像學(xué)中腦損傷情況 確定顱腦損傷與外傷性癲癇的因果關(guān)系 這是一個(gè)關(guān)鍵條件 輔助檢查在外傷性癲癇鑒定中的作用 腦電圖 腦電地形圖功率譜地形圖 棘波地形圖電視腦電圖技術(shù)CT及MRI檢查PET檢查 腦電圖 檢查前3天應(yīng)停用抗癲癇藥物 一次腦電圖檢查常常不能確定病灶范圍 入院后腦電圖復(fù)查與人院前腦電圖結(jié)果進(jìn)行對(duì)比 同時(shí)結(jié)合腦電地形圖對(duì)慢波分布進(jìn)行分析 比較分布和棘波病灶的關(guān)系 可粗略地估計(jì)癲癇病灶的范圍 對(duì)于一般腦電圖不能確定范圍者 通常進(jìn)行睡眠誘發(fā)或藥物誘發(fā)腦電圖檢查 找到癲癇發(fā)作期的棘波對(duì)確定癲癇灶有較大意義 24小時(shí)腦電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)在這方面意義更大 一般腦電圖表現(xiàn)以廣泛的高幅慢波活動(dòng)為主 正常頻率受抑制 有的病例可見到局灶性棘波灶 提示產(chǎn)生癲癇灶的部位 腦電地形圖 功率譜地形圖 棘波地形圖 可確定癲癇灶范圍 可在廣泛癲癇波中找出相對(duì)集中的部位 頭皮電極腦電活動(dòng) 腦電地形圖 功率譜地形圖的綜合分析對(duì)癲癇的診斷更加完善 此外 體感誘發(fā)電位 聽覺腦干反應(yīng)及視覺誘發(fā)電位檢查 對(duì)確定癲癇病灶也有一定幫助 電視腦電圖技術(shù) 即腦電圖 電視錄像監(jiān)視記錄技術(shù) 是一種將攝影鏡頭監(jiān)視到的病人活動(dòng) 或發(fā)作 情況和腦電圖同步顯示于同一畫面并行記錄和分析的系統(tǒng) 其最突出的功能是 在記錄EEG的同時(shí)客觀地記錄和再現(xiàn)病人的發(fā)作情況 使醫(yī)生能根據(jù)客觀的錄像記錄來(lái)了解發(fā)作情況 并在觀察到發(fā)作的同時(shí)了解其大腦中的根本變化 癲癇放電過(guò)程 能同時(shí)記錄發(fā)作期表現(xiàn)和腦電圖改變 對(duì)診斷 鑒別診斷及治療的選擇 術(shù)前定位等都是必不可少的 如果能適當(dāng)延長(zhǎng)記錄時(shí)間 加上一定的誘發(fā)試驗(yàn) 常用的為睡眠誘發(fā) 在相當(dāng)多的病人中可記錄到發(fā)作期異常 在癲癇病人的術(shù)前評(píng)價(jià)中則常與深部腦電圖同時(shí)應(yīng)用 作長(zhǎng)時(shí)間監(jiān)測(cè) 1 2周 從發(fā)作的表現(xiàn)和相應(yīng)的腦電過(guò)程的關(guān)系方面 該技術(shù)可分析得知有關(guān)腦部位的功能 特別是與深部腦電圖技術(shù)同時(shí)應(yīng)用 可精確地記錄腦內(nèi)特定結(jié)構(gòu)電活動(dòng)的的起源 擴(kuò)散過(guò)程和相應(yīng)的表現(xiàn) CT及MRI檢查 MRI能在癲癇病人中發(fā)現(xiàn)許多以前用其它方法不能顯示的微小病灶 對(duì)癲癇的病因診斷及定位有重要意義 其突出優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)在對(duì)顳葉癲癇和灰質(zhì)異位的診斷 顳葉癲癇是一種很常見的癲癇類型 而顳葉位于中顱窩 CT等影像學(xué)檢查顯示效果欠佳 MRI 特別是冠狀切面和定量技術(shù)對(duì)顯示顳葉的病變有明顯的優(yōu)勢(shì) 在顳葉癲癇中70 80 為內(nèi)側(cè)顳葉即海馬 杏仁核病變所致 行MRI檢查時(shí)應(yīng)常規(guī)作冠狀面掃描 并最好測(cè)量海馬體積 有人報(bào)道這樣發(fā)現(xiàn)海馬病變的敏感性可達(dá)76 93 特異性為86 100 其標(biāo)準(zhǔn)為海馬體積變小 并在縮小的海馬區(qū)出現(xiàn)T2加權(quán)高信號(hào) 顳葉中央部位T2高信號(hào) 一側(cè)顳葉縮小 大腦外側(cè)裂垂直化和顳葉內(nèi)側(cè)灰白質(zhì)界線消失 可作為診斷海馬硬化的軟指標(biāo) CT和MRI的應(yīng)用使灰質(zhì)異位的報(bào)道日益增加 特別是MRI有較強(qiáng)的灰白質(zhì)分辨能力 同時(shí)具有多方向掃描能力 特別適合于灰質(zhì)異常的檢查 目前發(fā)現(xiàn) 不單是多種兒童癲癇是灰質(zhì)異位所致 不少成人癲癇也與其密切相關(guān) PET檢查 PET 正電子發(fā)射斷層掃描 的應(yīng)用是近年來(lái)神經(jīng)科學(xué)領(lǐng)域的一大進(jìn)展 可以對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行代謝水平的功能性檢查 PET應(yīng)用衰變過(guò)程中產(chǎn)生正電子發(fā)射的放射性核素作為示蹤劑 tracer 經(jīng)注射或吸入等方法給藥 通過(guò)對(duì)示蹤劑在血液或組織中分布及其在組織中代謝或結(jié)合狀況的測(cè)定 經(jīng)計(jì)算機(jī)處理后 可得到一系列的數(shù)據(jù)和圖象資料 以研究或確定活體的被測(cè)組織器官的功能和形態(tài)變化 PET的圖像重建系統(tǒng)包括計(jì)算機(jī)和成像顯示器 其計(jì)算機(jī)信息處理方法與CT的計(jì)算機(jī)層面掃描成像系統(tǒng)的工作方法相似 計(jì)算機(jī)將PET探測(cè)儀測(cè)到的平面投影信號(hào)通過(guò)一個(gè)有濾波功能的綜合程序進(jìn)行合并和成像 使信號(hào)回復(fù)成實(shí)際的圖像 PET的圖像重建系統(tǒng)的特點(diǎn)是具有強(qiáng)大的糾錯(cuò)能力 能非常精確地發(fā)現(xiàn)和糾正在圖像測(cè)定和重建過(guò)程中的錯(cuò)誤 使記錄到的資料達(dá)到絕對(duì)定量的要求 PET掃描可準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)病灶 但這些病灶卻不一定是癲癇源 故尚需以腦電圖來(lái)確定哪一處是癲癇源 由此可見 PET與腦電圖配合使用可以更準(zhǔn)確地提供癲癇病灶的范圍 外傷性癲癇的損傷程度鑒定 人體重傷鑒定 標(biāo)準(zhǔn)中第四十八條 顱腦損傷引起外傷性癲癇 外傷性癲癇的傷殘?jiān)u定 顱腦 脊髓及周圍神經(jīng)損傷致 4 3 1b 嚴(yán)重外傷性癲癇 藥物不能控制 大發(fā)作平均每月一次以上或局限性發(fā)作平均每月四次以上或小發(fā)作平均每周七次以上或精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作平均每月三次以上 4 5 1b 外傷性癲癇 藥物不能完全控制 大發(fā)作平均每三月一次以上或局限性發(fā)作平均每月二次以上或小發(fā)作平均每周四次以上或精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作平均每月一次以上 外傷性癲癇的傷殘?jiān)u定 4 7 1b 外傷性癲癇 藥物不能完全控制 大發(fā)作平均每六月一次以上或局限性發(fā)作平均每二月二次以上或小發(fā)作平均每周二次以上或精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作平均每二月一次以上 4 9 1b 外傷性癲癇 藥物不能完全控制 大發(fā)作一年一次以上或局限性發(fā)作平均每六月三次以上或小發(fā)作平均每月四次以上或精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作平均每六月二次以上 4 10 1b 外傷性癲癇 藥物能夠控制 但遺留腦電圖中度以上改變 外傷性癲癇發(fā)作類型 次數(shù)與傷殘等級(jí) 十級(jí) 藥物能夠控制 但遺留腦電圖中度以上改變 癲癇與癔病性抽搐的鑒別 癔病有時(shí)表現(xiàn)為全身肌肉的不規(guī)則收縮 而且反復(fù)發(fā)生 須要和強(qiáng)直 陣攣發(fā)作鑒別 查詢病史可以發(fā)現(xiàn)發(fā)作皆在有人在場(chǎng)和受到情感刺激時(shí) 發(fā)作時(shí)程一般較長(zhǎng) 持續(xù)數(shù)十分鐘或數(shù)小時(shí) 甚至整日整夜地發(fā)作 常雜有哭泣和喊叫 并無(wú)意識(shí)喪失 也無(wú)撞傷或失禁 若在發(fā)作中檢查 則可看到肌肉收縮并不符合強(qiáng)直 陣攣的規(guī)律 瞳孔 角膜反射和腱反射并無(wú)改變 值得注意的另一方面 是有精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作的患者 尤其是慢性者 不少具有不同程度的精神異常 包括情感反應(yīng) 因此發(fā)現(xiàn)癔病色彩并不能排除癲癇 如果有提示精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作的依據(jù) 仍須做進(jìn)一步檢查 案例 案情摘要 蘇某某 男性 10歲 1997年9月10日因故致頭部等多處受傷 1998年12月13日經(jīng)當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ悍ㄡt(yī)鑒定 意見為 如無(wú)傷前癲癇發(fā)作史的證據(jù) 則此次癲癇樣發(fā)作與外傷有關(guān) 根據(jù)目前情況 尚需對(duì)癥治療 為正確審理此案 某市人民法院特委托本所對(duì)蘇某某的癲癇與該次外傷之間是否存在因果關(guān)系進(jìn)行法醫(yī)學(xué)重新鑒定 傷情摘要 1 1997年9月10日醫(yī)院急診病史記錄摘錄 主訴 頭部摔傷一小時(shí) 現(xiàn)病史 一小時(shí)前從自行車上摔下頭碰地摔傷 無(wú)昏迷史 但覺惡心 檢查 一般情況好 神清 雙瞳孔等大 對(duì)光反射良好 頭額部表皮擦傷3 2cm2 局部皮下血腫直徑5cm 右面頰表皮擦傷4 2cm2 張口情況好 四肢活動(dòng)好 胸腹未見異常 2 1997年9月27日醫(yī)院急診病史記錄摘錄 主訴 頭部 軀體外傷17天 近日有抽搐 后添加 檢查 頭顱外觀無(wú)畸形 額部擦傷后局部色素改變 顱神經(jīng)陰性 診斷 頭外傷 3 1997年9月30 日醫(yī)院門診病史記錄摘錄 仍頭痛 頭昏 外傷后常出現(xiàn)抽搐 考慮與頭外傷有關(guān) 腦電圖檢查 1 1997年10月17日某醫(yī)院腦電圖及腦電地形圖檢查報(bào)告 正常范圍腦電圖 正常腦電地形圖 2 1998年9月29日某醫(yī)院地形圖報(bào)告 輕度異常腦電圖 以右側(cè)額 顳為明顯 右側(cè)額 顳 頻帶能級(jí)增高 3 1998年10月8日醫(yī)院地形圖報(bào)告 腦電圖上兩半球以左側(cè)顯見較多中幅 波和少量 波 左側(cè)后部 頻帶功率譜能級(jí)增高 左側(cè)中央 顳為 頻帶高功率區(qū) 4 1999年3月19 日醫(yī)院腦電圖報(bào)告單 腦電圖上二半球以左側(cè)為顯見較多中 高幅 波及少量 波 頻帶各區(qū)域功率譜能級(jí)增高 左側(cè)為高功率區(qū) 檢驗(yàn)所見 1 體檢 神清 對(duì)答切題 查體合作 左眼眶周 面頰及耳后乳突部 發(fā)際內(nèi)大面積深牛奶咖啡色斑 皺額 蹙眉 鼓腮 露齒 伸舌均正常 頸軟 四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)好 肌力 級(jí) 肌張力正常 全身皮膚觸痛覺對(duì)稱存在 雙側(cè)肱二頭肌 三頭肌反射 腹壁反射 提睪反射 膝反射 踝反射等生理反射對(duì)稱存在 雙側(cè)病理反射未引出 2 1999年6月30 日腦電圖檢測(cè)提示 清醒狀態(tài)下描記 兩半球后部基本電活動(dòng)為9 10HZ 節(jié)律和一些 波 睡眠狀態(tài)下描記 兩側(cè)可見睡眠生理波 均未見明顯癇樣放電和局灶性改變 3 1997年10月17日腦電圖及腦電地形圖 1998年9月29日腦地形圖 1998年10月8日腦地形圖及1999年3月19 日腦電圖經(jīng)專家會(huì)診 均未見典型癇樣放電 4 1999年7月1日臨床血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果 丙戊酸72 74ug ml 5 閱讀CT MRI片 97年9月10日頭顱CT片壹張 97年9月28日頭顱CT片壹張 97年11月19 日頭部MRI片貳張示