醫(yī)學(xué)類婦產(chǎn)科學(xué)第9章 妊娠時(shí)限異常課件

精品PPT課件瀏覽免費(fèi)下載后可以編輯修改 精品課件 本文檔下載后可以修改編輯 歡迎下載收藏 婦產(chǎn)科學(xué)妊娠時(shí)限異常 暨南大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科 教學(xué)目標(biāo) 流產(chǎn) 早產(chǎn)類型與臨床變化 治療與預(yù)防 掌握過期妊娠對胎兒的危害性及診斷方法和處理原則 教學(xué)重點(diǎn) 掌握流產(chǎn)的病因 病理 臨床表現(xiàn) 處理 早產(chǎn)的概念 臨床表現(xiàn)及診斷 過期妊娠的診斷方法和處理原則 教學(xué)難點(diǎn) 流產(chǎn) 早產(chǎn)的病因與病理 過期妊娠的診斷方法 自然流產(chǎn)spontaneousabortion早產(chǎn)prematuredelivery過期妊娠posttermpregnancy 第一節(jié)自然流產(chǎn)spontaneousabortion 妊娠不足28周 胎兒體重不足1000g而終止者稱流產(chǎn) 早期流產(chǎn) 流產(chǎn)發(fā)生于妊娠12周以前者 晚期流產(chǎn) 流產(chǎn)發(fā)生在妊娠12周至不足28周者 分為自然流產(chǎn)和人工流產(chǎn) 本節(jié)僅限于前者 一 病因 1 遺傳基因缺陷 2 母體因素 a全身性疾病 感染 貧血 心衰 腎炎b生殖器異常 畸形 肌瘤 裂傷 口松c內(nèi)分秘異常 甲低 糖尿病 黃體功能不足d不良嗜好 吸煙 酗酒 吸毒e創(chuàng)傷 子宮手術(shù) 撞擊 性生活等3 免疫功能異常 類似同種異體移植4 環(huán)境因素 二 病理 8w前 胚胎死亡 底蛻膜出血 排出8 12w 胎盤絨毛發(fā)育旺盛 與底蛻膜聯(lián)系牢固 不易排出12w 胎盤完全形成 先腹痛 后出血 三 臨床表現(xiàn) 停經(jīng)陰道流血 絨毛與蛻膜剝離 血竇開放 陰道流血腹痛 子宮收縮 陣發(fā)性腹痛 晚期流產(chǎn)的經(jīng)過與早產(chǎn)及足月產(chǎn)相似 四 臨床類型 先兆流產(chǎn)threatenedabortion難免流產(chǎn)inevitableabortion不全流產(chǎn)incompleteabortion完全流產(chǎn)completeabortion 各種類型流產(chǎn)的鑒別診斷 自然流產(chǎn)的三種特殊情況 稽留流產(chǎn)missedabortion 胚胎或胎兒已死亡滯留在宮腔內(nèi)尚未自然排出者 習(xí)慣性流產(chǎn)habitualabortion 連續(xù)自然流產(chǎn)3次或3次以上者 流產(chǎn)感染septicabortion 除流產(chǎn)上述癥狀外 尚有體溫升高 下腹痛 陰道分泌物臭等 五 診斷 1 病史 停經(jīng) 腹痛 陰道流血2 查體 1 全身檢查 2 婦科檢查 外陰 陰道 宮頸 宮體 附件3 輔助檢查 B超 妊娠試驗(yàn) 激素測定 六 處理 個(gè)體化 1 先兆流產(chǎn) 1 臥床休息 禁性生活 2 B超檢查及 hCG測定 決定胚胎狀況 如發(fā)育良好保胎 否則終止妊娠 3 可用保胎藥 如硫酸舒喘靈 維生素E 黃體酮功能不足者 可每日肌注20mg 絨毛膜促性腺激素 每次1000IU 每日1次 肌注 或每次2000IU 隔日一次 肌注 甲狀腺功能低下者給予適量甲狀腺素片等 2 難免流產(chǎn) 盡早使妊娠物排出 防出血 防感染 1 子宮小于妊娠12周以上者 吸宮術(shù) 子宮大于12周以上者 2 催產(chǎn)素靜滴 或催產(chǎn)素10u肌注以后每半小時(shí)肌注5u 共30u 2 術(shù)前術(shù)后用抗生素防感染 促進(jìn)子宮收縮防出血 3 不全流產(chǎn) 1 及時(shí)清宮 采用吸宮術(shù)或鉗刮術(shù) 2 根據(jù)出血情況 開放液路 輸液 輸血 3 預(yù)防感染 尤其出血時(shí)間長者 4 完全流產(chǎn) 如無感染征象 一般無需特殊處理 5 稽留流產(chǎn) 盡早排出妊娠物 注意DIC 1 查血常規(guī) 血凝 必要時(shí)查DIC系列 2 術(shù)前口服已烯雌酚5 10mg 日 3 5天 3 如凝血異常 酌情輸新鮮血 凝血因子等 并配血 做好手術(shù)準(zhǔn)備 4 刮宮術(shù)適用于子宮小于12周時(shí) 輕柔操作 謹(jǐn)防子宮穿孔 引產(chǎn)適用于大于12周 催產(chǎn)素引產(chǎn) 利凡諾引產(chǎn)或前列腺素引產(chǎn)等 6 習(xí)慣性流產(chǎn) 1 婦科檢查 檢查有無宮頸嚴(yán)重裂傷 生殖道畸形和子宮發(fā)育不良等 2 輔助檢查 檢測夫婦雙方血型 檢測夫婦雙方染色體核型 查精液常規(guī)及夫婦雙方抗精子抗體 婦科B us檢查有無生殖道畸形 子宮肌瘤 宮頸機(jī)能不全等 監(jiān)測卵巢功能 檢測女方甲狀功能等 3 治療 治療內(nèi)科疾病 染色體異常者需作遺傳咨詢 抗精子抗體陽性者口服強(qiáng)的松 生殖道畸形或病變者 治療原發(fā)病 宮頸內(nèi)口閉鎖不全者可進(jìn)行宮頸內(nèi)口縫合術(shù) 于孕14 16周進(jìn)行 7 感染流產(chǎn) 出血少時(shí) 先控制感染 后清宮 出血多時(shí) 先夾出殘留物 控制感染 再清宮 第二節(jié)早產(chǎn)prematuredelivery 早產(chǎn) 指妊娠滿28w至不滿37w間分娩者 早產(chǎn)兒 此時(shí)娩出的新生兒稱早產(chǎn)兒 prematureinfant 一 病因 1 下生殖道 泌尿道感染2 胎膜早破 絨毛膜羊膜炎3 子宮過度膨脹4 妊娠合并癥 并發(fā)癥5 子宮畸形6 子宮內(nèi)口松弛7 吸煙 酗酒 二 臨床表現(xiàn)及診斷 先兆早產(chǎn) 妊娠滿28w后出現(xiàn)至少10分鐘一次的規(guī)則宮縮 伴宮頸管縮短 早產(chǎn)臨產(chǎn) 妊娠滿28w至不足37w 出現(xiàn)規(guī)律宮縮 20分鐘內(nèi) 4次 伴宮頸管縮短 宮頸擴(kuò)張2cm以上 三 治療原則 若胎兒存活 無胎兒窘迫 胎膜未破 應(yīng)設(shè)法抑制宮縮 盡可能使妊娠繼續(xù)維持 若胎膜已破 早產(chǎn)不可避免時(shí) 應(yīng)盡力設(shè)法提高早產(chǎn)兒的存活率 治療 1 臥床休息 左側(cè)臥位2 宮縮抑制劑的使用 1 2腎上腺素受體激動(dòng)劑利托君 沙丁胺醇 2 硫酸鎂 注意觀察 呼吸 16次 分 膝腱反射存在 尿量 25ml h 3 鈣拮抗劑很少用 4 前列腺素和成酶抑制劑 治療 3 控制感染 早產(chǎn)的重要誘因4 預(yù)防新生兒呼吸窘迫 35周前地塞米松5mgTidimx3d或倍他米松12mg靜脈點(diǎn)滴2次緊急情況時(shí)羊膜腔注入地塞米松10mg5 其他 慎用麻藥 吸氧 縮短第二產(chǎn)程 第三節(jié)過期妊娠posttermpregnancy 凡平時(shí)月經(jīng)規(guī)則 妊娠達(dá)到或超過42周 294日 尚未分娩者 稱過期妊娠 一病因 前列腺素和雌二醇分泌不足而孕酮水平增高頭盆不稱時(shí)無腦兒畸形不合并羊水過多可能與遺傳因素有關(guān) 二病理 胎盤1功能正常2功能異常羊水胎兒第 期 過度成熟 似 小老兒 第 期 胎兒乏氧 病率 死亡率第 期 胎兒廣泛著色 一 診斷 1 正確核實(shí)EDC詳細(xì)詢問月經(jīng) BBT 性交日期早孕反應(yīng) 孕早期婦科檢查子宮大小胎動(dòng)情況 出現(xiàn)時(shí)間B超孕囊大小 BPD FL等子宮大小 診斷 2 判斷胎盤功能 1 胎動(dòng)記數(shù) 30次 12h正常 10次 12h異常 2 尿E C 15正常 10異常 3 胎監(jiān)護(hù)NST每周2次 4 B超每周1 2次觀察胎動(dòng) 肌張力 呼吸運(yùn)動(dòng) 5 羊膜鏡檢查3 了解宮頸成熟度 二 處理 根據(jù)胎盤功能 胎兒大小 宮頸成熟度等綜合分析 選擇恰當(dāng)?shù)姆置浞绞?1 產(chǎn)前處理 1 終止妊娠的時(shí)機(jī) 宮頸成熟胎兒W 4000g或胎兒生長受限胎動(dòng) 10次或NST無反應(yīng)型OCT陽性或可疑尿E C 羊水暗區(qū) 3cm或糞染并發(fā)子癇前期重度或子癇 產(chǎn)前處理 2 終止妊娠的方式 引產(chǎn) 胎盤功能無減退 胎兒無窘迫 失敗率較高 剖宮產(chǎn) 胎盤功能減退 胎兒窘迫 2 產(chǎn)時(shí)處理 剖宮產(chǎn) 出現(xiàn)剖宮產(chǎn)指征時(shí)剖宮產(chǎn) 如引產(chǎn)失敗 產(chǎn)程長 胎兒窘迫 頭盆不稱 巨大兒 臀先露伴骨盆輕度狹窄 高齡初產(chǎn) 羊水少或糞染 合并癥做好新生兒急救準(zhǔn)備 ABCDE法 嚴(yán)重患者發(fā)生急性糜爛性胃炎的病理機(jī)制可能為胃粘膜屏障功能減弱 胃粘膜的血流減少和可能伴有的酸分泌增加 如燒傷 中樞神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷和敗血癥 可促進(jìn)粘膜炎癥和潰瘍的形成 癥狀 體征和診斷 通常 患者可能因?yàn)椴∏樘囟f不清胃部癥狀 即使癥狀存在 常是輕度的和非特異性的 首發(fā)的明顯體征常為在鼻胃吸引時(shí)出現(xiàn)血液 一般發(fā)生在嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)的最初2 5天內(nèi) 內(nèi)鏡檢查可明確診斷 某些患者 如燒傷 休克和敗血癥 在急性損傷12小時(shí)內(nèi)可發(fā)生急性糜爛 病灶多從胃底部開始 呈瘀點(diǎn)或瘀斑 逐漸融合成2 20mm不規(guī)則的小潰瘍 出血極為少見 組織學(xué)病變局限于粘膜 經(jīng)處理或除去應(yīng)激后可迅速愈合 病灶可繼續(xù)發(fā)展 累及粘膜下層 甚至穿透漿膜 更為常見的是胃底部發(fā)生多處出血 胃竇部也可被累及 頭部損傷與其他情況不同 此時(shí)胃酸分泌不是減少 而是增加 病灶 Cushing潰瘍 可為孤立 也可累及十二指腸 預(yù)防和治療 據(jù)報(bào)道 患者一旦發(fā)生嚴(yán)重出血 約見重癥監(jiān)護(hù)病房患者的2 死亡率可達(dá)60 以上 大量輸血會(huì)進(jìn)一步削弱止血 雖然各種手術(shù)和非手術(shù)方法如抗分泌的潰瘍藥物 血管收縮劑 血管造影技術(shù) 如動(dòng)脈栓塞 內(nèi)鏡下凝固療法已被采用 但效果并不理想 除全胃切除外 其他手術(shù)后的繼續(xù)出血是常見的 且死亡率與內(nèi)科治療相同 主體部分要一一列出準(zhǔn)備開展的工作 學(xué)習(xí) 任務(wù) 并提出步驟 方法 措施 要求 這是計(jì)劃最重要的內(nèi)容 也是篇幅最大的一部分 通常主體部分由于內(nèi)容繁多 需要分層 分條撰寫 常見的結(jié)構(gòu)形式為 用