肺隔離技術(shù)(薛張綱 2015.11.21).ppt

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科薛張綱 肺隔離技術(shù)進(jìn)展和臨床使用技巧 交流內(nèi)容 肺隔離器材努力做好肺萎陷避免氣管和支氣管損傷困難氣道病人肺隔離 為什么要做肺隔離 改善手術(shù)視野的暴露肺 食管 縱隔 心臟 大血管和矯形外科 胸段脊柱 手術(shù)預(yù)防通氣側(cè)肺被污染感染 肺膿瘍等 出血等雙側(cè)肺灌洗分側(cè)肺通氣肺大泡 支氣管胸膜瘺 肺移植和單側(cè)肺創(chuàng)傷等 肺隔離使用的工具 雙腔管左側(cè)和右側(cè)雙腔管支氣管堵塞導(dǎo)管Arndtwire guidedendobronchialblockerCohentip deflectingendobronchialblockerFujiUniventandUniblockerRuschEZ Blocker支氣管導(dǎo)管 左側(cè)和右側(cè)雙腔管 白色 氣管端藍(lán)色 支氣管端 雙腔管的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn) 放置容易無FOB亦可定位便于吸引很少移位發(fā)生低氧血癥時(shí)非通氣側(cè)肺可以實(shí)施CPAP可以使用分側(cè)肺通氣最好的肺隔離方法 需要選擇合適的尺碼部分病人放置困難困難氣道氣道解剖異常術(shù)后繼續(xù)機(jī)械通氣需要更換氣管導(dǎo)管潛在的損傷風(fēng)險(xiǎn)聲門損傷氣管 支氣管損傷 選擇合適的雙腔管 左or右 原則上首選左側(cè)雙腔管容易放置 容易定位不易移位哪些病人必須選擇右側(cè)雙腔管 進(jìn)入左總支氣管的通路異常外科手術(shù)涉及左總支氣管 選擇合適的雙腔管 什么尺碼 雙腔管過粗的缺點(diǎn)氣管 支氣管損傷由于亞洲人的解剖原因 可能不到位 右側(cè)雙腔管 雙腔管過細(xì)不能完全隔離左 右兩個(gè)肺葉增加氣流阻力和清除分泌物的困難支氣管套囊充氣過度 可能導(dǎo)致支氣管損傷容易移位 選擇合適的雙腔管 方法1 選擇合適的雙腔管 方法2 左側(cè)雙腔管的外徑比左總支氣管小 1 2mm簡化我們的選擇男性 37F 女性 35F特別矮小的女性 180cm 39F 氣管鏡下的支氣管解剖 氣管鏡下的支氣管解剖 左側(cè)雙腔管 放置和定位 放置左側(cè)雙腔管的幾個(gè)問題 深度 簡單的計(jì)算公式12 height cm 10 至門齒的距離 寧深勿淺 深度合適嗎 望 看單肺通氣時(shí)的胸廓活動(dòng)聽 兩肺呼吸音捏 手感 氣道壓力左側(cè)肺機(jī)械通氣 潮氣量8ml kg和呼吸頻率10次 分鐘 觀察氣道壓力 并逐漸退出導(dǎo)管 直至氣道壓力明顯下降 支氣管鏡定位是 金標(biāo)準(zhǔn) 氣管端支氣管端位于左總支氣管內(nèi) 可以看到藍(lán)色套囊充氣后仍然在隆突下方 左總支氣管內(nèi)右總支氣管開口清晰 支氣管鏡順利進(jìn)入右總支氣管支氣管端清晰的看到左上葉和左下葉支氣管的開口注意鑒別二級(jí)隆突和三級(jí)隆突 標(biāo)準(zhǔn)的左側(cè)雙腔管的位置 盲插24 39 插入右側(cè)支氣管方法頭轉(zhuǎn)向右側(cè) 同時(shí)偏向右肩可使成功率提高到92 支氣管鏡定位金標(biāo)準(zhǔn)熟悉解剖 左側(cè)雙腔管放置成這樣是不行的 淺了 深了 體位改變 從平臥位到側(cè)臥位 雙腔管的尖端平均移位 9 2 11 5mm95 的病人 13 8 32 2mm所以 放置體位后需重新確認(rèn)導(dǎo)管位置 左側(cè)雙腔管的檢查流程 雙側(cè)通氣 確認(rèn)雙腔管在氣管內(nèi)右側(cè)通氣 聽診左腋下并觀察胸部運(yùn)動(dòng)左側(cè)通氣 聽診右腋下并觀察胸部運(yùn)動(dòng)注意手控通氣的手感纖維支氣管鏡定位改變體位后應(yīng)再次定位 暴露聲門困難 bougie輔助放置LDLT 在LDLT中置入bougieBougie超出支氣管端約6cm直接喉鏡暴露聲門將bougie連同雙腔管一起插入氣管 雙腔管插入約19cm拔除bougie 輕輕將病人的頭部偏向右肩 插入LDLT 直至遇到阻力 右側(cè)雙腔管 放置不是問題 右總支氣管有變異 右總支氣管短3 的病人右上葉開口在隆突水平氣管因此術(shù)前仔細(xì)研讀CT片 了解右上葉支氣管開口的位置先插氣管導(dǎo)管纖支鏡定位后再做決策 右側(cè)雙腔管的纖支鏡定位 建議 使用Mallinckrodt St Louis Mo 右側(cè)雙腔管尺碼 比左側(cè)雙腔管小一號(hào)的右側(cè)雙腔管使用纖支鏡定位右上葉支氣管右側(cè)雙腔管的定位需要二維空間概念改變體位后纖支鏡定位 支氣管堵塞導(dǎo)管 支氣管堵塞導(dǎo)管的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn) 適合困難氣道和兒童容易選擇尺碼放置時(shí)可以通氣術(shù)后很容易轉(zhuǎn)換為雙肺通氣選擇性肺段阻塞 定位需要較多時(shí)間比較容易移位定位時(shí)必須使用FOB隔離左肺優(yōu)于右肺術(shù)中無法吸引隔離肺無法隨意切換通氣肺不能實(shí)施CPAP Arndtwire guidedendobronchialblocker 球形和橢圓形套囊 Cohentip deflectingendobronchialblocker Fujiunivent Fujiuniblocker 日本 大研醫(yī)學(xué) 日本 大研醫(yī)學(xué) RuschEZ Blocker TheEZBlockerispositionedbypassingthroughanETT 8mmIDunderFOBguidanceuntiltheY connectionbetweenthetwoblockersisseatedonthecarina 三種支氣管堵塞導(dǎo)管的比較 有關(guān)支氣管堵塞導(dǎo)管的建議 注意掌握使用適應(yīng)證左側(cè)和右側(cè)都可使用 但左側(cè)更方便套囊應(yīng)于支氣管隆突 二級(jí)隆突 上方 并且盡可能靠近二級(jí)隆突改變體位后應(yīng)重新定位術(shù)中外科醫(yī)生的操作有可能導(dǎo)致其移位 所以應(yīng)隨時(shí)準(zhǔn)備重新纖支鏡定位 支氣管導(dǎo)管 PhotographofthePhyconsingle lumenendotracheal endobronchialtube aboveastandardendotrachealtube FujiSystems Tokyo Japan A Totheright aphotographofthedistalendofthetubewitha12ccsyringeforcomparison B Thislong 36cm single lumentubehasashortcuffanddoesnothaveaMurphyeye Thisincreasesthemarginofsafetywhenthesetubesarepositionedinthemainstembronchusforone lungventilation Thecuffcanbeinflatedtofunctionasanendotrachealtubeoradvancedoverafiberopticbronchoscopeintothemainstembronchusasneeded 支氣管導(dǎo)管 臨床較少使用主要用于隆突手術(shù)放置于左總支氣管比較方便術(shù)中應(yīng)注意調(diào)整位置 如何選擇合適的肺隔離方法 左側(cè)雙腔管和右側(cè)雙腔管的比較原則上首選左側(cè)雙腔管如有以下問題則考慮使用右側(cè)雙腔管解剖原因左側(cè)雙腔管無法到位或有禁忌證外科手術(shù)涉及左總支氣管左全肺切除術(shù)左肺袖狀切除左肺移植左氣管支氣管斷裂 肺隔離技術(shù)的臨床選擇 常規(guī)手術(shù) lobectomy wedgeresection thoracoscopy esophagealsurgery 首選左側(cè)雙腔管個(gè)體化的選擇心臟微創(chuàng)手術(shù)首選支氣管堵塞導(dǎo)管左全肺切除術(shù)和左總支氣管手術(shù)首選右側(cè)雙腔管 已有氣管插管的病人首選支氣管堵塞導(dǎo)管 JCardiothoracVascAnesth 2006 20 1 131 肺隔離技術(shù)的臨床選擇 肺隔離技術(shù)的臨床選擇 大咯血的病人選擇依據(jù)出血量 部位 病人的一般情況醫(yī)生的習(xí)慣麻醉科醫(yī)師 雙腔管呼吸內(nèi)科 ICU醫(yī)師 氣管導(dǎo)管肺灌洗首選左側(cè)雙腔管 5 大咯血病人的肺隔離 氣管導(dǎo)管的優(yōu)點(diǎn)容易放置 容易定位口徑粗大 方便清理氣道內(nèi)血塊可以進(jìn)行成人纖支鏡檢查 定位出血點(diǎn)并進(jìn)行治療可以置入支氣管堵塞導(dǎo)管 直接堵塞出血側(cè)支氣管 5 大咯血病人的肺隔離 雙腔管的優(yōu)點(diǎn)有效的肺隔離 即使出血部位不明確 持續(xù)有效的吸引和氣管鏡檢查外科手術(shù)無需更換導(dǎo)管雙腔管的缺點(diǎn)放置和定位 肺隔離技術(shù)的臨床選擇 肺部感染 肺隔離目的 防止對(duì)側(cè)肺污染 肺膿瘍 支氣管擴(kuò)張 毀損肺等首選左側(cè)雙腔管放置容易 定位準(zhǔn)確術(shù)中較少移位隔離良好術(shù)中持續(xù)引流氣管造口的病人首選支氣管堵塞導(dǎo)管 經(jīng)口或經(jīng)氣切套管 肺隔離技術(shù)的臨床選擇 困難氣道病人的肺隔離無困難通氣 誘導(dǎo)后插管 順利插入雙腔管氣管導(dǎo)管 支氣管堵塞導(dǎo)管氣管導(dǎo)管 交換雙腔管困難通氣 困難插管 清醒插管 氣管導(dǎo)管 支氣管堵塞導(dǎo)管氣管導(dǎo)管 交換雙腔管氣管導(dǎo)管 雙腔管交換導(dǎo)管 83cm 交流內(nèi)容 肺隔離器材努力做好肺萎陷避免氣管和支氣管損傷困難氣道病人肺隔離 努力改善肺萎陷的效果 充分的給氧去氮 用純氧或N2O替代氮?dú)獠灰^早開始單肺通氣 需要單肺通氣時(shí) 首先脫開麻醉機(jī)30 60s 然后給支氣管套囊充氣阻斷非通氣側(cè)肺 然后進(jìn)行單肺通氣目的 消滅非通氣側(cè)肺的 被動(dòng)肺通氣 非通氣側(cè)肺用20cmH2O的負(fù)壓吸引支氣管堵塞導(dǎo)管可以直接吸引雙腔管則可以將負(fù)壓吸引管放入非通氣側(cè)支氣管 吸入純氧或N2O O2 被動(dòng)肺通氣 證據(jù) 研究結(jié)果圖示 結(jié)論 負(fù)壓 20cmH2O 吸引 即刻負(fù)壓吸引 延遲負(fù)壓吸引 中山醫(yī)院麻醉科單肺通氣流程 雙肺通氣時(shí)新鮮氣體 8L N2O O25L 3L 直至呼氣末O2 N2O濃度 90 機(jī)械通氣的設(shè)置 VT8ml kg RR10次 min I E1 2 吸氣暫停時(shí)間20 PEEP0單肺通氣開始雙腔管 或氣管導(dǎo)管 脫離麻醉機(jī)回路60秒支氣管端套囊 支氣管堵塞導(dǎo)管 充氣 夾閉非通氣側(cè)導(dǎo)管將通氣側(cè)導(dǎo)管連接至麻醉機(jī) 首先 鼓肺 然后開始單肺通氣 建議 中山醫(yī)院麻醉科單肺通氣流程 單肺通氣時(shí)呼吸機(jī)的設(shè)置VC模式 VT4 6ml kg RR12bpm I E1 2 Ipause 20 PEEP5 8cmH2O COPD的病人免用PEEP PC模式 PEEP5 6cmH2O 調(diào)整Paw 25cmH2O RR12bpm 保持VT4 6ml kg 交流內(nèi)容 肺隔離器材努力做好肺萎陷避免氣管和支氣管損傷困難氣道病人肺隔離 氣管 支氣管損傷 直接損傷套囊過度充氣原有氣道病理改變 直接損傷 使用暴力插入雙腔管雙腔管的口徑過大帶著金屬導(dǎo)絲插入雙腔管移動(dòng)雙腔管時(shí)沒有將套囊內(nèi)的氣抽掉 套囊過度充氣 充氣速度過快充氣過多導(dǎo)管過小 需要大量氣體才能使套囊密封氧化亞氮使套囊過度擴(kuò)張 原有病理改變 先天性氣管壁異常腫瘤浸潤或感染引起的氣管壁薄弱氣道扭曲變形 縱膈淋巴結(jié) 氣管內(nèi) 氣管外腫瘤 白血病 淋巴瘤 長期服用甾類藥物氣道低灌注 如低血壓 為了減少氣道損傷 建議 常規(guī)術(shù)前復(fù)習(xí)X線胸片發(fā)現(xiàn)氣道異常雙腔管通過聲門后拔除金屬導(dǎo)絲插入雙腔管遇到阻力時(shí)切忌盲目用力 應(yīng)做纖支鏡檢查如果支氣管套囊充氣量 3ml 可以考慮更換大一號(hào)的雙腔管避免術(shù)中使用N2O 單肺通氣后繼續(xù)機(jī)械通氣治療 支氣管堵塞導(dǎo)管完勝雙腔管術(shù)后僅需短時(shí)間機(jī)械通氣左側(cè)雙腔管可以勝任右側(cè)雙