直腸肛管疾病課件

直腸肛管疾病 一 直腸 肛管的解剖生理概要 一 大體解剖1 直腸 直腸上接乙狀結腸 其長約12 15厘米 在尾骨平面與肛管相連形成90度的肛管直腸角 直腸中1 3前面有腹膜反折 男性形成直腸膀胱陷凹 女性形成直腸子宮陷凹 是盆腔的最低位置 距肛門約8厘米 直腸壺腹部有左 中 右三個半月形皺襞 稱為直腸瓣或直腸橫壁 2 肛管長約3厘米 末端為肛門 1 齒狀線 2 肛柱 3 肛乳頭 4 肛瓣 5 肛隱窩 肛竇 3 肛管 直腸的肌肉 1 內括約肌 2 外括約肌 3 提肛肌 4 肛管直腸環(huán)切斷肛管直腸環(huán)會引起大便失禁 4 直腸肛管周圍間隙 1 肛門周圍間隙 位于坐骨肛管橫隔與皮膚之間 左右在肛管后方相通 2 坐骨肛管間隙 左右各一 位于坐骨結節(jié)與肛管之間 肛提肌之下 3 骨盆直腸間隙 左右各一 上為腹膜 下為肛提肌 4 直腸后間隙 在直腸與骶骨之間 提肛肌以上 二 血循 淋巴 神經(jīng)及生理 1 肛管 直腸的動 靜脈 1 直腸上動脈 2 直腸下動脈 3 肛管動脈 4 骶正中動脈 5 肛直腸靜脈 2 淋巴回流 以齒線為界分上 下兩組 上組在齒線以上有三個引流方向 1 向上沿直腸上動脈到腸系膜下動脈旁淋巴結 這是直腸最主要的淋巴引流途徑 2 向兩側經(jīng)直腸下動脈旁淋巴結引流到盆腔側壁的髂內淋巴結 3 向下穿過肛提肌至坐骨肛管間隙 沿肛管動脈 陰部內動脈旁淋巴結到髂內淋巴結 下組在齒線以下有兩個引流方向 1 向下外經(jīng)會陰及大腿內側皮下注入腹股溝淋巴結 然后到髂外淋巴結 2 向周圍穿過坐骨直腸間隙沿閉孔動脈旁引流到髂內淋巴結 上下組淋巴網(wǎng)有吻合支 彼此相通 因此 直腸癌有時可轉移到腹股溝淋巴結 3 神經(jīng)支配 1 齒線以上由植物神經(jīng)支配 對牽拉與脹敏感 主要來自盆神經(jīng)叢 2 齒線以下由軀體神經(jīng)支配 對痛敏感 4 直腸肛管的生理 1 直腸粘膜能分泌粘液及吸收少量水分和鹽 2 直腸壁有排便感受器 并能分辨出是氣體還是糞便 齒線在臨床上的意義 1 齒線以上是粘膜 齒線以下是皮膚 2 齒線以上主要屬直腸上動脈分支區(qū) 齒線以下主要屬直腸下動脈分支區(qū) 3 齒線以上的靜脈叢是直腸上靜脈叢 曲張則形成內痔 回流至門靜脈 齒線以下則形成外痔 回流至下腔靜脈 4 齒線以上的淋巴液主要回流至腹主動脈周圍或髂內淋巴結 齒線以下淋巴液主要回流至腹股溝淋巴結 5 齒線以上的直腸粘膜受植物神經(jīng)支配 無痛感 齒線以下的肛管皮膚受體軀神經(jīng) 陰部內神經(jīng) 支配 痛感明顯 二 直腸 肛管的主要檢查方法1 體位 1 左側臥位 2 膝胸臥位 3 膀胱截石位 4 蹲位2 視診3 直腸指檢 是一項簡便而重要的檢查 對及早發(fā)現(xiàn)直腸病變有重要的臨床意義 4 內鏡檢查 肛門 直腸鏡檢查 纖維結腸鏡檢查5 影像學檢查 鋇劑灌腸或氣 鋇雙重造影 腔內B超 CT 記錄 體位 時鐘定位 內容 三 肛裂 一 定義 肛裂是指齒狀線以下肛管皮膚全層裂開后 經(jīng)久不愈 形成的慢性潰瘍 肛裂85 位于后正中線上 少數(shù)位于前正中線上 二 病因及病理1 解剖因素 1 肛門后方的肛尾韌帶堅硬 彈性小 2 直腸會陰曲彎曲至肛門 承受的壓力大 2 外傷 大便干燥或排便過猛 損傷肛管皮膚 3 感染 齒線附近的炎癥 如肛隱窩炎 使肛周組織失去彈性 三 臨床表現(xiàn)1 疼痛 主要癥狀為排便時和便后肛門的劇痛 這是因為排便時糞便對肛管的擴張和刺激引起 便后由于肛門括約肌痙攣所至 2 便秘 因便時疼痛 怕解大便 大便在腸腔內停留的時間長 水分吸收 便秘 形成惡性循環(huán) 3 出血 血多在大便表面或手紙上 或便時滴血 四 診斷1 有以上臨床表現(xiàn)就考慮有肛裂的可能 2 局部檢查發(fā)現(xiàn)肛管后正中部位有皮膚全層裂開或有肛裂 三聯(lián)癥 就可確診 肛裂三聯(lián)癥 前哨痔 肛裂 肛乳頭肥大 1 早期 急性 肛裂 潰瘍邊緣柔軟 底淺 色紅 易出血 2 慢性肛裂 灰白色 有纖維組織增生 可見前哨痔 五 肛裂的預防1 定時大便 保持大便通暢 2 注意肛門清潔 排便時勿用力過猛 六 治療要點在于解除括約肌痙攣 減輕疼痛 保持大便通暢和局部清潔 促進潰瘍面愈合 1 非手術治療 多用于早期 急性 肛裂 1 溫水或1 5000P P液坐浴 2 消炎 止痛 口服抗生素和去痛藥 3 糾正便秘 保持大便通暢 可口服緩瀉劑 多食用蔬菜 水果 多飲水 4 10 20 硝酸銀涂創(chuàng)面 涂后用生理鹽水洗掉 2 手術治療經(jīng)久不愈 經(jīng)上述治療無效的肛裂 可選用手術治療 常用的手術方法是 肛裂切除術和內括約肌切斷術 四 直腸肛管周圍膿腫 一 定義 在肛管直腸周圍間隙發(fā)生急性化膿性感染 并形成膿腫 稱直腸肛管周圍膿腫 致病菌 多為大腸桿菌 金黃色葡萄球菌 綠膿桿菌 二 病因和病理 1 多來自感染的肛腺 肛腺形成膿腫后可向上下蔓延或穿過腸壁 肛管括約肌而至直腸肛管間隙 2 少數(shù)直腸肛管周圍膿腫可繼發(fā)于外傷 炎性病變或注射藥物 感染直接發(fā)生在間隙并形成膿腫 3 經(jīng)淋巴引流擴散至間隙引起 三 臨床表現(xiàn)和診斷1 肛門周圍膿腫 以肛旁皮下多見 多位于肛門兩側的皮下 局部炎癥的四大特點明顯 炎癥可穿過筋膜擴散到坐骨直腸窩 2 坐骨肛管膿腫 位于肛管與坐骨結節(jié)之間 提肛肌之下 局部有深壓痛 直腸指檢可觸及疼痛性腫塊或波動 3 骨盆直腸窩膿腫 位于肛提肌以上 直腸兩側 腹膜以下 局部癥狀不明顯 有的直腸有墜脹感或排尿困難 全身癥狀出現(xiàn)較早 局部有深壓痛 直腸指檢有波動感 穿刺可抽出膿液 4 直腸后膿腫 骶尾部酸痛 直腸墜賬感 全身癥狀重 檢查 尾骨與肛門之間深壓痛 直腸后壁觸痛或波動感 四 治療1 非手術治療 對早期還沒有波動感的病人 1 全身治療 主要是控制或減輕感染 2 局部治療 早期可做理療 3 對癥 口服緩瀉藥 如石臘油 止痛藥等 2 手術治療 對膿腫已形成的病人 則行膿腫切開引流術 術后用1 5000P P 溶液坐浴 并可加用抗生素 3 手術方法 1 肛旁皮下膿腫 作放射狀切口 2 深部膿腫 距肛門2 5 3cm作前后方向的弧形切口 半橡皮管引流 術中注意打通膿隔 膿液有100ml以上者應疑有骨盆直腸窩膿腫 3 肛管直腸兩側相通的膿腫 應在兩側切開引流 勿傷肛尾韌帶 4 一期切開引流掛線術 病人情況好 膿腫淺 炎癥浸潤小 內口好找者可施行 五 肛瘺 一 定義 肛管和直腸下端與肛門周圍皮膚相通的瘺管稱肛瘺 二 病因多數(shù)是肛旁膿腫的后遺癥 大多數(shù)是非特異性感染所致 少數(shù)屬特異性感染 如TB Crohn病等 三 肛瘺的分類肛瘺的分類方法很多 臨床上常簡單地將肛瘺分為低位和高位兩種 1 低位肛瘺 瘺管在外括約肌深部以下 最常見約占70 1 低位單純性肛瘺 2 低位復雜性肛瘺2 高位肛瘺 瘺管在外括約肌深部以上 1 高位單純性肛瘺 2 高位復雜性肛瘺 四 臨床表現(xiàn)及診斷1 有肛管直腸周圍膿腫的病史 2 傷口經(jīng)久不愈 1 有反復從外口排糞水 排膿 排氣史 2 當外口閉合時 局部可出現(xiàn)紅腫疼痛或發(fā)熱 當膿排出后 癥狀好轉 3 檢查 1 視診 外口稍凹陷或呈乳頭狀 有的可見幾個外口 TB 性肛瘺外口不整齊 灰白 2 觸診 瘺管呈條索狀 可直可彎曲 高位肛瘺不易捫到 3 直腸指檢 內口稍硬且凹陷 4 探針可探及內口 5 在直腸內置入白鹽水紗布 然后從外口注入美蘭找內口 6 瘺管碘油造影 可判斷瘺管的位置及內口 五 治療1 急性發(fā)作期 坐浴 抗感染 必要時切開引流 2 瘺管切開術 用于低位肛瘺 用局麻或骶管麻醉 切開瘺管 剪去少許皮膚 刮盡瘺管的肉芽組織 3 掛線療法 是利用其慢性切割原理 高 低位肛瘺均可應用 一般不會引起大便失禁 4 瘺管切除術 切除全部瘺管直致健康組織 多用于低位肛瘺 六 痔 一 定義 痔是直腸粘膜下或肛管皮膚下的痔靜脈叢淤血 擴張和屈曲形成的柔軟靜脈團 A 肛墊下移學說 B 靜脈曲張學說 二 病因其原因并不完全了解 據(jù)臨床情況 痔的形成與以下因素有關 1 解剖因素 1 直腸上靜脈無靜脈瓣 痔靜脈壁薄弱 2 直腸上靜脈叢位于松弛的直腸粘膜下層 缺乏支持 3 直腸肌肉收縮影響靜脈回流 4 炎癥使靜脈纖維化 失去彈性 5 靜脈內壓力增高 干硬糞塊壓迫等2 腹內壓增高 任何腹內壓增高的因素 多能使靜脈回流受到影響 而致直腸上靜脈叢充血 擴張 三 痔的分類 可分為內痔 外痔和混合痔三種 1 內痔 內痔是直腸上痔靜脈叢擴張而成 位于齒線以上 常在直腸下端 常見于左側 3點 右前 7點 右后 11點 2 外痔 位于齒狀線以下 為直腸下靜脈叢擴大 曲張所致 3 混合痔 痔塊位于齒狀線上 下 由于直腸上下靜脈叢擴大 曲張所致 它們相互吻合影響 環(huán)狀痔 有時痔的分布很廣泛 圍繞肛管一周 臨床上稱為環(huán)狀痔 四 痔的分期 臨床上一般分為四期 第一期 排便時帶血 痔塊不脫出肛門外 僅肛鏡檢查可見 第二期 排便時痔塊脫出肛門外 便后可自行回復 第三期 排便時痔塊脫出肛門外 便后不能自行回復 而需用手托回 第四期 痔塊長期在肛門外 痔脫出不能還納 由此而見 混合痔是不斷加重后的常見后果 并逐漸成為全部脫出肛門外的 環(huán)狀痔 五 臨床表現(xiàn)與診斷1 便血 無痛性 間隙性 便后出血是其特點 是內痔或混合痔的早期癥狀 2 痔塊脫出 第二 三 四期痔可脫出肛門外 3 疼痛 單純性內痔無疼痛 但以下情況可出現(xiàn)疼痛 當痔因粘膜受損感染或血栓形成時 內痔與混合痔脫出嵌頓 出現(xiàn)水腫 感染壞死時 這時患者排便 坐 走 咳嗽等均能使疼痛加重 4 瘙癢 內痔晚期 痔塊脫出及括約肌松弛 常有粘液分泌物流出而刺激肛門周圍皮膚 引起瘙癢 甚至皮膚濕疹 診斷則根據(jù)上述臨床表現(xiàn)與肛門視診 指檢 肛鏡檢查即可確定診斷 六 鑒別診斷 1 直腸息肉 低位帶蒂直腸息肉脫出肛外 誤診為痔脫出 可用指檢 肛鏡檢查鑒別 2 直腸癌 指檢 肛鏡 直腸鏡檢查可發(fā)現(xiàn)較大的不光滑實質性腫塊 或有潰瘍形成 指套帶血或粘液 3 直腸脫垂 1 直腸粘膜脫垂 表面光滑 質軟 呈放射狀 長2 3cm 2 完全性直腸脫垂 為直腸壁全層脫出 脫出長 呈寶塔狀 長7 10cm 七 治療無癥狀靜止期的痔 勿須特殊治療 只需注意飲食 保持大便通暢 預防并發(fā)癥的出現(xiàn) 當痔經(jīng)非手術療法失敗或三 四期內痔 痔出血 血栓形成 痔脫出引起癥狀或嵌頓等 應采取手術治療 1 一般治療 消炎止痛 清潔及保持大便通暢 2 注射療法3 冷凍療法4 手術療法 1 結扎法或膠圈套扎法 2 切除法 激光痔切除術 PPH ProcedureforProlapseandHemorrhoids 手術 常規(guī)手術切除術 單個痔切除 環(huán)狀痔切除 血栓外痔剝離術 七 直腸脫垂 一 定義 直腸脫垂又稱脫肛 是指肛管 直腸甚至乙狀結腸下端向外脫垂翻出肛門外 二 病因 常見幼兒 老年人或生育過多的婦女 正常情況下 腹內壓對肛門直腸產(chǎn)生一定的壓力 而提肛肌 括約肌 部分盆筋膜及腹膜產(chǎn)生一定的提托力來對抗腹內壓 當腹內壓增加或對抗力減弱的情況下就可能產(chǎn)生脫肛 有以下三種因素 1 解剖因素 1 骶尾骨彎曲度小 直腸呈垂直位 2 腹膜反折過低腸襻壓迫腸壁 2 支持直腸的組織軟弱 先天性發(fā)育不良 營養(yǎng)不良致肛提肌軟弱 經(jīng)產(chǎn)婦致骨盆肌肉松弛 肛門括約肌松弛 3 長期腹內壓增高 咳嗽 便秘 前列腺肥大 多見于小兒 老人及婦女 三 分類1 不完全脫垂 又稱直腸粘膜脫垂 粘膜與肌層逐漸分離 脫出肛門 一般長2 3cm 粘膜皺襞呈放射狀 內痔 環(huán)狀痔呈花瓣狀 2 完全脫垂 為直腸壁的全層脫出 呈寶塔狀或牛糞狀 四 臨床表現(xiàn)及診斷 大便時病人感覺有腫物從肛門脫出 初期可自行還納 后需手托回 日久后任何腹壓增高的情況下都可使直腸脫出 脫出后因受到刺激可發(fā)生充血 糜爛或嵌頓 病人可產(chǎn)生下墜感 便意或尿頻 檢查 囑病人下蹲 作大便樣動作 即可見脫垂的直腸 1 不完全性脫垂 圓形 色紅 表面糜爛 放射狀 2 完全性脫垂 呈臘腸樣或球形 前壁稍長 有環(huán)形皺襞 捫之較厚 五 治療1 一般治療 治療慢性腹瀉 便秘 咳嗽 小兒直腸脫垂可自愈 2 注射治療 將硬化劑注射在直腸粘膜下 3 手術治療 1 直腸前壁折疊術 2 直腸懸掛術 3 肛門環(huán)縮術 八 直腸息肉 一 定義 凡直腸粘膜上有任何可見的突起 無論其大小 形狀及組織類型如何 均稱為息肉 直腸息肉的病理性質不一 有的是良性腫瘤 有的是炎性增生的結果 二 病理類型 1 腺瘤性息肉 管狀腺瘤 管狀絨毛狀腺瘤 絨毛狀腺瘤 2 增生性息肉 3 炎性息肉 4 其它 錯構瘤 肥大性贅生物 三 臨床表現(xiàn)及診斷 主要為便血 但量不多 色紅 覆蓋在大便表面 有時有少量粘液 息肉蒂長可脫出肛門外 兒童便血 大便次數(shù)正常 應考慮到息肉 有息肉病的病人 可出現(xiàn)腹瀉 血液粘液便 消瘦 低蛋白血癥及貧血等 檢查 直腸指診可捫及圓形 質地中等的息肉 腸鏡可檢查 活組織檢查可確診 診斷 除了發(fā)病史外 肛 直腸的檢查極為重要 四 治療 1 炎性息肉可采用抗生素 激素保留灌腸治療 2 經(jīng)肛門切除 電灼和手術切除 3 經(jīng)腹切除 息肉位置高 無法經(jīng)肛門切除治療 多發(fā)性家族性息肉病 采用經(jīng)腹手術切除 九 直腸癌直腸癌是胃腸道中常見的惡性腫瘤 我國以41 50歲年齡組發(fā)病最高 直腸癌位置低 60 80 容易被直腸指診發(fā)現(xiàn) 一 病因 病因尚不十分清楚 但與以下因素有關 1 膳食習慣與致癌物質 長期吃高脂肪 高蛋白 低纖維素等有關 2 直腸慢性炎癥 慢性腸炎 潰瘍性腸炎 血吸蟲病肉芽腫等 3 癌前期病變 腺瘤惡變 尤其是絨毛狀腺瘤 4 遺傳因素 抑癌基因突變和遺傳不穩(wěn)定性 二 病理與分型 1 大體分型 1 腫塊型 菜花型 2 浸潤型 3 潰瘍型2 組織學分型 1 腺癌 2 粘液腺癌 3 未分化癌 4 其他 下一張 1 腫塊型 菜花型 腫瘤向腸腔內生長 易發(fā)生潰爛出血 繼發(fā)感染和壞死 此型癌腫向周圍浸潤性小 生長緩慢 轉移較晚 好發(fā)于右半結腸 特別是盲腸 返回 2 浸潤型 癌腫質地硬 生長方式是沿腸壁浸潤 容易引起腸腔狹窄和腸梗阻 出現(xiàn)轉移較早 多發(fā)于左半結腸 特別是乙狀結腸和直 乙交界腸段 返回 3 潰瘍型 其特點是向腸壁深層生長并向周圍浸潤 早期即可有潰瘍 邊緣隆起 底部深陷 易發(fā)生出血 感染和穿透 是結腸癌最常見類型 返回 2 組織學分型 1 腺癌 占75 85 癌細胞排列成腺管或腺泡狀 2 粘液腺癌 占10 20 由分泌粘液的細胞組成 癌細胞位于大片粘液中似小島狀 愈后較腺癌差 3 未分化癌 易侵入小血管和淋巴管 癌細胞較小 呈圓形或不規(guī)則形 愈后最壞 4 其他 如鱗狀細胞癌 惡性黑色素瘤等 均少見 返回 三 分期 Dukes分期 1935 A期 癌腫浸潤深度僅限于直腸壁內 未超出漿肌層 且無淋巴結轉移 B期 癌腫超出漿肌層 亦可浸入漿膜外或直腸周圍組織 但尚能整塊切除 且無淋巴結轉移 C期 癌腫侵犯腸壁全層 伴有淋巴結轉移 C1期 癌腫伴有癌灶附近腸旁及系膜淋巴結轉移 C2期 癌腫伴有系膜動脈根部淋巴結轉移 尚能根治切除 D期 癌腫伴有遠處轉移 或因局部廣泛浸潤或淋巴結廣泛轉移不能根治性切除 四 擴散與轉移 1 直接蔓延 主要沿腸管環(huán)行浸潤 侵犯腸管一周 估計越需1 5 2年 2 淋巴轉移 是結直腸癌轉移的主要途徑 一般轉移順序 直腸上淋巴結 直腸旁淋巴結 腸系膜中間淋巴結 系膜動脈根部淋巴結 具體的是根據(jù)直腸各自的淋巴回流轉移 3 血行轉移 惡性程度越高 由血行轉移的機會就越多 癌細胞侵犯靜脈 形成癌栓 轉移到肝 4 種植轉移 癌細胞脫落種植在腹腔 癌結節(jié)多為1 2mm大小 灰白色 質硬 五 臨床表現(xiàn) 直腸癌早期癥狀多不明顯 容易被忽視 到癌腫發(fā)展為潰瘍或感染時才出現(xiàn)癥狀 直腸癌的臨床癥狀如下 2 直腸癌主要有下列癥狀 1 直腸刺激癥狀 排便不適 排便不盡感 便前肛門下墜感 便意頻繁 腹瀉 里急后重等 2 癌腫破潰感染癥狀 排便時大便表面帶血及粘液 感染嚴重時出現(xiàn)膿血便 大便次數(shù)增多等 3 腸壁狹窄癥狀 癌腫突入腸腔造成腸管狹窄 起初使大便變形 變細 癌塊造成腸管部分梗阻后 有腹脹 陣發(fā)性腹痛 腸鳴亢進等不全性腸梗阻表現(xiàn) 4 晚期癥狀 有下腹痛 癌腫侵犯前列腺 膀胱 可發(fā)生尿頻 尿痛 甚至血尿 侵犯骶前神經(jīng)則發(fā)生劇烈持續(xù)性疼痛 有肝轉移者 肝大 腹水黃疸 貧血 消瘦 水腫等惡病質表現(xiàn) 后期發(fā)生腸梗阻 如果癌腫穿破腸壁可引起急性彌漫性腹膜炎等 六 診斷1 有上述臨床癥狀2 大便隱血檢查是發(fā)現(xiàn)早期大腸癌的有效措施 在一定年齡組高危人群中進行檢查 對診斷早期大腸癌很有意義 3 直腸指檢是診斷直腸癌最重要的方法 直腸癌大多在直腸中下段 約70 的病人可用指檢捫及到腫瘤 指檢可查出癌腫的部位 大小 范圍 固定程度與周圍組織的關系 對早期直腸癌指檢需特別仔細 因腫瘤小易于疏忽 腫瘤較大時 指檢可清楚捫及到腸內的硬塊 巨大的潰瘍或腸腔狹窄 對決定手術方式起到重要作用 4 內鏡檢查 肛門鏡 直腸鏡 纖維結腸鏡等檢查 5 影像學檢查 1 鋇劑灌腸檢查 2 腔內B超 3 CT6 腫瘤標記物 血清CEA檢查對大腸癌的診斷有一定參考價值 60 的大腸癌病人血清CEA 5ng ml 7 其他檢查 女性病人應做陰道檢查及雙合診檢查 男性病人有尿道癥狀者應行膀胱鏡檢查 懷疑有肝轉移者應行B超 同位素或CT檢查 癌腫侵及肛管并有腹股溝淋巴結腫大時 應行淋巴結活撿 直腸癌應與痔 肛裂 慢性直腸炎及息肉等相鑒別 大腸疾病便血部位的判斷 1 距肛門越近的出血顏色越鮮 2 與大便相混的出血多在結腸 大便表面帶血 多在肛直腸 肛直腸癌的確診 活組織的病理檢查 七 治療原則上是以根治性手術為主的綜合療法 1 手術治療 凡是能切除的大腸癌及無手術禁忌癥者應盡早施行根治性手術 根治性手術包括 切除全部癌腫 足夠的兩端腸段 四周可能被浸潤的組織以及全直腸腸系膜和淋巴結 如不能進行根治性切除時 亦應進行姑息性切除 使癥狀得到緩解 如伴發(fā)能切除的肝轉移癌應同時切除肝轉移癌 手術方式的選擇 是根據(jù)癌腫所在部位 大小 活動度 細胞分化程度以及術前的排便控制能力等因素綜合判斷 大量的臨床病理學研究提示 只有不到3 的直腸癌向遠端浸潤超過2cm 這是手術方式