醫(yī)療體制改革綜述.doc

北京大學醫(yī)學部夜大學臨床專業(yè)1班 042號 劉影醫(yī)療體制改革綜述關鍵詞： 醫(yī)療體制改革；社區(qū)醫(yī)療全國城市社區(qū)衛(wèi)生工作會議的召開，為今后醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展指明了方向，同時，也使我們感到新一輪醫(yī)療改革的大幕開啟了。在5年內，北京市將構建起醫(yī)療服務體系的新格局。長期以來，我國公立醫(yī)療機構占90%的絕對壟斷地位是在計劃經濟條件下形成的，不僅享有免稅的優(yōu)惠條件，還能在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制內獲得財政補貼，加之多年形成的品牌、人才和設備優(yōu)勢，以及定點醫(yī)療的保險政策，目前，占有大部分市場份額。在這種情形下，任何簡單的改革措施都難以打破這種格局；加之保守勢力和部門利益，使本應與社會發(fā)展同步的醫(yī)療體制改革步履艱難、收效甚微，百姓看病難和看病貴的呼聲日漸高漲。醫(yī)療保險體系長期以來難以健全配套，更使得公立醫(yī)院的改革成為無本之木，無源之水。2006年，政府將把嚴控大型公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)模和發(fā)展速度作為衛(wèi)生工作的重點。即將推出的一系列改革舉措是對醫(yī)院現(xiàn)行機制的變革和挑戰(zhàn)，醫(yī)院管理者必須認清形勢、轉變觀念并充分做好準備，才可能在這次調整中立于不敗之地。1 政府大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生，構建新型城市醫(yī)療服務體系從宏觀公共衛(wèi)生層面上看，社區(qū)醫(yī)療站點建立并完善后，病人首先在社區(qū)醫(yī)生處就診，如診治不了，則向上一級醫(yī)院也就是社區(qū)中心醫(yī)院轉診，遇疑、難、重癥才向三級或?？漆t(yī)院轉診。大醫(yī)院根據(jù)病人病情分類加以治療，使有限的醫(yī)療資源發(fā)揮出最大的效益，這種醫(yī)療格局在建立高效率、低費用的醫(yī)療體系中具有重要意義。多年以來，我國社區(qū)醫(yī)療建設一直處于試點的初級階段。目前，全國社區(qū)衛(wèi)生服務中心和服務站僅占城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機構總數(shù)的8.9%，衛(wèi)生技術人員數(shù)占2.7%1。在三級醫(yī)院則有不同的境遇，隨著社區(qū)醫(yī)療站點的建立和功能不斷完善，大醫(yī)院的病員和醫(yī)生資源將向社區(qū)大量分流。作為付費方的醫(yī)療保險公司對醫(yī)院施行分級管理，在社區(qū)就診享受優(yōu)惠付費比例，社區(qū)病人到大醫(yī)院就診須經社區(qū)醫(yī)生轉診；近期，北京市將全面推行三級醫(yī)院對口支援社區(qū)醫(yī)院的管理模式，選派大批專家到社區(qū)衛(wèi)生站坐診。其結果，在社區(qū)醫(yī)療快速發(fā)展的同時，三級醫(yī)院自身的醫(yī)療市場份額將逐漸縮小，資源利用率下降、收入減少，資源配置和醫(yī)院規(guī)模也隨之萎縮。盡管目前北京市大醫(yī)院40%60%的病人來自外地，但是，隨著全國范圍內社區(qū)醫(yī)療的建立和完善，也將面臨同樣的挑戰(zhàn)。在現(xiàn)行體制下，大醫(yī)院的生存和經濟來源主要靠以藥養(yǎng)醫(yī)、薄利多銷、實驗室檢查、大型設備和特需服務?，F(xiàn)有的運行機制是醫(yī)院長期以來為適應社會轉型期的各種矛盾和生存挑戰(zhàn)而逐漸形成的。社區(qū)分流病人后，使大醫(yī)院的藥品收入下降、多銷渠道堵塞、實驗室檢查減少、設備利用率下降，其規(guī)模和效益都難以維持。調整的結果并非像某些媒體所言，社區(qū)醫(yī)療服務與大醫(yī)院之間并非競爭關系，而是一種合理分工、密切協(xié)作、優(yōu)勢互補的關系。相反，在社區(qū)謀求發(fā)展的同時，大醫(yī)院為了生存必然采取相應對策，如果大醫(yī)院得不到適當?shù)膬r格和財政補償，這種競爭將難以避免。但是，社區(qū)醫(yī)療發(fā)展的初期，在大醫(yī)院和小社區(qū)都需要資金支持的情況下，政府更可能將資源配置向社區(qū)傾斜。從經濟學角度來看，醫(yī)院和醫(yī)療服務本身是競爭性產品，具有排他性和競爭性。政府如果明確把大型公立醫(yī)院辦成公益性機構，就應首先解決醫(yī)院的補償機制。社區(qū)醫(yī)療建立和發(fā)展的同時必然要伴隨著公立醫(yī)院的改革。政府只有正確處理好大醫(yī)院和小社區(qū)之間的利益關系，漸進式轉變大醫(yī)院已經形成的補償和運行機制，才能使城市衛(wèi)生服務體系和諧發(fā)展。如果脫離實際，將可能出現(xiàn)社區(qū)醫(yī)療服務站難以建立或者大型公立醫(yī)院生存面臨危機的兩難局面。2 公立醫(yī)院分配制度改革遵循事業(yè)單位改革原則高強部長指出，解決看病貴的問題光靠價格不行，要轉換機制：一是要改革醫(yī)院的收支體制，二是改革人事和分配制度。今年將出臺的改革對國家舉辦的非營利性醫(yī)院在分配制度指導和總量控制下，實行以崗位績效工資為主、形式多樣的分配方法；按崗位、按任務、按業(yè)績定工資。雖然在評估的基礎上，分別采用收益提成、風險報酬、貢獻獎勵等形式，實現(xiàn)生產要素參與分配，但是，終將改變目前在大醫(yī)院中廣泛采用的科室和個人獎金與醫(yī)療收入直接掛鉤的分配模式。與以往獎金占個人收入比例大且激勵作用有效的傳統(tǒng)分配機制相比，事業(yè)單位的固定分配模式加少量獎金的舊方式將使醫(yī)院現(xiàn)有的工作量和收入同步下降，難怪有些院長對改革疑慮重重。如果同時實行財務收支兩條線管理，醫(yī)院的自主分配權將進一步受到限制，科室主動收治病人的動機將明顯減弱。當然，這種改革模式還要在試點的基礎上展開，改革能否獲得成功，一是看政府的財力能否維持醫(yī)院的運行，二是看這種分配機制能不能調動醫(yī)務人員的工作積極性。任何一項改革的成敗，不僅是對大醫(yī)院的挑戰(zhàn)也是對政府執(zhí)政能力的檢驗。3 政府舉辦醫(yī)院堅持低收費，逐步縮小自主經營空間新近推出的一系列舉措，如醫(yī)院大型設備檢查、藥品和輸血降價，在三級醫(yī)院中開辟平民病房，各項收費給予優(yōu)惠，壓縮公立醫(yī)院中特需醫(yī)療的比例在10%以下，各醫(yī)院間檢驗、影像檢查互認，取消點名手術費等，試圖用降價作為改革的主要措施來破解看病貴的難題。如果政府不同時增加投入，醫(yī)院為了生存仍要尋找新的補償途徑，為彌補降價造成的經濟損失而選擇增加數(shù)量；其結果會使醫(yī)院經費補償不足的矛盾更加激化，不僅會挫傷公立醫(yī)院發(fā)展的積極性，更難以解決百姓看病貴和看病難的問題，還會削弱已經形成并日益增長的高端醫(yī)療消費市場，致使更多的公眾對公立醫(yī)院和政府不滿。平價醫(yī)院亦稱惠民醫(yī)院，醫(yī)務人員待遇與醫(yī)院的收入不掛鉤，政府加大投入力度，醫(yī)院收入上繳，支出由政府核撥2。平價醫(yī)院是政府確?；踞t(yī)療服務最有效、最理想的組織形式，但不應成為大城市中唯一的醫(yī)療組織形式。從設計原理講，它改變了目前公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的舊機制和通過醫(yī)療服務創(chuàng)收的利益驅動，滿足了低收入群體的基本醫(yī)療需求。但是，平價醫(yī)院與大醫(yī)院有著太多的不同，新起點、新人員，專家靠支援、資金有保障，以及病人對其不高的期望值?？梢灶A見，如果城市一流的大醫(yī)院都辦成這種機制和水平，不僅政府財力難以支撐，其服務水平也很難令廣大群眾滿意。4 系列醫(yī)改措施顯現(xiàn)歷史積淀深層次矛盾上述系列改革的最終結果將直接導致三級醫(yī)院收入和員工分配減少，繼而，在計劃經濟時期遺留的各種暫時掩蓋的深層次矛盾就會因此而突顯出來；如離退休人員的經費和待遇需不斷提高，大批陳舊甚至是破舊的房屋、設備需要維修、更新，高水平人才的待遇難以維持，在門診和病房樓使用率下降的同時還須支付高額的物業(yè)費用，大批高齡且低素質的冗員難以安置，一些大醫(yī)院背負著大量貸款和債務等；這些問題都需要在經費不斷增長的同時逐步加以解決，如果沒有適當增加財政投入，醫(yī)院內部穩(wěn)定將成為最大的問題；甚至，個別醫(yī)院將面臨破產的危機。在群眾看病難和看病貴呼聲高漲的壓力下，個別人不顧歷史事實，一味指責大型公立醫(yī)院是產生問題的根源，甚至認為平價醫(yī)院才是真正的公立醫(yī)院，這種說法缺乏公正性和客觀性?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”的公立醫(yī)院運行機制是在政府指導下多年形成的，政府在財政無力的歷史條件下，為使醫(yī)院獲得補償，允許在藥品進價的基礎上加成10%15%；雖然有總量控制，但醫(yī)院為了生存和發(fā)展就要從主動銷藥中獲得補償，事實上就是從病人那里獲得補償；因此，在研究和解決看病貴的問題時，不應當忽略其歷史成因。衛(wèi)生部門應首先會同相關政府部門做好公立醫(yī)院改革與發(fā)展規(guī)劃并建立新型補償機制，少一些指責。歷史已經證明，我國醫(yī)療行業(yè)不僅是市場失靈的領域，同樣也表現(xiàn)出單純政府調控的失靈。在政府投入不足和財力有限的條件下，應將政府主導資金用于確保城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療，用市場調節(jié)的民營資本和外資來滿足不同層次醫(yī)療服務的多樣化需求。只有將政府主導與市場調節(jié)的兩種機制正確結合，動態(tài)協(xié)調兩者比例關系才能最終解決百姓看病難和看病貴的問題。只有壟斷沒有競爭和只有計劃沒有市場的醫(yī)療體制都將必然導致“看病貴”的社會問題。我國的醫(yī)療服務供給制度在相當長的時期內要發(fā)揮政府和市場的雙重作用，政府不可能也不應該全部承擔起醫(yī)療服務供給的社會責任。在從目前僅一億人口享有醫(yī)療保險的現(xiàn)實向人人都享有醫(yī)療保險的轉變中，政府應更多地發(fā)揮和培育市場體系。隨著時間推移，不能主觀超越這一相當長的歷史發(fā)展階級，只有隨著經濟不斷發(fā)展，保險覆蓋增加和市場體系的逐步完善，才可能不斷提高政府主導和醫(yī)療福利的水平。5 大型公立醫(yī)院要為醫(yī)療體制改革做貢獻按照目前醫(yī)療改革與發(fā)展的新趨勢，大型綜合醫(yī)院將不再享有以藥養(yǎng)醫(yī)和財政補償?shù)碾p重機制。政府將從嚴控制公立醫(yī)院建設規(guī)模和發(fā)展速度，控制醫(yī)院擅自利用銀行貸款和社會融資購置大型醫(yī)療設備，嚴格醫(yī)院高新技術準入，抑制醫(yī)療范圍盲目擴張，著力發(fā)展農村和社區(qū)衛(wèi)生，著力發(fā)展基本醫(yī)療和適宜技術，實現(xiàn)醫(yī)療服務供需總量和結構的基本平衡。有學者認為，目前大醫(yī)院無限擴張的行為本質是對利潤的追求，必須嚴格約束大型醫(yī)院的無限發(fā)展未來，公共衛(wèi)生體系、農村醫(yī)療衛(wèi)生和社區(qū)醫(yī)療服務將成為政府的主要責任和資源配置方向。城市居民的基本醫(yī)療服務主要在社區(qū)醫(yī)療機構中獲得，社區(qū)醫(yī)療中心主要由政府舉辦的一、二級醫(yī)院和企事業(yè)單位所屬的機構轉型或改造設立。在今后510年中，大醫(yī)院的改革方向和發(fā)展定位最有可能是除傳染病、精神病和婦幼保健院等與公共衛(wèi)生密切相關的?？漆t(yī)院外，多數(shù)綜合醫(yī)院和非公共衛(wèi)生相關的?？漆t(yī)院將逐步實行產權制度改革，引進民營資本，在董事會的領導下，在醫(yī)療保險付費制度和政府行業(yè)主管部門的監(jiān)督下，自主經營、自負盈虧、自我發(fā)展，逐步走上由政府主導與市場機制相結合的發(fā)展道路。從這個意義上講，大型公立醫(yī)院應當做好各種必要準備，承擔起在社會轉型和經濟轉軌時期歷史賦予的重任，適時調整醫(yī)院經營和管理模式，配合政府做好職工的思想轉變工作。從表面上看，一系列出臺的改革措施妨礙甚至傷害了大醫(yī)院目前的發(fā)展和利益，而這一切也正是醫(yī)院必須承受的轉型期艱難歷程的必然階段。如果政府不首先從宏觀上抑制大醫(yī)院的發(fā)展速度和規(guī)模，就無法推進醫(yī)療體制改革，更無法建立起適應社會主義市場經濟的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。6 專科醫(yī)院面臨良好的發(fā)展機遇在綜合醫(yī)院面臨困難的同時，三級專科醫(yī)院卻面臨著發(fā)展的新機遇。以往，在?？婆c綜合醫(yī)院的競爭中，因綜合醫(yī)院擁有廣闊的醫(yī)療市場，更適應市場經濟初期的政策環(huán)境，收入高且發(fā)展快。隨著國家醫(yī)療新體系的逐步建立和不斷完善，社區(qū)醫(yī)療必將在基本醫(yī)療領域中發(fā)揮出越來越大的作用。醫(yī)療格局調整的結果是，綜合醫(yī)院的病人、醫(yī)生和設備資源將隨市場需求的轉變而轉移。與此同時，專業(yè)市場的劃分