胎心監(jiān)護(hù)課件

胎心監(jiān)護(hù) 胎心監(jiān)護(hù)是胎心胎動(dòng)宮縮圖的簡(jiǎn)稱 是應(yīng)用胎心率電子監(jiān)護(hù)儀將胎心率曲線和宮縮壓力波形記下來供臨床分析的圖形 是正確評(píng)估胎兒宮內(nèi)的狀況的主要檢測(cè)手段 正常胎心圖 正常胎心圖分析指標(biāo) 1 胎心率基線為110 160次 分 2 變異范圍在5 15次 分 3 宮縮或胎動(dòng)時(shí) 可以有或沒有加速 4 沒有減速 胎心率基線 定義 指在無胎動(dòng)和無子宮收縮影響時(shí) 10分鐘以上的胎心率平均值 正常值 110 160次 分小于110次 分稱為心動(dòng)過緩大于160次 分稱為心動(dòng)過速 該圖可見最初為150 160bpm偏高的正常心率 平均變異 繼而 可見有多個(gè)加速融合 在加速中短變異減少 同時(shí)有小的V型可變減 在加速中有小的可變減提示臍帶受壓 可認(rèn)為是健康胎兒對(duì)缺氧的應(yīng)激反應(yīng) 該圖基線只在最初階段較易辨認(rèn) 而連續(xù)融合的加速之間是無法找出基的 在這種情況下 易將接近200bPm的加速誤判為基線 亦是一幅加速融合使基線判別困難的圖型 該圖可見一串外形特征相似的 波動(dòng) 這些波動(dòng)既可認(rèn)為是160 170bpm基線的加速 也可認(rèn)為是基線率 200bmm的減速 這時(shí)應(yīng)結(jié)合宮縮分析 可見每次宮縮上記錄的胎動(dòng)與胎心曲線暫時(shí)性增加同步 而且 符合加速外形特征 而不象任何一種減速 因此 有更充分的理由判定基線率是160 170bPm 伴加速融合 胎心率變異 胎心率基線上重復(fù)而快速的變化小波稱胎心率基線細(xì)變異 STV 每相鄰兩格胎心率之間的振幅差異 如前后兩跳胎心率分別為142bpm和148bpm 他們的STV為6bpmLTV 曲線最高點(diǎn)和最低點(diǎn)各畫一條橫線 兩橫線間的振幅差為L(zhǎng)TV 胎心率變異 1 微小變異 無變異 是指80min的基線變異 胎兒睡眠狀態(tài) 胎肺發(fā)育不成熟 使用鎮(zhèn)靜劑 低氧血癥等可以導(dǎo)致胎兒基線變異消失或者僅有微小變異 2 顯著變異 是指 25bpm 持續(xù) 10min的基線變異 胎兒能耐受中等程度缺氧 終止妊娠之前有條件也需要做評(píng)估 3 一條平坦的基線比正?；€伴減速更壞 是胎兒受到傷害的一種征兆 即使基線在正常范圍內(nèi)也不應(yīng)忽視 變異缺乏的瀕死圖 基線變異缺乏 胎心率正常偏低 有淺的晚減 一些學(xué)者認(rèn)為 由于缺氧一些胎心率可能一直到死之前均可維持正常范圍 而晚減可見到亦可見不到 這是由于進(jìn)行性心肌抑制和缺氧延長(zhǎng) 而不足以在宮縮后引起胎心率進(jìn)一步明顯改變 此患者急做剖宮產(chǎn) 發(fā)現(xiàn)大量胎便 新生兒出生后Apgar評(píng)分0 0 雖經(jīng)復(fù)蘇而失敗死亡 尸檢證明為圍產(chǎn)期缺氧癥 G2P0的初產(chǎn)婦 23歲 既往體健 無重大疾病外傷史 無遺傳病史 規(guī)則腹痛1小時(shí)入院后常規(guī)胎心監(jiān)護(hù) 發(fā)現(xiàn)宮縮規(guī)則 基線平直 速查B超 羊水臍帶胎盤無殊 吸氧復(fù)查胎心監(jiān)護(hù)如前 動(dòng)員剖腹產(chǎn) 家人同意后進(jìn)手術(shù)室 切開子宮下段 見糞色羊水 呼叫小兒科醫(yī)生 APGAR評(píng)分8 10 1 5 臍帶胎膜全黃染 胎心加速 定義增加 15bpm持續(xù) 15秒以上存在時(shí)說明胎兒情況良好缺少時(shí)低?；颊呖赡芡ǔＪ羌訇?yáng)性結(jié)果需要進(jìn)一步評(píng)估 BPP CST 胎心減速 1 早期減速 早期減速形狀比較一致 與宮縮同時(shí)出現(xiàn) 多因?qū)m縮時(shí)胎頭受壓 2 晚期減速 在形狀 深度上較一致 發(fā)生在每次宮縮之后 心率最低點(diǎn)發(fā)生在收縮峰值后15秒以上 3 變異減速 胎心率減速與宮縮不一致 胎心率變化的幅度可達(dá)40次 分或更多 宮縮時(shí)臍帶或胎兒本身短暫受壓導(dǎo)致變異減速的出現(xiàn) 4 延長(zhǎng)減速 胎兒心率下降大于或等于30次 分 持續(xù)時(shí)間 2min 一般胎盤向胎兒輸送氧氣量的減少時(shí)出現(xiàn) 早期減速 圖中的typeo dip圖形是伴隨胎動(dòng)而發(fā)生的加速后的減速 即伴隨胎動(dòng)出現(xiàn)了加速 而胎動(dòng)瞬間壓迫了臍帶 當(dāng)臍動(dòng)脈的血流也被壓迫時(shí) 大動(dòng)脈 主動(dòng)脈弓 及頸動(dòng)脈竇的壓力增加 通過壓力感受器的反射機(jī)制緊接著加速之后又出現(xiàn)了減速 因此表明交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)均正常 此為胎兒良好的表現(xiàn) 晚期減速 仰臥位低血壓綜合征及晚期減速 變異減少的晚期減速 變異減速 變化減速分為輕 重兩型 輕型變異減速為胎心率下降持續(xù)時(shí)間少于60秒 振幅下降水平尚未低于60bpm 重型為胎心率減速持續(xù)時(shí)間大于60秒 振幅下降低于60bpm 輕度變異減速 產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)常見圖形 一般不能診斷缺氧 應(yīng)作為注意觀察的對(duì)象 重度變異減速 按振幅下降數(shù)值尚未達(dá)到重度變異減速的指標(biāo) 但考慮到減速頻率和持續(xù)時(shí)間長(zhǎng) 可認(rèn)為是重度 是胎兒缺氧的表現(xiàn) 正弦波 定義 在無胎動(dòng)反應(yīng)的基礎(chǔ)上 基線率保持在正常范圍內(nèi)規(guī)律的擺動(dòng) 其振幅變化一般在5bpm 15bpm 周期2 5bpm 短變異消失 故基線顯得圓滑一致 早期文獻(xiàn)認(rèn)為 正弦型胎心率圖是一種不祥之兆圖 常發(fā)生在Rh同種免疫胎兒 胎 母輸血及重度貧血等高危人群中 也有報(bào)道與鎮(zhèn)痛劑使用有關(guān) 據(jù)文獻(xiàn)記載 發(fā)生率僅為0 3 1 7 大約有50 75 的胎兒死亡率 但是 近年來 臨床上發(fā)現(xiàn)更多的情況下并無胎兒不良結(jié)果的病例 尤其是產(chǎn)母用鎮(zhèn)痛劑時(shí)亦有正弦型圖出現(xiàn) 一些出現(xiàn)正弦型圖的胎兒已不完全受到嚴(yán)重威脅 現(xiàn)已知 正弦型圖有良性正弦圖和病理性正弦型圖 對(duì)那些振幅大 持續(xù)存在的正弦型圖應(yīng)作為危險(xiǎn)信號(hào) 應(yīng)積極處理和認(rèn)真對(duì)待 而那些小的正弦波 短暫出現(xiàn)者 則可在嚴(yán)密觀察中證實(shí)其發(fā)展 通?？梢苑判?因此 臨床上正確了解良性和病理性正弦圖的區(qū)別 避免過度干涉或過度保守 良性正弦波 基線 通常在正常值范圍內(nèi) 短變異 存在 長(zhǎng)變異 通常最小 3 5bpm 到中度 11 25bpm 加速 正弦型基線前后存在 減速 可能出現(xiàn) 持續(xù) 短期 在給予麻醉后早到5 10分鐘 可持續(xù)47分鐘 4小時(shí)之久 靜脈給予哌替啶 度冷丁 后持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng) 病人當(dāng)晚就復(fù)查了胎心監(jiān)護(hù) 是下午門診的病人就收進(jìn)來了 復(fù)查結(jié)果是好的 最后溝通給她三個(gè)方案 1 繼續(xù)觀察 注意胎動(dòng) 定期胎心監(jiān)護(hù)2 人工破膜 看羊水情況 陰道試產(chǎn)3 剖宮產(chǎn)終止妊娠 患者及家屬商量后選擇了剖宮產(chǎn) 羊水清 評(píng)分好 繞頸一周 胎盤正常 考慮臍帶繞頸可能 病理性正弦波 基線 110 180bpm 可能不穩(wěn)定 基線正弦型可能間斷 也可能心動(dòng)過速 但罕見心動(dòng)過緩 短變異 如缺氧則減少 如代謝性酸中毒或窒息則缺乏長(zhǎng)變異 振幅5 40bpm 有些周期像 V 型懸吊在基線下 加速 無減速 變異減速或晚減 但絕不出現(xiàn)早減 持續(xù)時(shí)間 當(dāng)胎兒失代償時(shí) 常間斷出現(xiàn)并伴平滑基線 如胎兒缺氧和貧血 胎動(dòng)明顯減少 如胎兒已處于窒息狀態(tài) 則胎動(dòng)缺乏 如供氧后胎動(dòng)可觸及 胎兒更象貧血和缺氧 而不是已窒息 胎動(dòng)是胎兒情況好的唯一體征 正弦波 正弦波 全面評(píng)估 評(píng)估胎兒情況可靠 I類 可疑 II類 不可靠 III類 處理計(jì)劃根據(jù)臨床情況包括進(jìn)一步監(jiān)護(hù)的方案 I類胎監(jiān)圖形包括 胎心基線率 110 160bpm基線變異適度 5 25bpm無晚期減速和變異減速有或者無早期減速有或無加速 胎監(jiān)結(jié)果的解釋 I類圖形為正常胎監(jiān)I類圖形預(yù)示胎兒正常的酸堿狀態(tài)I類圖形只需常規(guī)處理 不需要特殊的干預(yù) II類胎監(jiān)圖形包括 II類圖形包括所有不能劃分在I或者III類中的 是臨床處理中遇到的主要部分胎心基線心動(dòng)過速基線變異最小的基線變異 25bpm II類胎監(jiān)圖形包括 加速 胎兒刺激以后無法誘導(dǎo)出加速周期的或者間歇性的減速頻繁的變異減速伴隨最少的或者適量的基線變異延長(zhǎng)的減速 2min但是 10min 頻繁的晚期減速 伴有適量的基線變異變異減速伴有其他的表現(xiàn)如緩慢的回升到基線或者 肩征 II類圖形是不確定的II類圖形并不能預(yù)示異常的胎兒酸堿狀態(tài) 不過目前沒有充分的證據(jù)將其劃歸到I類或III類II類圖形需評(píng)估 并繼續(xù)監(jiān)測(cè)后再評(píng)估 同時(shí)要綜合考慮臨床的其他因素 胎監(jiān)結(jié)果的解釋 III類胎監(jiān)圖形包括 基線變異消失并有下面任何一種情況頻繁的晚期減速頻繁的變異減速心動(dòng)過緩正弦波形 III類圖形是異常的III類圖形預(yù)示著異常的胎兒酸堿狀態(tài)III類圖形需及時(shí)的評(píng)估 并根據(jù)臨床情況采取措施迅速改善這種異常的圖形 包括但不限于 母體供氧 停止刺激 糾正母體的低血壓 胎監(jiān)結(jié)果的解釋 對(duì)FHR監(jiān)測(cè)圖形的進(jìn)一步解釋 在變異降低的時(shí)候 如有反復(fù)出現(xiàn)的加速 應(yīng)該認(rèn)為是可靠的 單一的標(biāo)準(zhǔn)的早期減速較少見 通常是良性的 因此沒有很特別的意義 在產(chǎn)時(shí)發(fā)生的減速很多時(shí)候可能是變異減速 如果胎兒心動(dòng)過緩的時(shí)間超過3分鐘 緊急的醫(yī)學(xué)處理包括緊急分娩胎兒的準(zhǔn)備 這要求如果9分鐘內(nèi)胎心不恢復(fù) 應(yīng)將孕婦送入手術(shù)室 如果胎心在9分鐘內(nèi)恢復(fù)了 根據(jù)孕婦和胎兒的情況再次評(píng)估分娩方式 不推薦 NST無反應(yīng)時(shí)補(bǔ)充葡萄糖NST無反應(yīng)時(shí)推胎頭 無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 在臨床上常規(guī)使用胎心監(jiān)護(hù)波形分析NST無反應(yīng)時(shí)進(jìn)食 產(chǎn)前胎心率試驗(yàn) 無負(fù)荷試驗(yàn) 一 無負(fù)荷試驗(yàn) Non stresstest簡(jiǎn)稱NST 1 基本原理觀察無宮縮時(shí) 胎動(dòng)和胎心率變化之間的關(guān)系 以了解胎盤功能及胎兒的儲(chǔ)備能力2 適應(yīng)癥其為非侵犯試驗(yàn) 適用于懷孕32周后的所有孕婦3 試驗(yàn)結(jié)果及臨床意義 產(chǎn)前胎心率試驗(yàn) 無負(fù)荷試驗(yàn) 1 NST有反應(yīng)型 胎心率基線正常 穩(wěn)定 有正常的變異性 20分鐘內(nèi)有三次或以上伴有胎心率加速的胎動(dòng) 加速的幅度 15bpm 持續(xù)時(shí)間 15 胎兒醒睡周期明顯 約20 40分鐘間隔交替 這樣的結(jié)果提示胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)情況良好 產(chǎn)前胎心率試驗(yàn) 無負(fù)荷試驗(yàn) 2 NST無反應(yīng)型 胎心率基線在正常范圍 基線變異性減小或消失 20分鐘內(nèi)無胎動(dòng)或少于二次胎動(dòng) 胎動(dòng)后無加速或加速的幅度 15bpm 持續(xù)時(shí)間 15 經(jīng)各種刺激后仍無胎動(dòng)或無胎心率基線的明顯加速 產(chǎn)前胎心率試驗(yàn) 有負(fù)荷試驗(yàn) 1 基本原理當(dāng)宮縮時(shí) 胎兒處于暫時(shí)缺氧狀態(tài) 將胎兒暴露于缺氧條件下 觀察胎心率的變化 了解胎兒的儲(chǔ)備能力 預(yù)測(cè)胎兒能否耐受臨產(chǎn)過程2 適應(yīng)癥 所有可影響胎兒胎盤功能的高危妊娠 NST無反應(yīng)型3 禁忌癥各種原因不適合陰道分娩者 產(chǎn)前胎心率試驗(yàn) 有負(fù)荷試驗(yàn) 4 結(jié)果評(píng)定 陰性 十分鐘內(nèi)有三次持續(xù)40秒以上 適當(dāng)強(qiáng)度的宮縮 而不出現(xiàn)胎心率的晚期減速 陽(yáng)性 由自然或催產(chǎn)素引起的大部分宮縮時(shí)出現(xiàn)胎心率的晚期減速 可疑 雖有晚減出現(xiàn) 但不經(jīng)常 50 需在24小時(shí)后重復(fù)試驗(yàn) 不滿意 雖有宮縮 但其強(qiáng)度 持續(xù)時(shí)間和頻率未達(dá)到試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)于24小時(shí)后重復(fù)試驗(yàn) 產(chǎn)前胎心率試驗(yàn) 有負(fù)荷試驗(yàn) 5 臨床意義 陰性結(jié)果意味著胎兒在宮內(nèi)生長(zhǎng)情況良好 不必加以干擾 亦可預(yù)測(cè)胎兒能度過正常的臨產(chǎn)過程 陽(yáng)性結(jié)果提示胎盤功能不良 胎兒有慢性宮內(nèi)缺氧存在 胎兒損傷率可達(dá)57 可