腦外傷病人的營養(yǎng)支持_【ppt課件】

危重病人的早期腸內營養(yǎng)支持 腸內營養(yǎng) EnteralNutrition EN 定義 經胃腸道用口服或管飼的方法 為機體提供代謝需要的營養(yǎng)基質及其它各種營養(yǎng)素 原則 Ifthegutworks useit 當胃腸道功能允許時 應首選腸內營養(yǎng) 國內 當腸道有功能且能安全使用時就應用它 EN的特點 為機體提供各種營養(yǎng)物質 增加胃腸道的血液供應 刺激內臟神經對消化道的支配和消化道激素的分泌 保護胃腸道的正常菌群和免疫系統 維持腸粘膜屏障 維持胃腸道正常的結構和生理功能 減少細菌和毒素易位 符合消化生理 有利于內臟蛋白質合成和代謝調節(jié) 對循環(huán)干擾較少預防肝內膽汁淤積 降低肝功能損害 操作方便 臨床管理便利 同時費用也較低 機械屏障 腸粘膜上皮 腸道向下的推進作用和腸粘膜表面的粘液 化學屏障 指腸腔內的化學物質如胃酸 胰蛋白酶及其它胰酶 膽鹽 溶菌酶和IgA等 生物屏障 指腸道的正常菌群及其產物 免疫屏障 包括腸粘膜分泌的IgA 腸道相關的淋巴組織和Kuffer細胞等 EN維護腸屏障功能的機制 腸粘膜屏障 內毒素及細菌 損害 腸粘膜屏障 對抗損害 內毒素 細菌 腸粘膜屏障 1 5kg 20m2 通過淋巴管或血管的移位 對結局的影響 費用 住院時間 GALT EN維護腸屏障功能的機制 維持腸黏膜細胞的正常結構 細胞間的連接和絨毛高度 保持黏膜的機械屏障 維持腸道固有菌群的正常生長 保持黏膜的生物屏障 有助于腸道細胞正常分泌IgA 保持黏膜的免疫屏障 刺激胃酸及胃蛋白酶分泌 保持粘膜的化學屏障 促進腸蠕動功能的恢復 加速門靜脈系統的血液循環(huán) 促使胃腸道激素的分泌 研究發(fā)現 只要提供不低于總熱量20 的腸內營養(yǎng)就可避免腸道屏障功能的破壞與腸道的菌群易位 80 20 20 80 70年代 美國EN與PN的應用比例 90年代 10 90 2000年 腸內營養(yǎng)應用指征 推薦意見1 重癥病人在條件允許時應盡早開始腸內營養(yǎng) B級 推薦意見2 對不耐受經胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風險的重癥病人 宜選擇經空腸營養(yǎng) B級 哪些危重病人需要營養(yǎng)支持 對能量需求增加的患者 外科手術患者 腹部手術口咽部手術神經外科手術燒傷患者有下列危險情況增加的患者 返流嘔吐大腦損傷后胃腸痙攣重癥胰腺炎 腦外傷重癥患者代謝特點 顱腦創(chuàng)傷病人的胃癱發(fā)生率較高研究指出 大多數腦外傷病人在一周內均有胃排空延遲 半數以上病人在傷后第二周內仍有胃排空延遲 直至16天后所有病人才能耐受足量腸內營養(yǎng)早期對顱腦創(chuàng)傷病人進行全腸內營養(yǎng) TEN 有時是困難的 而且應用不當可增加吸入性肺炎的發(fā)生 腦外傷患者營養(yǎng)支持原則 推薦意見2 對重度顱腦創(chuàng)傷病人 宜選擇經空腸實施腸內營養(yǎng) C級 雖然顱腦損傷可以導致胃癱 但對空腸功能似乎沒有太大影響 一項隨機 對照的臨床研究顯示 顱腦損傷病人可以較好地耐受空腸營養(yǎng) 在受傷的第3天 空腸內營養(yǎng)的病人可達到的70 目標喂養(yǎng)量 第6天則病人可達到90 的目標喂養(yǎng)量 而胃內喂養(yǎng)的病人第3天僅達到30 第6天達到55 的目標喂養(yǎng)量 當可選方法有限時 如何實現危重患者營養(yǎng)支持 傳統方法 1 通過下列途徑的全腸外喂養(yǎng) 中心靜脈導管外周靜脈導管存在問題導管膿毒癥較多的血液分析肝臟負擔過重腸絨毛萎縮危險增加費用較腸內營養(yǎng)昂貴 傳統方法 2 鼻胃管 局限性缺乏胃動力 腸內喂養(yǎng)實施困難胃排空延遲 能量攝入有限 一種成功腸內喂養(yǎng)的解決方法 幽門后置管 在屈氏韌帶水平喂養(yǎng) 能更早地開始管飼喂養(yǎng) 滿足患者營養(yǎng)需求 腸內營養(yǎng)途徑選擇 鼻空腸經皮內鏡下空腸造口術 percutaneousendoscopicjejunostomy PEJ 術中空腸造口經腸瘺口 管飼途徑的選擇原則 應滿足腸內營養(yǎng)的需要置管方式應盡量簡單 方便盡量減少對病人損害病人舒適有利于病人長期帶管 神經外科病人腸內營養(yǎng)途徑選擇流程表 鼻胃 腸管短期EN的首選 復爾凱螺旋型鼻空腸管 螺旋型胃管的特性 雙重功能快速移動 胃動力正常時 在8 12小時內通過幽門安全固定 具有專利的螺旋形管道將其自身固定在空腸錨定效果 減少自發(fā)的移位 容易放置Hydromer包裹的鼻腸管頭部 經水激活后有潤滑作用 使整個操作更便利能方便確認管道已插入的位置長度145厘米 管壁有多個距離刻度完全不透X光的聚氨酯 PUR 管 X線下可見能迅速拔除引導鋼絲引導鋼絲上有硅油作為潤滑劑 螺旋型胃管的特性 操作步驟 向病人解釋插管過程 將引導鋼絲完全插入管道 使鋼絲末端連接柄與鼻腸管連接頭固定 圖1 使病人處于坐位或半坐位 測定需要插入的管道長度 方法是 測定胸骨劍突至鼻尖再到耳垂的距離 圖2 然后在離管道末端的同樣距離處作一記號 另外再在該記號外25厘米和50厘米處各作一記號 操作步驟 管道頭部用無菌生理鹽水或滅菌水濕潤 以利于插管 圖3 選擇一側鼻腔 將管道沿鼻腔壁慢慢插入 圖4 當管道進入喉部時 將病人的頭輕輕向前彎曲 要求病人盡量多做吞咽動作 同時將管道輕輕推進 不應強行插入 注意避免誤插入氣管 繼續(xù)插管至做的第一個記號處 操作步驟 通過X線透視或抽取液體測定pH值以確定管道的位置 圖5 6 管道位置確定以后 向管道內注入至少20毫升無菌生理鹽水或滅菌水 圖7 操作步驟 將引導鋼絲撤出管道約25厘米 圖8 然后繼續(xù)插管至第二個記號處 圖9 最后將引導鋼絲完全取出 不應將管道固定于鼻部 而應將管道懸空約40厘米 再將管道固定于近耳垂部 圖10 操作步驟 在胃動力正常的情況下 管道會在8 12小時內通過幽門 圖11 當管道的第三個標記到達病人的鼻部后固定管道 通過X線確認管道的位置正確后即可開始輸注營養(yǎng)液了 圖12 操作步驟 無胃動力病人的使用指導 A 在X線透視下的操作 1 4 請參考 胃動力正常病人的使用指導 1 4的操作 5 在X線透視下檢查管道頭部在胃中的位置 并調整管道 使其頭部朝向幽門方向 將引導鋼絲向外退出約2至3厘米 使管道頭部易于彎曲 便于其通過幽門 當管道通過幽門后 推進鋼絲使其歸于原位 操作步驟 無胃動力病人的使用指導 在X線透視下的操作 6 根據需要進一步插入鼻腸管 直至越過屈氏韌帶 7 鼻腸管到達理想位置后 經引導鋼絲末端向管道內注入少量無菌生理鹽水或滅菌水 隨后小心撤出引導鋼絲 8 每次開始輸液前 檢查管道在小腸中的位置 操作步驟 B 在內窺鏡幫助下的操作 1 4 請參考 胃動力正常病人的使用指導 1 4操作 5 插入內窺鏡后 用內窺鏡的鑷子夾住管道頭部 隨內窺鏡一起通過幽門進入小腸 并盡可能深入至屈氏韌帶附近 操作步驟 B 在內窺鏡幫助下的操作 6 將鑷子與鼻腸管停留在原地 內窺鏡盡可能向外退出一段距離 7 經引導鋼絲末端向管道內注入少量無菌生理鹽水或滅菌水 隨后撤出鑷子 再與內窺鏡一起小心退出 8 最后撤出引導鋼絲 用X線透視確認鼻腸管在小腸中的位置 操作步驟 C 在外科手術中的操作 在胃或小腸手術的情況下 可以在手術最后階段 關閉胃 腹壁前 將鼻腸管插入在理想的位置 同樣也通過鼻腔插入 到達預定位置后 撤出引導鋼絲 腸內營養(yǎng)制劑 腸內營養(yǎng)制劑的分類 腸內營養(yǎng)制劑 成分型 非成分型 氨基酸型 短肽型 整蛋白型 疾病適用型 平衡型 平衡型 平衡型 疾病適用型 疾病適用型 國家基本藥物目錄 2002年版 氨基酸型腸內營養(yǎng)制劑的特點 低脂的粉劑 較少影響胰腺外分泌系統 較少刺激消化液分泌 無渣 不需要消化液或極少消化液便可吸收利用 短肽型腸內營養(yǎng)制劑的特點 百普力 百普素不需消化直接吸收不需機體提供ATP 可以減輕胃腸道負擔短肽成分吸收速度比氨基酸快70 80 短肽途徑是主要吸收途徑 吸收更多 100 吸收 無殘留短肽較氨基酸制劑顆粒更大 刺激腸粘膜細胞增殖 可促進胃腸道功能恢復 整蛋白型腸內營養(yǎng)制劑的特點 能全力可刺激消化腺體分泌消化液 幫助消化和吸收 可含有中鏈甘油三酯 更利于脂肪的代謝吸收 可為減少液體量而提高能量密度 可添加膳食纖維以改善胃腸道功能 神經外科患者營養(yǎng)治療決策流程圖 營養(yǎng)支持的相關問題 精氨酸 推薦意見5 添加精氨酸的腸內營養(yǎng)對創(chuàng)傷和手術后病人有益 C級 參與蛋白質合成促進細胞免疫功能使機體對感染的抵抗能力提高促進生長激素 催乳素 胰島素 生長抑素等多種內分泌腺分泌 具有促進蛋白及膠原合成的作用對創(chuàng)傷病人的腸道補充精氨酸的研究顯示 腸內營養(yǎng)中添加精氨酸能夠降低其住院時間 并具有降低ICU住院時間的趨勢 一般認為靜脈補充量可占總氮量的2 3 靜脈補充量一般10 20g d 精氨酸 推薦意見6 嚴重感染的病人 腸內營養(yǎng)不應添加精氨酸 B級 多項臨床研究顯示 添加精氨酸的腸內營養(yǎng)并不能降低重癥病人的病死率 而且也不能降低感染的發(fā)生率研究顯示 與標準的腸內營養(yǎng)比較 添加精氨酸的腸內營養(yǎng)增加嚴重感染患者的病死率臨床應用中 應考慮到精氨酸作為NO合成的底物 在上調機體免疫功能與炎癥反應方面具有雙刃劍的作用 魚油 推薦意見7 對ARDS 創(chuàng)傷與腹部感染的重癥病人 營養(yǎng)支持時可添加藥理劑量的魚油 B級 添加魚油 0 1 0 2g kg d 的營養(yǎng)支持有助于改善腹部感染與創(chuàng)傷病人的預后下調過度的炎癥反應 促進巨噬細胞的吞噬功能 改善免疫機能影響細胞膜的完整性 穩(wěn)定性 減少細胞因子的產生與釋放 有助于維持危重疾病狀態(tài)下血流動力學穩(wěn)定 生長激素 促進機體蛋白質合成 降低蛋白質分解 改善氮平衡提高呼吸肌力量 縮短呼吸機撤離時間促進創(chuàng)面 傷口 吻合口和瘺口的愈合rhGH促進重癥病人腸粘膜的增生 改善腸屏障功能嚴重感染和應激早期的重癥病人使用rhGH后死亡率明顯增加rhGH用于惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持需持謹慎態(tài)度 生長激素 推薦意見1 渡過急性應激期的創(chuàng)傷 大手術后病人 呼吸機依賴等重癥病人 在營養(yǎng)物提供充足的前提下 可使用生長激素 C級 推薦意見2 創(chuàng)傷和膿毒癥病人早期存在嚴重應激 不推薦應用生長激素 B級 腸內營養(yǎng)護理要點 腸內營養(yǎng)的管理及安全性評估 推薦意見3 重癥病人在接受腸內營養(yǎng) 特別經胃 時應采取半臥位 最好達到30 45度頭高位可以減少誤吸 及其相關肺部感染的可能性 腸內營養(yǎng)的管理及安全性評估 推薦意見4 經胃腸內營養(yǎng)的重癥病人應定期監(jiān)測胃內殘留量 E級 經胃營養(yǎng)病人應嚴密檢查胃腔殘留量 避免誤吸的危險通常需要每6小時后抽吸一次腔殘留量 如果潴留量 200ml 可維持原速度如果潴留量 100ml增加輸注速度20ml hr如果殘留量 200ml 應暫時停止輸注或降低輸注速度 腸內營養(yǎng)的管理及安全性評估 在腸內營養(yǎng)輸注過程中 以下措施有助增加對腸內營養(yǎng)的耐受性 對腸內營養(yǎng)耐受不良 胃潴留 200ml 嘔吐 的病人 可促胃腸動力藥物腸內營養(yǎng)開始營養(yǎng)液濃度應由稀到濃使用動力泵控制速度 輸注速度逐漸遞增在喂養(yǎng)管末端夾加溫器 有助于病人腸內營養(yǎng)的耐受 無胃動力病人的放置步驟 藥物 紅霉素 Erythrocin 3mg kg體重置管前1小時內I V 藥物 胃復安 Primperan 10 20mg置管前10分鐘I V 置管前的用藥 管道的維護 為避免發(fā)生堵管并確保管道長期正常使用 每次暫停輸液時 用10 25毫升無菌生理鹽水或滅菌水沖洗管道 平時每隔8小時沖洗管道一次 僅用于腸內營養(yǎng)液的輸注 如需通過鼻腸管給病人喂藥 在給藥前后務必對管道進行清洗 至少用30毫升無菌生理鹽水或滅菌水 以免堵管 撤除管道 拔出管道之前 先用無菌生理鹽水或滅菌水沖洗管道 為避免在撤出管道的過程中有殘余液體進入氣管 關閉鼻腸管連接頭處的防護帽或夾住管道外段 隨后小心平穩(wěn)地撤出鼻腸管 建議最長使用時間為42天 血糖控制與強化胰島素治療 推薦意見 任何形式的營養(yǎng)支持 應配合強化胰島素治療 嚴格控制血糖水平 150mg dl 并應避免低血糖發(fā)生 A級 在實施強化胰島素治療期間 應當密切監(jiān)測血糖 及時調整胰島素用量 防治低血糖發(fā)生重癥病人的營養(yǎng)支持中 葡萄糖常作為非蛋白質熱量的主要組成部分 葡萄糖的攝入的量與速度 直接影響血糖水平 一般情況下 葡萄糖的輸入量應當控制在 200g d營養(yǎng)液的輸入應當注意持續(xù) 勻速輸注 避免血糖波動 腸內營養(yǎng)的監(jiān)測 腸內營養(yǎng)的監(jiān)測 代謝 營養(yǎng)每周監(jiān)測2次左右腸內營養(yǎng)已給至全量 病人耐受良好后 可每周監(jiān)測1次 監(jiān)測指標包括血電解質 尿素氮和血糖等 如患者對腸內營養(yǎng)不耐受 則應密切監(jiān)測 并發(fā)癥護理 插管損傷 誤插入氣管 出血 穿孔等 鼻咽部不適 食管炎和潰瘍 食管狹窄 嚴重者食管氣管瘺 導管脫落 移位 堵塞 嚴重者腸梗阻管周滲漏 局部感染 導管并發(fā)癥 返流和誤吸 原因 重力性返流 咽部刺激引起胃食管括約肌功能異常 導管穿過賁門 仰臥位喂養(yǎng) 意識不清或嘔吐反射減弱等 處理 喂養(yǎng)時抬高床頭超過30 并持續(xù)至餐后30分鐘 抑酸或保護胃粘膜藥物 減少胃潴留 等滲營養(yǎng)液 促動力藥物 使用輸液泵喂養(yǎng)后4小時胃液 200ml 改變途徑 幽門下 消化道反應 惡心 嘔吐 10 20 腹脹 腹痛 導管相關性腹瀉 發(fā)生率為30 ICU超過60 藥物相關的腹瀉 H2受體阻斷劑 抗生素 抗心律失常藥物 代謝性并發(fā)癥 電解質異常 低鈉血癥較常見 靜脈輸液過多 糖代謝異常 高血糖多見 10 30 再喂養(yǎng)綜合征 長期禁食的患者在開始喂養(yǎng)后可出現循環(huán)和呼吸功能衰竭 昏迷甚至死亡 腸內營養(yǎng)新進展 免疫腸內營養(yǎng) 定義 在原有標準營養(yǎng)配方的基礎上增加某些營養(yǎng)物質 以促進機體免疫功能 添加物質 谷氨酰胺 精氨酸 3不飽和脂肪酸 核酸膳食纖維等 免疫EN Braga等發(fā)現圍手術期免疫營養(yǎng)支持能夠明顯抑制機體免疫功能的降低 控制炎癥反應 促進短期蛋白的合成 Riso等研究結果表明免疫營養(yǎng)支持并不能給營養(yǎng)正常的患者帶來益處 但免疫營養(yǎng)支持能夠降低營養(yǎng)不良患者的感染和傷口并發(fā)癥發(fā)生率 BragaM GianottiL GentiliniO etal Earlypostoperativeenteralnutritionimprovesgutoxygenationandreducescostscomparedwithtotalparenteralnutrition CritCareMed 2001 29 2 242 248 免疫EN 對于消化道腫瘤患者強化GLN的EN能夠提高患者免疫學和機體營養(yǎng)測定指標及血漿蛋白 國內的研究也證實含精氨酸 谷氨酰胺及w 3脂肪酸的腸內免疫營養(yǎng)對圍手術期患者可減輕手術創(chuàng)傷應激后機體炎癥反應 改善機體免疫功能 蔣小華 李寧 朱維銘等 腸內免疫營養(yǎng)對手術創(chuàng)傷后機體免疫 炎癥反應及預后的影響 中國實用外科雜志 2004 24 1 43 47 免疫腸內營養(yǎng) META分析表明 因腫瘤接受手術的患者在圍手術期接受含有免疫調節(jié)成分 精氨酸 3脂肪酸和核苷酸 的腸內營養(yǎng)對預后的影響尚未達成共識 對于有全身性感染 危重癥患者 含有精氨酸的 免疫腸內營養(yǎng) 可能導致死亡