試談醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書寫規(guī)范(doc 10頁).doc

醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書寫規(guī)范一、診斷報告書寫規(guī)范是診斷質(zhì)量的最終反映：醫(yī)學(xué)服務(wù)涉及人的生命與健康，其服務(wù)質(zhì)量的重要意義是不言而喻的。為此，醫(yī)學(xué)管理學(xué)就提出了質(zhì)量保證與質(zhì)量控制的種種規(guī)范與辦法。發(fā)達(dá)國家的醫(yī)學(xué)質(zhì)量保證，質(zhì)量控制是由政府有關(guān)部門與醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)團(tuán)體共同實施的。從我國近年來的實踐看，也是由政府部門施加一定的行政影響，并組織有關(guān)的醫(yī)學(xué)團(tuán)體制定統(tǒng)一質(zhì)量保證與質(zhì)量控制的規(guī)范與實施辦法，并加以貫徹與推廣。 診斷報告書能反映醫(yī)學(xué)影像的診斷質(zhì)量。從一份規(guī)范的診斷報告書中可以看得出使用的設(shè)備是什么，檢查的操作技術(shù)或程序是怎樣的，診斷者觀察是否全面，以及診斷的思路是否正確等等。因此，我們認(rèn)為在逐步完善醫(yī)學(xué)影像學(xué)質(zhì)量保證或質(zhì)量控制的進(jìn)程中，第一步要走的路就是診斷報告書的規(guī)范化。二、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告的格式 醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書的格式是一種形式，它反映的內(nèi)容必須要符合質(zhì)量保證與質(zhì)量控制要求?？v觀現(xiàn)在國內(nèi)、國外的診斷報告書，形式各種各樣，大小與繁簡程度也不一致。但是從質(zhì)量保證與質(zhì)量控制角度出發(fā)，我們認(rèn)為醫(yī)學(xué)影像學(xué)的診斷報告書的格式應(yīng)包括以下5項。 1、一股資料，往往是表格式的。逐項填寫： 患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、病區(qū)、病床、門診號、X線號、CT號、MRI號、DSA號、X片序號、檢查日期、報告日期等等。 2、檢查名稱與檢查方法或技術(shù)。、 3、醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)。如X線所見、CT所見、MRI所見、DSA所見等。 4、醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷。 5、書寫報告與審核報告醫(yī)師簽名。三、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書的內(nèi)容： 規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書的五個項目所包括的內(nèi)容各不相同，但卻有一定的聯(lián)系，它們與報告形式是統(tǒng)一的。我們將每一項目應(yīng)書寫的內(nèi)容，建議如下。 1、一般資料：各家醫(yī)院可以根據(jù)各種不同設(shè)備的醫(yī)學(xué)影像學(xué)科具體情況設(shè)計各自的表格，但必須是能精簡地概括識別病員的標(biāo)志、檢查要求、目的與簡要的臨床情況或診斷。報告書寫者應(yīng)逐一填寫。我們建議檢查號分成幾項，即X線號、CT號、MRI號與DSA號等，”適用于較大醫(yī)院。如該院放射科還包括超聲與核素成像，也可再加上相應(yīng)的編號。這是因為放射科的技術(shù)部們或某幾位技師往往相對固定于幾組機(jī)房。而醫(yī)師分別輪轉(zhuǎn)工作于幾個如CT、MRI、DSA等工作室，并分別各自書寫報告。而檢查號則由技師統(tǒng)一編排。序號是從屬于檢查號的。 患者的姓名、送診科室、住院號或門診號是為了識別病員用的，對于同名同姓的患者，可根據(jù)住院號或門診號，以及送診科室的不同而加以識別。2、檢查名稱與檢查方法或技術(shù)對于規(guī)模較小的醫(yī)院放射科（指二類乙級醫(yī)院以下標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院放射科）在影像診斷報告書中只用“檢查名稱”一項就可以。這類科室一股均采用檢查常規(guī)，一切按常規(guī)辦事。或雖無書面的常規(guī)，但有科室人員相互默契的常規(guī)。例如會診單上寫“胸部攝片”就一定是胸部正側(cè)位。會診單上寫“鼻竇攝片”就一定是water位攝片等。但對于二甲以上標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院規(guī)模較大的放射科，在報告中須增加“檢查方法”或“檢查技術(shù)”一項。這類科室開展項目很多，新開展項目出現(xiàn)且科室主治醫(yī)師以上醫(yī)師較多，各人常用檢查技術(shù)可能不一致，這些情況應(yīng)在“檢查方法”一項中有所說明。傳統(tǒng)的檢查如鋇餐造影等，均按統(tǒng)一常規(guī)操作，其它臨床醫(yī)師也知道是怎么回事，故在“檢查方法”項中注明為“常規(guī)”即可，否則應(yīng)對“檢查方法”或技術(shù)作一交代。3、醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)過去普通平片與較簡單的造影檢查，攝片數(shù)目較少，多主張對其表現(xiàn)作較全面的描述與討論。例如對正常胸部正位片，要求對肺野、肺門、肺段、胸膜、橫隔、縱隔，所見骨骼與胸廓軟組織進(jìn)行較詳細(xì)描述。當(dāng)然也有少數(shù)醫(yī)師只在醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)項下書寫“心、肺、膈無異常”一句，同時在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷”項下書寫相同的結(jié)論，我們認(rèn)為這樣書寫不規(guī)范。現(xiàn)在不少檢查項目觀察內(nèi)容很多，如 CT增強(qiáng)前，后掃描的層面往往甚多，同一層面還可采用不同的窗位進(jìn)行觀察，書寫報吉醫(yī)師不可能也無必要對所觀察過的全部內(nèi)容作所有陽性或陰性的敘述。根據(jù)當(dāng)前的情況我們認(rèn)為在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”項目中應(yīng)包括以下三方面的內(nèi)容，而書寫繁簡程度可由各組室自行決定。（1）臨床對醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷所要求的內(nèi)容：即闡明有無臨床所疑疾病的種種表現(xiàn)或征象，如有者則應(yīng)對所出現(xiàn)的病變大小，形態(tài)與部位等等一加以描述，并對該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)的表現(xiàn)說明“未見”。此外還應(yīng)對疾病定位與定性有關(guān)表現(xiàn)或征象說明“見到”或“未見到”?！耙姷健闭咴偌右员匾拿枋?。（2）臨床要求（即臨床所疑疾病）以外的陽性發(fā)現(xiàn)。（a）意外或偶然發(fā)現(xiàn)“臨床所疑疾病”以外疾病的征象。如骨外傷患者所攝骨路片上偶然發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤：（b）種種正常變異的表現(xiàn)；（c）成像的偽影的表現(xiàn)；（d）難以解釋的不能據(jù)之作出醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷的一些表現(xiàn)。對于后一種情況應(yīng)在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷”項下建議臨床作進(jìn)一步檢查，以明確這些表現(xiàn)的意義。（3）討論：對于判斷為正?；蛟\斷十分明確者，其診斷報告書一股無需“討論”。對于診斷比較復(fù)雜，即有鑒別診斷的情況存在時，為了使讀診斷報告的醫(yī)師了解書寫報告醫(yī)師的思路與診斷依據(jù)，“討論”就成為必須的內(nèi)容。對于一些影像表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)，如CT所見代表腦水腫的腦內(nèi)病灶周圍低密度帶，報告書寫者可以用“討論”的形式在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”中述及。對于一些影像表現(xiàn)可能出現(xiàn)那些臨床癥狀或是與臨床癥狀相符，也可在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”項下述及。4、醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷：為整個醫(yī)學(xué)影像這一檢查的結(jié)論。不少閱讀報告的臨床醫(yī)師只閱讀這一項。報告書寫者必須根據(jù)醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)恰如其分地做出這一檢查結(jié)論。一股分為以下5種情況： （1）正?；蛭匆姰惓＃?（2）病變肯定，性質(zhì)肯定； （3）病變肯定，性質(zhì)不肯定，這種結(jié)論又可分以下二種情況：（a）以某一疾病為主但不典型，應(yīng)說明不典型的理由。（b）病變表現(xiàn)無特征性，可有多種可能性，依次說明每種可能性，符合診斷面與不符合的另一面。 （4）可疑病變，所見表現(xiàn)不能肯定為病變，可能為止常變異或各種原因造成假象。要說明不能肯定的原因。 （5）需要病員回來補(bǔ)充檢查，如補(bǔ)加增強(qiáng)掃描嫩m加做MRI其它序列檢查等等5 醫(yī)師簽名：簽名醫(yī)師即是此份醫(yī)學(xué)影像診斷報告書的責(zé)任人，如只有一名醫(yī)師簽名須職稱為主治醫(yī)師以上的醫(yī)師。如書寫報告者為住院醫(yī)師，則他或她可在“書寫報告”項下簽名，而另有職稱為主治醫(yī)師以上醫(yī)師在“審核報告醫(yī)師”項下簽名。 第二章 普通X線檢查診斷報告書寫規(guī)范91年浙江省放射質(zhì)控中心曾由省各質(zhì)控分中心起草過“浙江省放射診斷報告書寫規(guī)范”，97年再經(jīng)省內(nèi)各級醫(yī)院放射科教授、主任與副主任醫(yī)師進(jìn)行修改最終形成“試行稿”。通過幾年的試行，同時近10多年來我省各級醫(yī)院放射科設(shè)備有很快速發(fā)展，以往光靠普通X線作診斷的局面己發(fā)生很大的變化。普通X線檢查的重要性在改變，部分的檢查項目與檢查技術(shù)已由CT、MRI與DSA替代。盡管如此，我們?nèi)哉J(rèn)為普通X線檢查與診斷仍是整個放射科影像診斷的基礎(chǔ)，我們?nèi)越ㄗh要對普通X線表現(xiàn)要作全面的描述與討論。以下就普通X線常用各個系統(tǒng)診斷報告書寫規(guī)范作一描述，供作參考。一、胸部X線報告 胸廓：對稱、畸形、骨骼情況。 肺野：肺內(nèi)血管紋理，肺內(nèi)有無病灶，如發(fā)現(xiàn)病灶要描述其部位、一形態(tài)、邊緣、大小、有無空洞等等情況。 肺門：正常、增大，有無腫塊等。 縱隔：氣管是否正中，縱隔有無增定及有無腫塊發(fā)現(xiàn)等。 橫隔：位置、形態(tài)有無改變，肋隔角與心膈角情況。 心臟：外形有無異常變化，心胸比率，各房室情況。二、心臟平片X線診斷報告 攝片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左側(cè)位。 胸廓：縱隔與橫蹄形態(tài)有無異常。 肺部：重點描述肺門、肺內(nèi)動、靜脈血管紋理的變化，有無肺動脈高壓或肺淤血等表現(xiàn) 心臟：心外形增大的類型，肺動脈段外形變化，各房室增大的情況，食道左房壓跡變化情況。三、泌尿系統(tǒng)X線診斷報告 1、平片： （1）兩腎輪廓、位置、形態(tài)與大小。 （2）全尿路區(qū)域有無鈣化或結(jié)石樣陰影。 （3）腰大肌及腹壁脂肪線影像情況。 （4）脊椎、骨盆區(qū)、骨骼有無異常。 （5）腸道內(nèi)容情況及其他腹部異常陰影。 2、排泄性尿路造影（IVP） （1）兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小。 （2）使用對比劑名稱、劑量、濃度。 （3）兩腎功能顯影情況：正常、延遲、不顯影。對腎功能差者，造影需延時4560或更長時間攝片觀察。 （4）兩側(cè)腎盞、腎孟輪廓顯示情況。 （5）膀胱充盈情況。 （6）兩側(cè)輸尿管顯示情況。 （7）腰椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。 3、逆行腎盂造影（RCP） （l）兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小、注明導(dǎo)管位置。 （2）使用造影劑的名稱、濃度、劑量。 （3）兩側(cè)腎盞、腎孟、輸尿管充盈顯示情況。 （4）腰骶椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。 4、膀胱造影 （1）造影劑名稱、濃度、劑量。 （2）膀胱充盈的輪廓、形態(tài)、大??；病理性改變應(yīng)說明病變范圍大小，邊界與鄰近臟器的關(guān)系。 （3）若觀察膀胱壁者應(yīng)測量其厚度，邊緣與周圍情況。 （4）男性應(yīng)包括前列腺增生向膀胱突出壓迫情況。 （5）有無其它異常發(fā)現(xiàn)。四、頭顱、五官X線診斷報告 1、頭顱平片X線診斷報告 （1）頭顱大小與形態(tài)。 （2）顱骨內(nèi)外板與板障厚度與密度情況。 （3）顱縫與囪門有無異常。 （4）腦回壓跡有無增多、增深。 （5）顱板血管壓跡有無異常。 （6）蝶鞍大小、形態(tài)。骨質(zhì)有無異常。 （7）顱內(nèi)有無生理或病理性鈣化，其位置、形態(tài)。大小、數(shù)目如何。 （8）頭顱軟組織情況。 2、副鼻竇X線診斷報告 （l）各組竇腔發(fā)育情況。 （2）各竇腔大小、形態(tài)、否度有無異常，扣腆有無增1學(xué)，有否液平。 （3）鼻腔與眼眶消況。 （4）如美腔出現(xiàn)占位性病變應(yīng)重點描述清理變化情況。 3、乳突X線診斷報告 （1）乳突類型（氣化型、板障型、硬化型），氣房大小及密度。 （2）鼓竇入口與鼓竇區(qū)有無擴(kuò)大或骨質(zhì)破壞。 （3）鼓室、天蓋、乙狀竇骨質(zhì)情況。 （4）內(nèi)外耳道情況。 （5）周圍組織骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。 4、眼眶X線診斷報告 （1）眶窩大小與形態(tài)。 （2）眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)。 （3）眶內(nèi)軟組織密度有何異常改變。 （4）眶裂、視神經(jīng)孔形態(tài)、大小及骨壁清況。 （5）周圍副鼻竇與顱內(nèi)情況?！?5、下頜骨X線診斷報告 （1）下頷骨骨質(zhì)有無異常情況，如有病變應(yīng)按基本病理變化重點描述。 （2）牙槽有無病變情況。 （3）軟組織情況。五、骨與關(guān)節(jié)系統(tǒng)X線診斷報告 1、骨與關(guān)節(jié)外傷X線診斷報告 （1）骨折或關(guān)節(jié)脫位部位與名稱。 （2）骨折斷端移位情況，對位對線情況。 （3）軟組織有無積氣、異物或腫脹情況。 （4）骨折斷端或脫位關(guān)節(jié)有無骨質(zhì)破壞，或其它骨質(zhì)改變。 2、關(guān)節(jié)病變X線診斷報告 （1）關(guān)節(jié)病變發(fā)生部位：干骺端、骨干或關(guān)節(jié)。 （2）骨與關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)有無異常：如有病變應(yīng)按基本病理變化重點描述。 （3）關(guān)節(jié)間隙與軟組織情況。 3、四肢長骨病變X線診斷報告 （1）病變發(fā)生部位及累及范圍。 （2）四肢長骨病變基本病理變化情況應(yīng)重點描述。 （3）軟組織變化情況。 （4）如果是腫瘤病變應(yīng)描述腫瘤生長方式（膨脹性、壓迫性或浸潤性破壞）與病變與正常骨組織分界線情況。 4、脊柱病變X線診斷報告 （1）脊柱曲度變化情況。 （2）病椎的部位，數(shù)目與基本病理變化情況應(yīng)重點描述。 （3）椎間隙改變情況。 （4）軟組織特別是椎旁軟組織改變情況。六、急腹癥平片X線診斷報告 1、立位片：胃腸腔有無擴(kuò)張、積氣、積液或液平面以及隔下有無游離氣體。 2、臥位片：（1） 膈肌位置，肝臟、脾臟、腎臟的輪廓，位置、形態(tài)及大小。（2）腰大肌與腹膜內(nèi)外脂肪層影。（3）何段腸道積氣擴(kuò)張、腸壁厚度、腸道分布與位置如何？有無腫塊或高密度結(jié)石影。（4）脊柱、盆腔、骨骼有無異常。七、消化道造影X線診斷報告 1、食道造影診斷報告 （1）胸部常規(guī)透視情況、胃泡大小、食道內(nèi)有無食物滯留。 （2）食道鋇劑通過各段充盈情況，有無受阻缺損或狹窄。 （3）食道壁柔軟度、擴(kuò)張度、粘膜情況。 （4）經(jīng)過賁門鋇流情況，有無受阻，局部有無腫塊，有無受壓、移位情況。 （5）胃底部鋇劑充盈情況，膈胃間距離如何。 2、上胃腸造影診斷報告 （1）腹部常規(guī)透視情況。 （2）食道有無異常。 （3）胃部：類型、位置、張力、蠕動、粘膜等情況。 （4）胃壁柔軟度、移動度、排空程度。 （5）胃雙重對比相，胃小區(qū)顯示情況有無異常。； （6）十二指腸各部形態(tài)，功能變化。 （7）如為全胃腸道造影應(yīng)觀察各組小腸粘膜位置，走行方向有無異常。并要連續(xù)觀察直達(dá)回盲部顯示為止。 3、結(jié)腸造影診斷報告 （1）腹部常規(guī)透視情況。 （2）導(dǎo)管插入順利與否。 （3）結(jié)腸各段充盈顯示情況，有無受阻，位置，結(jié)腸袋形、外形、移動度、腸壁柔軟性、排鋇后結(jié)腸收縮功能、粘膜皺壁情況。（4）氣鋇雙重相：粘膜情況，有無充盈缺損或息肉樣改變等情況。第三章CT與MAI診斷報告書寫規(guī)范 CT與MRI各項檢查所要觀察的內(nèi)容比常規(guī)X線觀察的內(nèi)容要多，近幾年省內(nèi)各大醫(yī)院新增的多排螺旋CT的臨床應(yīng)用，其增強(qiáng)前后要觀察的層面達(dá)幾百層，如果同一層面采用不同窗位進(jìn)行觀察，其內(nèi)容就相當(dāng)多。又如MRI的各項檢查，新開展使用的掃描序列也比前明顯增多，加以三維成像觀察與增強(qiáng)前后的觀察，其內(nèi)容顯然要比普通平片檢查豐富得多。因此，書寫報告的醫(yī)師不可能也沒有必要對所觀察過的全部內(nèi)容，作所有陰性或陽性的敘述。這一觀點我們已在第一章診斷報告書寫常規(guī)中提及。以下就我們在日常工作中常用全身主要系統(tǒng)部位CT或MRI診斷報告書寫規(guī)范作一描述（報告中提及的內(nèi)容與范圍），供工作中參考。一、 顱腦與五官CT或MRI診斷報告1、顱腦：（1）顱骨骨質(zhì)情況。（2）腦溝、腦池情況。（3）腦回、腦灰質(zhì)與腦白質(zhì)情況。（4）腦室大小、形態(tài)，位置與移位情況。（5）中線結(jié)構(gòu)是否移位情況。如發(fā)現(xiàn)病灶則應(yīng)重點描述其發(fā)生部位、外形、累及范圍、境界、增強(qiáng)前后密度或信號變化等情況。2、眼眶： （1）眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)：眶頂、眶底、眶內(nèi)外骨壁 （2）眶裂與視神經(jīng)管。 （3）眼球：大小、形態(tài)與內(nèi)部結(jié)構(gòu)情況。 （4）視神經(jīng)情況。 （5）眼外肌與眶內(nèi)脂肪間隙情況。 （6）如有增強(qiáng)片應(yīng)注意眼上部靜脈與眼動脈請況。 （7）眶周村具竇與顱內(nèi)情況。3、耳與頸骨：（1）外耳道情況。（2） 中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隱窩、耳咽管、聽骨鏈等情況。（3）內(nèi)耳：包括耳蝸、半規(guī)管、面神經(jīng)管等結(jié)構(gòu)情況。 （4）鼓竇入口、鼓竇區(qū)、天蓋與乳突氣房情況。 （5）頸靜脈窩、頸動脈管、內(nèi)耳道、乙狀竇以及周圍區(qū)域骨質(zhì)情況。 4、鼻與副鼻竇 （1）鼻腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，鼻中隔、鼻甲情況。 （2）各組副鼻竇大小、形態(tài)及骨壁等情況。 （3）鼻腔內(nèi)與各組副鼻竇內(nèi)密度或信號有無異常。 （4）鼻后孔及周圍結(jié)構(gòu)如眼眶，上頜齒槽骨、顳下窩、鼻隱窩部等情況。二、頸部CT或MRI診斷報告 1、鼻咽部： （1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔側(cè)壁與頂壁、咽隱窩等情況。 （2）咽旁間隙情況，咽鼓管隆突情況。 （3）咽后間隙情況。 （4）咀嚼肌間隙、莖突前咽旁間隙與莖突后咽旁間隙情況。 （5）鼻咽部周圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。 2、喉部： （1）聲門上區(qū)：會厭、杓會厭皺襞，假聲帶等情況。 （2）聲門區(qū)：真聲帶，喉室腔等結(jié)構(gòu)情況。 （3）聲門下區(qū)情況。 （4）甲狀腺與甲狀旁腺情況。 （5）舌骨、會厭軟骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨等情況。 （6）喉旁間隙與喉周結(jié)構(gòu)及頸部其它結(jié)構(gòu)有無異常情況。 3、頸部：（1）臟器區(qū)情況：甲狀腺、甲狀旁腺、食管、喉部與氣管及下咽部結(jié)構(gòu)有無異常（2）兩側(cè)外側(cè)區(qū)情況：有無占位灶。（3）頸后區(qū)情況：有無占位腫塊情況。4、涎腺：（1）腮腺大小。形態(tài)、位置、密度或信號有無異常情況，有無占位情況。（2）頜下腺大小、形態(tài)、位置、深度或信號有無異常，增強(qiáng)后情況。有無占位灶。三、胸部CT或MRI診斷報告 1、氣管：主氣管及其各分支情況。 2、肺門：肺門結(jié)構(gòu)，血管與淋巴管情況。 3、肺野：肺葉、肺段、肺小葉情況，發(fā)現(xiàn)病灶應(yīng)重點描述。 4、胸膜：壁側(cè)與縱隔胸膜及葉間胸膜情況。 5、縱隔：大血管、心臟各房室及縱隔各組淋巴結(jié)情況。 6、胸壁：骨骼骨質(zhì)結(jié)構(gòu)與軟組織情況。 7、橫膈情況四、心臟CT或MRI診斷報告 1、心?。汉穸?、密度或信號有無異常情況。 2、心內(nèi)膜情況。 3、心房：大小、形態(tài)有無異常情況。 4、心室：大小、形態(tài)、肌小梁等情況。 5、心瓣膜情況。 6、心包情況。 7、肺動脈主干與肺靜脈主干情況。 8、冠狀動脈情況。 9、心臟內(nèi)血流情況。五、腹部CT或MRI診斷報告 1、肝臟、膽囊： （1）肝臟外形與各葉比例有無關(guān)調(diào)。 （2）肝門結(jié)構(gòu)、肝內(nèi)膽管與總膽管情況。 （3）肝內(nèi)動靜脈（包括門脈 ）主干與分支情況。 （4）肝臟增強(qiáng)前后密度或信號變化情況，特別注意增強(qiáng)后各期掃描包括延時掃描其密度或信號變化情況。 （5）膽囊大小、形態(tài)、膽囊壁、囊內(nèi)有無占位情況。 （6）腹腔內(nèi)及周圍臟器情況。 2、胰腺： （1）胰腺包括鉤突、頭、體、尾部大小、形態(tài)情況。 （2）總膽管下端與胰管情況。 （3）胰腺增強(qiáng)前、后密度或信號變化措況。 （4）胰周有無異常情況。 （5）掃描區(qū)域內(nèi)動、靜脈、淋巴結(jié)情況。 （6）周圍臟器情況。 3、脾臟： （1）脾臟大小、形態(tài)、密度或信號均勻度如何等情況。（2）增強(qiáng)前、后密度或信號變化情況。 （3）脾門與脾周圍結(jié)構(gòu)情況。 4、腎臟與腎上腺： （1）腎上腺大小、形態(tài)、密度或信號有無異常改變情況。 （2）腎臟外形、大小、腎皮質(zhì)與髓質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。 （3）增強(qiáng)前后腎上腺與腎臟密度或信號變化情況。 （4）腎盂、腎盞與輸尿管上段情況。 （5）腎周間隙、腎筋膜、腎周血管與淋巴組織以及腎周各臟器情況。六、盆腔CT或MRI診斷報告 1、男性盆腔： （1）膀胱：包括大小、形態(tài)、位置、膀胱壁厚度等情況。 （2）精囊情況。 （3）前列腺情況。 （4）直腸情況。 （5）盆腔各臟器問脂肪間隙情況。、” （6）盆腔內(nèi)其它組織情況。 （7）盆腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。2、女性盆腔： （1）膀胱情況。 （2）子宮、闊韌帶、附件等臟器情況。 （3）宮頸、陰道情況。 （4）直腸情況。 （5）盆腔各臟器間脂肪間隙情況。 （6）盆腔內(nèi)其它組織情況。 （7）盆腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。七、脊柱、脊椎CT或MRI診斷報告： l、各椎體包括椎體、椎弓根、椎板。關(guān)節(jié)突、橫突、棘突各部骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，密度或信號有無異常情況。 2、各椎間盤結(jié)構(gòu)、形態(tài)、密度或信號有無異常情況。 3、椎管形態(tài)、結(jié)構(gòu)情況：有無占位灶。 4、脊膜情況。 5、脊髓外形、位置、密度或信號有無異常改變情況。 6、椎管內(nèi)如有占位灶，增強(qiáng)前后密度或信號變化情況。八、四肢關(guān)節(jié)、骨骼CT或MRI診斷報告： 1骨皮質(zhì)、骨膜、骨髓腔、骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。 2、關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)