糖尿病分級診療服務(wù)技術(shù)方案參考幻燈片.ppt

糖尿病分級診療服務(wù)技術(shù)方案 1 糖尿病是最常見的慢性病之一 危害主要是其并發(fā)癥 如糖尿病腎病 糖尿病視網(wǎng)膜病變 大血管病變等 循證醫(yī)學(xué)研究證明 嚴(yán)格控制血糖 血脂 血壓和抗凝等多種危險因素 可顯著降低糖尿病患者發(fā)生并發(fā)癥的危險性 對早期糖尿病腎病 視網(wǎng)膜病變和糖尿病足的患者采取特殊的干預(yù)措施 可以顯著降低其致殘率和病死率 有效降低國家的疾病負(fù)擔(dān) 2 一 我國糖尿病的現(xiàn)狀 一 患病率 我國成人糖尿病的患病率為9 7 患者總數(shù)達(dá)9240萬 糖尿病包括1型糖尿病 2型糖尿病 特殊類型糖尿病 妊娠糖尿病4種類型 其中 2型糖尿病約占糖尿病患者的90 其治療和管理多數(shù)可以在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展 據(jù)此估算 全國現(xiàn)有適宜開展分級診療基層首診的2型糖尿病患者約8300萬人 二 發(fā)病率 我國糖尿病的發(fā)病率尚無權(quán)威數(shù)據(jù) 根據(jù)歷年數(shù)據(jù)推算 我國每年新發(fā)2型糖尿病患者約680萬 三 糖尿病患者情況 按照就診率40 推算 全國范圍內(nèi)在各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受醫(yī)療服務(wù)的糖尿病患者數(shù)約為3320萬人 目前 2型糖尿病指南所推薦的糖尿病基本診療措施和適宜技術(shù)均可以在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施 3 二 糖尿病分級診療服務(wù)目標(biāo) 流程與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn) 一 目標(biāo) 充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)服務(wù)作用 指導(dǎo)患者合理就醫(yī)和規(guī)范治療 使患者血糖控制達(dá)到目標(biāo) 減少并發(fā)癥發(fā)生 降低致殘率和病死率 二 流程 如下圖 4 三 雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn) 1 上轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn) 1 初次發(fā)現(xiàn)血糖異常 病因和分型不明確者 2 兒童和年輕人 年齡 25歲 糖尿病患者 3 妊娠和哺乳期婦女血糖異常者 4 糖尿病急性并發(fā)癥 嚴(yán)重低血糖或高血糖伴或不伴有意識障礙 糖尿病酮癥 疑似為糖尿病酮癥酸中毒 高血糖高滲綜合征或乳酸性酸中毒 5 反復(fù)發(fā)生低血糖 6 血糖 血壓 血脂長期治療 3 6個月 不達(dá)標(biāo)者 7 糖尿病慢性并發(fā)癥 視網(wǎng)膜病變 腎病 神經(jīng)病變 糖尿病足或周圍血管病變 的篩查 治療方案的制定和療效評估在社區(qū)處理有困難者 8 糖尿病慢性并發(fā)癥導(dǎo)致嚴(yán)重靶器官損害需要緊急救治者 急性心腦血管病 糖尿病腎病導(dǎo)致的腎功能不全 糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的嚴(yán)重視力下降 糖尿病外周血管病變導(dǎo)致的間歇性跛行和缺血性癥狀 糖尿病足 9 血糖波動較大 基層處理困難或需要制定胰島素控制方案者 10 出現(xiàn)嚴(yán)重降糖藥物不良反應(yīng)難以處理者 11 明確診斷 病情平穩(wěn)的糖尿病患者每年應(yīng)由?？漆t(yī)師進(jìn)行一次全面評估 對治療方案進(jìn)行評估 12 醫(yī)生判斷患者合并需上級醫(yī)院處理的情況或疾病時 5 2 下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn) 1 初次發(fā)現(xiàn)血糖異常 已明確診斷和確定治療方案且血糖控制比較穩(wěn)定 2 糖尿病急性并發(fā)癥治療后病情穩(wěn)定 3 糖尿病慢性并發(fā)癥已確診 制定了治療方案和療效評估 且病情已得到穩(wěn)定控制 4 經(jīng)調(diào)整治療方案 血糖 血壓和血脂控制達(dá)標(biāo) 血糖達(dá)標(biāo) FPG 7 0mmol L 餐后2小時血糖 10 0mmoL L 血壓達(dá)標(biāo) 140mmHg 80mmHg 血脂達(dá)標(biāo) LDL C 2 6mmol L 或他汀類藥物已達(dá)到最大劑量或最大耐受劑量 6 三 糖尿病患者的篩查 診斷與評估 一 糖尿病篩查 對于成年人的糖尿病高危人群 宜及早開始進(jìn)行糖尿病篩查 對于除年齡外無其他糖尿病危險因素的人群 宜在年齡 40歲時開始篩查 首次篩查正常者 宜至少每3年篩查一次 65歲以上老年人每年至少篩查1次 空腹血糖篩查是簡便易行的糖尿病篩查方法 宜作為常規(guī)的篩查方法 但有漏診的可能性 條件允許時 應(yīng)盡可能行OGTT 空腹血糖和糖負(fù)荷后2h血糖 二 2型糖尿病高危人群 1 年齡 40歲 2 有糖調(diào)節(jié)受損 IGR 史 3 超重 BMI 24kg m2 或肥胖 BMI 28kg m2 和 或 中心型肥胖 男性腰圍 90cm 女性腰圍 85cm 4 靜坐生活方式 5 一級親屬中有2型糖尿病家族史高危種族 6 有巨大兒 出生體重 4kg 生產(chǎn)史 妊娠期糖尿病 GDM 史婦女 7 高血壓 收縮壓 140mmHg和 或 舒張壓 90mmHg 或正在接受降壓治療 8 血脂異常HDL C 0 91mmol L 35mg dl 及TG 2 22mmol L 200mg dl 或正在接受調(diào)脂治療 9 動脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者 10 有一過性類固醇糖尿病病史者 11 多囊卵巢綜合征 PCOS 患者 12 長期接受抗精神病藥物和 或 抗抑郁癥藥物治療的患者 7 8 三 糖尿病診斷 由?？漆t(yī)生確診 對不能確診的患者提出進(jìn)一步診查建議 經(jīng)培訓(xùn)考核合格的社區(qū)全科醫(yī)生具備糖尿病的診療資質(zhì) 也可在機(jī)構(gòu)內(nèi)根據(jù)患者健康評價結(jié)果作出診斷 診斷有困難的患者 應(yīng)及時轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院 9 四 糖尿病患者初次評估 10 四 糖尿病患者的治療 一 治療目標(biāo) 綜合患者的年齡 心血管疾病等病史情況 確定個體化的血糖控制的最初目標(biāo) 幫助患者制定飲食和運(yùn)動的方案 肥胖者確定減輕體重的目標(biāo)等 建議患者戒煙 限酒 具體目標(biāo)見下表 11 二 健康干預(yù) 1 健康體檢 1 體檢內(nèi)容主要包括 身高 體重 BMI 腰圍 臀圍 血壓 血脂 空腹和餐后血糖 糖化血紅蛋白 肝腎功能 尿常規(guī) 尿微量白蛋白和尿肌酐 心電圖 視力與眼底檢查 足部檢查等項(xiàng)目 2 建議管理對象每年體檢一次 2 行為干預(yù) 1 合理膳食 指導(dǎo)管理對象控制總能量的攝入 脂肪攝入和味精 醬油 腌制加工食品 調(diào)味醬等含鹽量高食物的攝入 2 適量運(yùn)動 控制體重 3 戒煙限酒 4 保持心理平衡 三 藥物治療 根據(jù)患者的具體病情制定治療方案 并指導(dǎo)患者使用藥物 個體化治療方案制定以方便 可及 適用 價廉 效優(yōu)為主要原則 結(jié)合社區(qū)的實(shí)際情況 充分考慮治療方案對患者的便利性和可操作性 有利于患者依從性的提高及社區(qū)日常管理的可持續(xù)性 具體藥物治療方案參照中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會發(fā)布的 中國2型糖尿病防治指南 2013年版 12 五 糖尿病患者的管理 一 糖尿病患者分類管理標(biāo)準(zhǔn) 1 常規(guī)管理 血糖水平比較穩(wěn)定 無并發(fā)癥或并發(fā)癥穩(wěn)定的患者 2 強(qiáng)化管理 已有早期并發(fā)癥 自我管理能力差 血糖控制情況差的患者 二 糖尿病分類管理方式與內(nèi)容 1 根據(jù)實(shí)際情況采取門診就診隨訪 社區(qū)上門隨訪 電話隨訪等方式隨訪 2 隨訪的內(nèi)容和頻次如下 13 三 患者自我管理 1 成立由15 2