慢性心力衰竭臨床路徑.doc

慢性充血性心力衰竭臨床路徑臨床路徑一、慢性充血性心力衰竭臨床路徑標準住院流程（一）適用對象： 第一診斷為慢性充血性心力衰竭（二）診斷依據(jù)： 根據(jù)臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），ACC/AHA美國成人心力衰竭診斷與治療指南(2009修訂版）1.臨床表現(xiàn)：呼吸困難 疲勞虛弱 咳嗽 夜尿和少尿 胃腸道癥狀 2.體征：心臟增大 靜脈壓增高 肝腫大 浮腫。 3.輔助檢查：胸片，超聲心動圖和多普勒超聲，心電圖，肝腎功能電解質(zhì)，BNP或NT-proBNP。 （三）治療方案的選擇及依據(jù)： 根據(jù)臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），ACC/AHA美國成人心力衰竭診斷與治療指南（2009修訂版） 1.一般治療：消除心衰的誘因 積極治療和控制基礎(chǔ)心血管病變 調(diào)整生活方式 限鹽、限制液體入量、低脂、戒煙等 加強心理疏導和減少各種精神刺激 2.藥物治療： 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 受體阻滯劑 利尿劑 血管緊張素受體拮抗劑 地高辛 醛固酮受體拮抗劑 穩(wěn)定血流動力學的措施：若血壓降低（收縮壓90mmHg），使用血管活性藥物 原發(fā)病的治療 其他心肌營養(yǎng)及心肌功能藥物 3.非藥物治療措施：必要時可給予氣管插管和呼吸機輔助助呼吸、血液超濾等治療。 （四）標準住院日為7-14天。 （五）進入路徑標準： 1.第一診斷必須符合慢性充血性心力衰竭 2.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可進入路徑。 （六）必需的檢查項目： 1.血常規(guī)、尿常規(guī)。糞便常規(guī)及潛血試驗 2.肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖、糖化血紅蛋、心力衰竭的生化標志物（如BNP或NT-Pro BNP）、血清心肌損傷標志物（如TNT或TNI、CK-MB）、凝血功能、D-二聚體、超敏CRP、傳染性疾病篩查 3.心電圖、心電監(jiān)測、胸片及心臟彩超。 （七）出院標準： 1.癥狀緩解 2.生命體征穩(wěn)定 3.胸片顯示肺水腫、肺淤血征象明顯改善或正常 4.原發(fā)病得到有效控制 （八）變異及原因分析：1.病情危重，需氣管插管及人工呼吸機輔助呼吸。 2.合并腎功能不全需血液超濾或血液透析。 3.合并心肌缺血或心肌梗死需行冠脈造影和介入治療。4.合并嚴重感染不易控制者。 5.等待外科手術(shù)。二、慢性充血性心力衰臨床路徑表單適用對象：第一診斷為慢性充血性心力衰竭 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日7-14天 發(fā)病時間： 年 月 日 時 分 到達急診時間： 年 月 日 時 分時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作 完成病史采集與體格檢查 描記18導聯(lián)心電圖并對其作出評價 生命體征監(jiān)測 上級醫(yī)師查房 制訂下一步診療方案 完成病歷書寫 完成上級醫(yī)師查房記錄 進一步完善檢查 對各系統(tǒng)功能做出評價 密切觀察生命體征 上級醫(yī)師查房 完成上級醫(yī)師查房記錄 根據(jù)病情調(diào)整診療方案 復查有關(guān)檢查 上級醫(yī)師查房 完成三級醫(yī)師查房記錄 根據(jù)病情調(diào)整診療方案 心衰常規(guī)治療 復查電解質(zhì)重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑 心力衰竭常規(guī)護理 一級護理 重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 吸氧 臥床 記錄24小時出入量 利尿劑 擴血管藥 升壓藥（必要時） 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 抗心律失常（必要時） 抗菌藥物（必要時） 心肌營養(yǎng)及心肌供能藥 臨時醫(yī)囑 血常規(guī) 糞便常規(guī) 尿常規(guī) 肝功能 腎功能 電解質(zhì) 血脂 心肌酶 糖化血紅蛋 傳染病篩查 凝血功能 超敏CRP 胸片 心電圖（18導聯(lián)） 心臟彩超長期醫(yī)囑 心力衰竭常規(guī)護理 一級護理 重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 吸氧 臥床 記錄24小時出入量 利尿劑 擴血管藥 升壓藥（必要時） 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 抗心律失常（必要時） 抗菌藥物（必要時） 心肌營養(yǎng)及心肌供能藥 臨時醫(yī)囑 復查床旁胸片(酌情) 復查電解質(zhì) 用藥同前長期醫(yī)囑 心力衰竭常規(guī)護理 一級護理 重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 吸氧 臥床 記錄24小時出入量 利尿劑 擴血管藥 升壓藥（必要時） 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 抗心律失常（必要時） 抗菌藥物（必要時） 心肌營養(yǎng)及心肌供能藥臨時醫(yī)囑 復查床旁胸片(酌情) 復查電解質(zhì) 用藥同前，根據(jù)情況調(diào)整主要護理工作 心力衰竭常規(guī)護理 特級護理 靜脈取血 心力衰竭常規(guī)護理 特級護理 心力衰竭常規(guī)護理 特級護理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第56天住院第613天住院第14天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 完成上級醫(yī)師查房記錄 根據(jù)病情調(diào)整診療方案 心衰竭常規(guī)治療 病情穩(wěn)定者可轉(zhuǎn)普通病房 上級醫(yī)師查房，根據(jù)病情調(diào)整診療方案，評估治療效果，判斷可否出院 完成上級醫(yī)師查房記錄 心衰竭常規(guī)治療 通知患者和家屬 通知住院處 向患者交待出院后注意事項，預約復診日期 完成病歷書寫 將出院記錄副本交給患者 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑 心力衰竭常規(guī)護理 一級或二級護理（轉(zhuǎn)入普通病房后） 吸氧（必要時） 重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 臥床 記錄24小時出入量 利尿劑 擴血管藥 升壓藥（必要時） 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 抗心律失常（必要時） 抗菌藥物（必要時） 心肌營養(yǎng)及心肌供能藥 臨時醫(yī)囑 復查胸片(酌情) 復查電解質(zhì)長期醫(yī)囑 心力衰竭常規(guī)護理 二級護理 臥床或床旁活動 普食 心衰常規(guī)治療 利尿劑 擴血管藥 升壓藥（必要時） 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 抗心律失常（必要時） 抗菌藥物（必要時） 心肌營養(yǎng)及心肌供能藥臨時醫(yī)囑 復查胸片(酌情)出院醫(yī)囑 注意事項 出院帶藥