如皋市基本醫(yī)療保險就醫(yī)購藥管理辦法.doc

如皋市基本醫(yī)療保險就醫(yī)購藥管理辦法 第一條 為保障我市基本醫(yī)療保險參保人員的合法權(quán)益，規(guī)范參保人員和定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的醫(yī)療、配藥行為，根據(jù)如皋市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（皋政規(guī)20103號）、如皋市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法（皋政規(guī)20104號）、如皋市職工生育保險暫行辦法（皋政發(fā)200869號）等文件規(guī)定，制定本辦法。第二條 本辦法所稱參保人員包括城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員以及納入醫(yī)療費統(tǒng)籌管理的離休干部、在鄉(xiāng)六級以上殘疾軍人。第三條 參保人員在市內(nèi)就醫(yī)購藥實行定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店管理制度。參保人員就醫(yī)購藥統(tǒng)一使用醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)制發(fā)的醫(yī)療保險證、醫(yī)療保險卡（以下簡稱醫(yī)保證、卡）辦理掛號和費用結(jié)算手續(xù)。第四條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診治療，須持本人醫(yī)保證、卡，定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員應認真核對其醫(yī)保證、卡，做到人、證相符。第五條 定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員應堅持因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥。開具的處方及相關(guān)檢查、化驗單應加蓋定點醫(yī)師專用章。處方一般不得超過 7 日用量；急診處方一般不得超過 3 日用量；對于某些需長期服藥的慢性病可適當延長，一般為 30 天(中藥煎劑最多不超過15劑），但醫(yī)師應當注明理由。第六條 參保人員住院治療，應憑經(jīng)治醫(yī)生開具的住院通知單辦理住院手續(xù)。定點醫(yī)療機構(gòu)應區(qū)別下列情況辦理入院登記：一、因病住院的，用醫(yī)?？ㄍㄟ^醫(yī)療保險結(jié)算系統(tǒng)辦理；二、女職工因生育或計劃生育手術(shù)住院的，用醫(yī)?？ㄍㄟ^生育保險結(jié)算系統(tǒng)辦理；三、其他不屬于醫(yī)療保險支付范圍的，一律作為自費病人辦理，其醫(yī)療費用由參保人員自理。第七條 參保人員因急診住院未及使用醫(yī)保卡辦理入院登記的，應在入院24小時內(nèi)憑醫(yī)保卡補辦登記手續(xù)。第八條 定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員應按照病歷書寫基本規(guī)范的要求書寫病歷。在使用自付、自費藥品或診療服務項目時，非緊急情況下應書面告知參保人員，并經(jīng)本人或家屬簽字同意。 定點醫(yī)療機構(gòu)應主動向參保人員提供每日住院費用清單和出院費用明細清單，住院費用結(jié)算票據(jù)須經(jīng)本人或家屬簽字認可。第九條 定點醫(yī)療機構(gòu)應準確掌握入、出院標準。參保人員應否出院，由經(jīng)治醫(yī)生根據(jù)病情確定。參保人員不得拒絕出院，否則，自出院通知開出次日起，發(fā)生的醫(yī)療費用由參保人員自理。第十條 參保人員可持定點醫(yī)療機構(gòu)處方，到定點零售藥店購買處方藥品，也可自行購買國家規(guī)定的非處方藥品。定點零售藥店應加強處方藥和非處方藥分類管理。向參保人員出售處方藥品，須憑定點醫(yī)師開具（簽名并加蓋專用章）的處方，經(jīng)藥店藥師審核簽字后方可售藥。處方須保存2年以上。A級、B級定點零售藥店在為門診慢性病、特殊病參保人員提供配藥服務時，應在其醫(yī)療保險病歷上如實記載購藥日期、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量，并加蓋專用印章。第十一條 參保人員須到具有門診統(tǒng)籌和門診慢性病、特殊病服務權(quán)限的定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店就醫(yī)購藥，方可享受相應的醫(yī)療保險待遇。第十二條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店就醫(yī)購藥，符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算，屬于個人自付、自費的部分由本人個人醫(yī)療帳戶或現(xiàn)金支付。第十三條 參保人員因病情診斷和治療需要，受技術(shù)和設(shè)備條件限制，經(jīng)醫(yī)院會診確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院者，應按照逐級轉(zhuǎn)診原則及時轉(zhuǎn)院治療。 參保人員市內(nèi)可直接由一級定點醫(yī)院轉(zhuǎn)二級定點醫(yī)院（離休干部、在鄉(xiāng)六級以上殘疾軍人需轉(zhuǎn)至本人選定醫(yī)院）。轉(zhuǎn)市外醫(yī)院的，應辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。由所在醫(yī)院（二級定點醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院）經(jīng)治醫(yī)生提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見，填寫如皋市基本醫(yī)療保險市外轉(zhuǎn)院（診）登記表（以下簡稱市外轉(zhuǎn)院登記表，附表一），經(jīng)科主任或業(yè)務院長簽字、院醫(yī)保辦審核并加蓋公章，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批備案后，轉(zhuǎn)往市外特約醫(yī)院（見附件）。 病情危重的參保人員可先轉(zhuǎn)特約醫(yī)院治療，但須在轉(zhuǎn)院10日內(nèi)，由其親屬或代理人憑經(jīng)治醫(yī)院開具的患者病情診斷證明，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)補辦轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。第十四條 參保人員在市內(nèi)定點醫(yī)院住院期間，由于儀器設(shè)備原因，無法進行某項診治，需轉(zhuǎn)往其他醫(yī)療機構(gòu)進行單項診治的，所發(fā)生的費用由轉(zhuǎn)出醫(yī)院計入該參保人員當次住院費用總額結(jié)算。第十五條 參保人員長期居住外地（包括駐外工作或?qū)W習6個月以上的）需在居住地就醫(yī)的，應事先辦理居外就醫(yī)登記手續(xù)。由參保人員填寫如皋市基本醫(yī)療保險居外就醫(yī)登記表（以下簡稱居外就醫(yī)登記表，附表二），提供暫住證或戶口簿復印件（駐外工作或?qū)W習的由所在單位出具證明），選擇居住地1至2家具有醫(yī)療保險定點資格的一級（含一級）以上醫(yī)院，作為居外就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)，報本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核備案。參保人員辦理居外就醫(yī)登記手續(xù)后，其醫(yī)?？ㄓ枰詢鼋Y(jié)。返回本市居住的，應及時到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)注銷居外就醫(yī)登記，醫(yī)療保險卡同時解凍。第十六條 辦理居外就醫(yī)手續(xù)的參保人員，除急診搶救外，須在所選的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。因病情危重需要轉(zhuǎn)當?shù)厣弦患夅t(yī)院（包括?？漆t(yī)院）住院治療的，須經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務管理部門開具轉(zhuǎn)院證明，同時報本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。居外就醫(yī)的住院起付標準：一級或二級醫(yī)院參照本市同級醫(yī)院執(zhí)行，三級醫(yī)院以及特約醫(yī)院參照市外轉(zhuǎn)院執(zhí)行。第十七條 辦理居外就醫(yī)登記手續(xù)的退休參保人員，由本人申請，其個人醫(yī)療帳戶資金可通過養(yǎng)老金發(fā)放渠道等方式，一次性發(fā)給個人。 第十八條 長期居住南通市區(qū)的參保人員，本著自愿原則，可按照南通市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員在市、縣（市區(qū)）異地就醫(yī)劃卡結(jié)算暫行辦法規(guī)定，申請辦理“南通市區(qū)異地就醫(yī)專用結(jié)算卡”，享受相應的醫(yī)療保險待遇；也可選擇現(xiàn)金墊付回本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷的方式，享受本市規(guī)定的醫(yī)療保險待遇，但只能選擇其中一種方式，且統(tǒng)籌年度內(nèi)不得更改。第十九條 參保人員因公出差或探親等臨時外出期間患病急診住院時，應就近選擇當?shù)鼐哂嗅t(yī)療保險定點資格的醫(yī)療機構(gòu)，住院起付標準參照市外轉(zhuǎn)院規(guī)定執(zhí)行。第二十條 參保人員市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、長期居住外地（不含辦理南通市區(qū)異地就醫(yī)專用結(jié)算卡的人員）、臨時外出期間的門（急）診或住院醫(yī)療費用，由本人現(xiàn)金墊付，于費用發(fā)生當年12月31日前，憑市外轉(zhuǎn)院登記表或居外就醫(yī)登記表、門（急）診病歷、出院記錄、住院費用明細清單（須加蓋醫(yī)院公章）、醫(yī)療費用原始發(fā)票、醫(yī)保證、卡以及其他與費用結(jié)算相關(guān)的資料，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理審核結(jié)算手續(xù)。第二十一條 參保人員下列情形的醫(yī)療費用不予支付：一、在非定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店就醫(yī)購藥（含自行郵購或網(wǎng)購）的；二、非因急診搶救等特殊情況未使用醫(yī)保卡結(jié)算的；三、未按規(guī)定辦理市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、居外就醫(yī)手續(xù)的；四、其他不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的。第二十二條 本辦法自2011年1月1日起執(zhí)行。以前規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。 附件 如皋市基本醫(yī)療保險市外特約醫(yī)院名單 南通：南通大學附屬醫(yī)院南通中醫(yī)院南通瑞慈醫(yī)院南通第一人民醫(yī)院南通第三人民醫(yī)院南通通濟醫(yī)院（南通第四人民醫(yī)院）南通腫瘤醫(yī)院（南通第五人民醫(yī)院）南京：江蘇省人民醫(yī)院南京鼓樓醫(yī)院南京軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)學科學院皮膚病研究所江蘇省中醫(yī)院江蘇省腫瘤醫(yī)院東南大學附屬中大醫(yī)院南京醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院（南京腦科醫(yī)院）南京醫(yī)科大學附屬南京兒童醫(yī)院（南京市兒童醫(yī)院）蘇州：蘇州大學附屬第一醫(yī)院蘇州大學附屬兒童醫(yī)院（蘇州市兒童醫(yī)院）無錫：中國人民解放軍無錫一O一醫(yī)院上海：上海長征醫(yī)院上海長海醫(yī)院上海東方肝膽醫(yī)院上海華山醫(yī)院上海中山醫(yī)院上海瑞金醫(yī)院上海腫瘤醫(yī)院上海胸科醫(yī)院上海仁濟醫(yī)院上海伽瑪醫(yī)院復旦大學附屬兒童醫(yī)院復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院（上海五官科醫(yī)院）上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院（上海新華醫(yī)院）上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心（上海兒童醫(yī)學中心）中國人民解放軍上海四一一醫(yī)院中國人民解放軍上海四五五醫(yī)院 附表一 如皋市基本醫(yī)療保險市外轉(zhuǎn)院（診）登記表患 者姓 名 性別 年齡 醫(yī)?？ㄌ柣蛏鐣Ｕ咸?疾 病診 斷 聯(lián)系電話 患 者（代理人）簽 名 轉(zhuǎn)院（診）理 由 擬轉(zhuǎn)往醫(yī) 院 轉(zhuǎn)出醫(yī)院 科別 住院號 經(jīng)治醫(yī)生簽 名 轉(zhuǎn)出醫(yī)院意見 年 月 日 科主任簽 名 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)意見 同意轉(zhuǎn)往申請醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)療費用按我市醫(yī)保政策規(guī)定核報。 受理人： 年 月 日 轉(zhuǎn)入醫(yī)院意見 經(jīng)審查，確系該患者本人在我院住院治療。 （醫(yī)保/醫(yī)務章） 年 月 日 備注：1、本表一式三份，轉(zhuǎn)出醫(yī)院、市醫(yī)保處和參保人員各一份。2、辦理市外轉(zhuǎn)院（診）登記時，應提供相關(guān)疾病診斷證明等病歷資料。參保人員轉(zhuǎn)院治療時須攜帶本人身份證，出院時本表須經(jīng)轉(zhuǎn)入醫(yī)院醫(yī)保管理部門審查蓋章。3、出院后應及時辦理醫(yī)療費用結(jié)報手續(xù)。結(jié)報時，應攜帶本表、醫(yī)保證卡、醫(yī)療費用原始票據(jù)、住院費用明細清單（出單處蓋章）、出院記錄等相關(guān)資料。使用介入植入等特殊材料的須提供條形碼。4、轉(zhuǎn)院（診）登記表當次有效，再次轉(zhuǎn)院須重新辦理登記。咨詢及急診備案電話：051387286189。附表二 如皋市基本醫(yī)療保險居外就醫(yī)登記表姓 名 性別 年齡 醫(yī)保卡號 住外地址 郵 編 聯(lián)系電話 住外原因 住外定點醫(yī)院 等 級 地址 電話 等 級 地址 電話 居住地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)意見 所選醫(yī)院為我地醫(yī)保定點機構(gòu)等級核實準確 （蓋章）經(jīng)辦人 年 月 日 如皋市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)意見 經(jīng)辦人 年 月 日 備注：1、本表一式二份，市醫(yī)保處和參保人員各一份。2、辦理居外就醫(yī)登記時，參保人員應提供居住地暫住證或戶口簿復印件（派駐