蘇州工業(yè)園區(qū)公積金醫(yī)療保險實施細(xì)則.docx

蘇州工業(yè)園區(qū)公積金醫(yī)療保險實施細(xì)則(修訂)總 則 第一條 為切實保障蘇州工業(yè)園區(qū)(以下簡稱園區(qū))公積金會員的基本醫(yī)療需求，根據(jù)蘇州工業(yè)園區(qū)公積金管理暫行辦法及蘇州工業(yè)園區(qū)公積金管理暫行辦法補充規(guī)定(試行)，結(jié)合園區(qū)實際情況，制定園區(qū)公積金醫(yī)療保險實施細(xì)則(以下簡稱細(xì)則)。 第二條 參加園區(qū)公積金A或B類綜合保障計劃(以下簡稱A計劃或B計劃)的會員(含退休會員)按照本細(xì)則規(guī)定享有門診、大病住院保險、大病補充保險、非住院大病門診項目等基本醫(yī)療保險待遇；參加公積金C類綜合保障計劃(以下簡稱C計劃)的會員(含退休會員)按照本細(xì)則規(guī)定享有大病住院保險、大病補充保險、非住院大病門診項目等基本醫(yī)療保險待遇。 第三條 會員患病時，須持蘇州工業(yè)園區(qū)公積金醫(yī)療保險證、蘇州工業(yè)園區(qū)公積金會員醫(yī)療保險病歷卡和蘇州工業(yè)園區(qū)公積金會員卡到園區(qū)公積金定點醫(yī)療保險機構(gòu)或定點零售藥店就診或配藥，享受本細(xì)則規(guī)定的基本醫(yī)療保險待遇?；踞t(yī)療保險條件第四條 會員自公積金個人專戶設(shè)立，并按規(guī)定正常繳納公積金的次月起享有相應(yīng)的基本醫(yī)療保險待遇。會員發(fā)生中斷繳納公積金的情況，從正常繳納公積金的最后一個月的次月起，暫停按本細(xì)則規(guī)定享有的基本醫(yī)療保險待遇。第五條 會員在補繳公積金所對應(yīng)的期間發(fā)生的醫(yī)療費用不享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險待遇。第六條 自謀職業(yè)人員參加公積金，自繳納公積金之月起連續(xù)繳費滿六個月后，可享受基本醫(yī)療保險待遇。 第七條 退休會員享有基本醫(yī)療保險待遇需同時具備以下條件：(一)達到國家、省規(guī)定的退休年齡的；(1)男年滿60周歲，女年滿50周歲(其中長期在管理和技術(shù)崗位上工作的女會員年滿55周歲)；(2)男滿50周歲，女滿45周歲，因病或非因工傷致殘，經(jīng)蘇州市勞動鑒定委員會確認(rèn)完全喪失勞動能力的。(二)用人單位和會員本人按規(guī)定繳納公積金的；(三)會員醫(yī)療專戶累計存款達到當(dāng)年公積金行政主管部門公布的醫(yī)療最低存款額的；(四)會員公積金實際繳費年限及公積金視同醫(yī)療保險繳費年限男滿30年、女滿25年的。 第八條 公積金醫(yī)療最低存款是為了保證會員退休后的基本醫(yī)療需求，其來源為：(一)會員醫(yī)療專戶累計存儲額； (二)會員普通專戶(特別專戶)填補醫(yī)療專戶存儲額； (三)會員用現(xiàn)金補足最低存款額部分。 第九條 會員補足醫(yī)療最低存款時，如其公積金實際繳費年限及公積金視同醫(yī)療保險繳費年限不足男滿30年、女滿25年，需同時按退休之年的上年度的園區(qū)公積金平均繳費基數(shù)、應(yīng)補足的年限及大病統(tǒng)籌專戶的入帳比例，補交大病保險統(tǒng)籌基金。 第十條 參加C計劃的會員其公積金實際繳費年限和公積金視同醫(yī)療保險繳費年限不足男滿30年、女滿25年的，需按退休之年的上年度的園區(qū)公積金平均繳費基數(shù)、應(yīng)補足的年限及大病統(tǒng)籌專戶的入帳比例，一次性補交大病保險統(tǒng)籌基金。 第十一條 會員按照園區(qū)公積金養(yǎng)老保險實施細(xì)則的規(guī)定，參照蘇州市區(qū)基本養(yǎng)老金計算辦法核定基本養(yǎng)老金的，公積金個人帳戶存款在扣除養(yǎng)老保險社會統(tǒng)籌金及留足個人帳戶儲存額后，余下的款額可用于填補公積金醫(yī)療最低存款，不足部分，需由會員用現(xiàn)金補足。 第十二條 二四年一月一日前園區(qū)內(nèi)領(lǐng)取基本養(yǎng)老金的已退休職工基本醫(yī)療保險按下列辦法處理： (一) 養(yǎng)老保險實際繳費年限及視同繳費年限男滿30年、女滿25年的，可按本細(xì)則規(guī)定享有門診、大病住院保險、大病補充保險、非住院大病特定門診項目等基本醫(yī)療保險待遇。 (二) 養(yǎng)老保險實際繳費年限及視同繳費年限不足男滿30年、女滿25年的，需按關(guān)于公布蘇州工業(yè)園區(qū)退休職工公積金醫(yī)療保險金補足辦法的通知規(guī)定一次性補足至上述規(guī)定年限的公積金醫(yī)療保險金，方可享有基本醫(yī)療保險待遇。門診醫(yī)療保險第十三條 會員門診醫(yī)療或配藥可按規(guī)定享受門診醫(yī)療保險待遇，門診醫(yī)療保險的項目范圍詳見附件一園區(qū)公積金基本醫(yī)療保險診療服務(wù)項目范圍。 第十四條 會員門診醫(yī)療費用由個人醫(yī)療專戶全額支付。醫(yī)療專戶存款用完的，門診醫(yī)療費用全部由會員自理。第十五條 健康體檢項目及省、市人民政府規(guī)定的疫苗預(yù)防接種項目，列入會員醫(yī)療保險門診結(jié)付范圍。會員健康體檢及疫苗預(yù)防接種，須到園區(qū)健康體檢及疫苗預(yù)防接種定點醫(yī)療機構(gòu)進行。健康體檢項目詳見附件四園區(qū)公積金醫(yī)療保險健康體檢項目范圍；疫苗預(yù)防接種項目詳見附件五園區(qū)公積金醫(yī)療保險疫苗預(yù)防接種項目。會員健康體檢及疫苗預(yù)防接種費用列支醫(yī)療專戶的比例同本細(xì)則第十四條。 第十六條 退休會員每醫(yī)療結(jié)算年度門診醫(yī)療費用在其醫(yī)療專戶中可支用的額度，由園區(qū)公積金行政主管部門定期公布。 符合本細(xì)則第十二條規(guī)定條件的已退休人員，其年度門診醫(yī)療費用可列支額度，由“中心”在每年4月初記入其醫(yī)療專戶，所需款額在公積金大病保險統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn)。 第十七條 退休會員醫(yī)療專戶年度支用額如有節(jié)余的，可以結(jié)轉(zhuǎn)至下年度使用。退休會員在退休當(dāng)年留足醫(yī)療最低存款額的，其醫(yī)療專戶存款按規(guī)定的年度支用額使用完后，以后年度的門診支用額度從公積金大病統(tǒng)籌基金中列支。 大病住院醫(yī)療保險 第十八條 會員大病住院醫(yī)療可按規(guī)定享受大病住院醫(yī)療待遇，大病住院醫(yī)療保險的范圍為：會員因病住院(不包括觀察室、家庭病房、康復(fù)病房、120病區(qū)及類似病房的住院)治療的一次性醫(yī)藥(不含自購和外購藥)、診療、手術(shù)及住院費。大病住院醫(yī)療保險項目的范圍詳見附件一園區(qū)公積金基本醫(yī)療保險診療服務(wù)項目范圍。 第十九條 會員因大病在定點醫(yī)院住院發(fā)生的費用，根據(jù)不同等級醫(yī)院，分別實行不同的起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)以下(含本數(shù))的部分由會員個人自理，也可視同門診醫(yī)療費用。各級起付標(biāo)準(zhǔn)如下： (一)三類綜合醫(yī)院：會員600元，退休會員500元；(二)二類綜合醫(yī)院：會員500元，退休會員400元；(三)鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院：會員400元，退休會員300元；當(dāng)年第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為首次起付標(biāo)準(zhǔn)的70%，當(dāng)年第三次以上住院的起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為200元。 第二十條 會員每一住院病程費用的結(jié)付，根據(jù)以下等級，按累進級差比例在公積金大病保險統(tǒng)籌基金中列支，其中退休會員按同比例增加5%執(zhí)行： 第1級 起付點至20000元部分，結(jié)付85%； 第2級 20000元以上至100000元部分，結(jié)付90%。 第二十一條 會員連續(xù)住院超過180天的，每180天作一次住院結(jié)算，超過180天的部分按再次住院處理。會員因病情需要進行市內(nèi)醫(yī)院轉(zhuǎn)院的，按高等級醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)計算。第二十二條 會員在醫(yī)療結(jié)算年度內(nèi)累計大病住院、非大病住院特定門診()及部分自費醫(yī)療項目醫(yī)療費用超過10萬元以上的費用，大病統(tǒng)籌基金不再支付。非住院大病醫(yī)療保險 第二十三條 會員非住院大病特定門診項目的藥品費用可從大病保險統(tǒng)籌基金中列支。非住院大病特定門診項目分為()及()類，詳見附件二園區(qū)公積金非住院大病特定門診醫(yī)療保險項目。 非住院大病特定門診()類項目的藥品費用，按年度限額結(jié)算，年度限額為3000元(含同時患兩種以上疾病)，由大病住院保險統(tǒng)籌基金結(jié)付90，會員個人自理10。非住院大病特定門診()類項目的醫(yī)療費用，按年度限額結(jié)算，年度限額按本細(xì)則第二十二條計算，由大病住院保險統(tǒng)籌基金結(jié)付90，會員個人自理10。第二十四條 會員患非住院大病特定門診項目疾病的，應(yīng)填寫會員非住院大病特定門診項目審核表，并由診斷認(rèn)定醫(yī)院出具相關(guān)的醫(yī)學(xué)診斷證明，由“中心”為其建立相關(guān)的醫(yī)療檔案。會員按本條規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)的，其發(fā)生的相關(guān)藥品費用方能按本細(xì)則結(jié)付。 大病住院補充醫(yī)療保險 第二十五條 園區(qū)公積金開設(shè)會員大病住院補充醫(yī)療保險，設(shè)立大病住院補充醫(yī)療保險基金。所有會員(含退休人員)必須參加本保險。 第二十六條 本保險的范圍同本細(xì)則的大病住院醫(yī)療保險的規(guī)定。 第二十七條 本保險理付基數(shù)，以園區(qū)大病住院保險理付基數(shù)的上限10萬元(不含本數(shù))為起點數(shù)，不設(shè)理付上限。本保險以醫(yī)療結(jié)算年度為核算年度，符合本保險責(zé)任范圍的，累計理付基數(shù)在起點數(shù)以上的結(jié)算年度內(nèi)的大病住院醫(yī)療、非大病住院特定門診()、部分自費醫(yī)療項目可支付醫(yī)療費用，統(tǒng)一按理付基數(shù)95的比例理付。第二十八條 本保險的保費由會員自理。保費按月繳交，每月每人2.5元。參加公積金A計劃的會員由“中心”從其普通專戶或醫(yī)療專戶存款中扣繳；參加公積金B(yǎng)計劃的會員從其醫(yī)療專戶中扣繳；參加公積金C計劃的會員由用人單位在其工資中代扣代繳；退休會員由“中心”從其領(lǐng)取的基本養(yǎng)老金中扣繳。 部分自費醫(yī)療項目醫(yī)療保險 第二十九條 會員部分自費醫(yī)療項目發(fā)生的費用按以下規(guī)定結(jié)付：會員因門診發(fā)生的部分自費檢查、治療項目費用按照本細(xì)則門診醫(yī)療保險的辦法理付；會員因住院發(fā)生的部分自費檢查、治療項目費用按園區(qū)公積金基本醫(yī)療保險診療服務(wù)項目范圍規(guī)定的比例承擔(dān)自負(fù)比例外，其余的部分按照本細(xì)則大病住院保險及大病補充醫(yī)療保險辦法理付。 第三十條 會員因病情需要安裝人工組織器官(心臟起博器、人工晶體、人工喉、人工關(guān)節(jié)、血管支架和體內(nèi)置放材料)，須由定點醫(yī)療機構(gòu)主治醫(yī)生在實施安裝前10天提出書面意見，并填寫蘇州工業(yè)園區(qū)公積金會員醫(yī)療保險人工組織器官治療審批表。報“中心”審核。為其治療的定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)出具證明(并附進貨發(fā)票復(fù)印件)。 第三十一條 部分自費醫(yī)療項目范圍詳見附件一園區(qū)公積金基本醫(yī)療保險診療服務(wù)項目范圍。會員轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理 第三十二條 會員因病經(jīng)蘇州市市級及市級以上醫(yī)院會診仍未確診的疑難病癥，或因限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疾病，由市級及市級以上醫(yī)院副主任以上醫(yī)師填寫園區(qū)公積金會員醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院審批表，經(jīng)該院醫(yī)務(wù)科審核，經(jīng)“中心”審批同意后，可轉(zhuǎn)外就診。因病情危急，來不及按轉(zhuǎn)外就醫(yī)規(guī)定辦理手續(xù)的，須于轉(zhuǎn)院就醫(yī)后7個工作日內(nèi)補辦相關(guān)手續(xù)。 第三十三條 轉(zhuǎn)外就醫(yī)時間一般不超過30天，最長為3個月。轉(zhuǎn)外就醫(yī)時間超過3個月的需向“中心”申請辦理續(xù)延手續(xù)。 第三十四條 轉(zhuǎn)外就醫(yī)按照轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下、限定在定點醫(yī)院的原則，一般只限于南京或上海具有?？茩?quán)威的公辦市級以上(含市級)醫(yī)院，特殊情況需事先報“中心”審批。會員居外就醫(yī)管理 第三十五條 會員或退休會員因長期居住外地工作或生活，需申請居外醫(yī)療的，應(yīng)填寫園區(qū)公積金會員醫(yī)療保險居外醫(yī)療申請表，并遞交有關(guān)居外證明，經(jīng)“中心”審核，并由“中心”建立會員居外就醫(yī)檔案后，可在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。 第三十六條 用人單位駐外地辦事處工作的會員，應(yīng)由用人單位向“中心”提出申請，填寫園區(qū)公積金單位駐外地工作會員名冊匯總表及園區(qū)公積金單位駐外地工作會員醫(yī)療保險居外醫(yī)療申請表，報“中心”審核并建立會員居外就醫(yī)檔案的，可在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。 第三十七條 居外就醫(yī)會員如病情需要轉(zhuǎn)往當(dāng)?shù)仄渌k醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，須由定點醫(yī)療機構(gòu)開具轉(zhuǎn)診證明，辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。 基本醫(yī)療保險費用結(jié)算 第三十八條 會員醫(yī)療專戶、公積金大病保險統(tǒng)籌基金、大病住院補充醫(yī)療保險基金可列支的診療、服務(wù)設(shè)施和藥品范圍詳見附件一園區(qū)公積金基本醫(yī)療保險診療服務(wù)項目范圍、附件三園區(qū)公積金非住院大病特定門診醫(yī)療保險項目藥品目錄及蘇州市醫(yī)療保險藥品目錄。 第三十九條 會員患病在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，符合規(guī)定的門診及購藥費用可直接從會員個人帳戶(公積金會員卡)中支付，個人帳戶不足支付時，由會員個人現(xiàn)金支付。住院、非住院大病特定門診費用及定點零售藥店購藥費用除由會員個人承擔(dān)的費用外，其余費用由“中心”與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店進行結(jié)算(按規(guī)定應(yīng)由會員支付后到“中心”現(xiàn)金結(jié)算的項目除外)。 第四十條 會員轉(zhuǎn)外就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算。會員轉(zhuǎn)外就醫(yī)住院治愈出院后三個月內(nèi)，持出院記錄、住院費用發(fā)票及住院診療、藥品費用清單等材料申請結(jié)算。申請結(jié)算時，需持會員醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院審批表，經(jīng)“中心”審核后，給予現(xiàn)金結(jié)付。 第四十一條 會員居外就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算。會員在經(jīng)辦理居外就醫(yī)審批手續(xù)的有效期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，在申請結(jié)算時，應(yīng)持本人的病歷卡及其他證明材料(同本細(xì)則第四十條)，經(jīng)“中心”審核后，給予現(xiàn)金結(jié)付。 第四十二條 會員短期外出期間發(fā)生急癥，應(yīng)到當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)(街道)以上醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)診治，申請結(jié)算時，需持急癥病歷卡及其它證明材料(同本細(xì)則第四十條)，經(jīng)“中心”審核后，給予現(xiàn)金結(jié)付。 第四十三條 “中心”在辦理會員申請結(jié)付醫(yī)療費用時，如對申報材料的詳實性和真實性有疑問時，應(yīng)進行查詢或調(diào)查，也可要求會員提供相關(guān)的其他證明材料，會員應(yīng)予配合。 第四十四條 會員除急診和急救外，在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)及非定點藥店發(fā)生的費用，一律由其本人自理。第四十五條 定點醫(yī)療機構(gòu)在與“中心”和會員個人結(jié)算醫(yī)療費用時，應(yīng)當(dāng)同時向付費方提供有關(guān)檢查、治療和用藥的明細(xì)清單。第四十六條 定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店與“中心”實行按月結(jié)算?！爸行摹睂Χc醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店提交的結(jié)算單據(jù)應(yīng)當(dāng)進行審核，對符合規(guī)定的醫(yī)療費用結(jié)付95%，其余的5%待年終考核檢查后，根據(jù)考核情況予以相應(yīng)拔付。罰 則第四十七條定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生以下行為的，除追回違規(guī)費用外，由公積金行政主管部門予以警告，并可處以1萬元以上3萬元以下的罰款；二次及二次以上整改效果不明顯或造成社會惡劣影響的，由公積金行政主管部門取消定點資格；構(gòu)成犯罪的，報司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任：(一)未查驗醫(yī)療保險就醫(yī)憑證，發(fā)生冒名就醫(yī)、配藥的；(二)以醫(yī)保藥品換取自費藥、保健品、生活用品等以藥易藥、以藥易物的行為；(三)分解處方或超量配藥的；(四)非法獲取和使用醫(yī)保專用處方，騙取公積金醫(yī)療保險基金的； (五)出售假冒、偽劣、過期、失效、違禁藥品的；(六)重復(fù)收費、分解收費、未經(jīng)審批自立收費項目等多收多記醫(yī)療費用，增加公積金醫(yī)療保險基金或會員負(fù)擔(dān)的； (七)將非醫(yī)療保險基金結(jié)付范圍的醫(yī)療費用列入公積金醫(yī)療保險基金結(jié)付的； (八)任意延長會員住院時間、分解住院等以醫(yī)謀私損害會員利益，增加公積金醫(yī)療保險基金支付的；(九)偽造門診或住院病歷，將門診病人掛名住院等行為騙取公積金醫(yī)療保險基金結(jié)付的；(十)惡意攻擊醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)，造成公積金網(wǎng)絡(luò)癱瘓或數(shù)據(jù)破壞的；(十一)其它嚴(yán)重違反公積金醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，造成公積金醫(yī)療保險基金損失的行為。第四十八條用人單位有下列行為之一的，公積金行政主管部門除追回應(yīng)收的公積金醫(yī)療保險基金或不合理費用外，視情節(jié)輕重，給予通報批評，并可處以10000元以下罰款：(一)將不屬于享受公積金醫(yī)療保險的人員列入公積金醫(yī)療保險范圍的；(二)少報會員工資總額而少繳公積金醫(yī)療保險費的；(三)虛報、重報醫(yī)療費用的；(四)將不符合健康條件的人員臨時招聘到單位工作，為其辦理公積金醫(yī)療保險的；(五)未及時辦理變更會員公積金社會保險關(guān)系手續(xù)，影響會員醫(yī)療保險待遇的；(六)其他違反公積金醫(yī)療保險規(guī)定的行為。第四十九條 會員及退休人員發(fā)生以下行為的，除追回違規(guī)費用，由公積金行政主管部門予以警告，并可處以1000元以下罰款及停止使用公積金會員卡、停止醫(yī)療費用結(jié)算3至6個月；構(gòu)成犯罪的，報司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任：(一)冒用他人會員卡就醫(yī)配藥，騙取公積金醫(yī)療保險基金，可處1000元以下罰款；(二)短期內(nèi)大量重復(fù)、超服劑量配藥、造成公積金醫(yī)療保險基金浪費的，可處1000元以下罰款及停止使用會員卡、停止醫(yī)療費用結(jié)算3個月；(三)利用公積金醫(yī)保政策，大量配藥，轉(zhuǎn)手倒賣，用以牟利，可處1000元以下罰款及停止使用會員卡、停止醫(yī)療費用結(jié)算6個月；(四)與定點醫(yī)療機構(gòu)或藥店人員串通，以藥易藥，以藥易物的；可處以1000元以下罰款及停止使用會員卡、停止醫(yī)療費用結(jié)算6個月；(五)將本人會員卡借給他人使用，可處1000元以下罰款及停止使