危重病人的EN支持.ppt

1 危重患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持華瑞制藥公司張民強(qiáng) 2 提綱 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通路 器械 應(yīng)激性高血糖的營(yíng)養(yǎng)支持 3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施原則 Ifthegutworks useit Useitorlostit 只要腸道有功能且能耐受 就利用它 4 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)AdvantagesofENRoute 保護(hù)腸粘膜屏障 增加腸粘膜血流 直接為腸粘膜提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) 刺激腸道激素和消化液的分泌 刺激腸粘膜增殖 促進(jìn)腸上皮修復(fù) 刺激腸蠕動(dòng) 維護(hù)腸道原籍菌 5 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證IndicationsforEN 攝入不足 消化功能低下 吸收功能尚可口咽疾病腸衰竭疾病胃腸道瘺炎性腸道疾病短腸綜合征胰腺疾病腸道吸收不良 6 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證IndicationsforEN 高代謝疾病燒傷 創(chuàng)傷 感染圍手術(shù)期處理術(shù)前腸道準(zhǔn)備糾正營(yíng)養(yǎng)不良其它臟器功能障礙心血管 肝 肺 腎功能障礙先天性氨基酸代謝缺陷 7 早期EN 北京協(xié)和醫(yī)院對(duì)278例危重病人的EN情況進(jìn)行總結(jié) 病死組與存活組相比 兩組APACHE 評(píng)分無(wú)差異 但病死組開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間及達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)的時(shí)間均遲 P 0 01 表明EEN可能對(duì)病人的預(yù)后有積極意義 建議危重病人應(yīng)常規(guī)留置空腸造口管或放置鼻空腸管 以利于EEN的實(shí)施 8 早期EN 危重病人的胃腸道在受創(chuàng)傷或炎癥打擊時(shí) 蠕動(dòng)功能的恢復(fù)以小腸最快 其次為胃 結(jié)腸最慢 因此 大部分危重病人在48h內(nèi)小腸是能利用營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的 9 早期EN 黎院士提出在24 48h的時(shí)間段較易實(shí)施 尤其在行空腸造口或用鼻腸管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí) 胃管實(shí)施EEN效果最差 最有效的途徑是空腸營(yíng)養(yǎng)管 可將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間提前 10 早期EN 一組經(jīng)胃管EEN危重病人誤吸達(dá)11 5 提倡盡可能通過(guò)空腸造口管或鼻腸管行EEN 采用持續(xù)輸注的方法 通過(guò)泵控制輸注速度 有助于減少胃腸道并發(fā)癥發(fā)生 有報(bào)道指出 EEN可視為一種手段去處理嚴(yán)重的代謝紊亂 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍 感染及腸衰竭 11 2005美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)營(yíng)養(yǎng)周 2003加拿大危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指南推薦24 48h實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持Canadianclinicalpracticeguidelinesfornutritionsupportinmechanicallyventilated criticallyilladultpatients JParenterEnteralNutr 2003Sep Oct 27 5 355 73 營(yíng)養(yǎng)攝取 死亡率 感染并發(fā)癥 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的國(guó)際趨勢(shì) 12 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的有效性 早期EN促進(jìn)早期腸功能恢復(fù)1 2 改善胃腸道耐受性3 增加腸道營(yíng)養(yǎng)攝入量3 1羅紅 胃腸術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)腸功能恢復(fù)的臨床觀察 實(shí)用護(hù)理雜志 17 5 39 40 20012王道榮 胃腸道 胰腺術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志 8 5 6 8 20043KompanL Isearlynutritionariskfactorforgastricintoleranceandpneumonia CN2004 23 527 532 13 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組空白對(duì)照組 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的有效性 1王道榮 胃腸道 胰腺術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志 8 5 6 8 2004 早期EN有效改善機(jī)體免疫功能 14 實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的條件 經(jīng) 腸 喂養(yǎng) 避免胃內(nèi)容物誤吸可能及術(shù)后可能發(fā)生胃輕癱不能實(shí)施EN 泵 動(dòng)力 精確控制輸注速度早期EN由低速度低劑量開(kāi)始 1BragaM ClinicalNutrition 21 1 59 65 2002 經(jīng) 腸 喂養(yǎng)和管飼器械的應(yīng)用是成功的關(guān)鍵 15 提綱 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通路 器械 應(yīng)激性高血糖的營(yíng)養(yǎng)支持 16 內(nèi)鏡輔助下放置于小腸 經(jīng)由活檢孔定位 dia 3 2mm 國(guó)內(nèi)獨(dú)家尤其適用于重癥胰腺炎患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 Freka 鼻腸管 內(nèi)鏡250 用于中短期的小腸內(nèi)管飼營(yíng)養(yǎng) 17 福瑞可系列腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用器械 Freka 三腔胃空腸管 1 內(nèi)鏡輔助下放于小腸2 開(kāi)腹手術(shù)中放置 操作簡(jiǎn)單 喂養(yǎng)和胃腸減壓同時(shí)進(jìn)行 便于管理3 國(guó)內(nèi)獨(dú)家 800 18 Freka 空腸針導(dǎo)管穿刺造口裝置 FKJ 運(yùn)用細(xì)針導(dǎo)管漿肌層穿刺技術(shù) 大大減少了誤吸的發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥率明顯降低 便于日常護(hù)理使用期限 6個(gè)月極少有并發(fā)癥發(fā)生 用于長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的有效途徑 簡(jiǎn)化以往手術(shù)操作過(guò)程形成抗返流 抗?jié)B漏的腸內(nèi)安全喂養(yǎng)通道 498 19 FKJ演示 FKJ 操作演示 avi 20 Freka 胃造口喂養(yǎng)裝置 PEG 操作簡(jiǎn)單安全無(wú)需全身麻醉和開(kāi)腹手術(shù) 手術(shù)時(shí)間短直接進(jìn)入胃腸道 避免鼻咽部刺激術(shù)后并發(fā)癥率明顯降低 便于日常護(hù)理使用期限 6個(gè)月極少有并發(fā)癥發(fā)生 用于長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的有效途徑 21 PEG操作演示 PEG 操作演示 aviPEG 小腸喂養(yǎng)管放置 avi 22 危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注的精確動(dòng)力 連續(xù)喂養(yǎng)模式 時(shí)間 速度 喂養(yǎng)量 目標(biāo)輸入量 設(shè)定 速度 可設(shè)定輸注時(shí)間 設(shè)定 總輸注量 23 提綱 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通路 器械 應(yīng)激性高血糖的營(yíng)養(yǎng)支持 24 應(yīng)激性高血糖是ICU病人重要的代謝改變之一1 25 ICU患者應(yīng)激性高血糖的發(fā)生率很高2 3 26 高血糖和器官功能障礙密切相關(guān) 是預(yù)后不良的標(biāo)志4 27 嚴(yán)格控制血糖可降低感染等并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率5 28 能量密度 0 9kcal ml滲透壓320mOsm L 瑞代 糖尿病專(zhuān)用型營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品 處方特點(diǎn) 29 瑞代 平穩(wěn)血糖 改性淀粉 緩釋淀粉 平穩(wěn)血糖的關(guān)鍵果糖 不升高血糖的輔助因素膳食纖維 增加膳食的粘稠度 使CHO在在胃及腸道內(nèi)排空減慢 延緩了碳水化合物的吸收協(xié)助改善餐后血糖 30 瑞代 中碳水化合物的消化吸收明顯延遲 麥芽糖糊精 瑞代 平穩(wěn)血糖 不同于通用型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的消化吸收過(guò)程 麥芽糖糊精 葡萄糖 麥芽糖糊精 葡萄糖 緩釋淀粉 普通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑 31 瑞代 平穩(wěn)血糖 緩釋淀粉的吸收 32 降低CHO吸收速度1 3明顯降低餐后血糖曲線(xiàn)下面積1 3明顯降低餐后胰島素曲線(xiàn)下面積2 4降低糖尿病患者與糖耐量降低患者的葡萄糖負(fù)荷 改善胰島素抵抗2 4 瑞代 中碳水化合物延遲吸收的臨床意義 1王姮蔣朱明 中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志 Vol 10No 2200276 282M Haslbecket al Akt Ernahr Med 20 1995 215 2203SturmerW etal ClinicalNutrition 1994 13 221 2274OttoC etal ClinInvesting 1993 71 290 293 33 普通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 瑞代 瑞代 緩釋淀粉對(duì)血糖的影響 34 Dataonfile BGMmol l SturmerW etal ClinicalNutrition 1994 13 221 227 瑞代 典型歐洲早餐 標(biāo)準(zhǔn)餐 臨床試驗(yàn)證實(shí) 使用瑞代 顯著降低糖尿病患者餐后血糖水平 35 OttoC etal ClinInvesting 1993 71 290 293 瑞代 瑞代 可顯著降低餐后胰島素水平 36 瑞代 推薦用法1 作為唯一營(yíng)養(yǎng)來(lái)源 推薦劑量為 4 5瓶 天 1800千卡 2250千卡 30kcal kg 日 平均劑量2000ml 日 1800kcal 日管飼劑量表 通過(guò)重力或泵調(diào)整輸注速度 37 瑞代 推薦用法2 作為補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)來(lái)源推薦劑量為1 2瓶 天 450kcal 900kcal分次口服 100ml 次 間隔30分鐘注意事項(xiàng)開(kāi)瓶后應(yīng)倒入杯中再飲用 直接口對(duì)瓶飲用易污染或引起變質(zhì)初始使用時(shí) 應(yīng)從小劑量低速度開(kāi)始 逐步加量加速 并以少量多次為宜 如100毫升 次 間隔30分鐘 可根據(jù)個(gè)人喜好自行調(diào)配濃度 用涼開(kāi)水沖調(diào) 包裝規(guī)格500ml 瓶 12瓶 箱儲(chǔ)存室溫15 25 保存 不得冰凍 開(kāi)啟后最多可在冰箱內(nèi) 2 10 C 保存24小時(shí) 38 病史 男 50歲 因視物模糊 視野缺損2月入神經(jīng)外科病房 入院檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高 行腦血管造影和溶栓治療 術(shù)后4小時(shí)出現(xiàn)腦出血 腦疝 急診行顱內(nèi)血腫清除 去骨瓣減壓術(shù) 術(shù)中出現(xiàn)高血糖 最高達(dá)396mg dl 術(shù)后返SICU病房 體重 65KG既往史 糖尿病病史2年 高血壓病史2年 入院診斷 1 顱內(nèi)出血1天 開(kāi)顱術(shù)后2 糖尿病3 高血壓 病例討論 重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持 39 入院血糖353mg dl 與鹽水及胰島素治療5小時(shí)后血糖降至216mg dl 開(kāi)始給予葡萄糖及胰島素治療 葡萄糖 胰島素 1 1 入ICU后淺昏迷狀態(tài) GCS評(píng)分5 9 生命體癥平穩(wěn) 給予降顱壓及營(yíng)養(yǎng)支持治療 病例討論 診療經(jīng)過(guò) 40 病人為腦外傷病人 由于昏迷無(wú)法主動(dòng)經(jīng)口進(jìn)食病人處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài) 表現(xiàn)為高分解代謝 應(yīng)盡早開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持 一般可在48小時(shí)之后開(kāi)始 早期實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持能夠減少住院天數(shù) 降低感染率和后遺癥發(fā)病率 提高存活率 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可維持和保護(hù)腸粘膜屏障和功能 防止細(xì)菌易位 更易實(shí)現(xiàn)正氮平衡 符合生理 應(yīng)予以首選 病例討論 營(yíng)養(yǎng)支持指征 病人有營(yíng)養(yǎng)支持指征 首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 41 病人為腦外傷 既往有糖尿病及高血壓病史 選用糖尿病及應(yīng)激性高血糖專(zhuān)用型配方 瑞代 原因如下 腦外傷病人由于急性應(yīng)激 導(dǎo)致血糖升高 血糖升高是預(yù)后不良的標(biāo)志 應(yīng)積極控制瑞代中的碳水化合物來(lái)源為緩釋淀粉 果糖及膳食纖維 可延緩碳水化合物的吸收 并可改善胰島素抵抗研究證實(shí) 瑞代可降低患者餐后血糖水平 降低血胰島素水平 對(duì)血糖控制有益瑞代為低鈉配方 更適用于合并高血壓的糖尿病患者 病例討論 配方選擇 42 入院后放置鼻腸管腦外傷病人常合并胃排空障礙 容易導(dǎo)致誤吸和吸入性肺炎 為避免上述并發(fā)癥在胃減壓的同時(shí)經(jīng)鼻腸管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 入院后用內(nèi)鏡將喂養(yǎng)管放置至空腸 在胃減壓的同時(shí)經(jīng)鼻腸管給予瑞代并輔以胃腸動(dòng)力藥 如胃復(fù)安 能明顯提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性 減少誤吸和吸入性肺炎的發(fā)生率 病例討論 管飼方法 43 床頭抬高45o 防止誤吸的發(fā)生護(hù)士應(yīng)每4小時(shí)評(píng)估胃潴留情況 回抽胃內(nèi)容物如 150ml 應(yīng)停止管飼2h 并加用胃腸動(dòng)力藥 警惕嘔吐 誤吸等并發(fā)癥 每次管飼前后及加藥前后應(yīng)用溫開(kāi)水20ml沖洗管道管飼溫度控制在37 40 C 病例討論 管飼注意事項(xiàng) 44 劑量 按30kcal kg體重計(jì)算 此病人需要30 65kg