骨關節(jié)病的診斷和鑒別診斷.doc

此文檔收集于網絡，僅供學習與交流，如有侵權請聯(lián)系網站刪除一、骨性關節(jié)炎（一）、種類骨性關節(jié)炎，包括骨性關節(jié)炎、退行性關節(jié)病、增生性關節(jié)炎、肥大性關節(jié)炎、老年性關節(jié)炎。這些名稱反映了骨性關節(jié)炎的特點，反映了人們對骨性關節(jié)炎的認識。（二）、特點中年以后，慢性的變形性關節(jié)疾病多累及手的小關節(jié)及一些負重的大關節(jié)，例如膝關節(jié)、踝關節(jié)、髖關節(jié)。（三）、病理特點關節(jié)軟骨的變性、破壞，進而發(fā)展為關節(jié)軟骨下骨的骨質硬化，關節(jié)邊緣軟骨下骨反應性增生，周圍關節(jié)囊骨贅增生，為最常見的慢性進展性關節(jié)疾病。（四）、發(fā)病機制骨性關節(jié)炎的發(fā)病機制經歷了一個認識過程。剛開始認為骨性關節(jié)炎是炎癥反應的過程，之后又發(fā)現它與力學負荷的受力不均衡有明顯的關系。因此現在一致認為它是力學和生物學共同作用的結果。由于軟骨細胞、細胞外基質、軟骨下骨質降解合成失調，最終導致骨性關節(jié)炎。（五）、臨床特點1 、關節(jié)疼痛關節(jié)疼痛是骨性關節(jié)炎最主要的臨床特點。骨性關節(jié)炎疼痛的主要特點是負重痛。活動后的疼痛休息后可緩解。例如撕裂疼痛與皮膚的切割痛不一樣，骨性關節(jié)炎的疼痛另外一個主要表現是鎮(zhèn)痛，疼痛部位不明確，活動后明顯加重。關節(jié)炎疼痛由多種因素引起。以膝關節(jié)疼痛為代表分析，滑膜的炎癥、肌肉的痙攣、韌帶的牽張、骨贅增生對韌帶的牽張、軟骨下骨骨折均會引發(fā)膝關節(jié)疼痛。若關節(jié)炎的晚期出現靜息痛，表明骨內壓力增高，也是引起疼痛的原因。2 、僵硬僵硬是骨性關節(jié)炎很明顯的特點，表現為晨起僵硬，簡稱晨僵。晨僵的時間通常為15到30分鐘，很少超過1小時，與類風濕性關節(jié)炎有區(qū)別，晨僵輕微活動后可出現改善。另外，休息、靜止一段時間后，也會出現關節(jié)的僵硬。3 、關節(jié)變形和關節(jié)腫大骨性關節(jié)炎的關節(jié)腫大，常見的是手，例如手的指尖關節(jié)出現關節(jié)腫大或關節(jié)膨大，出現小結節(jié)。再如長期的負荷的改變，導致一些負重關節(jié)的改變，例如膝關節(jié)出現內翻畸形或外翻畸形，經?？吹降腦形腿或O形腿，就代表了關節(jié)的變形。4 、活動受限活動受限的原因很多。以膝關節(jié)為例，例如半月板、軟骨碎片的脫落會導致關節(jié)內的機械絞索；骨質增生形成阻擋、韌帶牽張、肌肉痙攣，這些都會引起膝關節(jié)活動受限。（六）、分類1 、原發(fā)性原發(fā)性骨性關節(jié)炎是指較常見的老年性骨性關節(jié)炎，病因并不十分明確。隨著人的老化，逐漸出現了老年性骨性關節(jié)炎。它還包括一些特殊的類型，例如脊柱的骨關節(jié)炎、全身性的骨關節(jié)炎、侵蝕性的骨關節(jié)炎，還有一種特殊的稱之為彌漫性特發(fā)性骨肥厚癥，英文為DISH，主要累及脊柱。2、繼發(fā)性（ 1 ）、關節(jié)內創(chuàng)傷若關節(jié)內有創(chuàng)傷，沒有達到解剖復位，關節(jié)面不平整超過 2毫米 左右，長期以往，就會出現關節(jié)內的創(chuàng)傷性關節(jié)炎。通常會見到踝關節(jié)的創(chuàng)傷性關節(jié)炎。（ 2 ）、關節(jié)發(fā)育不良小孩的先天性髖脫位或髖臼發(fā)育不良，到中年以后，會出現繼發(fā)的骨性關節(jié)炎。（ 3 ）、無菌性壞死常見的為骨頭壞死，骨頭壞死早期影響了骨頭的血供引起軟骨下骨塌陷，骨質的血暈不好，繼而出現軟骨的骨頭塌陷，再出現一些骨性關節(jié)炎的表現。（ 4 ）、Pagets 病Pagets 病為地形性骨炎，也會引起骨性關節(jié)炎。（ 5 ）、關節(jié)感染關節(jié)感染為 引起繼發(fā)性骨性關節(jié)炎的原因。關節(jié)感染常見的為化膿性關節(jié)炎，由于關節(jié)軟骨、關節(jié)間隙的破壞，繼而出現大量的骨質增生修復，導致關節(jié)炎。（ 6 ）、神經性疾病夏科氏關節(jié)，由于神經功能的神經支配，導致一些關節(jié)的輕微創(chuàng)傷，創(chuàng)傷后，機體并沒有出現很好的修復，導致神經性關節(jié)炎。另外，還有其他的常見繼發(fā)性原因，例如 代謝性疾病、內分泌性疾病、晶體沉積疾病、軟骨發(fā)育不良、關節(jié)內過多應用激素等也均會引起繼發(fā)性骨性關節(jié)炎。（七）、病理變化主要是軟骨受累，繼而出現軟骨下骨板以及滑膜、關節(jié)周圍組織的受累，表現為軟骨下骨出現硬化，囊性變。軟骨的形態(tài)改變分為早期、進展期、終末期。 變化包括失去均一性、變??；糜爛、潰瘍；凹陷、裂開；軟骨下骨皮質裸露、骨贅。通常而言，一個關節(jié)內有關節(jié)軟骨且有適當的滑液。關節(jié)滑液的主要作用是關節(jié)軟骨的營養(yǎng)以及潤滑，甚至清除一些小的碎片與異物。當軟骨出現剝脫或磨損，就出現軟骨碎片脫落。這些碎片若滑液無法清除，會產生一些過度反應，出現關節(jié)滑液的逐漸增加和關節(jié)腫脹。繼而軟骨碎片剝脫的數量增加，或新生關節(jié)內的游離體。由于關節(jié)間隙的塌陷導致關節(jié)的不穩(wěn)定，在韌帶周圍會出現骨贅的增生以維持關節(jié)的穩(wěn)定，進一步發(fā)展，軟骨下骨暴露，出現骨頭磨骨頭的情況，此時病人感覺疼痛明顯（所述過程如下圖左側所示）。上右側示意圖表現的是一個骨關節(jié)的軟骨剝脫，周圍可見骨贅的明顯增生。二、骨性關節(jié)炎的相關檢查（一）、實驗室檢查骨性關節(jié)炎的實驗室檢查通?；菊?。對一些嚴重的患者，C反應蛋白可輕微升高；血沉輕微高于正常。（二）、滑液檢查通常骨性關節(jié)炎伴有關節(jié)炎腫脹、滑液增多。檢查滑液會發(fā)現蛋白質增多、乳酸脫氫酶的增多、膠原酶、前列腺素及白介素1的增加。（三）、特異性標記物的檢查骨性關節(jié)炎的特異性標記物，臨床上并不常用，在此了解即可。例如來自血液、滑液、尿、關節(jié)組織的特異性標志物，反映了軟骨降解、合成的程度以及軟骨下骨的代謝， 反映局部病變進展情況，提示病情活動和預后 。列舉兩種，一種是葡萄胺聚糖， 判斷病情是否活動 ； 一種是透明質酸， 判斷 OA 的預后 。三、骨性關節(jié)炎的影像學檢查（一）、骨性關節(jié)炎的影像學特點骨性關節(jié)炎的影像學特點包括以下內容：關節(jié)間隙的狹窄，例如膝關節(jié)的軟骨包括股骨側、脛骨側各有 3毫米 左右，基本上關節(jié)間隙應維持于 6毫米 左右為正常。膝關節(jié)骨性關節(jié)炎時，間隙可小于 3毫米 。隨著應力的增加，關節(jié)面出現硬化、關節(jié)邊緣出現骨贅。軟骨的剝脫，會出現一些游離體，游離體逐漸增加、增大，又稱之為關節(jié)鼠。當軟骨下骨出現微骨折，關節(jié)腔的壓力增加，滲透到軟骨下骨時，可出現囊性變，可見其邊界分解較清楚，嚴重時，由于維持關節(jié)的韌帶不平衡，可能會出現關節(jié)半脫位或變形。1、 指間關節(jié)在遠節(jié)指性關節(jié)，又稱之為Heberden結節(jié)，表現為關節(jié)軟骨的骨硬化，關節(jié)周圍骨質增生。下圖左、中兩圖可見在遠節(jié)指間關節(jié)出現一些小的結節(jié)，即Heberden結節(jié)；近節(jié)指間關節(jié)也出現關節(jié)的腫脹、腫大或關節(jié)的畸形，均為骨性關節(jié)炎的體表標準。下圖右可見遠節(jié)指間關節(jié)骨贅增生出現關節(jié)的膨大，即Heberden結節(jié)。2、 髖關節(jié)髖關節(jié)可見隨著受力方向，髖臼上緣密度增加、骨贅硬化、間隙狹窄。下圖左所示，可見股骨頭基本維持正常形態(tài)，但沿受力方向的關節(jié)間隙已有明顯狹窄。下圖右為一髖臼發(fā)育不良、繼發(fā)性的骨性關節(jié)炎?？梢婓y臼對股骨頭的覆蓋較差，在負重面出現明顯的骨質硬化、關節(jié)間隙狹窄。3、膝關節(jié)膝關節(jié)各室的狹窄不一致，受力側內側明顯，脛骨常向外移，內翻，骨贅形成。（ 1 ）、膝內翻膝關節(jié)內翻在臨床上較常見。由于人行走或單獨站立時，人體的受力線基本通過膝關節(jié)的內側，內側的受力長期以來較大，因此內側的軟骨塌陷，關節(jié)間隙狹窄更加常見。如下圖左所示。下圖右所示為膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的膝內翻畸形，可見膝關節(jié)內側的脛骨關節(jié)狹窄，并骨關節(jié)出現骨贅。（2）、膝外翻膝外翻畸形，外側間隙的狹窄。例如年輕時做過外側半月板切除的病人或是類風濕性關節(jié)炎的病人，常見膝外翻關節(jié)畸形。如下圖左所示。下圖右所示為 膝外翻畸形出現骨贅引起關節(jié)炎。（二）、放射學診斷標準骨性關節(jié)炎有其放射性診斷標準。放射學上0級為正常；級關節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅；級有明顯的骨贅，關節(jié)間隙可疑變窄；級較嚴重，中等量的骨贅，關節(jié)間隙明顯變窄，有骨質硬化的表現；級指有大量的骨贅，關節(jié)間隙明顯變窄，有嚴重的硬化性病變及明顯的關節(jié)畸形。1、 手 OA 的診斷標準（ 1 ）、前月大多數時間有手痛、發(fā)酸、發(fā)僵（ 2 ）、10 個指定的指間關節(jié)中有硬膨大的 2 個（ 3 ）、掌指關節(jié)腫脹 2 個（ 5 ）、10 個指定關節(jié)中有畸形的 1 個滿足上述 1+2+3+4 或 1+2+3+5 條即可診斷。2 、膝 OA 診斷標準（ 1 ）、前月大多數時間有膝痛（ 2 ）、有骨摩擦音（ 3 ）、晨僵 38 歲（ 5 ）、有骨性膨大滿足 1+2+3+4 或 1+2+5 或 1+4+5 條即可診斷。對于膝 OA 診斷標準，還有 臨床加實驗室加放射學的診斷標準，增加了關節(jié)炎的檢查。具體標準如下：（ 1 ）、前月大多數時間有膝痛（ 2 ）、骨贅形成（ 3 ）、關節(jié)液檢查符合 OA（ 4 ）、年齡 40 歲（ 5 ）、晨僵 30 分（ 6 ）、有骨摩擦音滿足 1+2 或 1+3+5+6 或 1+4+5+6 條可診斷。3 、髖 OA 診斷標準髖關節(jié)也有類似的診斷標準，同時描述了髖關節(jié)活動的受限。（ 1 ）、前月大多數時間髖痛（ 2 ）、內旋 15（ 3 ）、血沉 45mm/h（ 4 ）、屈曲 15（ 6 ）、晨僵 50 歲（ 8 ）、內旋時疼痛滿足 1+2+3 或 1+2+4 或 1+5+7+8 條即可診斷。另外，髖 OA 診斷 實驗室加放射學的診斷標準，在此不做詳細介紹。骨性關節(jié)炎需要和哪些疾病加以鑒別？四、骨性關節(jié)炎的鑒別診斷（一）、痛風性關節(jié)炎痛風性關節(jié)炎，多發(fā)于中年以上的男性；突發(fā)趾、跖跗等部位單關節(jié)紅腫熱痛， 最常見為第一跖趾關節(jié)； 伴或不伴有血尿酸增高。有1/3的病人，有腎臟的損害，表現有痛風性腎病、急性尿酸性腎病或尿路結石，關節(jié)周圍可見尿酸鹽炎的結晶。若痛風性關節(jié)炎做一次關節(jié)脛檢查，可見關節(jié)脛下關節(jié)內表現為墻皮樣改變，反復發(fā)作時可有骨質的改變、關節(jié)軟骨的破壞。痛風性關節(jié)炎很多都與嘌呤類的食物進食有關，例如吃海鮮或喝啤酒，采用一些痛風的治療如使用秋水仙堿治療有效。痛風通常在內分泌科或風濕免疫科進行治療，當有骨質破壞時，會轉到骨科進行治療。下圖所示為痛風的 X 線與CT圖。CT可見軟組織中有很多的尿酸鹽結晶。（二）、化膿性關節(jié)炎化膿性關節(jié)炎多見于兒童和年老體弱的一些病人，以單關節(jié)、負重關節(jié)受累為主，主要通過血液性傳播。外周血的檢查，可見血內白細胞總數、中性粒細胞明顯增多，關節(jié)液的檢查可見化膿性改變，細菌學檢查有陽性發(fā)現。做細菌培養(yǎng)常用的細菌為金黃色葡萄球菌。因為化膿性關節(jié)炎細菌對軟骨的破壞很厲害，通常在一周左右就會造成明顯的關節(jié)損害，軟骨下骨、軟骨的破壞范圍會很廣，因此化膿性關節(jié)炎應按照急癥處理。下圖所示髖關節(jié)的化膿性關節(jié)炎，在很短的時間內會出現關節(jié)間隙的塌陷甚至股骨頭的破壞，繼而發(fā)展就會出現骨質的大量修復，然后會出現關節(jié)活動的受限、關節(jié)的融合或關節(jié)炎的表現。因此化膿性關節(jié)炎在臨床上要非常重視，一旦出現盡早進行處理，方法包括關節(jié)的穿刺沖洗、置管沖洗或切開引流。（三）、結核性關節(jié)炎結核性關節(jié)炎在臨床上越來越少見。其特點表現為結核的中毒癥狀，例如低熱、盜汗、乏力、消瘦、貧血等?；蛏眢w內有其他的結核灶，例如肺部結核、腸道結核。若做結核菌素實驗呈陽性，病變的活動期血沉可以加快；若結核性關節(jié)炎處于靜止期，血沉可正常。20%的滑液通過抗酸染色可見結核菌。80%的滑液標本培養(yǎng)呈陽性。但事實上臨床可見結核菌的培養(yǎng)并不十分容易，因為培養(yǎng)基的時間、培養(yǎng)基的特殊性都導致結核菌的培養(yǎng)比較困難，因此臨床上通常插一些 PCR 。左圖示為髖關節(jié)的結核。可見關節(jié)間隙的明顯消失，細微的囊性變，關節(jié)周圍表現為骨質疏松，并不會出現很多的骨贅，結核導致明顯的關節(jié)畸形，出現關節(jié)的融合，關節(jié)周圍可有軟組織腫脹，出現寒性膿瘍、或出現竇道、破潰到皮膚。（四）、類風濕性關節(jié)炎類風濕性關節(jié)炎為全身性的自身免疫學疾病，其特點為多發(fā)的對稱性關節(jié)炎，多侵犯于掌指關節(jié)。掌指關節(jié)表現為向指側偏移，繼而影響到腕關節(jié)使之橈側偏斜，遠端指間關節(jié)出現過伸，因此類風濕性關節(jié)炎手部的畸形表現為“鈕扣指”，或稱額頸肌型。晨僵是類風濕性關節(jié)炎的特征性標志，時間通常要超過1小時，與骨性關節(jié)炎有區(qū)別，晨僵的時間長短反映滑膜炎癥的情況。類風濕性關節(jié)炎主要的病變部位是滑膜，繼而到關節(jié)軟骨，骨性關節(jié)炎是累及軟骨，因此二者不同。類風濕性關節(jié)炎還有很多關節(jié)外的表現，包括心包炎，心內膜炎，和皮下類風濕結節(jié)。70%到80%的病人若查血，可有類風濕因子陽性，此為診斷標準之一。類風濕性關節(jié)炎影像學上總體表現為骨萎縮，并沒有看到很多骨贅，可見關節(jié)間隙均勻出現狹窄，與骨性關節(jié)炎不同。骨性關節(jié)炎在受體負荷增加的地方出現骨質硬化、增生，類風濕性關節(jié)炎即為骨萎縮，無太多骨贅。關節(jié)可出現畸形，特別常見的膝關節(jié)畸形就是關節(jié)的屈曲攣縮，同時在其他關節(jié)也會有一些表現，例如肘關節(jié)會出現強直，肘關節(jié)活動受限。下圖左為髖關節(jié)的類風濕，炎表現為全關節(jié)炎性狹窄，全關節(jié)炎性的狹窄，出現髖臼內陷，髖臼內陷的骨盆里面超過骨盆內壁為髖關節(jié)類風濕性關節(jié)炎的特點。下圖中也是類風濕性關節(jié)炎，沒有太多骨贅，出現全關節(jié)間隙的狹窄。下圖右為手部的類風濕關節(jié)炎，表現為骨質疏松，出現關節(jié)的間隙狹窄。（五）、強直性脊柱炎強直性脊柱炎是臨床上經常會碰到的疾病，20到30歲發(fā)病，骶髂關節(jié)一般是此疾病最早出現改變的地方。強直性脊柱炎可從頸椎向骶髂關節(jié)發(fā)展，也可從骶髂關節(jié)向頸椎發(fā)展。骶髂關節(jié)炎的發(fā)病， X 光片上經?？梢婈P節(jié)邊緣的模糊、毛糙或小囊狀的吸收；出現早期，也可通過 CT 發(fā)現骶髂關節(jié)的一些病變。在脊柱上面，在椎體和椎間盤的連接部，小關節(jié)可出現關節(jié)間隙的模糊及骨侵蝕的一些表現。晚期可見脊柱的骨性強直，可出現于腰椎、胸椎甚至累及頸椎。下圖左為一典型的強直性脊柱炎的表現。脊柱出現很多的骨贅增生，椎間盤部位的骨贅增生已經連接起來，沒有明確的關節(jié)間隙，出現完全的骨性強直。骶髂關節(jié)有很多骨質通過，也出現了骨性的強直。強直性脊柱炎還可以抽血檢查，90%的病人會出現 HLA 、 BRT 的陽性，這也是檢查的指標。強直性脊柱炎也會累及到周圍的負重關節(jié)，例如髖關節(jié)、膝關節(jié)。上圖右，為一青年男性，可見骶髂關節(jié)出現完全的骨性融合，腰椎也是骨性融合