抗高血壓藥知識(shí)培訓(xùn)PPT課件

心血管系統(tǒng)藥 第一節(jié)抗高血壓藥第二節(jié)抗充血性心力衰竭藥第三節(jié)抗心律失常藥第四節(jié)抗心絞痛藥 心血管系統(tǒng)由心臟 動(dòng)脈 毛細(xì)血管及靜脈組成 心臟是血液循環(huán)的動(dòng)力器官 動(dòng)脈將心臟輸出的血液運(yùn)送到全身器官 靜脈則把全身各器官的血液帶回到心臟 毛細(xì)血管是位于動(dòng)脈與靜脈之間的微小血管 是進(jìn)行物質(zhì)交換的場(chǎng)所 第一節(jié)抗高血壓藥 血壓水平的分類 WHO ISH 1999 類別SBP mmHg DBP mmHg 理想血壓 120 80正常血壓 130 85正常高限130 13985 89 級(jí)高血壓 輕度 140 15990 99亞組 臨界高血壓140 14990 94 級(jí)高血壓 中度 160 179100 109 級(jí)高血壓 重度 180 110單純收縮期高血壓 140 90亞組 臨界高血壓140 149 90 按世界衛(wèi)生組織 國(guó)際高血壓聯(lián)盟 WHO ISH 1999年血壓分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 成人在靜息時(shí)血壓 140 90mmHg 18 6 12 0kPa 即可診斷為高血壓 高血壓的分類 原發(fā)性高血壓 高血壓病 約占95 以上 在各種因素影響下 血壓調(diào)節(jié)功能失調(diào)所致 其病因未闡明 繼發(fā)性高血壓 癥狀性高血壓 約占1 5 某些疾病的一種表現(xiàn) 如繼發(fā)于腎動(dòng)脈狹窄 腎實(shí)質(zhì)病變 嗜鉻細(xì)胞瘤 妊娠 或因藥物所致等 高血壓狀態(tài) 心臟的后負(fù)荷 心肌肥厚與心力衰竭 引起小動(dòng)脈內(nèi)皮損傷 內(nèi)膜增厚變窄 血壓 腦 心 腎的損害 高血壓是腦卒中和冠心病等的危險(xiǎn)因素 1 高血壓的病理生理及危害 高血壓的病理生理變化 外周血管阻力增加與交感神經(jīng)系統(tǒng)的紊亂有關(guān) 與血漿腎素活性增高有關(guān) 小動(dòng)脈管腔變小 管壁彈性降低 鈉水儲(chǔ)留 血容量增多 高血壓 頭暈 耳鳴 記憶力下降 一 抗高血壓藥物的分類 血壓的生理調(diào)節(jié)非常復(fù)雜 在眾多的神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)因素中 交感神經(jīng) 去甲腎上腺素能神經(jīng) 腎素 血管緊張素 醛固酮及內(nèi)皮素系統(tǒng)起著重要的作用 許多抗高血壓藥物往往是通過(guò)影響這些系統(tǒng)而發(fā)揮其降壓效應(yīng)的 抗高血壓藥 又稱為降壓藥 可降低血壓 用于治療高血壓的藥物 抗高血壓藥物分類 1 根椐藥物作用部位和機(jī)制不同可分五類 一 利尿藥 氫氯噻嗪 二 鈣通道阻滯藥 硝苯地平 氨氯地平 三 腎上腺素受體阻斷藥 1 1受體阻斷藥 哌唑嗪等2 受體阻斷藥 普萘洛爾等3 和 受體阻斷藥 拉貝洛爾等 抗高血壓藥物分類 2 四 腎素 血管緊張素系統(tǒng)抑制藥 1 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥 卡托普利2 血管緊張素 受體阻斷藥 氯沙坦 五 交感神經(jīng)抑制藥 1 中樞性降壓藥 可樂(lè)定 利美尼定2 神經(jīng)節(jié)阻斷藥 樟磺咪芬3 去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻斷藥利舍平 六 血管擴(kuò)張藥 肼屈嗪 米諾地爾等 二 常用抗高血壓藥 一 利尿降壓藥 氫氯噻嗪Hydrochlorothiazide 降壓機(jī)制 初期 排鈉利尿 血容量 BP 長(zhǎng)期 排鈉 血管壁胞內(nèi)Na Na Ca2 交換 胞內(nèi)鈣 血管平滑肌舒張 BP 胞內(nèi)鈣 血管平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)反應(yīng) 舒血管物質(zhì)敏感 氫氯噻嗪ydrochlorothiazide本類藥物口服吸收良好 降壓作用溫和 持久 對(duì)立 臥位均有效 降壓作用肯定 可單獨(dú)用于輕 中度高血壓的治療 高效利尿藥 速尿 用于高血壓危象及伴有慢性腎功能不良的高血壓患者 不良反應(yīng) 長(zhǎng)期應(yīng)用仍可致不良反應(yīng) 1 血漿腎素水平 血管緊張素 醛固酮 水鈉潴留 耐受性 2 血K Na Mg2 3 高血糖 高血脂 4 升高血尿酸 二 鈣通道阻滯藥 鈣拮抗藥也稱鈣通道阻滯藥 通過(guò)阻滯鈣通道 抑制Ca2 內(nèi)流 松弛血管平滑肌 擴(kuò)張血管 使血壓下降 按臨床應(yīng)用時(shí)間先后分為三代 第一代藥物有硝苯地平 維拉帕米等 除了降壓外 還對(duì)心肌電生理產(chǎn)生影響 廣泛用于高血壓 心律失常和心絞痛的治療 第二代藥物有尼群地平 尼莫地平 非洛地平和尼卡地平等 具有高度的血管選擇性 性質(zhì)穩(wěn)定 第三代藥物有普尼地平 氨氯地平等 除了具有高度血管選擇性外 還具有半衰期長(zhǎng) 作用持久的特點(diǎn) 硝苯地平Nifedipine 降壓特點(diǎn) 1 口服吸收好 起效快 強(qiáng) 2 松弛動(dòng)脈平滑肌 對(duì)靜脈影響小 3 對(duì)高血壓者降壓顯著 對(duì)正常人無(wú)作用 4 久用反射性心率 耗氧 合用 受體阻斷劑 血漿腎素活性 5 作用短暫 可致血壓劇烈波動(dòng) 臨床用于治療輕 中 重度高血壓 尤其適用于伴有心絞痛 糖尿病 哮喘 腎臟疾病 高血脂癥等病人 目前臨床多用緩釋劑和控釋劑 可平穩(wěn)降壓 延長(zhǎng)作用時(shí)間 常見(jiàn)不良反應(yīng)有頭痛 顏面潮紅 眩暈 心悸 踝部水腫等 停藥后可自行消失 受體阻斷藥 降壓作用機(jī)制 阻斷心臟 1受體 CO BP 阻斷腎小球旁器 1受體 腎素分泌 阻斷外周NA能神經(jīng)末梢突觸前膜 2受體 其正反饋?zhàn)饔?NA釋放 阻斷中樞 受體 外周交感活性 增加前列環(huán)素的合成 三 腎上腺素受體阻斷藥 受體阻斷藥 降壓特點(diǎn) 1 作用溫和 緩慢 持久 中等強(qiáng)度2 不易產(chǎn)生耐受3 降壓時(shí)伴心率 CO 臨床應(yīng)用 適用于各型高血壓 尤適于腎素活性高 CO高 受體阻斷藥 利尿藥 擴(kuò)血管藥 可有效治療中度或頑固性高血壓 受體阻斷藥 哌唑嗪 prazosin 特拉唑嗪 terazosin 多沙唑嗪 doxazosin 機(jī)制 選擇性阻斷交感神經(jīng)突觸后膜 1受體1 降壓作用 特點(diǎn) 起效快 中等偏強(qiáng) 擴(kuò)張阻力血管和容量血管 降壓時(shí)不減少腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率 降壓時(shí)反射性興奮交感 不影響心率及腎素分泌 2 長(zhǎng)期應(yīng)用 TC TG LDL HDL 膽固醇3 用于各型高血壓 重度高血壓合用利尿藥 受體阻斷藥 受體阻斷藥 不良反應(yīng) 首劑現(xiàn)象 嚴(yán)重體位性低血壓 暈厥 心悸等 哌唑嗪首劑0 5mg 臨睡前服可避免 長(zhǎng)期用藥可致水鈉潴留 加服利尿藥 和 受體阻斷藥 拉貝洛爾 labetalol 阻斷 和 1受體阻斷 1和 外周阻力 BP 對(duì) 無(wú)效起效快 作用溫和 適于各型高血壓及高血壓危象 較易引起體位性低血壓 血管緊張素原 血管緊張素1 血管緊張素11 AT11受體 腎素 1 轉(zhuǎn)化酶 血管收縮 增厚 促進(jìn)醛固酮分泌 水鈉潴留 血壓升高 ACEI 緩激肽 抑制 圖腎素血管緊張素系統(tǒng) 舒張血管 外周阻力下降 四 腎素 血管緊張素系統(tǒng)抑制藥 血管緊張素 轉(zhuǎn)化酶抑制藥 常用的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 ACEI 卡托普利 依那普利 雷米普利 賴諾普利 培哚普利等ACEI降壓作用機(jī)理抑制循環(huán)中RAAS抑制局部組織中RAAS減少緩激肽的降解 ACEI 臨床應(yīng)用 各型高血壓 尤其是伴CHF 缺血性心臟病和糖尿病腎病的高血壓 降壓特點(diǎn) 1 降壓時(shí)不伴有心率 不影響CO 2 可防止和逆轉(zhuǎn)心肌與血管重建 3 長(zhǎng)期應(yīng)用不易引起電解質(zhì)紊亂 脂質(zhì)代謝障礙 4 增加腎血流量 保護(hù)腎臟 不良反應(yīng)低血壓 2 應(yīng)從小量開(kāi)始 刺激性干咳 5 20 因肺血管激肽 PGs 所致 高血K 血管神經(jīng)性水腫 腎功能受損 影響胎兒發(fā)育 久用血Zn2 味覺(jué) 嗅覺(jué)缺損 脫發(fā) 應(yīng)補(bǔ)Zn2 ACEI 選擇性阻斷AT1受體 阻滯Ang 介導(dǎo)的血管收縮 醛固酮釋放 促心肌和血管平滑肌增殖等效應(yīng)降壓特點(diǎn) 1 口服起效快 首過(guò)消除明顯 作用維持久 24h平穩(wěn)降壓 3 6周后達(dá)最大效應(yīng)2 不良反應(yīng)較ACEI少 較少引起干咳及血管神經(jīng)性水腫 仍可致低血壓及高血鉀 禁用于妊娠 血管緊張素 受體阻斷藥ARB氯沙坦losartan 五 交感神經(jīng)抑制藥 中樞性抗高血壓藥 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 抑制性神經(jīng)元 2受體 興奮 外周交感神經(jīng)活性 興奮性神經(jīng)元 受體 興奮 外周交感神經(jīng)活性 代表藥 可樂(lè)定 甲基多巴 利美尼定 莫索尼定等 1 中樞性抗高血壓藥 可樂(lè)定clonidine 藥理作用 中等偏強(qiáng)抑制交感活性 心收縮力 CO 腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率不變 胃酸分泌和胃腸蠕動(dòng) 對(duì)CNS有鎮(zhèn)靜作用 降壓機(jī)制 選擇性激動(dòng)延腦孤束核及側(cè)網(wǎng)狀核交感神經(jīng)突觸后膜 2受體 外周交感活性 BP 激動(dòng)延腦側(cè)網(wǎng)狀核的咪唑啉I1受體 外周交感活性 BP 激動(dòng)外周交感N突觸前膜 2受體及其相鄰的咪唑啉受體 負(fù)反饋 NA釋放 BP 大劑量激活外周血管平滑肌上的 2受體 收縮血管 可樂(lè)定clonidine 可樂(lè)定clonidine 臨床應(yīng)用適于中度高血壓 尤腎性高血壓或高血壓兼潰瘍病者不良反應(yīng)嗜睡 口干 50 久用引起水鈉潴留 與利尿藥合用 惡心 眩暈 腮腺痛 陽(yáng)痿 突然停藥 交感功能亢進(jìn)癥狀 甲基多巴methyldopa 作用與機(jī)制 降壓作用與可樂(lè)定似 中等偏強(qiáng) 降壓時(shí)伴心率 CO 外周血管阻力 尤以 腎血管阻力明顯 不影響腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率 尤適用于腎性 腎功能不良高血壓患者 甲基多巴在腦內(nèi)轉(zhuǎn)化為 甲基去甲腎上腺素后激動(dòng)中樞突觸后膜 2受體而降壓 2 神經(jīng)節(jié)阻斷藥 選擇性與神經(jīng)節(jié)細(xì)胞N1膽堿受體結(jié)合 妨礙ACh與受體結(jié)合 阻斷神經(jīng)沖動(dòng)在神經(jīng)節(jié)中的傳遞 阻斷交感神經(jīng)節(jié) A V舒張 外周阻力 BP 阻斷副交感神經(jīng)節(jié) 心率 視力模糊 口干 便秘 尿潴留等僅用于高血壓危象 主A夾層動(dòng)脈瘤 外科手術(shù)控制血壓樟磺咪芬 trimetaphan 米噻芬 美卡拉明 mecamylamine 潘必定 pempidine 潘托安 pentolonium 等 3 去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥 利舍平 抑制NE合成 再攝取 促其排出囊泡降壓作用緩慢 溫和 持久不良反應(yīng)多 現(xiàn)已少用胍乙啶 抑制NE遞質(zhì)釋放 耗竭囊泡內(nèi)遞質(zhì)作用迅速 強(qiáng)大 持久易引起腎腦血流減少及水鈉潴留主要用于重癥高血壓 六 擴(kuò)張血管藥 共同特點(diǎn) 機(jī)制 直接作用于小A 松弛血管 外周阻力 BP 缺點(diǎn) 激活交感 心率 CO 心肌耗氧量 誘發(fā)心絞痛 腎素活性 血管緊張素 醛固酮 水鈉潴留 BP 合用利尿藥及 受體阻斷藥糾正 肼屈嗪 Hydralazine 肼苯噠嗪 特點(diǎn) 口服有效 舒張小A 對(duì)V作用不明顯中效降壓藥 適于中 重度高血壓機(jī)制 NO GC cGMP 胞漿內(nèi)Ca2 大劑量可導(dǎo)致全身性狼瘡樣綜合征 200mg 日 發(fā)生率10 20 硝普鈉 SodiumNitroprusside 藥理作用 硝普鈉 NO GC cGMP 胞漿內(nèi)Ca2 小A和小 微 均舒張 BP 抑制血小板聚集 特點(diǎn) 起效快 約30s 作用強(qiáng)短效 停藥3min內(nèi)血壓回升需ivdrip 臨床應(yīng)用 高血壓危象嚴(yán)重高血壓合并左心衰竭難治性心衰及手術(shù)時(shí)降壓 不良反應(yīng) BP 頭痛 心悸 出汗 嘔吐滴注過(guò)快可致過(guò)度降壓可致氰化物中毒 藥液應(yīng)新鮮配置并避光使用 硝普鈉 SodiumNitroprusside 抗高血壓藥物治療的新概念 有效治療 終生治療保護(hù)靶器官平穩(wěn)降壓個(gè)體化治療聯(lián)合用藥 抗高血壓藥的應(yīng)用原則 1 根據(jù)高血壓程度選藥 體育活動(dòng) 低鹽等2 個(gè)體化治療 年齡 性別 種族 疾病3 高血壓危象及腦病 硝普鈉 二氮嗪 速尿4 根據(jù)并發(fā)癥選用藥物合并消化性潰瘍 用可樂(lè)定合并精神抑郁 不用甲基多巴 利舍平合并心衰 哮喘 不用 R阻滯藥合并腎功降低 用ACEI CCB 甲基多巴合并糖尿病 不用噻嗪類利尿藥 改變生活方式 減輕體重 限鹽 戒煙酒有規(guī)律地輕度活動(dòng)未能有效控制血壓升高 160 90mmHg 藥物治療首選藥 利尿藥 受體阻斷藥鈣拮抗劑 轉(zhuǎn)化酶抑制劑未達(dá)抗高血壓療效或或仍未達(dá)抗高血壓療效加上第