小兒腹瀉液體療法.ppt

小兒腹瀉液體療法 腹瀉的主要危害是水 電解質(zhì) 酸堿平衡紊亂 液體療法是腹瀉病主要治療措施之一 臨床表現(xiàn) 脫水電解質(zhì)紊亂代謝性酸中毒 胃腸道癥狀 水 電解質(zhì)酸堿平衡紊亂 腹瀉嘔吐腹痛 不同程度脫水表現(xiàn)輕中重失水量 占體重 5 5 10 10 精神良好或稍萎萎 煩躁極萎 淡漠眼淚有少無口干 皮膚彈性無變化較差極差眼眶 前囟稍凹明顯凹陷深度凹陷尿量稍減明顯減少極少或無循環(huán)好四肢涼四肢冰涼或BP 不同性質(zhì)脫水體征 等滲脫水低滲脫水高滲脫水血鈉130 150mEq L150mEq L皮膚顏色發(fā)灰花紋發(fā)灰花紋更明顯發(fā)灰有 無皮膚溫度涼冰涼涼或熱皮膚彈性差極差尚可皮膚濕度干濕而粘極干粘膜干稍濕干焦 極度口渴眼眶及前囟凹陷凹陷凹陷神志嗜睡昏迷易激惹脈搏快快稍快血壓正?；虻秃艿驼；蛏缘?腹瀉病液體療法需要掌握的三個基本內(nèi)容 液體療法時常用補液溶液兒科常用液體的配制腹瀉病液體療法方法 液體療法時常用補液溶液 非電解質(zhì)液 5 GS 10 GS體內(nèi)代謝GS CO2 H2O 能量故葡萄糖溶液在液體療法中看作只補充能量和用作溶媒的無張力液體 水 電解質(zhì)液 1 生理鹽水 0 9 氯化鈉 NS 其中 Na 154mmol L Cl 154mmol L缺點 Na 與血漿濃度近似 而Cl 則高出血漿濃度 102mmol L 約1 3 故單純用NS補液 易發(fā)生高氯酸中毒 2 10 氯化鈉 常用于配置混合液體 3 3 氯化鈉 用于糾正低鈉血癥每ml含鈉0 5mmol 4 復(fù)方氯化鈉溶液 林格氏溶液 在NS中加入生理濃度的K Ca2 缺點同NS 5 10 氯化鉀用于低血鉀和維持生理需要量每0 75ml 1mmol 6 5 碳酸氫鈉用于糾正酸中毒 等張液 溶液的滲透壓接近血漿如0 9 NaCl 1 4 NaHCO3而10 NaCl 5 NaHCO3 10 KCl為高張液GS不算張力 等滲液與等張液 溶液張力 張力是指溶液溶質(zhì)的微粒對水的吸引力 溶液的濃度越大 對水的吸引力越大 判斷某溶液的張力 是以它的滲透壓與血漿滲透壓正常值 280 320mosm L 計算時取平均值300mosm L 相比所得的比值 它是一個沒有單位但卻能夠反映物質(zhì)濃度的一個數(shù)值等滲液體為等張液 張力為1高滲液體為高張液 滲透壓是等滲液的幾倍 其張力即為幾低滲液為低張液 滲透壓是等滲液的幾分之一 其張力即為幾分之一 溶液中物質(zhì)濃度和滲透壓計算公式 1 某物質(zhì)毫摩爾濃度 mmol L 該物質(zhì)濃度 分子 10000 該物質(zhì)的分子量 如0 9 氯化鈉 0 9 10000 58 5 154mmol L其中鈉離子 氯離子各154mmol L2 溶液滲透壓 百分比濃度 10 1000 每個分子所能離解的離子數(shù) 分子量 如0 9 NaCl溶液滲透壓 0 9 10000 2 58 5 308mosm L該滲透壓與血漿正常滲透壓相比 比值約為1 故該溶液張力為1張 常用混合液組成成分 種類5 10 GSN S1 4 SB或最終張力適應(yīng)癥1 87 乳酸鈉 張 2 1等張含鈉液液211擴容用4 3 2液3422 3高滲性脫水2 3 1液3211 2等滲性脫水2 6 1液6211 32 9 1液9211 4或生理需要2 12 1液12211 5同上1 1含鈉液液111 21 2含鈉液液211 31 4含鈉液411 5 常用液體的配制 1 用10 的氯化鈉和葡萄糖注射液配制0 9 的生理鹽水公式 10 氯化鈉 毫升 需要配制的0 9 氯化鈉 毫升 0 095 葡萄糖 ml 需要配制的0 9 氯化鈉 毫升 10 氯化鈉 毫升 舉例 用10 氯化鈉和5 葡萄糖配制成150ml生理鹽水10 氯化鈉ml 150 0 09 13 5ml5 葡萄糖ml 150 13 5 136 5ml 常用液體的配制 2 用10 的氯化鈉和葡萄糖注射液配制1 4含鈉液公式 10 氯化鈉 毫升 需要配制的0 9 氯化鈉 毫升 1 5 0 095 葡萄糖 ml 需要配制的0 9 氯化鈉 毫升 10 氯化鈉 毫升 舉例 用10 氯化鈉和5 葡萄糖配制成150ml1 4含鈉液10 氯化鈉ml 150 1 5 0 09 2 7ml5 葡萄糖ml 150 2 7 147 3ml 常用液體的配制 3 用5 碳酸氫鈉和葡萄糖注射液配制成1 4 碳酸氫鈉公式 5 碳酸氫鈉 ml 需配制1 4 碳酸氫鈉 ml 0 285 葡萄糖ml 需配制1 4 碳酸氫鈉 ml 5 碳酸氫鈉 ml 舉例 用5 碳酸氫鈉和5 的葡萄糖配成50ml1 4 的碳酸氫鈉5 碳酸氫鈉ml 50ml 0 28 14ml5 葡萄糖ml 50ml 14ml 36ml 常用液體的配制 4 用10 氯化鈉和5 碳酸氫鈉配制2 1等張含鈉液公式 10 氯化鈉ml 2 3 液體總量ml 0 09 0 06 液體總量ml5 碳酸氫鈉ml 1 3 液體總量ml 0 28 0 093 液體總量ml5 葡萄糖ml 液體總量ml 10 氯化鈉ml 5 碳酸氫鈉ml舉例 用5 碳酸氫鈉 10 氯化鈉和5 葡萄糖配成200ml2 1等張含鈉液5 碳酸氫鈉 200 0 093 18ml10 氯化鈉ml 200 0 06 12ml5 葡萄糖ml 200 18 12 170ml 常用液體的配制 5 用10 氯化鈉和5 碳酸氫鈉及葡萄糖配制不同張力的液體公式 10 氯化鈉 ml 液體總量 ml 液體張力 0 065 碳酸氫鈉 ml 液體總量 ml 液體張力 0 0935 葡萄糖 ml 液體總量 ml 10 氯化鈉 ml 5 碳酸氫鈉 ml 舉例 1 用10 氯化鈉 5 碳酸氫鈉及葡萄糖配制2 3 1液體500ml10 氯化鈉 ml 液體總量500 液體張力1 2 0 06 15ml5 碳酸氫鈉 ml 液體總量500 液體張力1 2 0 093 23ml5 葡萄糖 500 23 15 462ml 常用液體的配制 舉例 2 用10 氯化鈉 5 碳酸氫鈉及葡萄糖配制4 3 2液體500ml10 氯化鈉 ml 500 2 3 0 06 20ml5 碳酸氫鈉 ml 500 2 3 0 093 31ml5 葡萄糖 500 20 31 449ml 常用液體的配制 舉例 3 用10 氯化鈉 5 碳酸氫鈉及葡萄糖配制2 6 1液體500ml10 氯化鈉 ml 500 1 3 0 06 10ml5 碳酸氫鈉 ml 500 1 3 0 093 15ml5 葡萄糖 ml 500 10 15 475ml 常用液體的配制 用葡萄糖注射液和10 氯化鈉 5 NaHCO3配制混合液簡單 快速 實用只需記住0 09 0 28 0 06 0 093四個系數(shù) 和能判斷液體張力 小兒液體療法的基本原則 1 三段 三定 三見 三先 三觀 一變 原則 三段 擴容 快速補液 維持補液階段 三定 定量 定性 定速 三見 見尿補鉀 見酸補堿 見驚補鈣 三先 先鹽后糖 先快后慢 先濃后淡 三觀 尿量 3 4小時增多 酸中毒 6 12小時糾正 皮膚彈性 12小時恢復(fù) 一變 根據(jù)病情變化和實驗室化驗結(jié)果及時調(diào)整方案 糾正水 電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡 重度脫水時的靜脈補液 24 改善循環(huán) 擴容 第一階段 第一階段 改善循環(huán) 擴容 0 5 1小時適應(yīng)癥 伴有循環(huán)不良和休克的重度脫水患兒定量 按20ml kg計算定性 生理鹽水或2 1等張液定速 30min 1h輸入需要識別循環(huán)不良 擴容 三定 液體量配制三方面知識 改善循環(huán) 擴容 第一階段 舉例 10公斤小兒 重度脫水 快速擴容方案定量 20ml kg 10kg 200ml定性 2 1含鈉液配制 10 氯化鈉 200 0 06 12ml5 碳酸氫鈉 200 0 093 19ml5 葡萄糖 200 12 19 169ml定速 200 400ml h 累積損失量第二階段 定量 脫水程度決定用量 如果已經(jīng)擴容 減去擴容量 從頭到腳判斷脫水程度 六字法則 極度 重度明顯 中度稍微 輕度 累積損失量第二階段 定性 選用液體性質(zhì)由脫水性質(zhì)決定等滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水 不同性質(zhì)脫水 不同性質(zhì)脫水 累積損失量第二階段 定性 等滲性脫水 1 2 2 3張低滲性脫水 2 3張高滲性脫水 1 3張定速 8 12小時 累積損失量補充 確定補液量 輕度 50ml kg中度 50 100ml kg重度 100 120ml kg 補充累積損失量根據(jù)脫水程度 性質(zhì)決定補液量 成分 速度 累積損失量補充 確定補液成分 等滲脫水 2 3 1 2張低滲脫水 等張 2 3張高滲脫水 1 3 1 8張 確定補液速度 原則 先快后慢重癥 擴容 20ml kg 30 1h內(nèi)其余 8 12h內(nèi)完成 注 高滲性脫水糾正累計損失量的速度要慢 血鈉下降速度 10mmol L d 一般于48小時內(nèi)補充 累積損失量第二階段 溶液配制舉例 10公斤小兒 重度脫水 繼續(xù)糾正累計損失定量 100ml kg 10 200 800ml定性 實驗室檢查結(jié)果報告前 按等滲性脫水處理 補1 2張液體 選2 3 1液配制 10 氯化鈉 800 1 2 0 06 24ml5 碳酸氫鈉 800 1 2 0 093 37ml5 葡萄糖 800 24 37 739ml定時 按10小時計算 輸液速度為80ml h 體液比例高水需求量大水分代謝快調(diào)節(jié)功能差易水鹽紊亂 兒童體液代謝特點 第三階段 繼續(xù)補液階段 補充生理需要量和繼續(xù)損失量 第三階段 繼續(xù)補液階段 定量 生理需要量 由能量代謝決定 正常小兒每代謝100kcal熱量需要水份120 150ml kg d 第三階段 繼續(xù)補液階段 定量 為了方便 臨床上常用簡易公式計算生理需要量 計算方法一100 50 20法體重 kg 液體量0 10100ml kg d 11 201000ml 超過10kg體重數(shù) 50ml kg d 201500ml 超過20kg體重數(shù) 20ml kg d 第三階段 繼續(xù)補液階段 定量 生理需要量 計算方法二4 2 1法體重 kg 液體量0 104ml kg h 11 2040ml h 超過10kg體重數(shù) 2ml h 2060ml h 超過20kg體重數(shù) 1ml h 第三階段 繼續(xù)補液階段 定量 生理需要量 計算方法三不顯性失水 測量損失法400 600ml d 尿量 ml 其他測得的損失量 ml 第三階段 繼續(xù)補液階段 定量生理維持液量計算方法之4 基礎(chǔ)代謝生理需要量 注 機體每代謝100kcal需要水分120 150ml 基礎(chǔ)代謝熱卡為1000kcal m2按體重折算 嬰兒BMR為55kcal kg d 7歲時44kcal kg d 12歲30kcal kg d 兒童總能量消耗 第三階段 繼續(xù)補液階段 定性 1 5張正常情況下 小兒每日需要Na 3mmol kg按水生理需要量100ml kg換算 則需要Na 3mmol 每補入100ml水補液時用氯化鈉補鈉 則同時補充CL 3mmol 每攝入100ml水這種液體含Na Cl 為60mmol L 為1 5張若補生理需要量的鉀2mmol kg d 則需氯化鉀2mmol 100ml液體 含K Cl 共40mmol L含有這樣的鈉鉀混合液 液體張力為1 3 稱為生理維持液 補充生理需要量 生理需要量補充 確定補液成分 確定補液量 確定補液速度 按公式計算 包括口服 一般按1 5張補給 與繼續(xù)損失量一起在12 14h內(nèi)勻速滴入 取決于尿量 不顯性失水 一般比較恒定 第三階段 繼續(xù)補液階段 定量 繼續(xù)損失量原則丟失多少補多少如果無法記錄丟失量 可按10 40ml kg d估算 每4 6小時估算一次定性 丟什么 補什么 補充繼續(xù)損失量 繼續(xù)損失量補充 原則 丟多少補多少 隨時丟隨時補 用類似的溶液補充 第三階段 繼續(xù)補液階段 定性生理需要量1 5張力液體補充繼續(xù)損失量原則是丟什么補什么腹瀉患兒 丟失腸液 大多是等滲液二者合二為一 可補充1 2 1 3張力液體如果患兒只嘔吐 則補3份生理鹽水1份0 15 氯化鉀的溶液 2 3張 第三階段 繼續(xù)補液階段 定速 如果患兒不能口服 需要靜脈補液 速度為12 16小時繼續(xù)損失量 一般每4 6小時評估一次后補充 可以加入累計損失或生理需要量中一并補充 補液途徑 能口服盡量口服 不能口服者 靜脈補充 第三階段 繼續(xù)補液階段 配制舉例 10公斤小兒 重度脫水 不能經(jīng)口補液 進入繼續(xù)補液階段方案 定量 生理需要量100ml kg 10kg 1000ml繼續(xù)損失量 能計量者 丟多少補多少 不能計量者 可按10 40ml kg d估算 即100 400ml定性 腹瀉頻繁可選用1 2 1 3張力液體 如果腹瀉量不多 可選1 3 1 5張力液體定速 12 16h 第三階段 繼續(xù)補液階段 配制選用2 6 1液 1 3張 10 氯化鈉 1200 1 3 0 06 24ml5 碳酸氫鈉 1200 1 3 0 093 37mnl5 葡萄糖 1200 24 37ml 1139ml或選用1 2含鈉液 1 3張 10 氯化鈉 1200 1 3 0 09 36ml5 葡萄糖 1200 36 1164ml定速 時間24 1 10 13h 速度93ml h 第三階段 繼續(xù)補液階段 配制舉例 10公斤小兒 頻繁嘔吐 6小時內(nèi)嘔吐量月300ml 補充嘔吐的損失量 定量丟多少補多少300ml定性嘔吐液補3份生理鹽水1份0 15 氯化鉀液定速加入剩下的生理需要量中一并補充 見尿補鉀 治療去除病因治療腹瀉 恢復(fù)飲食口服補鉀安全靜脈補鉀 52 低血鉀 補氯化鉀劑量 低血鉀 補鉀注意事項 1 盡可能恢復(fù)正常飲食2 口服補鉀較安全 不能口服者靜脈補鉀3 靜滴濃度不超過0 3 40mmol L 4 靜滴速度不宜過快 小于0 3mmol kg h 全日總量靜滴時間不短于8小時 切忌快速靜滴和靜推5 見尿補鉀 一般補鉀前6小時有尿6 療程不宜過短 糾正細胞內(nèi)缺鉀較慢 至少3日 一般4 6日 嚴重者7 10日 糾正低鉀六不宜五不忘 不宜過早 有尿或來院前6小時內(nèi)有尿即應(yīng)及時補鉀 劑量不宜過大 輕度氯化鉀0 15g kg d中度氯化鉀0 25g kg d重度氯化鉀0 35g kg d 濃度不宜過高不應(yīng)超過0 3 糾正低鉀六不宜五不忘 速度不宜過快 慢滴 忌推 每日靜脈滴入的總量 不應(yīng)少于8小時 能口服時可改為口服補充 腎功能不好則禁補鉀 補鉀時間不宜過短一般靜脈補鉀要持續(xù)4 6天 糾正低鉀六不宜五不忘 糾酸不忘補鉀利尿不忘補鉀強心不忘補鉀 使用胰島素不忘補鉀使用激素不忘補鉀 見酸補堿 腹瀉致血漿的HCO3 原發(fā)性減少 PH值下降 代謝性酸中毒 見酸補堿 代謝性酸中毒分度 見酸補堿 糾正代謝性酸中毒所需碳酸氫鈉mmol數(shù)為 22 測得的HCO3 0 7 體重或 0 測得的BE值 0 3 體重5 碳酸氫鈉 ml BE負值 0 5 體重 見酸補堿 補堿注意事項1 掌握使用碳酸氫鈉的指征 1 腎小管酸中毒 2 一般講 PH 7 2 才是使用堿性液的指征 使PH糾正到7 2 7 3為宜 3 治療重點是糾正原發(fā)病和盡早恢復(fù)腎循環(huán)2 先給計算量的一半 4小時后復(fù)查血氣 再調(diào)整3 稀釋成1 4 的等滲液4 注意補充鉀 鈣 鎂等電解質(zhì) 見酸補堿 補堿注意事項5 應(yīng)用堿性液糾正酸中毒 有時可引起以下不良后果 1 高鈉血癥 2 血容量擴張過快 有引起心衰和肺水腫的危險 3 迅速輸入堿性液使細胞外液PH上升 呼吸深快減輕 血PCO2和CO2濃度隨之上升 CO2迅速透過血腦屏障和細胞膜 可暫時使腦內(nèi)和細胞內(nèi)PH下降 反