房顫治療策略醫(yī)學(xué)PPT.ppt

房顫治療策略 1 醫(yī)學(xué)交流課件 指南簡介 1 ACC AHA ESC組成的編寫委員會共同完成 與EuropeanHeartRhythmAssociation和theHeartRhythmSociety合作 由3個學(xué)會及其下屬分會的心血管專家組成的起草委員會新指南是在2001年ACC AHA ESC制定的房顫治療指南的基礎(chǔ)上修訂的搜索相關(guān)文獻 公共出版關(guān)于人類的研究 文字為英語 時間為2001 2006 分級采用指南通行的做法 2 醫(yī)學(xué)交流課件 指南簡介 2 本指南與2001指南相比的主要變化本指南是根據(jù)2001年以來 幾個比較房顫節(jié)律控制與心率控制長期預(yù)后的大型臨床試驗結(jié)果 在原指南的基礎(chǔ)上修訂而來在對房顫及其致病因素的分析識別的基礎(chǔ)上 首先控制心率 并防止血栓栓塞 而后選擇合適的病人糾正心律失常 并維持竇性心律在導(dǎo)管基礎(chǔ)上的消融治療取得了很大進展 為指南增加了新的內(nèi)容與原指南相比 本指南中很多推薦的級別較高 3 醫(yī)學(xué)交流課件 房顫概述 4 醫(yī)學(xué)交流課件 房顫的分類 新發(fā)現(xiàn)的房顫 陣發(fā)性房顫1 3 能自行終止 持續(xù)性房顫3 不能自行終止 7天 永久性房顫2 房顫的 3P 分類ParoxysmalAFPersistentAFPermanentAF 1持續(xù)時間 7天 絕大多數(shù) 24小時2復(fù)律無效或無指征3陣發(fā)性及持續(xù)性房顫均可復(fù)發(fā) 5 醫(yī)學(xué)交流課件 房顫的流行病學(xué)特征及預(yù)后 房顫的患病率和發(fā)生率 普通人群中 房顫的患病率約為0 4 1 但隨年齡的增加而升高 在年齡大于80歲的老年人中可增至8 在年齡80歲的女性中為1 5 男性則為2 房顫的預(yù)后 房顫與全因死亡 心力衰竭 HF 及中風的危險性增加有關(guān) 在大型HF研究中 COMET Val HeFT 房顫是心衰患者死亡的獨立危險因子 非瓣膜病房顫患者缺血性中風的發(fā)生率平均每年為5 是沒有房顫人群的2 7倍 而風濕性心臟病合并房顫較非瓣膜病房顫中風的風險還要高5倍 6 醫(yī)學(xué)交流課件 病生理機制 心房因素 心房病理學(xué)改變是發(fā)生房顫的根本原因 最常見的組織學(xué)改變是心房心肌纖維化和心肌組織的減少 正常組織與纖維化組織并存導(dǎo)致了傳導(dǎo)不均一是房顫發(fā)生的基礎(chǔ) 房顫過程中 調(diào)節(jié)細胞 細胞及細胞 基質(zhì)相互作用的膜結(jié)合糖蛋白水平升高 從而引起心房擴大 心房擴大與間質(zhì)纖維化有利于持續(xù)性房顫的發(fā)生房顫的發(fā)生機制 目前的研究結(jié)果支持 局部 觸發(fā)機制與多子波折返機制并存心房的電重構(gòu)其他因素 目前的數(shù)據(jù)表明 RASS在房顫的產(chǎn)生中起著重要的作用 抑制RASS可通過多種機制預(yù)防房顫的發(fā)生及持續(xù) 其他可能與房顫有關(guān)的因素包括很多 如導(dǎo)致心房壓力升高 缺血 藥物影響 內(nèi)分泌紊亂 自主神經(jīng)異常 心肺手術(shù)等等 7 醫(yī)學(xué)交流課件 病生理機制 房室傳導(dǎo) 一般情況下 房室結(jié)限制著房顫時的心率 影響房室傳導(dǎo)的因素包括 房室結(jié)的固有不應(yīng)期隱匿性傳導(dǎo)自主神經(jīng)節(jié)律預(yù)激綜合征時的房室傳導(dǎo)房顫發(fā)作時 心房的沖動經(jīng)預(yù)激旁路前傳 可導(dǎo)致快速的心室反應(yīng) 甚至蛻變?yōu)橹旅缘氖翌澦醒娱L房室結(jié)不應(yīng)期 減慢房室結(jié)傳導(dǎo)而阻斷旁路傳導(dǎo)的藥物 洋地黃 鈣拮抗劑和 阻滯劑 均可導(dǎo)致心室率加快 因此在這種情況下是禁忌癥 8 醫(yī)學(xué)交流課件 病生理機制 對心肌和血流動力學(xué)的影響 心房顫動 心房同步機械收縮功能喪失 不規(guī)律的心室反應(yīng) 快速心室率 冠狀動脈血流受損 心輸出量降低 二尖瓣返流加重心肌擴張性改變 心肌缺血加重 心力衰竭 9 醫(yī)學(xué)交流課件 病生理機制 血栓栓塞 1 缺血性中風與體循環(huán)動脈栓塞一般是由于左房 LA 血栓栓塞造成的 然而其發(fā)病原因有其復(fù)雜性 房顫的患者發(fā)生中風 有25 由于本身的腦血管病 心臟其他部位的血栓或是主動脈近端的粥樣硬化病變 10 醫(yī)學(xué)交流課件 病生理機制 血栓栓塞 2 血栓形成的病生理機制 房顫患者左房耳 LAA 的血流減慢 停滯是血栓形成的主要原因 并且是致殘性缺血性中風的栓子來源 經(jīng)食道超聲 TEE 是檢測LAA功能及血栓形成較敏感而特異的方法 在房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇律時 TEE可見LAA血流速度減慢 后者與房顫時LA的機械收縮功能喪失有關(guān) 房顫轉(zhuǎn)復(fù)后仍存在LAA頓抑 與血栓栓塞事件危險性增加有關(guān) 轉(zhuǎn)復(fù)當時最為顯著 一般在幾天內(nèi)收縮功能逐漸改善 但有時也可達3 4周 因此臨床上的栓塞事件80 發(fā)生在頭3天 幾乎所有均在10天之內(nèi) 11 醫(yī)學(xué)交流課件 房顫的發(fā)病原因及相關(guān)因素 1 AF的可逆性致病因素 飲酒 手術(shù) 觸電 心肌梗死 心包炎 心肌炎 肺栓塞 甲亢及其他代謝異常 部分病人的AF與其他房性心律失常有關(guān) 如房撲 WPW綜合征 室上性心動過速等 孤立性AF 青年人中30 45 的陣發(fā)性AF和20 25 的持續(xù)性AF不伴有器質(zhì)性心臟病 孤立性AF 與AF發(fā)生相關(guān)的心臟疾病 與AF有關(guān)的心血管病常見的包括瓣膜病 心力衰竭 冠心病和高血壓 此外HCM DCM或先天性心臟病也可伴發(fā)AF 其他原因包括限制性心肌病 縮窄性心包炎 心臟腫瘤等等 睡眠性呼吸暫停綜合征患者易發(fā)生AF 12 醫(yī)學(xué)交流課件 房顫的發(fā)病原因及相關(guān)因素 2 肥胖 肥胖是AF發(fā)生的重要危險因素 隨著體重指數(shù)從正常 超重到肥胖 與LA大小呈等級相關(guān)家族性AF 指一個家族中多發(fā)的孤立性AF 即對AF的家族易感性 其發(fā)生的分子機制不明 自主神經(jīng)對AF的影響 自主神經(jīng)節(jié)律對AF的發(fā)作起著重要作用 二者的平衡是AF的預(yù)測因子 特別是一些心臟結(jié)構(gòu)正常的患者在AF發(fā)作前 經(jīng)常有迷走神經(jīng)或交感神經(jīng)占優(yōu)勢的表現(xiàn) 一般而言 迷走神經(jīng)介導(dǎo)的AF發(fā)生在餐后或是夜間 而典型的交感神經(jīng)介導(dǎo)者多發(fā)生在白天 13 醫(yī)學(xué)交流課件 房顫的臨床評估 基本檢查 1 病史及體格檢查AF的類型AF發(fā)生的時間 頻率 誘發(fā)因素等對抗心律失常藥物的反應(yīng)并存的心臟病或可逆性因素2 ECG檢查 可發(fā)現(xiàn) 左室肥厚P波形態(tài)或AF波形預(yù)激綜合征束支阻滯 MI圖形其他房性心律失常測定各種參數(shù) 3 經(jīng)胸UCG 可發(fā)現(xiàn) 瓣膜性心臟病LA及RA大小LV大小及功能RV壓力峰值 肺動脈高壓 LV肥厚LA血栓心包病變4 血液檢測對首次發(fā)生的AF 當心室率難以控制時 應(yīng)檢查甲狀腺功能和肝腎功能 14 醫(yī)學(xué)交流課件 房顫的臨床評估 其他檢查 1 六分鐘步行試驗了解心率控制情況2 運動試驗了解心率控制情況復(fù)制運動誘發(fā)的AF在使用IC類藥物之前排除缺血3 Holter監(jiān)測或事件記錄如果心律失常類型不明了解心率控制情況 4 經(jīng)食道UCG明確左房有無血栓 指導(dǎo)轉(zhuǎn)復(fù)5 電生理檢查明確寬QRS心動過速機制確定誘發(fā)AF的其他心律失常尋找成功消融靶點或房室結(jié)阻斷6 胸片 以評價 肺實質(zhì)情況肺血管情況 15 醫(yī)學(xué)交流課件 房顫的治療原則 AF治療的目的控制心率預(yù)防血栓栓塞糾正心律紊亂藥物及非藥物治療的選擇在控制心率方面 藥物是第一選擇 LA消融則是二線治療 多用于孤立性AF 手術(shù)治療AF僅用于個別病人 多與其他心臟手術(shù)同時進行不管使用什么方法 抗凝的選擇應(yīng)針對中風的風險評估 而非竇律的維持 16 醫(yī)學(xué)交流課件 心率控制與節(jié)律控制 17 醫(yī)學(xué)交流課件 一 確定長期 短期治療目標 對于已持續(xù)幾星期的有癥狀的房顫患者 起始的治療是抗凝加上控制心率 長期的目標是恢復(fù)竇性心律 當打算轉(zhuǎn)復(fù)時 如果房顫已經(jīng)超過48小時或是未知 短期抗凝會使病人受益 如果心率控制不能完全緩解癥狀 恢復(fù)竇律則成為明確的長期目標 房顫導(dǎo)致的低血壓或心力衰竭加重 需要早期復(fù)律治療 對老年患者通過心率控制使癥狀明顯改善 提示不需要恢復(fù)竇性心律 房顫病因已經(jīng)去除者 不需要長期維持治療 18 醫(yī)學(xué)交流課件 二 室率控制或節(jié)律控制 臨床試驗 19 醫(yī)學(xué)交流課件 AFFIRM試驗 平均隨訪3 5年 20 醫(yī)學(xué)交流課件 治療策略心律控制VS室率控制 AFFIRM NEJM 2002 1825E 21 醫(yī)學(xué)交流課件 非心血管死亡率 22 醫(yī)學(xué)交流課件 肺病死亡率 23 醫(yī)學(xué)交流課件 各種原因的死亡率比較 24 醫(yī)學(xué)交流課件 三 房顫時的室率控制 標準 休息時在60 80次 分中度活動后90 115次 分途徑 藥物 抑制房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)和延長其不應(yīng)期以減慢心室率 緩解癥狀和改善血流動力學(xué)非藥物 調(diào)節(jié)房室結(jié)傳導(dǎo)的起搏治療房室結(jié)消融和永久性起搏器植入 25 醫(yī)學(xué)交流課件 藥物控制心室率 急性靜脈用藥 26 醫(yī)學(xué)交流課件 藥物控制心室率 口服用藥 27 醫(yī)學(xué)交流課件 藥物控制心室率 合并WPW時的室率控制禁用靜脈洋地黃 鈣拮抗劑和 受體阻滯劑 因房顫時心房激動經(jīng)房室結(jié)前傳受到抑制后可使其經(jīng)房室旁路前傳加快 致心室率明顯加快 產(chǎn)生嚴重血流動力學(xué)障礙 甚或誘發(fā)室性心動過速和 或心室顫動 存在血流動力學(xué)障礙 應(yīng)立即進行直流電復(fù)律血流動力學(xué)尚穩(wěn)定者 可采用I類抗心律失常藥物或胺碘酮靜脈注射維持治療可考慮應(yīng)用口服的鈣拮抗劑和 受體阻滯劑房顫合并房撲的室率控制應(yīng)用心律平 氟卡尼預(yù)防性治療復(fù)發(fā)房顫或房撲時建議合用抑制房室結(jié)傳導(dǎo)的藥物 例外 為預(yù)防房撲復(fù)發(fā)已經(jīng)進行射頻消融的患者 28 醫(yī)學(xué)交流課件 非藥物控制室率 1 調(diào)節(jié)房室結(jié)傳導(dǎo)的起搏治療由于隱匿性逆?zhèn)鲗?dǎo) 心室起搏會延長房室結(jié)不應(yīng)期 消除長于起搏周期的心室周期 減少與快速房室傳導(dǎo)有關(guān)的房顫短心室周期 心室起搏能夠減少心室節(jié)律的不規(guī)則性心室率變異性顯著的患者以及為控制運動時心室率而服用藥物致使靜息狀態(tài)下心動過緩的患者對于那些因血運重建而獲得血流動力學(xué)改善的患者 這種改善會被右室起搏引起的心室收縮不同步所抵消 29 醫(yī)學(xué)交流課件 非藥物控制室率 2 房室結(jié)消融和永久性起搏器植入結(jié)合抗心律失常藥物或負性變時性藥物不能控制的快速心室率有明顯癥狀者或由此引起心動過速性心肌病的患者局限性 需要長期抗凝治療房室同步性喪失終身依賴起搏器死亡的危險性很小 但確實存在 這主要是由于尖端扭轉(zhuǎn)型室速所致心室舒張順應(yīng)性障礙的患者 例如肥厚性心肌病或高血壓病 最需要房室同步化來維持心排血量 他們在房室結(jié)消融和永久性起搏器植入后可能會長期帶有癥狀非心動過速引起的左室功能不全的患者應(yīng)考慮雙心室起搏已經(jīng)安裝右室起搏的心衰患者應(yīng)考慮升級為雙心室起搏 30 醫(yī)學(xué)交流課件 四 治療建議 1 類 1 持續(xù)和永久性房顫在休息狀態(tài)下應(yīng)用藥物控制室率 受體阻滯劑 非二氫吡啶類鈣拮抗劑 B 2 對于不伴有WPW的快室率患者 推薦靜脈應(yīng)用 受體阻滯劑 非二氫吡啶類鈣拮抗劑 但對于低血壓或者存在心衰的病人應(yīng)慎用 B 3 無經(jīng)旁路前傳的房顫者合并心衰時需要控制室率推薦靜脈應(yīng)用洋地黃和胺碘酮 B 4 對于活動時因房顫產(chǎn)生癥狀的患者 應(yīng)調(diào)整藥物使其活動時的室率在生理范圍 B 5 口服地高辛對于控制心衰及左心功能不全的房顫患者靜息狀態(tài)下的心室率是有效的 C 31 醫(yī)學(xué)交流課件 四 治療建議 2 IIa類 1 地高辛與一種 受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑合用控制房顫患者靜息或活動時的心室率的做法是合理的 藥物選擇應(yīng)個體化 使用劑量應(yīng)避免心動過緩 B 2 藥物治療效果不佳或存在副作用應(yīng)考慮射頻消融房室結(jié)或旁路以控制心室率 B 3 靜脈應(yīng)用胺碘酮可以用來控制那些其他措施無效或存在禁忌的患者的心室率 C 4 對于有旁路的房顫患者如無需電轉(zhuǎn)復(fù)時可選擇靜脈普魯卡因胺或依布利特 C 32 醫(yī)學(xué)交流課件 四 治療建議 3 IIb類 1 在單獨使用或合用 受體阻滯劑 非二氫吡啶類鈣拮抗劑或地高辛時無法控制靜息或活動時心室率時加用胺碘酮 C 2 房顫合并旁路血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者靜脈應(yīng)用普魯卡因胺 依布利特 丙吡胺 C 3 對于藥物無法控制室率或者可能引起心肌病的患者給予消融房室結(jié) C 33 醫(yī)學(xué)交流課件 四 治療建議 4 III類 1 在陣發(fā)房顫的病人中單獨使用洋地黃控制室率 B 2 未用藥物治療的房顫進行導(dǎo)管消融 C 3 房顫合并失代償心衰的情況下靜脈應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑會加重血流動力學(xué)的惡化 C 4 房顫合并WPW時靜脈應(yīng)用洋地黃類或非二氫吡啶類鈣拮抗劑不推薦 C 34 醫(yī)學(xué)交流課件 預(yù)防血栓栓塞 35 醫(yī)學(xué)交流課件 一 房顫血栓栓塞的危險分層 36 醫(yī)學(xué)交流課件 房顫患者中風的發(fā)生率與年齡的相關(guān)性 ArchInternMed1994 154 1449 57 37 醫(yī)學(xué)交流課件 二 華法林可降低非瓣膜性房顫患者腦中風的危險性 Effectsonallstroke ischemicandhemorrhagic oftherapiesforpatientswithatrialfibrillation Adjusted dosewarfarincomparedwithplacebo sixrandomtrials Antithrombotictherapytopreventstrokeinpatientswithatrialfibrillation ametaanalysis AnnInternMed1999 131 492 501 420AFASAKindicatesCopenhagenAtrialFibrillation Aspirin Anticoagulation BAATAF BostonAreaAnticoagulationTrialforAtrialFibrillation CAFA CanadianAtrialFibrillationAnticoagulation CI confidenceinterval EAFT EuropeanAtrialFibrillationTrial SPAF StrokePreventioninAtrialFibrillation andSPINAF StrokePreventioninNonrheumaticAtrialFibrillation 38 醫(yī)學(xué)交流課件 INR控制的最佳強度 39 醫(yī)學(xué)交流課件 非瓣膜性房顫患者抗凝的出血并發(fā)癥 AnnInternMed1999 131 492 501 40 醫(yī)學(xué)交流課件 三 阿司匹林對腦中風的預(yù)防 AnnInternMed1999 131 492 501 41 醫(yī)學(xué)交流課件 與阿司匹林相比 華法林進一步降低腦中風的風險比 AnnInternMed1999 131 492 501 42 醫(yī)學(xué)交流課件 四 治療建議 1 I類推薦 1 除了孤立性房顫和有抗凝禁忌癥 所有房顫的患者均應(yīng)接受抗凝治療 A 抗血栓藥物的選擇應(yīng)該在衡量病人發(fā)生中風 出血的絕對風險以及風險 效益比值基礎(chǔ)上進行 A 如果無人工機械瓣置換并且是中風的高?；颊?除非有禁忌癥 推薦長期口服維生素K拮抗劑 并根據(jù)INR調(diào)整劑量 以使INR值達到2 3 中風的高危因素包括 既往有血栓栓塞的病史 中風 TIA或體循環(huán)栓塞 和風濕性二尖瓣狹窄的房顫患者 A 43 醫(yī)學(xué)交流課件 四 治療建議 2 I類推薦 2 合并一項以上中度危險因素的房顫患者也推薦使用維生素K拮抗劑抗凝 這些因素包括 年齡超過75歲 高血壓 心力衰竭 左室收縮功能受損以及糖尿病 A 在起始治療階段至少每周測定一次INR 抗凝穩(wěn)定后每月一次 A 阿司匹林 每日81 325mg 替代維生素K拮抗劑抗凝僅適用于低危或有口服抗凝劑禁忌的房顫患者 A 44 醫(yī)學(xué)交流課件 四 治療建議 3 I類推薦 3 對于接受人工心臟瓣膜手術(shù)的患者 抗凝的目標劑量取決于假體的種類 至少應(yīng)保持INR在2 5以上 B 對于心房撲動的患者 抗血栓的治療原則與房顫相同 C IIa類推薦 1 對于僅有下列一項已證實的危險因素的非瓣膜病房顫患者 在衡量發(fā)生出血并發(fā)癥風險的基礎(chǔ)上 使用維生素K抗凝劑或阿司匹林都是合理的 只要能夠維持長期抗凝治療以及根據(jù)病人的喜好 年齡超過75歲 高血壓 左室收縮功能受損以及糖尿病 A 45 醫(yī)學(xué)交流課件 四 治療建議 4 IIa類推薦 2 對于有下列一項或以上未被證實的危險因素的非瓣膜病房顫患者 使用維生素K抗凝劑或阿司匹林都是合理的 年齡65 74歲 女性或冠心病 抗凝藥物的選擇要在衡量發(fā)生出血并發(fā)癥風險的基礎(chǔ)上 并能夠維持長期抗凝治療以及根據(jù)病人的喜好 B 對于任何類型的房顫 陣發(fā)性 持續(xù)性或永久房顫 選擇抗凝治療的原則是相同的 B 對于沒有人工機械瓣的房顫病人 如因外科手術(shù)或進行有出血危險的其他操作 臨時中止抗凝治療一周以內(nèi)而不用肝素替代是合理的 C 在定期隨診過程中 應(yīng)重新評價抗凝治療的需要 C 46 醫(yī)學(xué)交流課件 四 治療建議 5 IIb類推薦 1 對于75歲及以上的老年人出血的風險增加 如果沒有抗凝禁忌癥 以及對于有發(fā)生血栓栓塞中度危險因素卻不能耐受標準抗凝治療 INR維持在2 3 的患者 可以考慮降低INR目標值 1 6 2 5 來進行缺血性中風和體循環(huán)栓塞的一級預(yù)防 C 對于高?；颊?當進行外科手術(shù)而需要中止抗凝治療超過一周時間時 可以使用普通肝素或低分子量肝素皮下注射 雖然這種替代治療的效果并不明確 C 房顫的患者PCI或CABG術(shù)后 低劑量阿司匹林 100mg 天以下 和 或氯比格雷 75mg 天 與抗凝藥物同時服用可預(yù)防心肌缺血事件 但是這種方法尚未充分評價 特別是與出血風險增加相關(guān) C 47 醫(yī)學(xué)交流課件 四 治療建議 6 IIb類推薦 2 對于進行PCI的患者 為了防止穿刺部位出血 可以臨時停止口服抗凝藥物 但是術(shù)后應(yīng)盡快恢復(fù)抗凝藥 并將劑量調(diào)整到INR達到治療范圍內(nèi) 在停用抗凝劑期間 可臨時應(yīng)用阿司匹林 然而維持治療應(yīng)考慮氯比格雷 75mg 天 合并華法林 INR維持在2 3 氯比格雷在裸支架植入術(shù)后至少用1個月 紫杉醇 洗脫支架應(yīng)用3個月 雷霉素支架需要用6個月 對于部分選擇性病人則需要12個月或更長時間 隨后在不發(fā)生冠狀動脈事件的情況下 繼續(xù)單獨應(yīng)用華法林治療 在華法林與氯比格雷或小劑量阿司匹林合用時 應(yīng)嚴密監(jiān)測華法林的劑量 C 48 醫(yī)學(xué)交流課件 四 治療建議 7 IIb類推薦 3 對于年齡低于60歲 不合并心臟病或其他血栓危險因素的患者 孤立性房顫 不治療的情況下血栓栓塞的風險很低 使用阿司匹林作為中風一級預(yù)防的療效及其與出血風險的相關(guān)性并不明確 C 房顫的患者在使用標準強度的抗凝治療下 INR2 3 發(fā)生缺血性中風或體循環(huán)栓塞 不應(yīng)加用抗血小板制劑 可以考慮增加抗凝強度 使INR的目標值達到3 0 3 5 C III類推薦對于年齡低于60歲 不合并心臟病 孤立性房顫 或其他血栓危險因素的患者 不推薦長期使用維生素K拮抗劑進行抗凝治療 C 49 醫(yī)學(xué)交流課件 心房顫動的轉(zhuǎn)復(fù) 50 醫(yī)學(xué)交流課件 一 藥物轉(zhuǎn)復(fù)AF 發(fā)作7天內(nèi)的房顫藥物轉(zhuǎn)復(fù) 51 醫(yī)學(xué)交流課件 藥物轉(zhuǎn)復(fù) 發(fā)作7天以上的藥物轉(zhuǎn)復(fù) 52 醫(yī)學(xué)交流課件 已證實有效的藥物推薦用藥方法 53 醫(yī)學(xué)交流課件 治療建議 1 I類推薦氟卡胺 多非利特 普羅帕酮 伊布利特推薦用于房顫的藥物復(fù)律 A IIa類推薦應(yīng)用胺碘酮進行房顫藥物復(fù)律是合理選擇 A 如果沒有竇房結(jié) 房室結(jié)功能異常 束支阻滯 Brugada綜合癥 器質(zhì)性心臟病 QT間期延長 并且證明應(yīng)用安全的情況下 頓服普羅帕酮或者氟卡胺可用于院外結(jié)束持續(xù)房顫 在房撲發(fā)生時 開始抗心律失常治療前 應(yīng)該給予 受體阻滯劑或者非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑阻止房室結(jié)的快速傳導(dǎo) C 對于不需要馬上恢復(fù)竇律的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫病人 應(yīng)用胺碘酮是有益的 C 54 醫(yī)學(xué)交流課件 治療建議 2 IIb類推薦應(yīng)用奎尼丁 普魯卡因胺也可以應(yīng)用于房顫復(fù)律 但它們的療效未被確定 C III類推薦應(yīng)用地高辛 索他洛爾進行房顫復(fù)律可以有害 不推薦使用 A 奎尼丁 普魯卡因胺 丙吡胺 多非利特不能在院外進行房顫復(fù)律 B 55 醫(yī)學(xué)交流課件 二 直流電復(fù)律 直流電轉(zhuǎn)復(fù)AF是在麻醉狀態(tài)下實行的同步復(fù)律方式 推薦以單相波200J為起始能量 雙相波也同樣推薦200J 電轉(zhuǎn)復(fù)AF的即刻成功率在70 99 與患者AF持續(xù)的時間長短有關(guān) 植入起搏器或除顫器的患者同樣可行電復(fù)律 放電后可能導(dǎo)致起搏閾值的改變 因此應(yīng)重新檢測起搏器 根據(jù)需要調(diào)整參數(shù) 電復(fù)律的風險 主要是血栓栓塞 發(fā)生率約為1 7 心律失常 56 醫(yī)學(xué)交流課件 治療建議 1 I類推薦1 存在心肌缺血 癥狀性低血壓 心絞痛或心衰的房顫病人 快速心室率對于藥物治療沒有適時的反應(yīng) 推薦立即給予R波同步直流電復(fù)律 C 2 合并預(yù)激綜合癥的房顫病人存在快速心動過速或者血液動力學(xué)不穩(wěn)定時 推薦立即給與直流電復(fù)律 B 3 無血液動力學(xué)不穩(wěn)定 但病人不耐受出現(xiàn)的癥狀時 推薦電復(fù)律 復(fù)律后反復(fù)再發(fā)房顫 可以考慮嘗試給予抗心律失常藥物后重復(fù)電復(fù)律治療 C 57 醫(yī)學(xué)交流課件 治療建議 2 IIa類推薦1 直流電復(fù)律來恢復(fù)竇性心律可以作為房顫病人的長期治療策略的一部分 B 2 在決定是否反復(fù)的心臟復(fù)律來治療復(fù)發(fā)房顫和房顫癥狀時 應(yīng)該合理考慮病人的選擇 C III類推薦1 盡管預(yù)防性應(yīng)用抗心律失常藥物 電復(fù)律后還是復(fù)發(fā)房顫 且房顫之間的竇性心律間期很短 不推薦頻繁的反復(fù)電復(fù)律 原 C 2 有洋地黃中毒或者低血鉀的病人電復(fù)律是禁忌癥 C 58 醫(yī)學(xué)交流課件 三 電轉(zhuǎn)復(fù)前抗心律失常藥物的應(yīng)用 電轉(zhuǎn)復(fù)后AF的復(fù)發(fā) 幾乎所有AF復(fù)發(fā)均發(fā)生在轉(zhuǎn)復(fù)后一個月內(nèi) 電轉(zhuǎn)復(fù)AF失敗或立即復(fù)發(fā)者約占25 2周內(nèi)復(fù)發(fā)占幾乎同樣的比例 電轉(zhuǎn)復(fù)前抗心律失常藥物應(yīng)用的主要目的是增加成功率和預(yù)防AF的復(fù)發(fā) 所以多用于電轉(zhuǎn)復(fù)失敗 AF立即復(fù)發(fā)或短時間內(nèi)復(fù)發(fā) 如2周內(nèi) 的患者 抗心律失常藥物一般在第二次電轉(zhuǎn)復(fù)前使用 特別是對于那些早期復(fù)發(fā)病人 但是反復(fù)電復(fù)律應(yīng)在仔細選擇病人的基礎(chǔ)上進行 隨機對照研究顯示 依布利特在轉(zhuǎn)復(fù)前應(yīng)用可增加成功率 尤其是第一次電轉(zhuǎn)復(fù)失敗者 59 醫(yī)學(xué)交流課件 治療建議 IIa類推薦1 使用胺碘酮 氟卡胺 伊布利特 普羅帕酮 索他洛爾作預(yù)處理可以增加直流電復(fù)律的成功率并且減少房顫的再發(fā) B 2 對于成功轉(zhuǎn)復(fù)后房顫復(fù)發(fā) 應(yīng)用預(yù)防的抗心律失常藥物后重復(fù)電復(fù)律可以有效 C IIb類推薦1 持續(xù)性房顫的病人可以考慮應(yīng)用 阻滯劑 丙吡胺 地爾硫卓 多非利特 普魯卡因胺 維拉帕米 但這些藥物增加電轉(zhuǎn)復(fù)成功率和阻止房顫再發(fā)的療效還未確定 C 2 對于沒有心臟疾病的病人 院外開始抗心律失常藥物的應(yīng)用可增加電轉(zhuǎn)復(fù)成功率 C 3 對于有某些心臟疾病的病人 藥物的安全性一旦被證實 院外開始抗心律失常藥物的應(yīng)用可增加電轉(zhuǎn)復(fù)成功率 C 60 醫(yī)學(xué)交流課件 四 預(yù)防血栓栓塞 病例對照研究證實 轉(zhuǎn)復(fù)AF血栓栓塞的發(fā)生率約為1 5 轉(zhuǎn)復(fù)前3周和后4周給與抗凝 INR2 0 3 0 可使其危險性降低至1 左右 經(jīng)食道超聲 TEE 對于判斷LAA有無血栓的作用并不十分可靠 TEE指導(dǎo)下的房顫轉(zhuǎn)復(fù)前抗凝治療與常規(guī)治療相比 沒有顯著優(yōu)勢 對于AF持續(xù)時間超過48小時或時間不清者 推薦常規(guī)抗凝治療 如果AF導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定 伴發(fā)心絞痛 心肌梗死 肺水腫或休克而需急診轉(zhuǎn)復(fù)時 在轉(zhuǎn)復(fù)前應(yīng)使用靜脈普通肝素或皮下低分子肝素 61 醫(yī)學(xué)交流課件 治療建議 1 I類推薦1 房顫發(fā)作48小時以上或時間不明 無論用什么方法復(fù)律 推薦抗凝治療在轉(zhuǎn)復(fù)前至少3周 后4周 INR2 3 B 2 房顫時間超過了48小時又因血液動力學(xué)不穩(wěn)定要緊急復(fù)律的病人 要求同時給予肝素 開始靜脈注射后持續(xù)靜注 使APTT延長到對照值的1 5 2倍 與擇期轉(zhuǎn)復(fù)一樣 至少口服抗凝劑4周 INR2 3 C 3 對于那些房顫時間少于48小時 血液動力學(xué)不穩(wěn)定 心絞痛 心梗 休克 肺水腫 的病人 應(yīng)該立即轉(zhuǎn)復(fù) 不應(yīng)因抗凝延遲 C 62 醫(yī)學(xué)交流課件 治療建議 2 II類推薦1 房顫發(fā)作48小時內(nèi) 轉(zhuǎn)復(fù)前后的抗凝需要是基于病人的血栓危險因素來考慮的 C 2 對于房顫轉(zhuǎn)復(fù)前抗凝的選擇 可使用經(jīng)食道超聲查看左房和左心耳是否存在血栓 B 2a 證實沒有血栓 可肝素抗凝后立即轉(zhuǎn)復(fù) 彈丸注射后持續(xù)靜注 APTT為對照值1 5 2倍 用維生素K拮抗劑使INR 2 同擇期復(fù)律 轉(zhuǎn)復(fù)后應(yīng)持續(xù)口服抗凝劑至少4周 INR2 3 B 2b 證實存在血栓 在復(fù)律前要口服抗凝劑至少3周 轉(zhuǎn)復(fù)后至少4周 INR2 3 因為此類病人血栓栓塞危險較高 即便轉(zhuǎn)復(fù)成功 增長抗凝時間也是適當?shù)?C 3 房撲病人轉(zhuǎn)復(fù)后 按照對于房顫病人的推薦抗凝也是可以獲益的 C 63 醫(yī)學(xué)交流課件 維持竇性心律 64 醫(yī)學(xué)交流課件 一 房顫復(fù)發(fā)的危險因素 陣發(fā)性房顫 每月發(fā)作1次以上 女性 潛在的心臟病持續(xù)性房顫1 經(jīng)電復(fù)律后不用藥物預(yù)防復(fù)發(fā)者 4年無心律失常生存率低于10 高血壓病 年齡 55歲 房顫持續(xù)時間超過3個月2 多次電復(fù)律合并藥物預(yù)防治療 只有30 的患者不發(fā)生房顫年齡 70歲 房顫持續(xù)時間超過3個月 心衰其它危險因素心房擴大 風濕性心臟病運動時發(fā)作房顫者可長期服用 受體阻滯劑 但通常需要同時服用其它抗心律失常藥物 65 醫(yī)學(xué)交流課件 二 藥物的一般選擇 1 孤立性房顫 可先試用 受體阻滯劑 但氟卡胺 心律平 和索他洛爾更有效 胺碘酮和多非力特可作為替代治療 除非胺碘酮治療失敗或有禁忌征 一般不推薦奎尼丁 普魯卡因胺和丙吡胺迷走神經(jīng)誘導(dǎo)的房顫 丙吡胺作為長效抗膽堿能藥物可能會有效 氟卡胺和胺碘酮可作為二線和三線藥物 心律平具有內(nèi)在的 阻滯作用 可能加重房顫 除了自發(fā)性房顫 常是多種房顫的原因腎上腺素能介導(dǎo)的房顫 受體阻滯劑是一線藥物 索他洛爾和胺碘酮可作為替代藥物腎上腺素能介導(dǎo)的孤立性房顫 胺碘酮不是很有效 66 醫(yī)學(xué)交流課件 二 藥物的一般選擇 2 夜間房顫 需要考慮OSAS一種藥物無效時 考慮聯(lián)用 受體阻滯劑 胺碘酮 索他洛爾和IC類藥 鈣拮抗劑 合心爽 和IC類 氟卡胺和心律平 使用藥物的監(jiān)測某種藥物并非永遠都是安全的 當患者出現(xiàn)CHD或心衰時 或加用其它藥物時應(yīng)警惕 尤其是非心臟類藥物IC類藥物可能引起QRS增寬 一般不能超過150 運動試驗可用來鑒別使用依賴性的傳導(dǎo)減慢IA類和III類藥物使用時 QT間期一般不超過520ms 但胺碘酮可能是例外 定期監(jiān)測血鉀 鎂 和腎功能 67 醫(yī)學(xué)交流課件 三 合并心臟病患者藥物治療 1 心衰患者 推薦使用胺碘酮和多非力特在左室功能不全合并持續(xù)房顫者 可用 受體阻滯劑合并ACEI ARB 改善心功能和預(yù)后冠心病 首選 受體阻滯劑 但維持竇律的作用并沒有太多證據(jù)索他洛爾有明顯的的 受體阻滯作用 并且不象胺碘酮有長期的毒性 可用于缺血性心肌病既往有心梗的老年房顫患者易出現(xiàn)心動過緩 但在心衰者胺碘酮優(yōu)于索他洛爾以上情況氟卡胺和心律平不適用奎尼丁 普魯卡因胺和丙吡胺可作為三線藥物 多非力特作為二線藥物 68 醫(yī)學(xué)交流課件 三 合并心臟病患者藥物治療 2 高血壓 控制血壓預(yù)防房顫有左室肥厚者容易發(fā)生TDP 可能與早期后復(fù)極有關(guān) 選用胺碘酮為一類適應(yīng)癥 避免IA和其它III類藥物在沒有心肌缺血和左室肥厚時可選用心律平和氟卡胺胺碘酮和索他洛爾不能用時 可選用奎尼丁 丙吡胺 和普魯卡因胺MI HT HF患者 阻滯劑可作為一線藥物維持竇律 高血壓患者較孤立性房顫者復(fù)律后在合并使用 阻滯劑時更易維持竇律 ACEI ARB可以預(yù)防房顫復(fù)發(fā) 69 醫(yī)學(xué)交流課件 竇性心律的維持 心力衰竭 高血壓 無 輕 心臟病 冠心病 多非力特 胺碘酮 顯著左室肥厚 氟卡胺 心律平索他洛爾 索他洛爾 胺碘酮 多非力特胺碘酮 導(dǎo)管消融 胺碘酮 導(dǎo)管消融 導(dǎo)管消融 無 有 氟卡胺 心律平索他洛爾 胺碘酮 多非力特胺碘酮 導(dǎo)管消融 導(dǎo)管消融 70 醫(yī)學(xué)交流課件 四 抗心律失常藥物的院外起始治療 1 孤立性房顫 無竇房結(jié)和房室結(jié)病變 無束支阻滯 QT間期延長 Brugada綜合癥和器質(zhì)性心臟病者院內(nèi)證實心律平和氟卡胺治療是安全的 可采取pill in the pocket的方法 院外開始治療beta受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑用來防止房撲時的快速房室傳導(dǎo)房室傳導(dǎo)功能正常者 在服用IC類藥物前至少提前30分鐘服用 受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑或長期服用陣發(fā)性房顫轉(zhuǎn)復(fù)時可能由于原來存在的房室結(jié)或竇房結(jié)功能不良導(dǎo)致心動過緩 必須在院內(nèi)先進行試驗性治療 才能給予院外pill in the pocket治療 71 醫(yī)學(xué)交流課件 四 抗心律失常藥物的院外起始治療 2 索他洛爾可用于無或輕微器質(zhì)性心臟病的患者 未糾正QT間期短于460ms 450 血清電解質(zhì)正常 竇律時開始應(yīng)用最安全胺碘酮可以用于院外患者 即使是持續(xù)性房顫者 但對有心衰或其他血流動力學(xué)損害的患者最好在院內(nèi)開始負荷治療胺碘酮 IA IC類藥物常伴有心動過緩 甚至需要安裝永久起搏器 尤其是胺碘酮 更常見于女性患者奎尼丁 普魯卡因胺 丙吡胺 必須在院內(nèi)開始治療 多非力特目前也未批準院外起始治療 72 醫(yī)學(xué)交流課件 四 抗心律失常藥物的院外起始治療 3 院外起始治療時 應(yīng)電話監(jiān)測心律和傳導(dǎo)情況 尤其是PR間期 氟卡胺 心律平 索他洛爾 或胺碘酮 QRS間期 氟卡胺 心律平 以及QT間期 多非力特 索他洛爾 胺碘酮 或丙吡胺 原則 低劑量開始 根據(jù)用藥反應(yīng)調(diào)節(jié)用量 劑量改變后應(yīng)重新評價ECG 心率可每周監(jiān)測1次 脈搏 事件記錄儀 ECG追蹤 73 醫(yī)學(xué)交流課件 五 治療建議 1 I類推薦在開始抗心律失常藥物治療前 治療房顫的促發(fā)因素或可逆因素 C IIa類推薦 1 藥物治療能夠維持竇律以預(yù)防心動過速型心肌病 C 發(fā)作不頻繁 能夠耐受的房顫可看作抗心律失常藥物治療成功 C 對不伴器質(zhì)性心臟病的房顫 如果藥物能夠耐受可在院外開始治療 C 不伴器質(zhì)性心臟病的孤立性陣發(fā)性房顫患者 當患者是竇律時可在院外開始心律平和氟卡胺治療 B 74 醫(yī)學(xué)交流課件 五 治療建議 2 IIa類推薦 2 對有陣發(fā)房顫傾向 存在輕微或無器質(zhì)性心臟病 目前是竇律者 基礎(chǔ)未糾正QT間期小于460ms 血鉀正常 除外其它III類藥物有關(guān)的危險因素 可在院外開始索他洛爾治療 C 對左房擴大不明顯的癥狀性房顫導(dǎo)管消融可作為藥物治療的替代治療 C III類推薦存在可能發(fā)生致心律失常危險因素的患者不推薦使用抗心律失常藥物治療 A 如果患者存在進展性竇房結(jié)疾病或房室結(jié)功能異常 除非已安裝起搏器 否則不能應(yīng)用抗心律失常藥物 C 75 醫(yī)學(xué)交流課件 房顫的非藥物治療 76 醫(yī)學(xué)交流課件 房顫非藥物治療的方法 外科消融導(dǎo)管消融起搏治療房內(nèi)復(fù)律器 除顫器 77 醫(yī)學(xué)交流課件 一 外科消融 迷宮術(shù)應(yīng)用20多年 原理主要是阻斷房顫的折返機制 在二尖瓣手術(shù)中加用迷宮術(shù) 有一項研究表明 在15年隨訪中AF的成功率約為95 但大部分報道為70 手術(shù)死亡風險小于1 在一些心臟手術(shù)的患者中 可加做迷宮術(shù) 在一般人群中不宜廣泛推廣 心內(nèi)膜下消融有可能成為大部分患者的最佳治療方法 78 醫(yī)學(xué)交流課件 二 導(dǎo)管消融 1 早期導(dǎo)管消融技術(shù)類似迷宮術(shù) 成功率40 50 復(fù)發(fā)率高 并發(fā)癥多 房顫的電起源位于肺靜脈周圍 通過環(huán)肺靜脈消融 即使不用抗心律失常藥物 也有70 患者有效 除肺靜脈外 還包括左房后壁 上腔靜脈 Marshall靜脈 嵴部 房間隔 冠狀靜脈竇等部位 導(dǎo)管消融病例有4000例 陣發(fā)AF成功率90 持續(xù)AF成功率為80 79 醫(yī)學(xué)交流課件 二 導(dǎo)管消融 2 在一些選定的患者中 行房室結(jié)消融加起搏術(shù) 和藥物治療相比 能顯著地減少房顫的癥狀 改善生活質(zhì)量 導(dǎo)管消融的并發(fā)癥 肺靜脈狹窄 隨著技術(shù)改進 發(fā)生率降低血栓栓塞 加強抗凝治療心房食管瘺 左房后壁過度治療左房撲動 可進行進一步的消融治療存在的問題 導(dǎo)管消融的長期預(yù)后需要更多的研究 在維持竇律的過程中 會有無癥狀房顫發(fā)生 在一些器質(zhì)性心臟病的患者 導(dǎo)管消融的研究還很少 80 醫(yī)學(xué)交流課件 三 通過起搏抑制房顫 單純右房起搏 或心房多個部位起搏在癥狀性心動過緩的患者 心房起搏較心室起搏發(fā)生房顫的危險降低竇房結(jié)功能不全 房室傳導(dǎo)正常的患者 心房或雙腔起搏可以預(yù)防房顫 機制包括抑制心動過緩導(dǎo)致的復(fù)極離散度增加 抑制房性早搏 可以保持房室同步 抑制室房傳導(dǎo) 從而減少瓣膜反流和牽拉引起的心房電生理改變 對于房室傳導(dǎo)異常者 心房起搏是否優(yōu)越尚缺乏證據(jù) 心房起搏可以降低心動過緩 安裝起搏器者發(fā)生房顫和卒中的危險 但能否作為預(yù)防房顫復(fù)發(fā)的一級治療尚不清楚 81 醫(yī)學(xué)交流課件 四 房內(nèi)復(fù)律器 除顫器 對290位房顫患者進行了使用房內(nèi)復(fù)律器的情況進行了評價 發(fā)現(xiàn)93 轉(zhuǎn)復(fù)為竇律 另一種具有雙腔感知 起搏和心律轉(zhuǎn)復(fù) 除顫功能的除顫器 它根據(jù)起搏形態(tài)釋放低能量電擊 用于治療房性與室性心律失常 心房復(fù)律器的適用者主要是房顫發(fā)作不頻繁但難以耐受的病人 但他們往往適合做導(dǎo)管消融 在很多患者中 心房內(nèi)的除顫器放電超過1J就感到不適 因此 房內(nèi)復(fù)律器主要應(yīng)用于左心功能不全的患者 82 醫(yī)學(xué)交流課件 特殊類型房顫的處理 83 醫(yī)學(xué)交流課件 特殊類型房顫的種類 術(shù)后房顫急性心肌梗死后房顫WPW預(yù)激綜合征伴房顫甲狀腺功能亢進伴房顫懷孕期房顫肥厚性心肌病并發(fā)房顫肺部疾病伴有房顫 84 醫(yī)學(xué)交流課件 術(shù)后房顫處理和預(yù)防的建議 I類推薦除非有禁忌癥 口服 受體阻滯劑預(yù)防心臟術(shù)后發(fā)生房顫 A 術(shù)后房顫可使用阻斷房室結(jié)傳導(dǎo)的藥物來達到心室率的控制 B a類推薦有術(shù)后房顫高危因素的 用胺碘酮預(yù)防術(shù)后房顫 A 術(shù)后房顫可用伊布利特藥物或直流電轉(zhuǎn)復(fù)竇律 B 再發(fā)或難治性術(shù)后房顫 使用抗心律失常藥物維持竇律 B 術(shù)后房顫推薦使用抗凝藥物 B b類推薦有術(shù)后房顫危險因素的預(yù)防性應(yīng)用索他洛爾 A 85 醫(yī)學(xué)交流課件 急性心肌梗死后房顫 I類推薦在嚴重血流動力學(xué)不穩(wěn)定或難治性缺血 或藥物不能達到有效的心率控制的AMI伴有房顫時可用直流電轉(zhuǎn)復(fù) C 房顫導(dǎo)致的快速心室率中 推薦胺碘酮降低心率和改善左室功能 C 在無臨床左室功能不全 支氣管痙攣或房室傳導(dǎo)阻滯的AMI出現(xiàn)AF中 靜脈 受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑降低心室率 C 除非有抗凝禁忌癥 使用普通肝素延長APTT1 5 2倍 C IIa類推薦在嚴重左心衰的AF中 靜脈使用地高辛降低心室率及改善心功能 C 06下降為 a級水平 III類推薦不推薦使用 C類抗心律失常藥物 C 86 醫(yī)學(xué)交流課件 WPW預(yù)激綜合征伴有AF I類推薦在有癥狀患者中 推薦導(dǎo)管消融旁路 B AF導(dǎo)致的血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室顫 可用直流電轉(zhuǎn)復(fù) B 在寬QRS或快速預(yù)激但無血流動力學(xué)改變的AF 可靜脈使用普魯卡因胺或伊布利特維持竇律 C a類推薦旁路導(dǎo)致快速心室率 可靜脈氟卡胺或電轉(zhuǎn)復(fù) B b類推薦在血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者中 可靜脈使用奎尼丁 普魯卡因胺 異丙胺 伊布利特或胺碘酮控制旁路導(dǎo)致的快速心率 B III類推薦在預(yù)激伴有AF中 不推薦使用地高辛或非二氫吡啶類鈣拮抗劑 87 醫(yī)學(xué)交流課件 甲狀腺功能亢進伴房顫 I類推薦除非有禁忌癥 用 受體阻滯劑控制AF導(dǎo)致的快速心室率 B 不能使用 受體阻滯劑時 可用非二氫吡啶類鈣拮抗劑控制AF導(dǎo)致的快速心率 B 有卒中危險因素患者口服抗凝藥延長INR2 3倍 預(yù)防血栓 C 即使甲亢糾正后 同樣推薦使用抗凝藥物預(yù)防血栓 C 88 醫(yī)學(xué)交流課件 懷孕期AF的處理 I類推薦地高辛 受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑控制