發(fā)熱診治思路醫(yī)學(xué)PPT.ppt

1 發(fā)熱診治思路 醫(yī)學(xué)交流課件 2 發(fā)熱的概念 正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞所調(diào)控 并通過神經(jīng) 體液因素使產(chǎn)熱和散熱過程呈動態(tài)平衡 保持體溫在相對恒定的范圍內(nèi) 當機體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時 體溫升高超出正常 稱發(fā)熱 正常體溫一般為36 37 腋測法 區(qū)別 生理性體溫升高 過熱 醫(yī)學(xué)交流課件 3 發(fā)熱的概念 定義 機體在致熱原的作用下 體溫中樞 調(diào)定點 上移 從而引起體溫的調(diào)節(jié)性升高 翁心華 張嬰元主編 傳染病學(xué) 第三版 上海 復(fù)旦大學(xué)出版社 2003 醫(yī)學(xué)交流課件 4 生理體溫變化及影響因素 翁心華 張嬰元主編 傳染病學(xué) 第三版 上海 復(fù)旦大學(xué)出版社 2003 醫(yī)學(xué)交流課件 5 發(fā)熱熱程三種分類 急性發(fā)熱 指自然病程 2周不明原因發(fā)熱 1 發(fā)熱時間持續(xù) 3周 2 體溫多次 38 3 3 經(jīng)過 1周完整的病史詢問 體格檢查和常規(guī)實驗室檢查后仍不能確診 慢性長期低熱 體溫波動在37 5 38 4 之間 持續(xù)4周以上 醫(yī)學(xué)交流課件 6 發(fā)熱的機制 醫(yī)學(xué)交流課件 7 發(fā)熱的機制 致熱源性發(fā)熱外源性致熱源 微生物病原體及其產(chǎn)物 炎癥滲出物 無菌性壞死組織 抗原抗體復(fù)合物 白細胞 巨噬細胞 中性粒細胞 嗜酸性粒細胞 內(nèi)源性致熱源 IL 1 TNF 干擾素 體溫調(diào)定點 發(fā)熱 醫(yī)學(xué)交流課件 8 致熱原 定義能引起人體或動物發(fā)熱的物質(zhì)分類外源性致熱原 傳染原或致炎剌激物內(nèi)生致熱原 IL 1 IL 6 IFN TNF等內(nèi)生致熱原的發(fā)現(xiàn)1984年Beeson等首先發(fā)現(xiàn)家兔腹腔無菌性滲出白細胞培育于無菌生理鹽液中 能產(chǎn)生釋放致熱原 并稱之為白細胞致熱原 LP 為表示其來自體內(nèi) 又稱之為內(nèi)生致熱原 EP 醫(yī)學(xué)交流課件 9 內(nèi)生致熱原 內(nèi)生致熱原的作用方式前列腺素cAMPNa Ca2 比值新發(fā)現(xiàn)的內(nèi)生致熱原干擾素腫瘤壞死因子巨噬細胞炎癥蛋白 1 醫(yī)學(xué)交流課件 10 發(fā)熱的機制 非致熱源性發(fā)熱 過熱 體溫調(diào)節(jié)中樞的病變 顱腦外傷 出血 炎癥等 引起產(chǎn)熱過多的疾病 甲亢 癲癇持續(xù)狀態(tài) 引起散熱減少的疾病 廣泛性皮膚病 心衰 醫(yī)學(xué)交流課件 11 發(fā)熱的基本環(huán)節(jié) 醫(yī)學(xué)交流課件 12 發(fā)熱的熱型與疾病 醫(yī)學(xué)交流課件 13 主要熱型 稽留熱 24小時體溫相差不超過1 體溫維持在39 40 見于傷寒 斑疹傷寒 大葉性肺炎 弛張熱 24小時體溫相差超過1 體溫常在39 以上 最低點未達正常 見于傷寒緩解期 流行性出血熱 敗血癥 間歇熱 體溫驟升達高峰后持續(xù)數(shù)小時 又迅速降至正常 無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天 如此高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn) 見于瘧疾 急性腎盂腎炎 敗血癥 不規(guī)則熱 發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律 可見于結(jié)核病 風濕熱 胸膜炎 醫(yī)學(xué)交流課件 14 發(fā)熱的病因分類 感染性發(fā)熱 是目前最多見的發(fā)熱原因 約占發(fā)熱的50 細菌感染 如 結(jié)核病 膽道感染 肝膿腫 膈下膿腫以及感染性心內(nèi)膜炎等 病毒感染 如 流感 SARS 高致病性禽流感 流行性出血熱等 真菌 梅毒及寄生蟲感染 醫(yī)學(xué)交流課件 15 發(fā)熱的病因分類 非感染性發(fā)熱 無菌性壞死物質(zhì)的吸收 手術(shù)后組織損傷 溶血 惡性腫瘤壞死 內(nèi)臟梗死 肢體壞死等 抗原 抗體反應(yīng) 自身免疫性疾病 風濕性疾病 血清病 藥物熱等 內(nèi)分泌代謝障礙 甲狀腺功能亢進 皮膚散熱減少 體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常 自主神經(jīng)功能紊亂 感染后低熱 原發(fā)性低熱等 醫(yī)學(xué)交流課件 16 發(fā)熱的病因分類 不同年齡組不明原因發(fā)熱的病因具有各自的規(guī)律 6歲以下患兒 感染性疾病最為多見 特別是原發(fā)性上呼吸道 泌尿道感染或全身感染 6 14歲 結(jié)締組織 血管性疾病和小腸炎癥性疾病為最常見的病因 14歲以上 感染性疾病仍占首位 但腫瘤性疾病的發(fā)病率明顯增高 醫(yī)學(xué)交流課件 17 對發(fā)熱的診斷有重要意義的臨床表現(xiàn) 體溫的上升與下降方式 熱型 寒戰(zhàn) 中毒癥狀 皮疹 淋巴結(jié)腫大 肝脾腫大 出血傾向 關(guān)節(jié)痛 結(jié)膜充血 單純皰疹 醫(yī)學(xué)交流課件 18 如何對 發(fā)熱 的病人作出診斷 醫(yī)學(xué)交流課件 19 診斷標準 國內(nèi) 病程2周以上 體溫多次超過37 5 經(jīng)完整病史詢問 詳細體檢后仍不能明確診斷者 國外 病程3周以上 體溫超過38 3 入院1周仍不能明確診斷者 翁心華 張嬰元主編 傳染病學(xué) 第三版 上海 復(fù)旦大學(xué)出版社 2003 醫(yī)學(xué)交流課件 20 觀察熱程與伴隨癥狀仔細追問病史全面反復(fù)的體格檢查實驗室檢查診斷性治療 臨床診斷步驟 醫(yī)學(xué)交流課件 21 長程發(fā)熱與短程發(fā)熱 長程發(fā)熱 一般是指發(fā)熱在2 3周以上 經(jīng)常規(guī)的檢查未能明確病因者 也稱原因不明發(fā)熱 FUO 短程發(fā)熱 發(fā)熱在2 3周內(nèi) 在臨床上極為常見 遠遠超過長程發(fā)熱 其中不少病例構(gòu)成臨床上的診斷困難 醫(yī)學(xué)交流課件 22 短程發(fā)熱患者診斷的 定律 1 急性起病 病程短 2 3周 的患者 除非病史 體查 初步實驗室檢查明顯提示非感染性疾病 絕大部分是感染性疾病 發(fā)熱伴有定位的癥狀和體征考慮局灶感染 內(nèi)科系統(tǒng)各科均常見 往往不構(gòu)成診斷困難 復(fù)習常見的局灶性感染 醫(yī)學(xué)交流課件 23 短程發(fā)熱患者診斷的 定律 2 發(fā)熱無定位癥狀和體征首先考慮系統(tǒng)性感染 傳染病 其次隱匿性局灶感染 但傳染病也可表現(xiàn)為發(fā)熱伴一個或多個系統(tǒng)的癥狀和體征 皮疹 淺表淋巴結(jié)腫大 肝脾腫大等伴隨癥狀的出現(xiàn)大大縮小鑒別診斷的范圍 體檢時重點檢查 血常規(guī)對鑒別診斷具有極為重要的意義 見病例分析1 3 CRP ESR對區(qū)分細菌與病毒感染有一定意義 醫(yī)學(xué)交流課件 24 短程發(fā)熱患者診斷的 定律 3 外周血及骨髓細胞學(xué)檢查對難以診斷的病人均應(yīng)實施 特異性檢查是確診的依據(jù) 是積累可靠臨床資料的源泉 努力開展特異性檢查提高診斷水平 熟悉常見的以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)的疾病是診斷的前提 醫(yī)學(xué)交流課件 25 短程發(fā)熱患者診斷的 定律 4 詳細詢問病史 認真的體格檢查 合理的實驗室和其他檢查 充分注意病情變化 科學(xué)的臨床思維是作出正確診斷的必要和充分條件 醫(yī)學(xué)交流課件 26 常見的局灶性感染 頭顱 腦炎 腦膜炎 中耳炎 鼻竇炎 牙齦炎 咽炎 扁桃體炎 腮腺炎 頸部 淋巴結(jié)炎 胸部 支氣管炎 肺炎 肺結(jié)核 胸膜炎 心包炎 心內(nèi)膜炎 乳腺炎 女性 腹部 胃腸炎 膽囊炎 膽管炎 肝膿腫 闌尾炎 腸結(jié)核 腹腔膿腫 腹膜炎 細菌性痢疾 胰腺炎 膀胱炎 腎盂腎炎 急性前列腺炎 盆腔炎等 皮膚 傷口感染 皮膚膿腫 帶狀皰疹 丹毒 蜂窩織炎 醫(yī)學(xué)交流課件 27 常見傳染病出疹大致時間順序 第一天 水痘 風疹 手 足 口病 第二天 猩紅熱 第四天 麻疹 第六天 傷寒 傳染性單核細胞增多癥常在發(fā)病1 2周出疹 持續(xù)時間長短不一 幼兒急診在高熱3 5天后熱退疹出 醫(yī)學(xué)交流課件 28 常見傳染病的疹形態(tài) 玫瑰疹 傷寒 紅斑疹 點狀或片狀充血 猩紅熱 淤點 淤斑 流腦 敗血癥 麻疹 出血熱 皰疹 水痘 帶狀皰疹 單純皰疹 手 足 口病 斑丘疹 麻疹 其它病毒疹 口腔黏膜疹 醫(yī)學(xué)交流課件 29 出疹的其他特征 出疹順序 疹退后表現(xiàn) 伴隨的癥狀體征等 醫(yī)學(xué)交流課件 30 發(fā)熱 淋巴結(jié)腫大常見疾病 局部淋巴結(jié)腫大 局部炎癥引流引起的非特異性淋巴結(jié)炎 局部腫瘤轉(zhuǎn)移致淋巴結(jié)腫大 淋巴結(jié)結(jié)核 壞死性淋巴結(jié)炎 風疹 恙蟲病 傳染性單核細胞增多癥等傳染病可引起全身淺表淋巴結(jié)腫大也可引起局部淋巴結(jié)腫大 醫(yī)學(xué)交流課件 31 發(fā)熱 淋巴結(jié)腫大常見疾病 全身淋巴結(jié)腫大 傳染病 水痘 麻疹 傳染性單核細胞增多癥 獲得性免疫缺陷綜合征 恙蟲病 結(jié)核病 鉤體病 梅毒等 血液病 白血病 淋巴瘤 壞死性淋巴結(jié)炎 風濕性疾病 其他 醫(yī)學(xué)交流課件 32 常見 發(fā)熱待查 傳染病早期診斷要點 1 根據(jù)本地區(qū)特點 個人經(jīng)驗 沙門菌感染 發(fā)熱 血象WBC總數(shù)不高 嗜酸細胞減少 無定位癥狀和體征 或有腹瀉 病程4天以上 腎綜合征出血熱 發(fā)熱伴顯著頭痛 或腰痛 血小板明顯減少提示診斷 尿蛋白 以上 低血壓 尿量減少 鼠類接觸史進一步支持診斷 醫(yī)學(xué)交流課件 33 常見 發(fā)熱待查 傳染病早期診斷要點 2 根據(jù)本地區(qū)特點 個人經(jīng)驗 傳染性單核細胞增多癥 EBV CMV感染 往往造成診斷困難 發(fā)熱伴頸部淋巴結(jié)腫大 原因不明考慮該病 皮疹 咽痛支持診斷 外周血異型淋巴細胞 10 初步診斷 開展特異性檢查提高確診率 注意 早期外周血可以分葉核為主 異淋可在疾病后期出現(xiàn) 不典型病毒感染 發(fā)熱 無定位癥狀和體征 外周血象WBC不高 病程短 1周內(nèi) 退熱快 脾不大 一般診斷 上感 醫(yī)學(xué)交流課件 34 常見 發(fā)熱待查 傳染病早期診斷要點 3 根據(jù)本地區(qū)特點 個人經(jīng)驗 敗血癥 發(fā)熱 常有寒戰(zhàn) 中毒癥狀重 血象分葉核顯著升高提示診斷 原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的存在進一步提示診斷 血培養(yǎng)確定診斷 瘧疾 間日虐常有發(fā)作期 寒戰(zhàn) 高熱 大汗 間歇期典型過程 惡性虐可有不規(guī)則發(fā)作 流行病學(xué)史 貧血 脾大提示診斷 反復(fù)多次血 骨髓涂片找瘧原蟲確定診斷 醫(yī)學(xué)交流課件 35 常見 發(fā)熱待查 傳染病早期診斷要點 4 根據(jù)本地區(qū)特點 個人經(jīng)驗 恙蟲病 并不復(fù)雜 發(fā)熱 中毒癥狀 焦痂 潰瘍 淋巴結(jié)腫大臨床診斷 流行季節(jié) 草地 野外接觸史提示診斷 關(guān)鍵仔細尋找焦痂 流行性腦脊髓膜炎 發(fā)熱伴瘀點 瘀斑 外周血白細胞總數(shù)明顯升高 無原發(fā)灶需考慮該病 腦膜刺激征及腦部癥狀進一步提示 腦脊液化驗是關(guān)鍵 別忘了沉渣G染色找細菌 立刻 醫(yī)學(xué)交流課件 36 病例1 患者王 男 32歲 廣東汕頭市人 司機 因持續(xù)發(fā)熱7天于2002年12月21日入院 患者7天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱 早上低熱 下午體溫漸高 至零晨體溫減退 熱退時全身出汗 發(fā)熱第一天有畏寒 寒戰(zhàn) 后未在出現(xiàn) 發(fā)熱嚴重時伴頭痛 熱退時頭痛緩解 自服中藥及感冒藥 具體不詳 療效欠佳 曾到本院查瘧原蟲 未找到 今天到本院就診 門診擬 發(fā)熱待查 收本科 發(fā)病來無咳嗽 咽痛 流涕 無腰痛 無尿頻 尿急 尿痛 無腹痛 腹瀉 無皮疹 精神 食欲稍差 無類似患者接觸史 有外出就餐史 無鼠類接觸史 無草地接觸史 在深圳居住多年 今年無外出旅游史 醫(yī)學(xué)交流課件 37 體查 T39 7 P120次 分 余體查無異常 血常規(guī) WBC 7 0 109 L N 58 6 E 0 6 尿 pro 討論本例發(fā)熱的特點 總結(jié)本例的病例特點 患者的診斷與鑒別診斷 患者進一步檢查 目前治療 醫(yī)學(xué)交流課件 38 本例發(fā)熱的特點 短程發(fā)熱 起病急 持續(xù)性發(fā)熱 可能為弛張熱 病初有畏寒 寒戰(zhàn) 伴頭痛 但無嘔吐 神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常 熱退時頭痛緩解 中毒癥狀不重 醫(yī)學(xué)交流課件 39 本例特點 青壯年男性 急性起病 以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn) 無明確的定位癥狀和體征 中毒癥狀不重 血象不高 醫(yī)學(xué)交流課件 40 診斷分析 1 本例導(dǎo)出感染病科最常見的一類鑒別診斷 即無明顯定位癥狀和體征的發(fā)熱 血象不高 根據(jù) 定律 首先考慮系統(tǒng)性感染 傳染病 其次隱匿性局灶感染 原因不明 血象不高主要考慮病毒感染和特殊細菌和少數(shù)特殊感染 本地區(qū)主要的疾病有 上呼吸道感染 傳染性單核細胞增多癥 腎綜合征出血熱 麻疹早期 恙蟲病 沙門氏菌感染 傷寒 副傷寒 G 陰性菌感染 結(jié)核病 瘧疾 記住 醫(yī)學(xué)交流課件 41 診斷分析 2 以上疾病的鑒別診斷 上呼吸道感染 發(fā)熱 中毒癥狀不重支持上感 但無上呼吸道癥狀 發(fā)熱1周仍不退不支持上感 進一步排除其它診斷 觀察抗生素療效確定診斷 傳染性單核細胞增多癥 相對少見 無咽痛 皮疹 淋巴結(jié)腫大暫不考慮 腎綜合征出血熱 有發(fā)熱 頭痛需考慮該病 但發(fā)熱超過6天的腎綜合征出血熱少見且無腰痛 尿蛋白不多 無鼠類接觸史 可能性較小 醫(yī)學(xué)交流課件 42 診斷分析 3 以上疾病的鑒別診斷 麻疹 發(fā)熱一周未出疹 無呼吸道癥狀 無柯氏斑暫不考慮 G 陰性菌敗血癥 無原發(fā)灶 無嚴重中毒癥狀 后期無寒戰(zhàn) 有待血培養(yǎng)等進一步觀察 恙蟲病 無焦痂 淋巴結(jié)腫大 無草地接觸史 不是流行季節(jié) 可能性小 肺結(jié)核 無結(jié)核中毒癥狀 無肺部癥狀 急性起病可能性較少 有待胸片等檢查排除 瘧疾 無寒戰(zhàn) 高熱 大汗淋漓 發(fā)作期 間歇期交替的發(fā)作 可能性小 醫(yī)學(xué)交流課件 43 診斷分析 4 以上疾病的鑒別診斷 沙門氏菌感染 本例發(fā)熱1周 無定位癥狀和體征 中毒癥狀不重 血象不高符合沙門氏菌感染的表現(xiàn) 可能性大 隱匿性局灶感染有待觀察病情 各項檢查進一步排除 總之 本例初步考慮 沙門氏菌感染 進一步觀察病情 檢查排除 上呼吸道感染 腎綜合征出血熱 肺結(jié)核 瘧疾等疾病 醫(yī)學(xué)交流課件 44 進一步檢查 治療 三大常規(guī) 血培養(yǎng) 電解質(zhì) 肝 腎功能 血沉 CRP 肥達反應(yīng) 胸片 腹部B超 骨髓培養(yǎng)及細胞學(xué)檢查 治療 氟羅沙星 廣譜 對沙門菌有針對性 經(jīng)濟 醫(yī)學(xué)交流課件 45 檢查結(jié)果 血常規(guī) WBC 7 0 109 L N 58 6 E 0 1 ESR 17mm h CRP 66 7mg L 胸片正常 B超 肝實質(zhì)回聲增粗 血培養(yǎng) 傷寒沙門菌 對各種抗生素敏感 醫(yī)學(xué)交流課件 46 結(jié)論 通過血培養(yǎng) 本例患者確立了傷寒的診斷 證實了診斷的思路 經(jīng)驗 地區(qū)性經(jīng)驗 僅供參考 不要求掌握 畏寒非傷寒 是不對的 傷寒可以有畏寒 寒戰(zhàn) 尤其是在疾病早期 但持續(xù)有畏寒仍要考慮傷寒 至少本地區(qū)如此 熱型對診斷的幫助已大為降低 多數(shù)病例難以發(fā)現(xiàn)階梯狀上升的體溫 原因不明發(fā)熱一周以上考慮傷寒顯然太晚 對無明顯定位癥狀和體征 或消化道癥狀 體征的發(fā)熱 4天以上 血象不高 流行地區(qū)需考慮傷寒 醫(yī)學(xué)交流課件 47 長程發(fā)熱 主要見于特殊感染性疾病血液病風濕性疾病惡性腫瘤 醫(yī)學(xué)交流課件 48 結(jié)核病診斷要點 1 結(jié)核病 根據(jù)發(fā)熱伴結(jié)核中毒癥狀和 或呼吸道癥狀 體征 胸片發(fā)現(xiàn) 入院后常規(guī)檢查胸片發(fā)現(xiàn)也不少見 結(jié)核病患者出現(xiàn)高熱時往往有明顯的中毒癥狀 消瘦 精神萎靡等 或 及呼吸道癥狀 血型播散性結(jié)核病 不典型部位的肺內(nèi)結(jié)合 肺外結(jié)核 腦膜 深部淋巴結(jié) 肝 腎 腸 腹膜等 是長期發(fā)熱的重要原因見長程發(fā)熱 醫(yī)學(xué)交流課件 49 結(jié)核病診斷要點 2 有意義的檢查 PPD陽性 ESR CRP 球膽白升高 胸片的變化多數(shù)較慢 2 3月內(nèi)無明顯變化 但也有變化快者 1周內(nèi)明顯惡化的 努力尋找病原體 抗酸菌 結(jié)核菌 必要時取出病理進行活檢 包括腹腔鏡 手術(shù)探查 有診斷意義 醫(yī)學(xué)交流課件 50 結(jié)核病診斷要點 3 有原發(fā)病時不要否認結(jié)核 HIV感染 白血病 肝硬化 SLE 抗結(jié)核治療多數(shù)能提示診斷 但嚴重結(jié)核治療1 3月可無改善 醫(yī)學(xué)交流課件 51 包括 發(fā)熱病史用藥史外科手術(shù)史輸血史動物接觸史職業(yè)史業(yè)余愛好史旅游史 臨床診斷步驟 2 仔細追問病史 翁心華 張嬰元主編 傳染病學(xué) 第三版 上海 復(fù)旦大學(xué)出版社 2003 醫(yī)學(xué)交流課件 52 病史線索 1 陳灝珠主編 實用內(nèi)科學(xué) 第11版 北京 人民衛(wèi)生出版社 2003 醫(yī)學(xué)交流課件 53 病史線索 2 陳灝珠主編 實用內(nèi)科學(xué) 第11版 北京 人民衛(wèi)生出版社 2003 醫(yī)學(xué)交流課件 54 臨床診斷步驟 3 全面反復(fù)的體格檢查 皮疹出現(xiàn)與消失時間短暫 隨體溫升降有所改變 Still病 淋巴結(jié) 肝 脾進行性腫大 惡性組織細胞病與淋巴瘤 脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié) 粟粒性結(jié)核 心臟雜音改變 感染性心內(nèi)膜炎 陳灝珠主編 實用內(nèi)科學(xué) 第11版 北京 人民衛(wèi)生出版社 2003 醫(yī)學(xué)交流課件 55 血 尿常規(guī) 肝功能 血沉 血 尿細菌培養(yǎng)及胸片 B超 嗜異性凝集試驗 腫瘤抗原 自身抗體 CT MRI 放射性核素 活組織檢查 臨床診斷步驟 4 實驗室檢查 陳灝珠主編 實用內(nèi)科學(xué) 第11版 北京 人民衛(wèi)生出版社 2003 醫(yī)學(xué)交流課件 56 臨床診斷步驟 4 實驗室檢查 三大常規(guī)是診斷FUO時最基本 實用 簡單易行的檢查 而有時卻又被忽略 特別是血常規(guī)經(jīng)?？蓪UO定性 以及對血液系統(tǒng)腫瘤診斷具有重要價值 抗原 抗體檢測是我們診斷FUO的重要手段 但我們應(yīng)注意血液中抗體檢測的特異性和敏感性有限 不能以單次抗體陽性或陰性而確診或排除某種疾病 特別是對感染性疾病 我們應(yīng)動態(tài)觀察抗體滴度的變化 肝腎功能 心肌酶學(xué)是診斷FUO時常規(guī)進行的檢查 它們同時異常升高多表示患者病毒感染的可能性較大 血培養(yǎng)是診斷FUO的重要檢查 應(yīng)包括普通細菌 厭氧菌和真菌培養(yǎng) 必要時行L型細菌培養(yǎng)費 在采血進行培養(yǎng)時應(yīng)注意以下幾點 1 應(yīng)在畏寒 寒戰(zhàn)時 使用抗菌藥物之前采血 2 應(yīng)反復(fù)多次培養(yǎng) 3 做藥敏試驗 4 采血量要足夠 20mL 次 5 必要時行骨髓培養(yǎng)以提高培養(yǎng)陽性率 醫(yī)學(xué)交流課件 57 臨床診斷步驟 4 實驗室檢查 侵入性有創(chuàng)檢查 如骨髓細胞學(xué)檢查以明確或排除部分血液系統(tǒng)惡性腫瘤 穿刺病理學(xué)活檢在必要時進行 如淋巴瘤絕大部分是通過淋巴結(jié)活檢而確診 病理學(xué)檢查的許多疾病確診的金標準 因此 對FUO患者 如經(jīng)上述病史詢問 體格檢查 全面必要的實驗室檢查以及影像學(xué)檢查仍不能明確診斷者 我們應(yīng)盡可能地尋找有穿刺價值的部位進行穿刺活檢 醫(yī)學(xué)交流課件 58 臨床診斷步驟 4 實驗室檢查 影像學(xué)檢查和內(nèi)鏡檢查X線 B超 CT MRI等影像學(xué)檢查手段以及內(nèi)鏡檢查是我們診斷FUO必要的工具 但有時也需要多次復(fù)查在診治FUO時 已將X線和B超作為常規(guī)檢查 B超部位常規(guī)包括肝 膽 脾 腎臟 輸尿管 膀胱 腹腔深部淋巴結(jié) 女性患者還應(yīng)包括盆腔器官 超聲心動圖對心包炎 心瓣膜病變的診斷具有重要價值 醫(yī)學(xué)交流課件 59 臨床診斷步驟 5 診斷性治療 在不影響進一步檢查的情況下 按可能性較大的病因進行診斷性治療 期待獲得療效而做出臨床診斷 應(yīng)選用特異性強 療效確切及安全性大的藥物 劑量充足并完成整個療程 無特殊原因 不得隨意更換藥物 常見診斷性治療疾病 瘧疾 結(jié)核病 阿米巴肝膿腫 淋巴瘤等 陳灝珠主編 實用內(nèi)科學(xué) 第11版 北京 人民衛(wèi)生出版社 2003 醫(yī)學(xué)交流課件 60 引起發(fā)熱的常見病因 發(fā)熱性質(zhì)病因疾病各種病原體 細菌 病毒 急性 慢性全身或局灶感染感染性支原體 衣原體 螺旋體 發(fā)熱立克次體和寄生蟲等 血液病淋巴瘤 惡組 噬血細胞綜合征 白血病等風濕熱 藥物熱 SLE 皮肌炎 變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病多肌炎 結(jié)節(jié)性多動脈炎 結(jié)節(jié)性脂膜炎 成人Still病等實體腫瘤腎癌 腎上腺癌 肝癌 肺癌等理化損傷熱射病 大的手術(shù) 創(chuàng)傷及燒傷等神經(jīng)源性發(fā)熱腦出血 腦干傷 植物神經(jīng)功能紊亂等其他甲亢 內(nèi)臟血管梗塞 組織壞死 痛風 非感染性發(fā)熱 醫(yī)學(xué)交流課件 61 原因不明發(fā)熱的診斷步驟 熱程大于2 3周 期間有數(shù)次體溫大于38 5 不能歸屬于發(fā)熱不明發(fā)熱 口溫 肛溫同時測定 證實體溫是升高的 同時尿偽裝熱液溫度也升高 是 重復(fù)詳細詢問病史及體格檢查作相應(yīng)診斷試驗的追蹤檢查 全血常規(guī) 血沉 尿液檢查與細菌培養(yǎng) 胸部X線檢查 血清生化檢查 冷凝素球蛋白 蛋白電泳 免疫球蛋白 類風濕因子抗DNA抗體 LE細作相應(yīng)診斷試驗的追蹤檢查胞 大便隱血3次 大便寄生蟲蟲卵3次 血培養(yǎng)3次 患者情況是否惡化隨訪 重復(fù)理學(xué)檢查 追蹤異常發(fā)現(xiàn) 是 無異常理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn) 無異常 不是 不是 有異常發(fā)現(xiàn) 一項或多項異常 無 是 醫(yī)學(xué)交流課件 62 鎵掃描 腹部CT追蹤相應(yīng)的發(fā)現(xiàn) 肝 骨髓活組織檢查或需氧厭氧培養(yǎng) 真菌培養(yǎng)作相應(yīng)檢查 好像初次接觸病人一樣重復(fù)病史及理學(xué)檢查 復(fù)習追蹤所有的實驗室資料 病情加重病人情況穩(wěn)定 在可治療的疾病中最相似的一種作治療試驗 血培養(yǎng)作為FOU診隨訪陰性心內(nèi)膜炎 血管炎 結(jié)核病 陽性 陽性 陽性發(fā)現(xiàn) 陰性 陰性 陰性 陰性 陳灝珠主編 實用內(nèi)科學(xué) 第11版 北京 人民衛(wèi)生出版社 2003 醫(yī)學(xué)交流課件 63 病例一 患者 女 60歲 2002年12月因 慢性乙型肝炎 肝硬化 脾功能亢進 行脾切除術(shù) 同時結(jié)扎三條胃底靜脈 術(shù)后 出現(xiàn)腹水 胸水 伴發(fā)熱 畏寒 寒戰(zhàn) 體溫最高達39 8 查腹水常規(guī)示細胞數(shù)2700 106 L 單核細胞55 多核細胞45 血常規(guī)示白細胞9 07 109 L N72 6 Hb96g L 予菌必治 先鋒必 復(fù)達欣等治療 療效欠佳 醫(yī)學(xué)交流課件 64 體檢 神清 一般可 T39 6 貧血貌 鞏膜無黃染 可見肝掌 右下肺濕啰音 肝區(qū)叩痛 移動性濁音 雙下肢輕度浮腫 入院后 查胸片 兩肺紋理增多 B超示慢肝 肝囊腫 盆腔中度積液 腹部CT示肝臟多發(fā)囊腫 左膈下輕度不規(guī)則強化 左膈下間隙膿腫形成 腹水常規(guī) 細胞數(shù)1500 106 L 腹水培養(yǎng)無細菌生長 血常規(guī)示白細胞12 46 109 L N83 診斷 脾切除術(shù)后膈下膿腫 處理 去甲萬古霉素0 8BID 舒氨新3 75BID 滅滴靈0 5BID 靜脈滴注 效果 一周后 體溫下降至正常 腹水消退 繼續(xù)抗感染治療一周 復(fù)查腹部CT 膈下膿腫消退 好轉(zhuǎn)出院 醫(yī)學(xué)交流課件 65 糖皮質(zhì)激素 具有抗炎 抗毒 抗休克以及免疫抑制作用 一般情況下不用 少數(shù)情況 疑有藥物熱 Still病等慎用 濫用改變原有的熱型和臨床表現(xiàn) 使診斷發(fā)生困難 長期應(yīng)用加重原有感染性疾病或誘發(fā)二重感染 延誤治療 陳灝珠主編 實用內(nèi)科學(xué) 第11版 北京 人民衛(wèi)生出版社 2003 醫(yī)學(xué)交流課件 66 抗菌藥物 對急性高熱患者 疑為感染性發(fā)熱且嚴重時 在必要實驗室檢查和各種培養(yǎng)標本采取后 根據(jù)初步臨床診斷以經(jīng)驗性抗菌治療 濫用抗生素造成經(jīng)濟上浪費 降低病原學(xué)檢查陽性率 導(dǎo)致藥物熱 二重感染 干擾原發(fā)病的診斷和處理 陳灝珠主編 實用內(nèi)科學(xué) 第11版 北京 人民衛(wèi)生出版社 2003 醫(yī)學(xué)交流課件 67 發(fā)熱的處理原則 下列情況應(yīng)及時解熱適用于高熱 持續(xù)發(fā)熱不退者 伴有頭痛 意識障礙 譫妄的中度發(fā)熱 病因明確的長期發(fā)熱性疾病等惡性腫瘤患者 持續(xù)發(fā)熱加重病體消耗 心肌梗塞或心肌勞損者 發(fā)熱加重心肌負荷 選用適宜的解熱措施加強對高熱或持久發(fā)熱病人的護理陳灝珠主編 實用內(nèi)科學(xué) 第11版 北京 人民衛(wèi)生出版社 2003 醫(yī)學(xué)交流課件 68 物理降溫 可作為緊急降溫措施 酒精 溫水擦浴 冰袋或冷水袋置于前額 腋窩 腹股溝部冷敷 降低室溫 27 陳灝珠主編 實用內(nèi)科學(xué) 第11版 北京 人民衛(wèi)生出版社 2003 醫(yī)學(xué)交流課件 69 解熱藥物的適應(yīng)癥 適用于高熱 持續(xù)發(fā)熱不退者 伴有頭痛 意識障礙 譫妄的中度發(fā)熱 病因明確的長期發(fā)熱性疾病等 陳灝珠主編 實用內(nèi)科學(xué) 第11版 北京 人民衛(wèi)生出版社 2003 醫(yī)學(xué)交流課件 70 正確和全面認識解熱藥物 醫(yī)學(xué)交流課件 71 解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥 定義 指一類具有解熱 鎮(zhèn)痛和 或抗炎 抗風濕作用的藥物 共同作用的基礎(chǔ) 它們都可抑制體內(nèi)前列腺素 prostaglandin PG 的生物合成 從而發(fā)揮療效 楊世杰主編 藥理學(xué) 北京 人民衛(wèi)生出版社 2001 醫(yī)學(xué)交流課件 72 常用解熱機制 針對發(fā)熱病因針對發(fā)熱機制中心環(huán)節(jié) 干擾或阻止EP的合成和釋放 包括制止或減少激活物的產(chǎn)生或發(fā)揮作用妨礙或?qū)笶P對體溫調(diào)節(jié)中樞的作用阻斷發(fā)熱介質(zhì)的合成以上措施可導(dǎo)致上升的調(diào)定點下降而退熱目前臨床上采用的解熱藥包括化學(xué)解熱藥和類固醇解熱藥楊世杰主編 藥理學(xué) 北京 人民衛(wèi)生出版社 2001 醫(yī)學(xué)交流課件 73 退熱藥的作用機制 解熱鎮(zhèn)痛藥對PG合成酶活性抑制程度的大小與它們的藥理作用強弱相一致解熱鎮(zhèn)痛藥只能使發(fā)熱者體溫下降 而對正常體溫沒有影響 服用解熱陣痛藥物 抑制 PG合成酶 環(huán)加氧酶 前列腺素 PGE1 的合成 釋放減少 恢復(fù)體溫中樞的正常反應(yīng)性 使外周血管擴張并排汗 體溫恢復(fù)正常 醫(yī)學(xué)交流課件 74 常用退熱藥物分類 苯胺類 對乙酰氨基酚 撲熱息痛 吡唑酮類 保泰松 布他酮 及其化謝產(chǎn)物羥基保泰松水楊酸類 乙酰水楊酸 阿司匹林 有機酸類 吲哚美辛 消炎痛 布洛芬 異丁苯丙酸 楊世杰主編 藥理學(xué) 北京 人民衛(wèi)生出版社 2001 醫(yī)學(xué)交流課件 75 世界衛(wèi)生組織 WHO 推薦對乙酰氨基酚為兒童安全退熱藥物首選 具有安全系數(shù)高 療效好的優(yōu)點 醫(yī)學(xué)交流課件 76 老年體弱 幼兒及體溫在40 以上的發(fā)熱病人 劑量宜小 宜選用退熱作用緩和的藥物 以免高熱驟降 大量出汗等而引起虛脫 一些解熱鎮(zhèn)痛藥對消化道有明顯的刺激作用 易誘發(fā)或加重潰瘍和出血 故消化道潰瘍患者應(yīng)避免使用或慎用 解熱鎮(zhèn)痛藥之間有交叉過敏反應(yīng) 對肝腎有不同程度的毒性 故肝腎功能不全者應(yīng)慎用或禁用 阿司匹林 水楊酸鹽 消炎痛等易透過胎盤誘發(fā)畸胎 故孕婦應(yīng)禁用 應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥注意事項 醫(yī)學(xué)交流課件 77 發(fā)熱待查的臨床分析思路 當完成病史采集和體格檢查后 在繼續(xù)完善實驗室檢查和影像學(xué)檢查的同時 我們對診斷FUO應(yīng)具有縝密 系統(tǒng)的臨床思維 在臨床診斷過程中一般遵循下列思路 即定性 定位 定因 首先定性 即判斷引起FUO的疾病屬于感染性還是非感染性 然后定位 即判斷引起FUO的疾病大概屬于哪個系統(tǒng)或器官 最后定因 即明確引起FUO的具體病因 醫(yī)學(xué)交流課件 78 發(fā)熱待查的臨床分析思路 定性以下幾點有助于定性判斷 1 感染中毒癥狀由于致病微生物入侵機體后釋放毒素等 導(dǎo)致患者出現(xiàn)畏寒 寒戰(zhàn) 全身酸痛或不適 顯著乏力 精神萎靡 食欲下降 意識模糊等 這些表現(xiàn)統(tǒng)稱為感染中毒癥狀 主要依據(jù)感染中毒癥狀的有無或輕重來判斷發(fā)熱是感染性疾病還是非感染性疾病所致 當然僅僅依據(jù)感染中毒癥狀的輕重來判斷引起FUO的疾病是感染性還是非感染性 有時不一定完全準確 但還應(yīng)結(jié)合其他臨床表現(xiàn)和實驗室結(jié)果 2 起病緩急一般而言 大部分感染性發(fā)熱為急性起病 許多患者可心詢問出準確的起病日期甚至時刻 而非感染性發(fā)熱起病較隱襲 無誘因時多詢問不出準確的起病日期 只有全面綜合分析才能夠作出正確的判斷 醫(yī)學(xué)交流課件 79 發(fā)熱待查的臨床分析思路 定位可依據(jù)以下幾點作出判斷分析 1 癥狀除了發(fā)熱 乏力 食欲下降等非特異性表現(xiàn) 我們應(yīng)仔細詢問身體其他部位臨床表現(xiàn) 然后依據(jù)這些臨床表現(xiàn)來給疾病定位 如患者主要表現(xiàn)為發(fā)熱 頭痛 嘔吐并有意識不清 那我們可初步判斷引起此次發(fā)熱的疾病可能位于中樞神經(jīng)系統(tǒng) 如患者主要表現(xiàn)為發(fā)熱 咳嗽 咳痰 呼吸困難 則引起此次發(fā)熱的疾病可能位于呼吸系統(tǒng) 2 體征除了臨床癥狀外 臨床體體征也是進行定位的重要依據(jù) 如患者腦膜刺激征陽性或病理征陽性則可定位于中樞神經(jīng)系統(tǒng) 如發(fā)熱 腹痛伴有Murphy s征陽性 則可定位于肝膽系統(tǒng) 當然亦有部分發(fā)熱性疾病臨床體征很少 甚至缺如 或體征缺乏特異性而沒有定位價值 3 實驗室和影像學(xué)資料實驗室和影像學(xué)結(jié)果可幫助定位 特別是影像學(xué)檢查陽性結(jié)果具有很重要的定位價值 醫(yī)學(xué)交流課件 80 發(fā)熱待查的臨床分析思路 定因?qū)UO的定因可依據(jù)臨床表現(xiàn) 體征 實驗室檢查和影像學(xué)資料來分析 當對FUO進行正確定性 定位后 許多疾病的診斷基本清楚 但仍可能有部分疾病診斷不清 這時我們