血小板聚集臨床意義-最新版本new.doc

.血小板聚集臨床意義 血小板由骨髓造血組織中的巨核細胞產(chǎn)生，呈圓盤狀存在于循環(huán)血中。血小板聚集是指血小板與血小板之間相互粘附形成血小板團的功能，血小板聚集特性是其參與止血與血栓形成過程中最重要的因素之一。血小板聚集率的測定是一種功能性測定，是血小板活化及其釋放反應，膜糖蛋白受體等綜合因素的共同表現(xiàn)，是血小板功能檢測的基礎。血小板聚集功能是血小板的一個重要生理特性，是指血小板與血小板之間的黏附，顯示活化的血小板相互作用成團的特征，是血小板參與止血和血栓形成過程的重要因素之一。血小板聚集試驗可用于鑒定先天性血小板功能異常以及獲得性血小板功能異常、測量血小板的反應能力和監(jiān)測藥物治療后血小板功能抑制程度。血小板聚集功能測定對于臨床上診斷血栓前狀態(tài)和血栓性疾病具有重要意義。長期以來血小板聚集功能的檢測一直是血小板體外功能評價的金標準。檢測原理： 血小板的聚集過程可以在體外進行模擬，即在富血小板血漿分別加入花生四稀酸、ADP、膠原和腎上腺素等不同誘導劑。透光度增加程度代表血小板聚集的強度。吸光度（OD）的變化被測量記錄代表著聚集度，加入誘導劑后連續(xù)攪拌能誘發(fā)血小板聚集。使用ADP和腎上腺素誘導的血小板聚集聚集反應有兩相：I相：血管壁損傷部位血小板黏附，通過損傷的組織或紅細胞釋放出ADP所致。特點是聚集發(fā)生迅速、可逆即聚集后的血小板又自行分離(稱解聚)；相：聚集是由血小板本身釋放的ADP誘導發(fā)生的，特點是聚集過程緩慢、不可逆。血小板的功能和作用血小板的主要功能是凝血和止血，修補破損的血管。血小板的表面糖衣能吸附血漿蛋白和凝血因子，血小板顆粒內(nèi)含有與凝血有關的物質(zhì)。當血管受損害或破裂時，血小板受刺激，由靜止相變?yōu)闄C能相，迅即發(fā)生變形，表面粘度增大，凝聚成團；同時在表面第因子的作用下，使血漿內(nèi)的凝血酶原變?yōu)槟福笳哂执呋w維蛋白原變成絲狀的纖維蛋白，與血細胞 共同形成凝血塊止血。血小板顆粒物質(zhì)的釋放，則進一步促進止血和凝血。血小板還有保護血管內(nèi)皮、參與內(nèi)皮修復、防止動脈粥樣硬化的作用。血液受損傷流血時，發(fā)生止血和凝血效應的機制有多種，但大都與血小板的作用有關系， 歸納起來有如下幾個方面：1、收縮血管，有助于暫時止血血小板的止血作用，是通過其釋放的血管收縮物質(zhì)、血小板粘聚成團堵塞損傷的血管和促進凝血實現(xiàn)的。 血小板能釋5-羥色胺，兒茶酚按等血管收縮素，使受損傷血管不同程度地緊閉，同時管內(nèi)血流量減少，防止血液流失。2、形成止血栓，堵塞血管破裂口血小板容易粘附和沉積在受損血管所暴露出來的膠原纖維上，聚集成團，形成止血栓；血栓直接堵塞在血管裂口處，除了起栓堵作用外，還可維護血管壁的完整性。3、血小板的凝血作用釋放促使血液凝固的物質(zhì)，在血管破裂處加速形成凝血塊。血小板的凝血作用：血小板3因子提供磷脂表面吸附大部分凝血因子，增加凝血反應速度。受到損傷的血管或組織處于產(chǎn)生一些因子，啟動內(nèi)源性和外源性血凝系統(tǒng)，在血小板所釋放的不同因子的綜合作用下，數(shù)分鐘內(nèi)完成了一系列酶促生化連鎖反應，最終導致血漿內(nèi)可溶性的纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成不溶性的纖維蛋白。纖維蛋白原分子量約34萬，電鏡下觀察數(shù)條肽鏈形成螺旋盤曲的四級結構，整體上看呈團狀。纖維蛋白則是細長絲狀，并相互交織成網(wǎng)，因而把血細胞網(wǎng)羅起來，形成凍膠狀的血凝塊。4、釋放抗纖溶因子， 抑制纖溶系統(tǒng)的活動血漿中的纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)的作用下，容易降解。由于血小板含有抗纖溶因子、抑制了纖溶系統(tǒng)的活動， 使形成的血凝塊不至于崩潰。5、營養(yǎng)和支持毛細血管內(nèi)皮6、促進血液循環(huán)血小板是血液中體積最小的血細胞，正常人血液中計數(shù)為100109/L一300109/L，占血液體積的0.3%，婦女在月經(jīng)期可減少50%75%，幼兒含量稍低。血小板約2/3在末梢血循環(huán)中，l/3在脾臟中，并在兩者之間相互交換。臨床意義：(1) 遺傳性血小板缺陷病檢測血管性血友病vWD、血小板無力癥、巨大血小板綜合癥、貯存池病及纖維蛋白血癥、Wilson病、灰色血小板病、TXA2合成與反應缺陷、低（無）纖維蛋白原血癥等。血小板聚集結果解釋疾病花生四烯酸ADP初級波ADP二期波膠原腎上腺素血小板無力癥AAAAAEssential athrombiaAAAAA阿司匹林樣缺陷NAA巨血小板綜合癥NNNWiskitt AldrichAAAAA儲存池病NNAAA假性血管性血友病NNNNNA=不正常 N=正常 無診斷（2）獲得性血小板異常血小板聚集率增強：見于原發(fā)性高血壓、冠心病、心肌梗塞、不穩(wěn)定心絞痛、一過性腦缺血發(fā)作、腦梗塞、腦出血、糖尿病伴血管病變、高脂蛋白血癥，肺梗塞、哮喘、腎小球腎病、腎移植免疫排斥、血液透析、人工瓣膜、深靜脈血栓形成、抗原-抗體復合物反應、DIC、妊娠高血壓癥、復發(fā)性流產(chǎn)、先期子癇、中毒癥、口服避孕藥、脾切除術后、靜脈滴注葡萄糖、高脂飲食、吸煙等。血小板聚集率降低：反映血小板聚集功能減低，遷徙性肝病、肝硬化、尿毒癥、出血性血小板增多癥、真性紅細胞增多癥、慢性粒細胞白血病、多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥、惡性腫瘤、感染性心內(nèi)膜炎、口服抗血小板藥物等。（3）抗血小板藥物治療抗血小板藥物的分類1. 抑制花生四烯酸代謝的藥物磷酯酶A2抑制劑 ：阿托品、氫化可的松等環(huán)氧化酶抑制劑 ： 阿司匹林、吲哚美辛、保泰松 2. 磷酸二酯酶抑制劑：西洛他唑、雙嘧達莫、茶堿3. ADP受體拮抗劑：氯吡格雷、噻氯匹定、腺苷4. 腎上腺素受體拮抗劑：酚妥拉明、普萘洛爾5. 凝血酶拮抗劑：肝素（4）高凝狀態(tài)和血栓性疾?。阂娪谠l(fā)性高血壓、冠心病、心肌梗塞、不穩(wěn)定心絞痛、一過性腦缺血發(fā)作、腦梗塞、卒中、中風、腦出血、DIC等。血小板聚集臨床意義及臨床應用1、 健康體檢、常規(guī)篩查（1） 無臨床出血傾向的健康人體檢，可篩檢出血小板聚集增高的患者，可與血脂血糖，血流變一樣進行常規(guī)檢查，臨床醫(yī)生根據(jù)臨床綜合分析給與降脂降糖，應用抗血小板藥物，臨床已證明抗血小板的藥物能明顯的降低冠心病，腦血管疾病，及周圍性動脈血栓形成的發(fā)病率。 （2） 有臨床出血傾向的患者，一般創(chuàng)傷后立即出血不止，可篩查血小板聚集，進而排除遺傳性血小板缺陷?。?出血部位：皮膚，粘膜，鼻，胃腸道和泌尿道 出血表現(xiàn)：瘀點 或 瘀斑 (3 mm) 數(shù)量缺乏：稀釋效應，生成減少，消耗增加 質(zhì)量異常：遺傳性缺陷 (罕見)、自身免疫破壞、藥物、肝臟疾病、慢性腎衰2、常見疾病，定期監(jiān)測 大量研究表明，血小板在冠狀動脈血栓形成和其他常見心血管病，包括卒中、高血壓病、糖尿病血管并發(fā)癥和外周血管病等疾病的發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用，抗血小板治療對這些臨床疾病的治療和預防具有重要意義。 高血壓、糖尿病、腦血管疾病、高血脂、缺血性腦病、腎病綜合癥、妊娠高血壓、糖尿病等患者應定期檢測。3、 術前檢測，排除隱患 當血小板凝聚明顯降低，或服用阿司匹林，若血小板凝聚明顯降低則術中有出血的風險。4、藥物篩選，療效保證 應用血小板功能試驗監(jiān)測抗血小板中西藥物治療心腦血管疾病的效果正在引起臨床越來越多的重視，其目的是選擇不同種類或最佳劑量的藥物來預防或治療血栓形成，并且使藥物引起的出血副作用發(fā)生率降到最低。血小板聚集試驗(PAgT)： PAgT已成了血小板功能試驗的“金標準”。5、心肺搭橋?qū)δ獧C制的影響各種介入治療措施皆以損傷或撕裂血管內(nèi)膜為代價，同時伴有斑塊內(nèi)高度致凝脂質(zhì)的釋放或暴露，激活血小板和形成凝血酶，血栓形成的過程與不穩(wěn)定性心絞痛相類似。支架的置入只是解決機械方面的問題，諸如彈性回縮，嚴重內(nèi)膜撕裂形成的夾層等，對預防血栓閉塞有利，但并未消除血栓形成的基礎，反而由于異物刺激誘發(fā)血小板激活和血栓形成，阿司匹林與抵克立得聯(lián)合抗血小板治療能明顯降低支架術后的血管事件，便是血小板發(fā)揮作用的一個最好的例證。6、對糖尿病的診斷具有一定的意義據(jù)大量資料表明，62 %70 %的糖尿病患者的血小板聚集率升高。其機制是：患者的血小板對血栓烷合成酶抑制劑的敏感性降低,提示血栓烷合成增加； 患者內(nèi)皮損傷部位前列環(huán)素合成減少或缺失,使得平衡失調(diào)； 患者常伴血膽固醇增高,可使腎上腺素對血管敏感性增強，使血小板聚集性增強。7、在手術后患者中的應用由于組織損傷，血流減慢等因素，使血液凝血系統(tǒng)活性增加，纖維蛋白原水平增高，血小板數(shù)量增多，體積增大，此時患者血液可處于高凝狀態(tài)。因此，發(fā)現(xiàn)血小板血管內(nèi)聚集具有一定的臨床意義，表明患者有出現(xiàn)相關風險的可能性。8、在使用促凝藥物后患者中的應用這一項肝硬化患者較多，臨床上常給這些患者使用促凝藥物，如維生素K1、維生素K3、止血敏等，當藥物過量或某些患者對這類藥物較敏感時，可造成血液處于高凝狀態(tài)。其特點是雖然血小板數(shù)量偏低，但也可發(fā)生血小板聚集，使儀器計數(shù)結構顯得更低；其余部分患者是因其他疾病，如功能失調(diào)性子宮出血、子宮肌瘤等而使用促凝藥物。因此，出現(xiàn)血小板聚集具有重要的臨床意義，提示促凝藥物有過量的可能。9、對惡性腫瘤轉(zhuǎn)移過程有意義發(fā)生腫瘤時，由于血液黏滯性增高，血流速度減緩，血管內(nèi)紅細胞聚集性增加而使血流攜帶的血小板及轉(zhuǎn)移瘤細胞向血管壁遷徙，易于形成血小板栓子與癌細胞聚集體。由于癌細胞的激活作用，血小板聚集性明顯增加，血小板栓子會更多地形成，癌細胞與血小板栓子易于進入血管內(nèi)皮不規(guī)則處或附著于附壁血栓上，像白細胞那樣穿過血管內(nèi)皮發(fā)生轉(zhuǎn)移。血小板血栓可包裹癌細胞，降低破壞癌細胞的免疫作用和藥物的療效。10、觀察有關腦血栓、冠心病患者血凝狀態(tài)當血液處于高凝狀態(tài)，如伴有血管內(nèi)皮受損或血流緩慢則稱為血栓前狀態(tài)，它易導致血栓栓塞形成或加重栓塞的病理過程的發(fā)生和發(fā)展，引起一系列的疾病。隨著生活水平的提高，高血脂、高血壓等疾病的發(fā)生率大大提高，而這些因素均能引起血液的高凝從而加重病情及導致并發(fā)癥的發(fā)生。血小板聚集功能的改變能敏感地發(fā)現(xiàn)血栓前狀態(tài)。有資料顯示腦血栓患者有明顯的血栓存在。血小板聚集率明顯增高，治療后癥狀好轉(zhuǎn)。應對這些高危人群定期測定血小板聚集功能，對指導治療和預防心、腦血管栓塞具有一定意義。11、抗血小板藥物的療效檢測 （1）阿司匹林：阿司匹林廣泛用于心臟病及中風的預防，但在使用中又擔心阿司匹林所造成的負面效果。目前常選用二磷酸腺苷和花生四烯酸聯(lián)合監(jiān)測，服藥后花生四烯酸誘導的血小板聚集力迅速下降，甚至到零，而二磷酸腺苷誘導的血小板聚集力只是降到50%