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血管活性藥物 宜昌市第一人民醫(yī)院ICU張新黎 血管活性藥物分類 1 腎上腺能受體興奮藥 2 腎上腺能受體阻滯藥 3 CCB4 控制性降壓藥5 正性肌力藥 改變血管平滑肌張力 調(diào)控血壓及影響心臟前后負荷 維持血流動力學(xué)穩(wěn)定 腎上腺素能受體 不同器官的血管 1 2比例不同 1 皮膚粘膜 腎 胃腸道 1 2 2 腦 肺 1 2 3 骨骼肌及肝臟的血管 冠狀血管 1 2 腎上腺素受體激動劑比較 5ug kg 分時興奮多巴胺受體 腎 腸系膜 冠脈 劑量依賴性 用法 腎上腺素 異丙腎上腺素 去甲腎上腺素用法 0 03 體重 公斤 加生理鹽水至50ML1ml H 0 01ug kg 分硝酸甘油用法 0 3 體重 公斤 加生理鹽水至50ML1ml H 0 1ug kg 分多巴胺 多巴酚丁胺用法 3 體重 公斤 加生理鹽水至50ML1ml H 1ug kg 分 常規(guī)用量 去甲腎上腺素0 01 1 5 kg min 1 150ml H 異丙腎上腺素的常用用量為0 01 0 1 kg min 1 10ml H 腎上腺素的常用劑量0 01 0 2 kg min 1 20ml H 多巴胺常用用量 2 10ug kg min 2 10ml H 多巴酚丁胺常用用量2 5 10ug kg min 2 5 10ml H 受體阻滯劑 1 1 高選擇 1受體阻滯劑 倍他樂克 比索洛爾 卡維地洛 受體阻滯劑對心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的影響主要是房室交界區(qū)以上 對室內(nèi)傳導(dǎo)的影響很小 可用于已有束支阻滯者 不用于預(yù)激 病竇 AVB 2 抑制交感神經(jīng)興奮及其引起的病生改變 交感神經(jīng)過度興奮可導(dǎo)致室性心律失常 受體阻滯劑 2 1 慢性心衰 1受體濃度下調(diào) 2受體濃度上調(diào) 心肌收縮力下降 1受體阻滯劑作為調(diào)節(jié)劑使 1受體濃度回到正常 2 受體阻滯劑 劑量較大時表現(xiàn) 2受體阻滯作用 外周血管收縮 脂質(zhì)代謝紊亂3 推薦 倍他樂克起始劑量6 25mgq12h 每兩周增加劑量一次 目標(biāo) HR50 60次 分 BP100 60 70mmhg 常用的擴血管藥物 硝酸甘油 作用機理1 直接擴張周圍血管 以擴張靜脈為主 主要減輕心臟前負荷 可明顯減少左心室的充盈壓力 降低心室壁張力 降低心肌氧耗量 緩解心絞痛 2 擴張冠狀動脈 使冠狀動脈血流量明顯增加 心肌供氧明顯增加 可以改善缺氧心肌的代謝 使心功能改善 心排量增加 常用的擴血管藥物 硝酸甘油 不用于心室低充盈狀態(tài) 血容量不足 心包疾患 右室梗死 重度主狹 梗阻性肥厚性心肌病 血管過度擴張狀態(tài) 顱高壓 青光眼 酒精過敏 副作用 頭痛 耐藥 反跳 反射性心動過速 低血壓 高鐵血紅蛋白血癥 常用的擴血管藥物 硝酸甘油 應(yīng)使平均動脈血壓降低不超過10mmHg HR增快不超過10次 分 為避免耐藥性的發(fā)生 建議每天至少有6 8小時的無硝酸酯期 小劑量 50ml h 擴張動脈 降低血壓 常用的擴血管藥物 硝普鈉 能直接松弛小動脈和小靜脈的平滑肌 同時降低心臟的前負荷 左室充盈壓及體 肺循環(huán)阻力 用于高血壓危象 高血壓腦病 低排高阻性的心功能不全病人 配制 體重kg 1 加5 GS稀釋至50ml 則硝普鈉用量1ml h 0 33 g kg min 1 3 硝普鈉常用劑量為0 1 5 g kg min 0 3 15ml H 一般 8 g kg min 避光靜脈泵入 常用的擴血管藥物 硝普鈉 主要的副作用有1 低血壓2 硫氰酸鹽中毒 硝普鈉代謝形成氰化物 在肝臟形成氰酸鹽 3 因擴張阻力血管而發(fā)生 冠脈竊血 通氣血流比例更失調(diào)而加重缺氧 4 降壓同時反射性激活RAAS系統(tǒng) 停藥后這一作用仍持續(xù)一段時間 停藥后反跳性高血壓 所以停藥應(yīng)逐漸減量 并加用口服血管擴張劑 以避免反跳現(xiàn)象 常用的擴血管藥物 鈣拮抗劑 鈣有極少部分存在于血管內(nèi)皮細胞與心肌細胞中 鈣離子拮抗劑能阻滯細胞外鈣離子進入細胞內(nèi) 抑制血管收縮和心肌收縮能力舒張血管平滑肌 包括冠狀動脈 延緩竇房結(jié)及房室結(jié)傳導(dǎo) 用于高血壓病 冠心病 分雙氫吡啶類 硝苯地平 氨氯地平等非雙氫吡啶類 異搏定 硫氮異搏定 常用的擴血管藥物 受體阻滯劑 主要用于治療高血壓作用于外周的 受體阻滯劑常用的有酚妥拉明 特拉唑嗪 烏拉地爾等副作用 體位性低血壓 心動過速 擴血管作用反射性激活交感神經(jīng)系統(tǒng)所致 水鈉潴留 長期應(yīng)用 受體阻滯劑可能引起 烏拉地爾具有外周和中樞雙重擴血管作用 降低后負荷 增加心輸出量 但不影響心率 從而減少心肌耗氧量 常用的擴血管藥物 ACEI與ARB 1 ACEI 如卡托普利 半衰期1 9h 福辛普利 用于高血壓 心衰 心梗 副作用 首劑低血壓 干咳 血管神經(jīng)性水腫 高鉀 肝腎功能異常 味覺及胃腸功能紊亂 2 ARB 代文 科素亞 副作用 高鉀 肌酐水平升高及腎功能惡化 常用的擴血管藥物 ACEI與ARB 3 禁忌 高鉀 妊娠 雙側(cè)腎動脈狹窄 血肌酐水平 225umol L 4 適應(yīng)癥 左室肥厚 心衰 心梗后 糖尿病腎病 可與噻嗪類利尿劑 鈣拮抗劑合用ACEI首次劑量宜小 在AMI急性期病情穩(wěn)定48h后逐漸加量 類 A級 療程至少6周 不能耐受ACEI者可以應(yīng)用ARB 其他血管擴張劑 BNP BNP主要由心室肌細胞尤其是左心室肌細胞分泌 凍干重組人腦鈉肽 新活素 主要藥理作用1 是擴張靜脈和動脈 包括冠狀動脈 在無直接正性肌作用情況下增加CO 故將其歸類為血管擴張劑 可以促進鈉的排泄 有一定的利尿作用 2 還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng) 阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán) 3 rhBNP較硝酸甘油靜脈制劑能夠顯著降低PCWP 緩解患者的呼吸困難 可獲A V均衡擴張 心率不變 PCWP CI 其他血管擴張劑 BNP 心衰標(biāo)志物 B型利鈉肽 BNP 400ng L 陽性預(yù)測值為90 BNP 100ng L可排除心衰應(yīng)用方法 先給予負荷劑量1 5ug kg 靜脈緩慢推注 繼以0 0075 0 015ug kg min靜脈滴注 也可不用負荷劑量而直接靜脈滴注 療程一般3d 不超過7d 正性肌力藥物 米力農(nóng) 磷酸二酯酶抑制劑 米力農(nóng) 為非洋地黃類 非兒茶酚胺類正性肌力藥物1 通過選擇性抑制心肌細胞內(nèi)的磷酸二酯酶 增加細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷 cAMP 有利于鈣離子內(nèi)流入心肌細胞內(nèi) 從而增加心肌收縮力2 對血管平滑肌有直接松弛作用 改善冠脈 內(nèi)臟血流灌注 降低肺血管及體循環(huán)阻力 正性肌力藥物 米力農(nóng) 改善左右心臟的收縮及舒張功能 并降低肺動脈壓 用法0 25 0 5 g kg min速度維持靜滴 一般5 7天 不超過2W 不主張長期用藥 可間歇用藥 副作用 室性心律失常 室早 室速 房早 房顫 血小板減少 肝代謝 腎排泄 腎功能不全減量 正性肌力藥物 米力農(nóng) 適應(yīng)癥 1 心衰伴緩慢性心律失常 2 急性心衰或慢性心衰急性失代償 3 AMI并泵衰 AMI24小時后 4 肺心病急性失代償5 心衰時洋地黃過量或中毒6 受體阻滯劑應(yīng)用后失代償性心衰7 肺動脈高壓 休克 血壓 心輸出量x總外周血管阻力 SV HR 有效血容量 心臟本身 阻力小動脈 主動脈順應(yīng)性 血管舒 縮狀態(tài) 休克 糾正休克的本質(zhì)是糾正組織缺氧 監(jiān)測發(fā)現(xiàn)組織灌注改善組氧輸送及氧消耗均明顯增加 不改善組氧輸送及氧消耗均降低 糾正組織缺氧主要方法 1 增加氧輸送 CO Hb PaO22 降低氧消耗 鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)靜 肌松 降溫 防治癲癇 機械通氣等3 改善氧利用 補充代謝底物 抗氧自由基 severesepsisandsepticshock 2012 1 升壓藥治療初始目標(biāo)值為平均動脈壓 MAP 65mmHg 1C級 2 去甲腎上腺素應(yīng)作為血管活性藥物的首選 1B級 3 當(dāng)需要增加藥物以維持足夠血壓時 可予腎上腺素 添加或替換去甲腎上腺素 2B級 severesepsisandsepticshock 2012 4 0 03U min的血管加壓素可以添加到去甲腎上腺素 NE 中 用以提高MAP或降低NE的劑量 5 多巴胺只有在特殊情況下作為去甲腎上腺素替代升壓藥物 如 低快速心律失常風(fēng)險和絕對或相對性心動過緩的患者 2C級 severesepsisandsepticshock 2012 正性肌力治療1 不超過20ug kg min的多巴酚丁胺在下列情況可嘗試使用或伍用升壓藥物 如果正在使用 a 存在高充盈壓和低心輸出量的心力衰竭 或 b 盡管達到足夠的血管內(nèi)容量和足夠的MAP 但仍有進行性灌注不足的跡象 1C級 2 沒有必要采用策略來提高心臟指數(shù)至超常水平 1B級 感染性休克 國內(nèi)學(xué)者通過研究表明 達到6hEGDT 24h后CLFM者的ALI的發(fā)生明顯降低 28d病死率亦有明顯降低 對感染性休克患者6h內(nèi)應(yīng)進行充分的液體復(fù)蘇 爭取達到EGDT 24h后適當(dāng)限制液體入量 從而改善感染性休克患者的預(yù)后 應(yīng)用血管活性藥物可以減少液體入量 ALI發(fā)生率降低 病死率亦降低 心衰與心源性休克 心衰 左室或右室舒張末期壓力 左室或右室心排量不足以滿足全身組織代謝需要的病理現(xiàn)象 心源性休克 1 收縮壓 90mmHg或MAP下降 30mmHg或高血壓者收縮壓較基礎(chǔ)壓下降60mmHg以上 至少持續(xù)30分鐘 2 CI 2 2 PCWP 15mmHg3 組織低灌注 急性心衰 搶救生命 迅速改善癥狀及穩(wěn)定血流動力學(xué)1 氧療使SpO2達95 2 袢利尿劑減輕體循環(huán)或肺循環(huán)淤血3 嗎啡鎮(zhèn)靜4 血管擴張劑 硝酸甘油 硝普鈉 5 有收縮功能不全伴收縮壓 80mmHg 推薦正性肌力藥 其他治療 去誘因治療基礎(chǔ)病 心源性休克 正性肌力藥 多巴酚丁胺 米力農(nóng) 左西孟旦 血管加壓藥 多巴胺 去甲腎上腺素以維持重要臟器的灌注 其他 維持正常的心率及節(jié)律 復(fù)律 起搏器 利尿劑抵抗 超濾 機械通氣 SpO2 90 心臟機械循環(huán)輔助 IABP ECMO LVAD ACS并心源性休克 ACS出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定 推薦緊急血運重建 A 即早期溶栓 急診PTCA和CABG 準(zhǔn)備作冠狀動脈再通術(shù)的病人應(yīng)迅速接受主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)和冠狀動脈造影 肺動脈高壓 R 8 Ln kr4PAP PVPXRX肺血流量 低血容量性休克 血管活性藥僅用于1 輸液還未開始的嚴重低血壓2 足夠液體復(fù)蘇后仍存在低血壓未控制的失血性休克 早期采取延遲復(fù)蘇 收縮壓維持在80 90mmHg以保證重要臟器的灌注 除外合并腦外傷 老年人 高血壓患者 多巴胺 多巴酚丁胺 有低心排 腎上腺素 去甲腎上腺素 難治性休克 主動脈夾層 主動脈夾層的內(nèi)科管理 血壓目標(biāo) 100 120mmHg或能保證重要臟器 心 腦 腎 灌注的最低水平心率目標(biāo) 60次 分或以下水平藥物選擇 受體阻滯劑 受體阻滯劑 硝普鈉 CCB ACEI ARB 利尿劑限制活動 鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜 降低血壓及dp dt 減少血流對主動脈壁的切應(yīng)力防止或延緩夾層的進展 穩(wěn)定動脈粥樣斑塊 硝普鈉單獨用會通過增加主動脈流速增加破裂風(fēng)險 應(yīng)與 R阻滯劑合用 dp dt左心室內(nèi)壓力上升的速率 降低心肌收縮力 減慢心率 高血壓病 降壓策略 一般逐步達標(biāo) 需1 3個月 應(yīng)考慮到低舒張壓可能引起心肌缺血的潛在可能 高血壓的標(biāo)準(zhǔn)治療就是適合抗栓的病人應(yīng)該抗栓 A是阿司匹林的治療 高血壓的血壓控制是B C是血脂的控制 D是糖尿病的控制 降壓目標(biāo) 一般人 140 90mmHg老年人 150 90mmHg糖尿病腎病 130 80mmHg 高血壓病 ARB ACEI 噻嗪類利尿劑二氫吡啶類CCB 受體阻滯劑 ARB噻嗪類利尿劑 ACEI 降壓藥物聯(lián)合用藥 高血壓病 高血壓急癥 一般先將血壓降至安全范圍 48h以后逐步將血壓降至正常范圍 腦梗塞 急性期血壓過低容易造成腦部低灌注 急性期 2 3周 后開始目標(biāo)血壓治療 除非合并高血壓腦病 急性心梗 主動脈夾層 急性心衰 腎衰等應(yīng)行緊急降壓治療主動脈夾層 血壓維持在能保證重要臟器灌注的最低水平 腦出血 急性期150 160 90 100mmHg水平 高血壓病 高血壓伴心絞痛 受體阻滯劑 BB 和CCB 高血壓伴心梗 ACEI和BB 高血壓伴心衰 ACEI 血管緊張素受體拮抗劑 ARB 及BB高血壓卒中后期 D和ACEI 高血壓合并糖尿病或腎病 收縮壓 舒張壓控制范圍應(yīng)分別小于130 80mmHg 高血壓合并糖尿病 ACEI 其次為D和CCB 高血壓合并腎病 ACEI ARB 血管活性藥物的相互作用 1 米力農(nóng) 多巴酚丁胺 2 米力農(nóng) 合貝爽 病例討論 73歲女性 因克隆病行腸道陰道瘺外科修補術(shù) 術(shù)后第二天出現(xiàn)嘔吐 因發(fā)熱 低血壓 呼吸困難轉(zhuǎn)至ICU 既往史 結(jié)腸切除術(shù) 永久性起搏器植入 DM 腦血管意外史 病例討論 體格檢查T40 1 P126次 分 R32次 分 BP90 50mmHg 經(jīng)口氣管插管反應(yīng)遲鈍雙肺滿布干濕羅音心音低腹部無壓痛 腸鳴音亢進四肢 厥冷 皮膚花斑 病例討論 血氣分析 PH7 3 PaCO221mmHg PaO256mmHg SaO285 HCO3 12mmol L FiO270 PEEP10cmH20機械通氣下 Lac 8mmol LEKG 竇性心動過速胸片 彌漫性肺滲出影 血常規(guī) Hb80g L WBC15X109 L 病例討論 DO2I 氧輸送 CO CaO2 10 2 2 1 36 Hb SaO2