肝病科常見病護(hù)理課件.ppt

肝病科常見病的護(hù)理 1 醫(yī)藥課件交流 一般護(hù)理常規(guī) 同內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 病人進(jìn)入病區(qū) 熱情接待 按病種 病情安置病室與床位 測T P R BP體重 介紹入院須知 病區(qū)環(huán)境 安全教育 日常工作流程和有關(guān)規(guī)章制度 并介紹經(jīng)管醫(yī)護(hù) 科主任 護(hù)士長和同室病友 消除焦慮和陌生感 詢問病史 做好護(hù)理體檢 按規(guī)定完成護(hù)理病歷書寫 按病種和消毒隔離質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求 嚴(yán)格做好隔離消毒工作 防止醫(yī)院內(nèi)感染 按醫(yī)囑實(shí)施分級(jí)護(hù)理 加強(qiáng)巡視 根據(jù)傳染病的臨床特點(diǎn) 重點(diǎn)觀察體溫 熱型變化及伴隨癥狀 皮膚的顏色 皮疹 粘膜疹的特點(diǎn) 毒血癥 菌血癥 敗血癥 膿毒血癥及脫水和呼吸衰竭的臨床表現(xiàn) 做好護(hù)理記錄 2 醫(yī)藥課件交流 及時(shí) 準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察藥物療效和不良反應(yīng) 保證搶救治療順利進(jìn)行 做好日常生活護(hù)理和對(duì)癥護(hù)理 防止護(hù)理不當(dāng)所致的并發(fā)癥 保持床單位整潔 舒適和病室安靜 指導(dǎo)合理休息 活動(dòng) 飲食 營養(yǎng) 做好出入量或尿量記錄 按年齡 病情不同做好心理護(hù)理 健康教育和環(huán)境調(diào)整 為病人創(chuàng)造有利于治療和康復(fù)的最佳身心狀態(tài) 做好出院指導(dǎo) 如出院帶藥指導(dǎo) 休息活動(dòng)營養(yǎng)指導(dǎo) 復(fù)查時(shí)間等 并予更衣 物品消毒 做好病歷記錄 整理 定期電話回訪 3 醫(yī)藥課件交流 慢性肝炎 定義 既往有乙型 丙型 丁型肝炎或HBsAg攜帶史或急性肝炎病程超過半年 而目前仍有肝炎癥狀 體征及肝功能異常者可診斷為慢性肝炎 4 醫(yī)藥課件交流 臨床表現(xiàn) 1 輕度 病情較輕 癥狀不明顯或雖有癥狀 體征 但生化指標(biāo)僅1或2項(xiàng)輕度異常者 2 中度 癥狀 體征 實(shí)驗(yàn)室檢查屬于輕度和重度之間者 3 重度 有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀 如乏力 納差 腹脹 便溏等 可伴有肝病面容 肝掌 蜘蛛痣或肝脾腫大而排除其他原因且無門脈高壓征者 5 醫(yī)藥課件交流 護(hù)理要點(diǎn) 1 肝病護(hù)理常規(guī) 按消化道 血液隔離 2 飲食宜清淡 易消化 需營養(yǎng)食物 如有肝硬化傾向時(shí) 應(yīng)予高蛋白飲食 蛋白質(zhì)每日1 5 2 0g kg 應(yīng)避免粗糙 刺激食物 絕對(duì)禁酒 3 根據(jù)病情 采用動(dòng)靜結(jié)合療養(yǎng)措施 可配合適度的體育治療 4 嚴(yán)密觀察病情 尤其是消化道與全身癥狀及黃疸出血傾向觀察 與肝外器官表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系 5 根據(jù)治療情況觀察相應(yīng)的藥物反應(yīng) 6 做好病人的心理疏導(dǎo) 多與其交流 樹立信心 7 做好慢性肝炎有關(guān)衛(wèi)生知識(shí)的宣教和康復(fù)指導(dǎo) 6 醫(yī)藥課件交流 肝硬化 是臨床常見的慢性進(jìn)行性肝病 由一種或多種病因長期或反復(fù)作用形成的彌漫性肝病 高發(fā)年齡35 48歲 男女比例約為3 6 8 1 7 醫(yī)藥課件交流 臨床表現(xiàn) 代償期1 癥狀輕 乏力 食欲不振惡心 厭食 腹痛 腹瀉 2 呈間歇性發(fā)作 可因勞累而出現(xiàn) 3 肝和脾輕度腫大 質(zhì)地硬 8 醫(yī)藥課件交流 失代償期 肝功能減退 門靜脈高壓 肝臟情況 9 醫(yī)藥課件交流 失代償期 肝功能減退 全身癥狀和體征 消化道癥狀 出血傾向和貧血 內(nèi)分泌失調(diào) 10 醫(yī)藥課件交流 失代償期 門靜脈高壓 脾腫大 側(cè)枝循環(huán)的建立和開放 腹水 11 醫(yī)藥課件交流 失代償期 肝臟變化 早期變化 晚期變化 12 醫(yī)藥課件交流 并發(fā)癥 13 醫(yī)藥課件交流 護(hù)理診斷 營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要 體液過多 活動(dòng)無耐力 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 潛在并發(fā)癥上消化道出血感染 肝性腦病 14 醫(yī)藥課件交流 護(hù)理目標(biāo)病人能描述營養(yǎng)不良原因 遵循飲食計(jì)劃 能描述有暖氣腹水的主要原因配合治療 營養(yǎng)狀況改善 水電解質(zhì)紊亂得到糾正 病人能主動(dòng)更換臥位防止皮膚受損不出現(xiàn)出血 感染 肝性腦病等并發(fā)癥 15 醫(yī)藥課件交流 護(hù)理措施 一般護(hù)理1 休息與活動(dòng) 1 指導(dǎo)病人注意休息 適當(dāng)活動(dòng) 臥床休息取平臥位或右側(cè)臥位 2 下肢浮腫者取抬高肢體 3 腹水者臥床休息取半臥位 避免壓瘡發(fā)生 16 醫(yī)藥課件交流 2 改善營養(yǎng)狀況 1 飲食護(hù)理 高熱量 高蛋白 高維生素 2 腹水者限制水 鈉攝入 食鹽每日1 5 2 0g d 水1000ml d 3 低蛋白血癥 靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)如復(fù)方氨基酸 白蛋白或新鮮血 3 心里護(hù)理 17 醫(yī)藥課件交流 2 用藥護(hù)理 利尿速度不能過快 體重減輕不超過0 5kg d 記錄24h尿量 3 腹腔穿刺放腹水護(hù)理 放腹水前排空膀胱 穿刺后用無菌敷料或明膠海綿 腹帶縛緊 記錄量 4 并發(fā)癥觀察和護(hù)理 1 上消化道出血 監(jiān)測生命體征 觀察出血 必要時(shí)配合醫(yī)生積極搶救 2 肝性腦部 觀察神志 尊醫(yī)囑用藥 加強(qiáng)安全護(hù)理 18 醫(yī)藥課件交流 護(hù)理評(píng)價(jià)1 患者能否自己選擇符合飲食治療的食物 2 能否陳述減輕水鈉水 鈉潴留的相關(guān)措施 腹水和體重是否有所減輕 3 患者的水電解質(zhì)紊亂是否糾正 4 患者皮膚顏色狀態(tài) 5 發(fā)生上消化道出血 感染等并發(fā)癥 是否及時(shí)處理 19 醫(yī)藥課件交流 健康教育 掌握疾病預(yù)防知識(shí) 勞逸結(jié)合 合理休息和營養(yǎng) 預(yù)防感染 遵醫(yī)囑用藥 定期隨訪 20 醫(yī)藥課件交流 肝性腦病 肝性腦病是嚴(yán)重肝病引起的以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征 主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙 行為失常和昏迷 21 醫(yī)藥課件交流 臨床表現(xiàn) 根據(jù)意識(shí)障礙程度 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變 分四期 一期 前驅(qū)期 輕度性格改變和行為異常 應(yīng)答尚準(zhǔn)確 但吐詞不清楚且較緩慢 可有撲翼樣震顫 腦電圖多數(shù)正常 歷時(shí)數(shù)日或數(shù)周 有時(shí)癥狀不明顯 易被忽視 22 醫(yī)藥課件交流 二期 昏迷前期 以意識(shí)錯(cuò)亂 睡眠障礙 行為異常為主要表現(xiàn) 病人有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征 如腱反射亢進(jìn) 肌張力增高等 此期撲翼樣震顫存在 腦電圖有特征性異常 病人可出現(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)失調(diào) 23 醫(yī)藥課件交流 三期 昏睡期 以昏睡和精神錯(cuò)亂為主 病人大部分時(shí)間呈昏睡狀態(tài) 可以喚醒 醒時(shí)尚可應(yīng)答 但常有神志不清和幻覺 各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重 撲翼樣震顫仍可引出 腦電圖有異常波形 24 醫(yī)藥課件交流 四期 昏迷期 神志完全喪失 不能喚醒 淺昏迷對(duì)疼痛等強(qiáng)刺激尚有反應(yīng) 腱反射和肌張力仍亢進(jìn) 撲翼樣震顫無法引出 深昏迷時(shí) 各種腱反射消失 肌張力降低 瞳孔散大 可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥 踝陣攣陽性 腦電圖明顯異常 25 醫(yī)藥課件交流 伴隨癥狀 26 醫(yī)藥課件交流 護(hù)理診斷 1 急性意識(shí)障礙與肝功能減退 血氨增高 大腦處于抑制狀態(tài)有關(guān) 2 營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與代謝紊亂 進(jìn)食少等有關(guān) 3 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與不能自主調(diào)整體位 黃疸致皮膚瘙癢有關(guān) 27 醫(yī)藥課件交流 4 照顧者角色困難 與照顧者缺乏有關(guān)照顧經(jīng)驗(yàn) 應(yīng)對(duì)能力不足及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重等有關(guān) 5 潛在并發(fā)癥 有出現(xiàn)腦水腫 感染 出血的可能 28 醫(yī)藥課件交流 護(hù)理目標(biāo) 1 病人的意識(shí)逐漸恢復(fù)正常 有準(zhǔn)確的定向力 無受傷 誤吸發(fā)生 2 按要求進(jìn)食 體重保持穩(wěn)定 3 皮膚完整無破損 4 病人并能獲得良好家庭照顧 29 醫(yī)藥課件交流 護(hù)理措施 一 生活護(hù)理1 飲食護(hù)理意識(shí)障礙期應(yīng)禁食蛋白質(zhì) 此時(shí)可鼻飼或靜脈補(bǔ)充葡萄糖 神志清醒后從小量開始逐漸恢復(fù)蛋白質(zhì)飲食 每日20g 以后每3 5日增加10g 但短期內(nèi)不能超過40 50g d 以植物性蛋白為好 盡量少給予脂肪類物質(zhì) 食物配制應(yīng)注意含有豐富的維生素 但不宜用維生素B6 2 休息和防護(hù)對(duì)表現(xiàn)為興奮 躁動(dòng)不安的意識(shí)障礙病人 要去除義齒 發(fā)夾 安床擋 必要時(shí)應(yīng)用保護(hù)帶 以防墜床等原因而發(fā)生意外損傷 經(jīng)常剪指甲 以防抓傷皮膚 30 醫(yī)藥課件交流 二 病情觀察1 及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝性腦病的早期征象早期治療是治療肝性腦病成功的關(guān)鍵 2 定時(shí)評(píng)估病人意識(shí)障礙的程度3 加強(qiáng)對(duì)病人血壓 脈搏 呼吸 體溫 瞳孔的監(jiān)測并作記錄 觀察水 電解質(zhì)和酸堿平衡 每日記錄出入液量 注意有無低鉀 低鈉與堿中毒等情況4 觀察原發(fā)肝病的癥狀 體征有無加重 遵醫(yī)囑定期抽血復(fù)查肝 腎功能 5 注意有無出血 休克 腦水腫 感染以及肝腎綜合征 31 醫(yī)藥課件交流 三 去除和避免誘發(fā)因素1 避免給病人應(yīng)用安眠 鎮(zhèn)靜 止痛 麻醉 含氮藥以及對(duì)肝臟有毒的藥物 2 防止感染 有感染癥狀出現(xiàn) 遵醫(yī)囑及時(shí) 準(zhǔn)確地給予抗生素 3 防止大量進(jìn)液或輸液 4 避免使用快速和大量的排鉀利尿劑和大量放腹水 5 保持大便通暢 發(fā)生便秘者 可口服或鼻飼50 硫酸鎂30 50ml導(dǎo)瀉 也可用生理鹽水或弱酸溶液灌腸 忌用堿性溶液 如肥皂水 灌腸 6 上消化道出血者 應(yīng)協(xié)助醫(yī)生及時(shí)處理 及時(shí)清除腸道內(nèi)積血 輸血要用新鮮血 32 醫(yī)藥課件交流 四 治療配合 用藥護(hù)理 1 降氨藥常用谷氨酸鈉和谷氨酸鉀 滴速不宜過快 以免引起流涎 嘔吐與面色潮紅等反應(yīng) 2 精氨酸 系酸性溶液 不宜與堿性溶液配伍 滴速不宜過快 否則也可出現(xiàn)流涎 面色潮紅與嘔吐 3 口服乳果糖 乳果糖有輕瀉作用 宜從小劑量開始服用 需觀察服藥后的排便次數(shù) 4 少數(shù)長期服用新霉素的病人可出現(xiàn)聽力或腎功能損害 故服用不宜超過一個(gè)月 并做好聽力和腎功能的監(jiān)測 33 醫(yī)藥課件交流 2 昏迷病人的護(hù)理 1 保持病人呼吸道通暢 保證氧氣的供給 2 做好口腔 眼的護(hù)理 對(duì)眼瞼閉合不全 角膜外露的病人可用生理鹽水紗布覆蓋眼部 3 尿潴留病人給予留置導(dǎo)管導(dǎo)尿 并詳細(xì)記錄尿量 顏色 氣味 4 定時(shí)翻身 保持床褥干燥 平整 預(yù)防褥瘡 5 給病人做肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 防止靜脈血栓形成及肌肉萎縮 6 必要時(shí)用冰帽 降低顱內(nèi)溫度 減少腦細(xì)胞能量消耗 保護(hù)腦細(xì)胞功能 34 醫(yī)藥課件交流 健康宣教 1 向病人及親屬介紹肝性腦病的基本知識(shí)和導(dǎo)致肝性腦病的各種誘因 教給他們預(yù)防肝性腦病的措施 如合理飲食 不濫用對(duì)肝有損害的藥物 保持大便通暢 避免各種感染 戒煙酒等 2 使病人及親屬認(rèn)識(shí)到病情的嚴(yán)重性 3 指導(dǎo)親屬如何早期識(shí)別病情變化 應(yīng)及時(shí)就診 盡早治療 并指導(dǎo)親屬給予病人精神支持和生活照顧 4 指導(dǎo)病人嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥 了解藥物的主要副作用 要求病人定期復(fù)診 35 醫(yī)藥課件交流 護(hù)理評(píng)價(jià) 1 本次發(fā)病的誘因是否已去除 病人神志是否逐漸清醒 生命體征是否穩(wěn)定 2 疲乏有無減輕 體重是否穩(wěn)定 3 皮膚瘙癢是否好轉(zhuǎn) 皮膚粘膜有無破損 4 照顧者能否明確自身價(jià)值 主動(dòng)執(zhí)行照顧計(jì)劃 病人是否得到較滿意的照顧 5 有無受傷 誤吸 感染等并發(fā)癥 36 醫(yī)藥課件交流 上消化道出血 上消化道出血是臨床常見嚴(yán)重癥候 出血部一般是屈氏韌帶以上消化道出血 常表現(xiàn)為嘔血 便血 食管胃肝膽上消化道出血十二指腸胰腺 37 醫(yī)藥課件交流 臨床表現(xiàn) 1 嘔血和黑便2 失血性周圍循環(huán)衰竭3 發(fā)熱4 氮質(zhì)血癥 38 醫(yī)藥課件交流 臨床表現(xiàn) 1 嘔血與黑便 特征性表現(xiàn)一般為 惡心 嘔血 黑便食管 胃出血 多為嘔血和黑便 但如出血量小 速度慢 一般不會(huì)出出現(xiàn)嘔血十二指腸出血 多僅有黑便 但出血量大 速度快 可有嘔血 39 醫(yī)藥課件交流 臨床表現(xiàn) 嘔血 黑便的顏色與出血量 速度有關(guān)嘔血多呈咖啡色 血紅素胃酸正鐵血紅素出血量大 快 鮮紅色或血塊黑便呈柏油樣 粘稠而發(fā)亮 血紅蛋白的鐵腸內(nèi)硫酸化物硫化鐵量大 呈暗紅色或鮮紅色 40 醫(yī)藥課件交流 臨床表現(xiàn) 2 失血性周圍循環(huán)衰竭組織缺血的表現(xiàn) 頭暈 乏力 出汗 心悸 口渴 心率增快 血壓偏低 暈厥等表現(xiàn)休克早期體征 脈搏細(xì)數(shù) 脈壓便小 血壓也可因機(jī)體代償而正常甚至一時(shí)偏高注意血壓波動(dòng)尤其是脈壓 41 醫(yī)藥課件交流 失血性周圍循環(huán)衰竭 嚴(yán)重時(shí)呈休克狀態(tài)面色蒼白 口唇發(fā)紺 呼吸急促 皮膚濕冷 體表靜脈塌陷精神萎靡 煩躁不安 重者神志不清血壓下降 脈細(xì)數(shù) 尿少 收縮壓 80mmHg脈壓 25 30mmHg心率 120次 分 42 醫(yī)藥課件交流 臨床表現(xiàn) 3 發(fā)熱 38 5 C持續(xù)3 5天4 氮質(zhì)血癥 43 醫(yī)藥課件交流 實(shí)驗(yàn)室檢查 血象變化 1 Hb RBC 2 網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù) 3 WBC數(shù) 應(yīng)急反應(yīng)剛出血后Hb 假象 血液濃縮 44 醫(yī)藥課件交流 護(hù)理診斷 潛在并發(fā)癥 血容量不足活動(dòng)無耐力 與血容量不足有關(guān)有受傷的危險(xiǎn) 并發(fā)癥肝性腦病有關(guān)恐懼 與出血有關(guān)知識(shí)缺乏 45 醫(yī)藥課件交流 護(hù)理措施 般護(hù)理 1 休息與體位大出血 絕對(duì)臥床休息 下肢抬高保證腦供血嘔血時(shí) 頭偏向一側(cè)防止窒息 誤吸必要時(shí) 吸引器清楚保持呼吸道通暢2 飲食的護(hù)理少量出血 無嘔吐 溫涼 清淡流質(zhì)飲食靜脈曲張破裂 急性大出血 嘔吐 禁食 46 醫(yī)藥課件交流 護(hù)理措施 病情觀察 1 出血量的估計(jì)糞便隱血 出血量 5 10ml 日黑便出血量 50 70ml嘔血胃內(nèi)積血 250 300ml 次 400ml一般不會(huì)引起全身癥狀出血量 400 500ml全身癥狀 心悸 頭暈 少尿 出血量 1000ml周圍循環(huán)衰竭是估計(jì)出血量的重要指標(biāo) 47 醫(yī)藥課件交流 護(hù)理措施 病情觀察 2 出血是否停止的判斷 反復(fù)嘔血或大便次數(shù)增多或者黑便轉(zhuǎn)為暗紅色 外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見改善 紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 血紅蛋白 紅細(xì)胞壓積測定繼續(xù)下降 網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高 補(bǔ)液與尿量足夠時(shí) 血尿素氮扔持續(xù)升高 原脾大病人脾臟未恢復(fù)腫大 示出血未至提示有繼續(xù)出血或者尚未停止 48 醫(yī)藥課件交流 護(hù)理措施 病情觀察 3 出血性休克的觀察 大出血是觀察 心率 血壓 呼吸 神志 必要時(shí)心電監(jiān)護(hù) 準(zhǔn)確記錄出入量 癥狀體征觀察 煩躁不安 面色蒼白 皮膚 四肢濕冷 微循環(huán)血液灌注不足皮膚逐漸轉(zhuǎn)暖 出汗停止 血液灌注好轉(zhuǎn) 49 醫(yī)藥課件交流 護(hù)理措施 用藥護(hù)理 輸液 開始應(yīng)快 必要時(shí)中心靜脈壓監(jiān)測避免過快 肺水腫肝病 忌用嗎啡 巴比妥類 輸庫存血液血管加壓素 腹痛 血壓升高 心肌缺血等注意滴