促進有效排痰的方.ppt

促進有效排痰的方法 急診icu楊杰 學習目標 了解排痰的目的 方法 掌握其適應癥和禁忌癥掌握刺激咳嗽 有效咳嗽 叩背震顫 體位引流及相關儀器使用的方法和技巧 排痰的目的 保持呼吸道通暢 避免痰液淤積提高藥效 促進病情恢復預防感染 減少術后并發(fā)癥 影響排痰效果的因素 相關因素氣道粘膜纖毛清除功能無效咳嗽痰液粘稠 清除功能中位移作用的實現(xiàn)主要依靠柱狀纖毛細胞頂端向氣道腔面伸出的纖毛 而媒介作用的實現(xiàn)主要依靠氣道上皮表面覆蓋的粘液毯 通過一定頻率的纖毛擺動和粘液毯的更新 侵入氣道的顆粒被轉運和清除 阻止了病原菌在氣道的粘附 生長與繁殖 排痰步驟 評估選擇排痰方法實施評價排痰效果 評估內容 神志 理解配合程度咳嗽能力病情 診斷 生命體征看胸片結果確定病灶 胸部聽診確定濕羅音集中部位 上中下肺 特別注意肺底的聽診 每個部位聽一個呼吸周期 聽診順序 由肺尖開始 自上而下分別檢查前胸部 側胸部和背部 而且要上下 左右對稱的部位進行對比 鎖骨上窩 鎖骨中線 腋后線 肩胛區(qū) 腋后線 肩胛下區(qū) 聽診部位 腋前線 肺部解剖圖 正常呼吸音 協(xié)助排痰方法 有效咳嗽刺激咳嗽翻身 叩擊排痰氣道濕化 霧化震顫排痰振動排痰儀體位引流 四字訣濕 翻 拍 咳 吸 選擇排痰方法 排除禁忌癥 咯血 年老體弱 不能耐受忌體位引流以下禁忌扣擊和震顫 腦出血急性期 7 10天 顱內動脈瘤或動靜脈畸形 顱內手術后7天以內 咯血 肺大泡低血壓 肺水腫 心血管不穩(wěn)定 近期有急性心肌梗死 心絞痛史 未引流的氣胸 近期肋骨骨折或有嚴重骨質疏松 近期脊柱損傷或脊柱不穩(wěn) 胸壁疼痛劇烈 腫瘤部位 肺栓塞 一 有效咳嗽 咳嗽是一種呈突然 爆發(fā)性的呼氣運動 以清除氣道分泌物 借助支氣管粘膜上皮纖毛運動 支氣管平滑肌的收縮及咳嗽反射 將呼吸道分泌物從口腔排出體外 咳痰 有效咳嗽排痰的方法 演示 體位 站位 坐位 半坐臥位 屈膝 上身前傾呼出余氣 深呼吸數(shù)次吸氣 至膈肌完全下降屏氣3 5秒前傾 可按壓胸骨下方張口連續(xù)咳嗽2 3聲 短促有力休息和正常呼吸幾分鐘后再重新開始 有效咳痰注意事項 有傷口者 雙手按于切口兩側 減輕疼痛可讓病人取屈膝仰臥位 以借助腹肌 膈肌力量咳嗽頸椎損傷者 護士雙手在其上腹部施加壓力以替代腹肌力量若出現(xiàn)紫紺 氣促 痰液梗阻 立即吸痰吸氧 二 叩背排痰是指叩背排痰是通過胸壁震動氣道 使附著在肺 支氣管內的分泌物脫落 通過體位引流 使分泌物到達細支氣管 通過病人咳嗽排出體外 時機 餐前30分鐘和餐后2小時體位 側臥或坐位 扣擊部位墊薄毛巾頻率 每個部位1 3分鐘 每分鐘120 130次原則 從下至上 從外向內 背部第十肋間隙 胸部第六肋間隙開始 方法 手似杯狀 掌指關節(jié)屈曲120度 指腹與大小魚際著落 利用腕關節(jié)的力量 有節(jié)律叩擊 叩擊力量適中 以病人能耐受為宜 每次叩擊時間以5 15min為宜 叩擊時發(fā)出一種空而深的叩擊音則表明手法正確 震顫排痰 目的 通過手的快速震動 使胸壁間斷的壓縮 利于小氣道分泌物的排出震顫緊跟叩擊進行 不適用嬰幼兒和兒童患者作深呼吸 在病人深吸氣末呼氣初緩和地壓迫 急速地振動胸壁 頻率120 130次 分 雙手交叉或重疊取位于肺底部 病人緩慢呼氣 隨病人呼氣做自下而上的輕柔的上下抖動 每個部位重復最多6 7個呼吸周期 頻率 3 5次 秒時間 3 5分鐘 肺葉 叩背震顫要點 至少在飯后2h進行 以避免發(fā)生嘔吐 避開脊柱 骨突處 腎臟注意叩擊的力度 用力不可過猛 以免肋骨骨折 肺泡破裂同時鼓勵病人有效咳嗽根據(jù)其耐受情況 操作可持續(xù)5 15min左右 加震顫共15 20分鐘 每日2 3次 操作中出現(xiàn)呼吸困難與紫紺 立即停止 吸痰 吸氧 叩擊和震顫禁忌癥 未引流的氣胸 近期肋骨骨折或有嚴重骨質疏松 近期脊柱損傷或脊柱不穩(wěn) 胸壁疼痛劇烈 腫瘤部位 肺栓塞 栓子 任何疾病所致患者生命體征不穩(wěn)定者 氣道濕化 痰液粘稠不易咳出者 可先用霧化吸入 應用祛痰藥稀釋痰液或應用濕化裝置無心腎功能不全每日飲水1500ML以上 濕化裝置 臨床上常用的濕化裝置分為主動加熱濕化器和被動加熱濕化器即 人工鼻 以及霧化加濕器 主動加熱濕化器工作原理是將無菌蒸餾水加熱 產生水蒸氣 與吸入氣體混合 達到對吸入氣體進行加溫 加濕的目的 人工鼻 由數(shù)層吸水和親水材料制成的細孔紗網制成 使用時連接在人工氣道與Y形接頭之間 原理是將呼出氣中的水 水分和熱量吸收 以對吸入氣體進行加熱濕化 減少呼吸道水分的丟失 結構與工作原理 呼吸機 病人 霧化加濕器 霧化加濕器是利用射流原理將水滴撞擊成微小顆粒 懸浮于吸入氣流中一起進入氣道達到濕化目的 濕化的注意事項防止窒息 干結的分泌物濕化后膨脹易阻塞支氣管 治療后幫助患者翻身 拍背 及時排痰 尤其是體弱 無力咳嗽者 防止感染 按規(guī)定消毒吸入裝置和病房環(huán)境 嚴格無菌操作 加強口腔護理 避免呼吸道感染 避免濕化過度 過度濕化可引起粘膜水腫 氣道狹窄 氣道阻力增加 甚至誘發(fā)支氣管痙攣 也可導致體內水潴留 加重心臟負荷 要觀察患者情況 濕化時間不宜過長 一般以10 20min為宜 在加熱濕化過程中應避免過高溫度 溫度過高 40 C 可以引起呼吸道灼傷 損害氣道黏膜纖毛運動 溫度過低可以誘發(fā)哮喘 寒戰(zhàn) 振動排痰儀 是根據(jù)臨床胸部物理治療原理 在病人身體表面產生特定方向周期變化的治療力 其中垂直方向治療力產生的叩擊 震顫可促使呼吸道粘膜表面粘液和代謝物松弛和液化 水平方向治療力產生的定向擠推 震顫幫助已液化的粘液按照選擇的方向 如細支氣管 支氣管 氣管 排出體外 優(yōu)點 體位靈活擺放操作力度和頻率可調控低頻沖擊力可到達細小支氣管有垂直力和水平力 易于排出痰液感染的部位多停留時間 使用方法 選擇合適叩拍接頭 年老體弱 胸部外傷者適宜選用軛狀或圓形海綿接頭 青壯年可用圓形滑面橡皮接頭 胸腔引流管患者宜用小號圓形海綿接頭 分為叩拍和振動兩種模式 初始頻率20次 秒 根據(jù)患者臨床癥狀等調節(jié)頻率 治療頻率范圍為20 35次 秒 治療病變部位 先叩拍3 5分鐘 再振動3 5分鐘 叩拍 振動頻率減小 振動部位與操作柄垂直 振動 振動頻率增大 振動部位與操作柄平行 由外向內 由下向上 下肺 由上向下 上肺 三 體位引流 指對分泌物的重力引流 應配合使用一些胸部手法治療 如拍背 振顫等 多能獲得明顯的臨床效果 治療者可參照X線胸片跟蹤肺內分泌物的方法 并通過血氣分析監(jiān)測肺內分泌物清除效果 提供氧合的客觀數(shù)據(jù) 適用于肺膿腫 支氣管擴張等大量痰液排出不暢時 禁用于呼吸衰竭 有明顯呼吸困難和發(fā)紺者 近1 2w內曾有大咯血史 嚴重心血管疾病或年老體弱不能耐受者 原則 抬高患肺位置 使引流支氣管開口向下體位 根據(jù)病變部位及病人自身體驗 采取相應的體位 先引流痰液較多的部位 然后進行另一部位 體位擺放 操作方法及步驟根據(jù)病變部位采取不同姿勢作體位引流 如病變在下葉或中葉者 取頭低足高略向健側臥位 如位上葉 則采取坐位或其它適當姿勢 以利引流 引流時 矚病人間歇作深呼吸后用力咳嗽 護理人員用手 手心屈曲呈凹狀 輕拍患者胸或背部 自背下部向上進行 直到痰液排盡 或使用機械震動器 將聚積的分泌物松動 并使其移動 易于咳出或引流 每日3 4次 每次15 30分鐘 引流的觀察 引流過程中鼓勵病人做深呼吸及有效咳嗽 并輔以叩背震顫每次引流15min 每天1 3次 5min保持重力引流位 5min拍背震顫 5min咳痰 直到將分泌物排出 引流過程中應有護士或家人協(xié)助 防墜床引流中注意觀察病人反應 若出現(xiàn)咯血 頭昏 發(fā)紺 呼吸困難 出汗 脈搏細速 疲勞等情況應立即停止引流 注意事項引流應在飯前進行 一般在早晚進行 因飯后易致嘔吐 說服病人配合引流治療 引流時鼓勵病人適當咳嗽 引流過程中注意觀察病人 有無咯血 發(fā)紺 頭暈 出汗 疲勞等情況 如有上述癥狀應隨時終止體位引流 引流體位不宜刻板執(zhí)行 必須采用病人即能接受 又易于排痰的體位 四 機械吸痰 吸痰管吸痰氣管鏡下吸痰 肺泡灌洗 非人工氣道吸引人工氣道吸引 經口吸痰經鼻吸痰口咽或鼻咽通氣道吸痰 開放性吸痰 適用于所有建立人工氣道的病人密閉性吸痰 適用于應用機械通氣的病人 四 機械吸痰 刺激咳嗽的技巧 用手輕壓環(huán)狀軟骨下緣與胸骨交界處或按壓胸骨上窩的氣管 并同時橫向滑動吸痰管刺激咽喉深部 吸氣時上下移動導管 刺激咳嗽后退至口腔 痰液咳出立即吸痰 可兩人配合 機械吸痰 適用于無力咳出粘稠痰液 意識不清或排痰困難者 可經患者的口 鼻腔 氣管插管或氣管切開處進行負壓吸引 美國呼吸治療學會在2010年發(fā)表了一篇有關對使用人工氣道進行機械通氣的病患在做氣管內吸痰時的臨床指南 氣管內吸痰僅僅是在病患有痰的時候 而不是常規(guī)性的 也就是說病患有需要吸痰的指征時才吸痰每次吸痰時間少于15s建議成人和兒童使用的吸痰管 直徑 要小于他們使用的氣管插管的直徑的50 嬰兒則要小于70 在吸痰前 中 后適當提高吸入氧濃度 避免吸痰引起低氧血癥建議不要在氣管內吸痰前常規(guī)的使用生理鹽水滴注建議使用淺吸痰而不是深吸痰 主要是避免深吸痰有可能會造成氣管黏膜的損傷 氣管鏡下吸痰 肺泡灌洗 應用支氣管鏡下吸痰或灌洗后吸痰 痰量 顏色 性質 氣管鏡下吸痰 肺泡灌洗 痰液的臨床觀察 痰量 大中少 大量痰液 是指24小時咳痰量大于100ml中量痰液 是指24小時咳痰量小于100ml 大于50ml少量痰液 是指24小時咳痰量小于50ml 痰液分度 度 稀痰 度 中度粘痰 度 重度粘痰 度 稀痰 表現(xiàn) 如米湯或泡沫樣 吸痰后玻璃接頭內壁上無痰液滯留措施 要適當減少濕化液量和次數(shù) 度 中度粘痰 表現(xiàn) 痰液外觀較一度粘稠 吸痰后有少量痰液滯留在玻璃接頭內壁 易被水沖洗干凈 措施 應適當增加氣管滴液量和次數(shù) 度 重度粘痰 表現(xiàn) 痰液外觀明顯粘稠 常呈黃色 吸痰管常因負壓過大而塌陷 玻璃接頭內壁上滯留大量痰液 且不易被水沖凈 措施 需加大氣管滴液量和次數(shù) 必要時加大輸液量 尤其對哮喘患者 要注意 因患者呼吸快 出汗多 大量水分丟失 呼吸道干燥 痰液粘稠 會出現(xiàn)無痰的假象 加大氣管滴液量后 會吸出大量粘稠痰液或痰痂 增加濕化液量 濕化滿意 分泌稀薄 能順利通過吸引管 導管內無結痂 患者安靜 呼吸道通暢 未加重肺部感染 濕化不滿意 患者煩躁不安 咳嗽頻繁 分泌粘稠 吸引困難 常易發(fā)生突發(fā)性呼吸困難 發(fā)紺加重 或分泌物過分稀薄 需要不斷吸引 聽診肺部和氣管內痰鳴音多 肺部感染加重 小提問 排痰的目的是什么 排痰的步驟包括哪些 如何指導病人有