中國血管性認知障礙診治指南(2024版)解讀

醫(yī)路有你中國血管性認知障礙診治指南(2024版)解讀中國血管性認知障礙

診治指南(2024版)解讀中國血管性認知障礙診治指南(2024版)解讀234561指南制訂過程和方法學、VCI的病因和臨床分型VCI的診斷標準VCI的預防和治療VCI的臨床表現(xiàn)結語與展望目錄CONTENTS血管性認知障礙（VCI)是指主要由腦血管病及其危險因素導致的認知功能障礙,包括從輕度認知障礙到癡呆的整個過程,可以與阿爾茨海默病(AD)等神經(jīng)退行性疾病共病。我國60歲及以上人群中癡呆患病率為6.0%.其中血管性癡呆（VaD)為1.6%是僅次于AD的常見癡呆類型。醫(yī)路有你中國血管性認知障礙診治指南(2024版)解讀我國65歲及以上人群中輕度認知障礙（MCI)患病率為20.8%,其中腦血管病及血管危險因素相關的MCI為8.7%,占MCI總體的42%。我國腦卒中負擔沉重,2020年我國腦卒中患病率、發(fā)病率分別為2.6%、505.2/10萬，其中約1/3的患者發(fā)展為卒中后認知障礙（PSC)。另外,老年人群腦內(nèi)常常同時存在血管性損傷和AD病理,兩者相互影響,互相促進,對認知老化的進程產(chǎn)生疊加效應。醫(yī)路有你中國血管性認知障礙診治指南(2024版)解讀中國血管性認知障礙診治指南(2024版)解讀指南制訂過程和方法學指南編寫的目的本指南旨在推動神經(jīng)科、老年科、全科醫(yī)學、精神科、康復科、心內(nèi)科等相關科室臨床醫(yī)師規(guī)范VCI的臨床分型、診斷標準和防治策略,有效改善患者預后,減輕社會負擔。醫(yī)路有你中國血管性認知障礙診治指南(2024版)解讀02醫(yī)路有你中國血管性認知障礙診治指南(2024版)解讀VCI的病因和臨床分型VCI的病因和臨床分型VCI按照臨床嚴重程度分為:血管性輕度認知障礙(VMCI)和血管性癡呆(VaD)。VMCI,血管性認知障礙非癡呆（VCIND),是指存在1個或1個以上認知域受損但不影響工具性日常生活能力（IADL)或日常生活能力（ADL);VaD,即存在1個或1個以上認知域嚴重受損且影響IADL或ADL.醫(yī)路有你中國血管性認知障礙診治指南(2024版)解讀VCI的病因和臨床分型VCI分為四個亞型，包括:(1)卒中后認知障礙(PSCl):交中事件是診斷PSCI的前提條件,以缺血性卒中最為常見也包括出血性交中。PSCI要求患者認知障礙在交中后6個月以內(nèi)出現(xiàn),持續(xù)存在3個月以上,這一亞型強調(diào)了卒中事件和認知障礙之間的時間關系。(2)皮質(zhì)下缺血性血管性認知障礙（SIVC):腦小血管?。–SVD)引起的認知障礙,其特征性影像改變?yōu)槟X白質(zhì)高信號（WMH)和腔隙灶。醫(yī)路有你中國血管性認知障礙診治指南(2024版)解讀VCI的病因和臨床分型(3)多發(fā)梗死性認知障礙（MICI):存在多個小或大的梗死灶。梗死體積越大、累及范圍越廣,與較差的認知功能和較高的癡呆風險有關。單個大血管病變所導致的大面積梗死也歸人此類型。(4)混合型認知障礙(MixCl):VCI患者合并存在其他神經(jīng)退行性疾病的病理，以腦血管損傷伴發(fā)AD病理最為常見。MixCI的診斷需要結合臨床表現(xiàn)、影像學特征和生物標志物來確定何種病理損害在認知障礙中占主導地位,命名的先后順序應盡可能反映兩種病理對認知障礙影響的差異，如VCI-AD或AD.VCI.VCI-路易體癡呆（DLB)或DLB.VCI等。醫(yī)路有你中國血管性認知障礙診治指南(2024版)解讀、VCI的病因和臨床分型推薦意見1:是否影響IADL或ADL是對VCI嚴重程度進行分級的重要指標(I級推薦.B-NR級證據(jù))。病因及臨床分型需要充分詳細的病史信息及完善的影像學檢查作為支持(【級推薦,B-NR級證據(jù))。根據(jù)臨床特征及影像學表現(xiàn)，VCI的臨床分型包括:PSCI、SIVCI、MICI和MixCI(Ia級推薦C-EO級證據(jù))。醫(yī)路有你中國血管性認知障礙診治指南(2024版)解讀中國血管性認知障礙診治指南(2024版)解讀VCI的臨床表現(xiàn)VCI的臨床表現(xiàn)在卒中事件后6個月以內(nèi)出現(xiàn)并持續(xù)存在3個月以上的認知相關癥狀,同時伴有局灶性高級皮質(zhì)功能障礙和(或)神經(jīng)功能缺損體征。認知障礙的表現(xiàn)與卒中病灶大小和部位密切相關:認知相關癥狀也可在數(shù)次卒中事件后累積出現(xiàn),呈階梯式或波動樣進展。部分患者無明確卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TA)事件,隱匿起病,緩慢進展。多見于腦小血管病導致的皮質(zhì)下缺血性VCI。特征性的認知減退模式以注意力、信息處理速度和執(zhí)行功能的早期受損為特點,可伴隨情感、行為和人格障礙,表現(xiàn)為淡漠、激惹和抑郁等;也可伴隨步態(tài)障礙,如走路不穩(wěn),拖曳步態(tài)或小碎步,查體可見運動遲緩、凍結步態(tài)及轉身困難等血管性帕金森綜合征表現(xiàn):或尿頻、尿急等不能用泌尿系統(tǒng)或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病解釋的括約肌功能障礙:也可伴有強哭強笑、吞咽嗆咳、構音障礙等假性球痹的癥狀或體征。醫(yī)路有你中國血管性認知障礙診治指南(2024版)解讀中國血管性認知障礙診治指南(2024版)解讀VCI的診斷標準VCI的診斷標準VCI的診斷分為四個步驟:(1)確認是否存在認知相關癥狀:(2)確定是否存在血管性腦損傷的依據(jù):(3)明確血管性腦損傷與認知相關癥狀的因果關系:(4)對VCI的嚴重程度和臨床亞型進行分型。醫(yī)路有你中國血管性認知障礙診治指南(2024版)解讀很可能的VCI本指南推薦對VCI的診斷采用以下標準:1.具備VCI診斷的三個核心要素:(1)存在認知相關主訴,且神經(jīng)心理學測定也存在1個或多個認知域受損:(2)存在血管性腦損傷的證據(jù):包括血管危險因素、卒中病史、腦血管損傷神經(jīng)癥候群、腦血管損傷的影像學證據(jù),以上各項不一定同時具備;(3)血管性腦損傷在認知障礙中占主導地位:尤其在合并AD病理表現(xiàn)時,應明確血管性腦損傷在認知障礙中的主導作用,臨床特征需要符合下列情況之一:①突發(fā)起病,認知障礙的發(fā)生在時間上與1次或多次腦卒中事件相關,呈階梯式或波動樣進展,且認知障礙在卒中事件后6個月以內(nèi)出現(xiàn)并持續(xù)存在3個月以上:②無明確卒中或TA事件,隱匿起病,緩慢進展,受累的認知域主要為信息處理速度、復雜注意力/額葉執(zhí)行功能,伴有以下特征時可作為支持點:A.早期出現(xiàn)的步態(tài)異常,包括平衡障礙或反復跌倒;B.早期出現(xiàn)尿頻、尿急或其他不能用泌尿系統(tǒng)疾病解釋的癥狀;C人格或情緒改變?nèi)缫庵玖适Щ蛞钟?。醫(yī)路有你中國血管性認知障礙診治指南(2024版)解讀很可能的VCI2.頭顱磁共振成像(MRI)影像學:其改變符合VASCOG最低影像標準。(1)具備VCI診斷的三個核心要素。(2)未行頭顱MRI檢查,或頭顱MRI影像學改變不足以完全解釋認知障礙。醫(yī)路有你中國血管性認知障礙診治指南(2024版)解讀排除VCI(1)頭顱MBI檢查未見異常。(2)存在可以解釋認知障礙的其他疾病,且是導致認知障礙的首要原因:包括腦腫瘤、其他神經(jīng)退行性疾病、脫髓鞘性疾病、內(nèi)科系統(tǒng)性疾病或代謝異常。(3)首次診斷認知障礙前3個月內(nèi)存在明確的中毒病史或藥物、酒精的濫用/依賴。醫(yī)路有你中國血管性認知障礙診治指南(2024版)解讀嚴重程度分型1.VMCI:符合VCI診斷標準,不影響日常生活的獨立性(IADL或ADL正?；蜉p微受損)但是為了保持獨立性,需要付出更大的努力或代償性措施:2.VaD:符合VCI診斷標準,嚴重程度影響到日常生活的獨立性,同時要排除腦卒中相關感覺/運動障礙所致的日常生活能力受損。五、VCI的診斷流程(一)VCI的臨床推薦診療流程VCI臨床診斷的建立需要包括以下幾個過程:(1)詳細的病史詢問:包括認知障礙和腦卒中事件的起病時間、兩者之間的時序關系:關注認知障礙的起病形式、臨床表現(xiàn)、進展方式、診治經(jīng)過及臨床轉歸;詢問認知障礙對日常生活獨立性的影響;關注認知相關其他主訴:如快速眼動睡眠行為障礙(RBD)、運動障礙、吞咽功能、精神癥狀、大小便功能等;在既往史方面,重點關注血管危險因素(高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙和飲酒史等);醫(yī)路有你中國血管性認知障礙診治指南(2024版)解讀嚴重程度分型最后還需詢問是否存在認知障礙及卒中家族史。(2)仔細的體格檢查:是否存在局灶性神經(jīng)功能缺損、平衡礙、步態(tài)障礙、震顫、構音障礙和假性球麻痹等體征。(3)全面的認知評估:確認存在認知障礙的客觀證據(jù),同時對日常生活的獨立性和精神行為情況進行測評。(4)完善的影像學檢查:頭顱MRI檢查[包括TWI加權成像(TWI)T加權成像(TW)、液體衰減反轉恢復(FLAIR)和彌散加權成像(DW)、磁敏感加權成像(SWI)序列]是VCI影像診斷的“金標準”,通過影像檢查明確腦血管性損傷是否符合VCI的最低影像診斷標準:需對血管和血流灌注情況進行評估,明確顱內(nèi)外大血管病變情況;必要時還需對患者進行心臟評估,包括心電圖、心超等,明確是否存在心源性病變證據(jù)。(5)全面的實驗室檢查:旨在排除其他可導致認知障礙的潛在病因,醫(yī)路有你中國血管性認知障礙診治指南(2024版)解讀嚴重程度分型如自身免疫性腦炎、甲狀腺功能異常、神經(jīng)梅毒、維生素缺乏等代謝、免疫和感染性疾病。建議至少包含以下檢驗項目:血常規(guī)、紅細胞沉降率、反應蛋白、肝功能、腎功能、血脂、空腹血糖、糖化血紅蛋白、葉酸、維生素B12、維生素B1、甲狀腺功能、血氨、人類免疫缺陷病毒相關抗體及梅毒相關抗體。必要時進行腦脊液相關檢查;有腦血管病或認知障礙家族史者,推薦完善基因檢測。VCI臨床診斷路徑見圖1。推薦意見2:病史采集需全面,并需要有知情者的補充。重點關注病程、卒中事件、認知障礙嚴重程度以及認知障礙與卒中事件的時間關系(I級推薦.B-NR級證據(jù))。體格檢查需明確有無局灶性高級皮質(zhì)功能障礙和(或)神經(jīng)功能缺損體征,尋找血管性腦損傷相關證據(jù)(【級推薦,B-NR級證據(jù)):完善血糖、血脂、甲狀腺功能、營養(yǎng)代謝等必要的外周血檢查,必要時進行腦脊液相關檢查，排除代謝免疫、感染等其他病因相關認知障礙(Ⅱa級推薦B-NR級證據(jù))。醫(yī)路有你中國血管性認知障礙診治指南(2024版)解讀VCI的神經(jīng)心理評估神經(jīng)心理評估是識別和診斷VCI的重要方法也是觀察療效和轉歸的重要工具。根據(jù)臨床應用和研究的需求,可以使用不同的測驗進行評估。使用快速神經(jīng)心理篩查工具[如簡易認知量表(mini-cog)、癡呆篩査問卷(AD8)、畫鐘測驗等],可以在門診或病房對患者認知功能進行初步篩查，簡明智能狀態(tài)檢查(MMSE)和蒙特利爾認知評估量表(MoCA)是國內(nèi)外應用最廣泛的認知查工具.其中MoCA對識別VMCI優(yōu)于MMSE.MoCA可根據(jù)患者受教育年限選擇北京版,8.1版或基礎版。照料者問卷[如AD8、老年認知功能減退知情者問卷(I0CODE)可以對患者認知和日常功能的變化提供額外的信息,尤其推薦用于患者無法進行認知篩查時。醫(yī)路有你中國血管性認知障礙診治指南(2024版)解讀VCI的神經(jīng)心理評估當在篩查中發(fā)現(xiàn)患者存在可疑認知障礙時,全面的神經(jīng)心理評估可以進一步識別受損的認知域。VCI患者的全面評估應包括認知功能(執(zhí)行功能注意力、語言功能、記憶功能和視空間能力等認知域)、ADL和精神行為癥狀。由于VCI病灶部位差異性,卒中相關高級皮質(zhì)功能障礙和(或)神經(jīng)功能缺損體征如失語、忽視、肢體癱瘓、視力視野受損等會對神經(jīng)心理評估結果造成影響,已有一些量表在卒中相關神經(jīng)功能缺陷的患者中進行了驗證,并具有良好的信效度。本指南綜合考慮卒中相關癥狀和認知評估需求對這些特殊情況進行了推薦卮驊磣醄餷砵瀾?塏鬧貲艽1茍糇動叨晦?渾舟復神經(jīng)心理評估隨訪取決于患者個體和醫(yī)療環(huán)境,但通常推薦每6~12個月隨訪,伴有精神行為癥狀的患者隨訪可以更頻繁。每次就診并非所有領域都需要進行評估,但推薦至少每年進行一次全面評估。醫(yī)路有你中國血管性認知障礙診治指南(2024版)解讀VCI的神經(jīng)心理評估推薦意見3:神經(jīng)心理評估是VCI診療的重要環(huán)節(jié)，對疑似VCI患者,應進行完整的神經(jīng)心理評估，推薦MMSE和MoCA用于認知障礙的查(【級推薦,B-NR級證據(jù)):篩查陽性者推薦盡可能進行系統(tǒng)評估，應包括注意1執(zhí)行功能、記憶、語言和視空間功能等VCI四個核心認知域(I級推薦:B.NR級證據(jù)):應根據(jù)患者本人和知情者提供的信息,綜合評價患者日?；顒幽芰?Ⅱa級推薦,B-NR級證據(jù)):對于存在高級皮質(zhì)功能障礙和(或)神經(jīng)功能缺損的患者可根據(jù)卒中相關癥狀選擇相應備選量表(Ⅱb級推薦.C-D級證據(jù))。醫(yī)路有你中國血管性認知障礙診治指南(2024版)解讀VCI的影像評估標準1.VCI的影像評估:神經(jīng)影像是VCI風險預測、病因病理診斷及預后評估的重要方法之一。頭顱MRI在識別腦血管性損傷、鑒別認知障礙病因方面的靈敏度高于電子計算機斷層掃描(CT),被視為VCI影像診斷的“金標準”。CT僅在患者存在MRI禁忌或因條件限制不能開展MRI的情況下推薦作為VCI輔助診斷工具。3.0TMRI優(yōu)于1.5TMRI。建議使用的MRI序列包括:TWI、TW、FLAIR、SWI和DWI。VCI神經(jīng)影像評估應包含以下兩部分:(1)卒中后認知障礙相關影像:重點關注和卒中事件相關的影像改變。包括,①腦梗死:癥狀性腦梗死是支持VCI診斷的條件之一其中,皮質(zhì)/皮質(zhì)下較大面積、左側以及累及關鍵部位的梗死更容易造成VCI。DWI序列對于腦梗死的識別是必要的。記錄腦梗死的大小、位置和數(shù)量。醫(yī)路有你中國血管性認知障礙診治指南(2024版)解讀VCI的影像評估標準②腦出血:多發(fā)出血或出血性梗死常與VCI相關。記錄出血的大小、位置及數(shù)量。(2)皮質(zhì)下缺血性VCI相關影像:重點關注腦小血管病相關影像改變。包括,①近期皮質(zhì)下小梗死:神經(jīng)影像學證據(jù)顯示有1條穿支動脈供血區(qū)域的近期梗死，且伴有局灶神經(jīng)功能缺損體征。通常病灶最大直徑≤20mm。②腔隙指皮質(zhì)下充滿液體、圓形或卵圓形直徑3~15mm的空腔,其部位和數(shù)量與VCI相關。記錄腔隙的位置及數(shù)量。③腦白質(zhì)高信號:常表現(xiàn)為T加權成像上對稱性的高信號。目前腦白質(zhì)高信號影像評估方法主要分為半定量和定量。在臨床中較為常用的半定量方法有Fazekas分級量表年齡相關腦白質(zhì)改變(ARWMC)量表和Scheltens量表。定量方法主要利用SPM、FreeSurfer等全自動分析軟件定量計算腦白質(zhì)高信號的體積。醫(yī)路有你中國血管性認知障礙診治指南(2024版)解讀VCI的影像評估標準④血管周圍間隙:指充滿液體的圓形/卵圓形或線性間隙,通常橫軸面直徑<3mm,在磁共振上各序列的信號特點同腦脊液。記錄血管周圍間隙的位置和數(shù)量。01⑤微出血:是指T加權梯度回波成像或者磁敏感加權成像上直徑2~5mm的低信號病灶。微出血也可以引起VCI,其中腦葉微出血與VCI的關聯(lián)尤其密切。記錄微出血的位置及數(shù)量。02⑥微梗死:位于皮質(zhì),直徑通常在4mm以內(nèi)。微梗死可通過7.0TMRI檢測到,并被認為是導致認知障礙的獨立危險因素。03⑦皮質(zhì)鐵沉積:在T加權梯度回波成像或磁敏感加權成像中,顯示為皮質(zhì)線性低信號,是淀粉樣腦血管病(CAA)的一個重要特征,并與認知障礙相關。記錄皮質(zhì)鐵沉積的范圍和數(shù)量。04醫(yī)路有你中國血管性認知障礙診治指南(2024版)解讀VCI的影像評估標準⑧腦萎縮:臨床廣泛使用的半定量量表包含全腦皮質(zhì)萎縮(GCA)量表和內(nèi)側顳葉萎縮(MTA)量表。與半定量方法相比,自動化容積測量評估技術能更準確反映腦體積的細微或早期變化。關于此部分影像的判讀和采集標準,可參考2023年STRIVE-2標準。2.VCI的影像診斷標準:診斷VCI推薦使用VASCOG影像學診斷標準,需至少具備以下影像學表現(xiàn)之一:(1)1個大血管腦梗死足以導致VMCI,而診斷VaD往往需要2個或多個大血管腦梗死:(2)單個廣泛的或者關鍵部位(一般位于丘腦或基底節(jié)區(qū))的腦梗死,可能足以診斷為VaD;(3)2個以上腦干以外的腔隙,1~2個關鍵部位的腔隙,或者1~2個非關鍵部位的腔隙同時合并廣泛的腦白質(zhì)高信號;(4)廣泛或融合的腦白質(zhì)高信號;(5)關鍵部位的腦出血,或者2個及2個以上的腦出血;(6)以上形式的組合。應當注意的是,在VCI的診斷體系中,這些神經(jīng)影像學發(fā)現(xiàn)必須結合臨床癥狀,醫(yī)路有你中國血管性認知障礙診治指南(2024版)解讀VCI的影像評估標準并且必須考慮其性質(zhì)、嚴重程度和位置。近年來,隨著MRI技術的飛速發(fā)展,越來越多的MRI模態(tài)開始應用于研究和臨床。例如,擴散張量成像(DTI)、靜息態(tài)功能MRI(rS-MRI)、三維動脈自旋標記(3DASL)。這些指標可能與認知功能減退密切相關,有望成為VCI潛在的影像標志物。在分子影像學檢查方面,正電子發(fā)射斷層成像術(PET)可檢測腦部的代謝情況、AB和tau蛋白沉積,這些異常改變與腦血管病變有一定關聯(lián),或有助于鑒別診斷醫(yī)路有你中國血管性認知障礙診治指南(2024版)解讀VCI的其他評估方式利用新興技術和智能設備收集多維度數(shù)字化數(shù)據(jù),有望成為評估VCI的新手段:數(shù)字化認知篩查評估能較快速準確地在居家環(huán)境下進行認知狀況的初篩;結合眼動追蹤技術和AI算法的認知篩查可評估注意力和視覺信息處理功能。隨著數(shù)字技術和人工智能的進一步發(fā)展,VCI患者的評估方法將越來越高效、便捷、個體化。推薦意見4:對所有可疑的VCI患者,均應該進行神經(jīng)影像檢查,首選頭顱MRI(I級推薦,B-NR級證據(jù))。建議使用的MRI序列包括:TWI、TWIFLAIR、SWI和DWI(Ⅱa級推薦，B-NR級證據(jù))。評估內(nèi)容應包含與卒中事件及腦小血管病相關的影像改變(Ia級推薦,B-NR級證據(jù))。推薦使用VASCOG影像學最低診斷標準(I級推薦:B-NR級證據(jù))。醫(yī)路有你中國血管性認知障礙診治指南(2024版)解讀中國血管性認知障礙診治指南(2024版)解讀VCI的預防和治療VCI的預防VCI病因復雜,涉及血管危險因素、卒中事件及AD等非血管性神經(jīng)退行性病變參與的復雜病理生理學過程。因此,對于VCI的預防需兼顧卒中事件和認知障礙兩方面。1.控制血管危險因素:血管危險因素（VRFs)是VCI最重要的可調(diào)控危險因素。VRFs通常包括高血壓、高血脂和高血糖等。一項長達10年的社區(qū)隊列研究納人了4413例缺血性卒中患者,結果提示有效地控制VRFs有助于減少卒中患者后續(xù)發(fā)生認知障礙的風險FINGER研究提出對于癡呆高危人群給予多維度管理(包括飲食、運動、認知訓練及VRF;干預)有助于改善認知或延緩認知惡化。醫(yī)路有你中國血管性認知障礙診治指南(2024版)解讀VCI的預防降壓治療帶來VCI認知功能方面的獲益很可能與其減少卒中事件相關。糖尿病患者發(fā)生認知障礙的風險較高，使用降糖藥可降低這一風險,二甲雙胍、吡格列酮、胰高血糖素樣肽-1受體激動劑(GLP1Ras)和鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2抑制劑(SGLT2is)均有證據(jù)表明降低了糖尿病患者的癡呆風險。大部分研究認為高脂血癥與認知障礙之間無確切因果關系”,降脂治療不能預防癡呆的發(fā)生。但是，降脂治療尤其是他汀類藥物治療作為卒中二級預防的三大基石之一,能顯著降低卒中復發(fā)風險,基于卒中二級預防的角度,他汀類藥物可能具有一定的VCI預防效果。醫(yī)路有你中國血管性認知障礙診治指南(2024版)解讀VCI的預防2.其他因素:受教育水平較高的老年人發(fā)生認知障礙與PSCI的風險均較低。增加體力活動與降低認知下降及包括VCI在內(nèi)的癡呆風險相關。合理的體重也是潛在的認知保護因素。薈萃分析顯示,中年低體重、成年肥胖和老年低體重均可導致認知障礙和癡呆的風險增加,而晚年輕度肥胖則使風險降低。健康飲食與更好的認知表現(xiàn)及較低的認知障礙風險相關,但飲食改善在VCI中的預防作用尚缺乏證據(jù)。一項薈萃分析顯示吸煙使血管性癡呆的風險增加38%。目前已明確大量飲酒是癡呆的高危因素,但有研究認為少量飲酒可延緩認知功能衰退的速度,減少癡呆的風險。良好的社會關系與老年人認知減退更慢相關。此外良好的情緒、合理的睡眠均有助于減緩認知老化的過程”。雖然治療阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)在預防VCI方面的總體證據(jù)質(zhì)量有限,但它可以作為預防卒中發(fā)生、死亡和認知障礙的可控危險因素子以干預。醫(yī)路有你中國血管性認知障礙診治指南(2024版)解讀VCI的預防推薦意見5:積極綜合管理多種血管危險因素.對預防VCI有益(I級推薦,A級證據(jù)).高血壓患者應積極控制血壓(Ⅱa推薦,A級證據(jù)):糖尿病患者應合理控制血糖(Ⅱb級推薦,C-LD級證據(jù))同時積極控制高脂血癥可能對預防VCI有益(Ⅱh級推薦,B-NR級證據(jù));通過提高教育水平，積極參與體育鍛煉,保持合理體重,健康飲食,戒煙,避免過度飲酒、保持良好情緒、改善睡眠等生活方式綜合預防VCI可能有積極影響(Ⅱa級推薦,C-LD級證據(jù))。醫(yī)路有你中國血管性認知障礙診治指南(2024版)解讀VCI的治療1.藥物治療:VCI的藥物治療主要包括膽堿酯酶抑制劑和NMDA受體拮抗劑。改善微循環(huán)、神經(jīng)保護和傳統(tǒng)醫(yī)學治療也在臨床實踐中被廣泛應用。(1)VCI的一線用藥:鑒于VCI和AD在神經(jīng)病理和神經(jīng)化學機制方面有一定重疊性,目前主要將已獲批準治療AD的兩類藥物:膽堿酯酶抑制劑(多奈哌齊、加蘭他敏、卡巴拉汀等)和非競爭性N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體拮抗劑(美金剛)應用于VCI。一項納人8項隨機對照試驗的薈萃分析結果顯示,經(jīng)過6個月的治療周期,多奈哌齊5mg或10mg對VCI患者的認知功能均有改善作用,10mg對認知改善的效果更顯著,但會增加不良反應的發(fā)生風險。有研究證實加蘭他敏對治療VCI和AD合并腦血管病有一定效果,但與安慰劑相比,惡心和腹瀉等不良反應在服用加蘭他敏和大劑量多奈哌齊的人群中更為常見。醫(yī)路有你中國血管性認知障礙診治指南(2024版)解讀VCI的治療隊列薈萃分析顯示美金剛可以輕度改善VaD患者認知功能狀態(tài)和精神行為評分。研究提示，中-重度癡呆患者可以選用美金剛或聯(lián)合使用美金剛與多奈哌齊或卡巴拉汀進行治療。然而,對于這兩類藥物聯(lián)合使用在VCI方面的效果,目前尚缺乏獨立的研究證據(jù)。(2)VCI其他輔助用藥:①改善微循環(huán):一項RCT研究顯示6個月的丁苯酞軟膠囊治療有助于改善腦小血管病相關的輕度VCI患者的整體認知功能和日常生活能力,并具有良好的安全性和耐受性。RCT研究顯示經(jīng)52周的尼莫地平治療后可改善皮質(zhì)下缺血性VCI患者的執(zhí)行功能,但未顯示出對整體認知功能的改善作用。薈萃分析提示，己酮可可堿治療VaD有改善認知功能的趨勢有研究報道尼麥角林可以改善輕中度VCI患者的整體認知水平。醫(yī)路有你中國血管性認知障礙診治指南(2024版)解讀VCI的治療②)神經(jīng)保護:薈萃分析顯示,高劑量銀杏葉制劑,尤其是EGb治療22~26周,對VaD患者認知和精神行為癥狀有效,且耐受性良好。在為期24周的治療過程中,銀杏葉制劑改善了輕度至中度缺血性卒中患者的整體認知能力。一項納人了14項RCT的薈萃分析結果顯示，胞磷膽堿可以改善VCI患者記憶和行為功能。③傳統(tǒng)醫(yī)學治療及其他:在我國有關中藥和針灸的研究報道很多,但終因缺乏隨機對照試驗。而不能進行評估并做出推薦。因此,中藥作為VCI治療藥物尚缺少足夠的循證醫(yī)學證據(jù)。對于VaD患者的薈萃分析顯示,復方蓯蓉益智膠囊可改善認知功能受損;有報道表明天智顆粒可提高臨床療效、改善MMSE評分。通心絡膠囊在VCI治療方面可提高總體療效,且安全性高;腦心通膠囊治療可改善VCI患者認知功能、提高日常生活能力。醫(yī)路有你中國血管性認知障礙診治指南(2024版)解讀VCI的治療推薦意見6:膽堿酯酶抑制劑可用于VCI的治療(I級推薦,A級證據(jù))。NMDA受體拮抗劑美金剛用于VCI的治療效果有待進一步臨床評價(Ⅱa級推薦，B-R級證據(jù))。銀杏葉提取物、丁苯酞軟膠囊、尼莫地平在VCI的治療方面可作為一線治療的輔助用藥(Ⅱa級推薦,B-R級證據(jù))。胞磷膽堿、小牛血去蛋白提取物、已酮可可堿、石杉堿甲、尼麥角林、西坦類藥物可能對VCI具有一定的治療效果(Ⅱb級推薦,B-NR級證據(jù))。傳統(tǒng)中醫(yī)藥、針灸治療等,雖然在臨床實踐中廣泛應用，但多數(shù)研究樣本量小,研究設計不嚴格,證據(jù)級別低。因此未來需要更多高質(zhì)量的研究去進行驗證(Ⅱb級推薦C-LD級證據(jù))。醫(yī)路有你中國血管性認知障礙診治指南(2024版)解讀VCI的治療2.精神行為及其他非認知癥狀治療:VCI相關精神行為癥狀治療循證依據(jù)較少,可參照AD患者精神行為異常的處理方式。當VCI患者出現(xiàn)輕微精神行為癥狀時,應分析原因,首選非藥物治療,包括環(huán)境和社會心理干預等。膽堿酯酶抑制劑與NMDA受體拮抗劑對VCI精神行為癥狀有一定改善作用。醫(yī)路有你中國血管性認知障礙診治指南(2024版)解讀VCI的治療抗抑郁治療建議使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI)類藥物”。淡漠治療藥物循證結果不一致,目前可選用藥物包括:抗抑郁藥物、膽堿酯酶抑制劑、美金剛或哌甲酯。對于存在妄想、幻覺、沖動和激越行為的患者可給予抗精神病藥物治療,首選小劑量非典型抗精神病藥物。非典型抗精神病藥物具有較多的不良反應:包括代謝障礙跌倒、錐體外系反應、心血管事件(高血壓、體位性低血壓、心律失常、卒中)和死亡等,用藥前應明確告知患者及家屬潛在獲益及風險,特別是死亡風險;應用時應遵循”低劑量起始,緩慢加量,個體化用藥,謹慎使用的原則"。睡眠障礙患者曲唑酮可能有效,褪