化療所致口腔潰瘍的防治與護理.doc

化療所致口腔潰瘍的防治與護理?74?中國實用護理雜志2006年11月1日第22卷第11期上旬版ChinJPracNurs.November1st2006.Vo1.22.No.1lA化療所致口腔潰瘍的防治與護理劉娟丁小萍口腔潰瘍是惡性腫瘤患者化療后常見的并發(fā)癥之一,其發(fā)病率高達24.8%67.0%,給患者帶來極大的痛苦,影響患者進食,甚至阻礙患者接受進一步治療.121腔潰瘍臨床表現(xiàn)主要為局部疼痛,黏膜紅斑,糜爛,潰瘍,頜下,頸部淋巴結(jié)腫大,極少數(shù)可出現(xiàn)發(fā)熱,乏力等全身癥狀.化療所致的口腔炎多發(fā)生在化療后5d,一般持續(xù)7d左右,發(fā)生部位多在口唇黏膜與左,右頰黏膜L2J,現(xiàn)報道如下.口腔潰瘍發(fā)生的機制1.阻止DNA合成的藥物抑制口腔黏膜上皮細胞分裂增殖,導致黏膜損害,形成潰瘍.口腔黏膜炎并非在使用化療藥物后立即出現(xiàn),而是在體內(nèi)代謝物質(zhì)耗盡,上皮細胞脫落更新后才表現(xiàn)出來,在化療后3-5d為最明顯.如臨床上應用氟脲嘧啶(5一FU),6一巰嘌呤(6一MP)及高劑量甲氨喋呤(Mrx)等抗代謝類藥物易引起口腔炎2.2.惡性腫瘤患者由于疾病本身原因?qū)е赂髌鞴俟δ艿拖?營養(yǎng)狀況差,加之化療藥物引起惡心,嘔吐使患者進食較少,造成機體的營養(yǎng)缺乏,導致免疫功能低下.化療時口腔黏膜會發(fā)生變化,唾液分泌減少,逐漸喪失了清潔和滋潤作用,121腔衛(wèi)生環(huán)境被破壞,pH值降低,酸性增加,減弱了121腔的防衛(wèi)功能.再加上酸,堿,辣及粗糙食物的刺激,更易造成口腔黏膜破損,從而形成121腔潰瘍L3_3.3.中醫(yī)認為腫瘤患者化療后出現(xiàn)的口腔黏膜潰瘍,主要是化療藥物損氣耗陰,破壞機體陰陽平衡,造成機體免疫功能低下,口腔黏膜損傷,局部血液循環(huán)障礙,致使口腔內(nèi)致病菌大量繁殖所致4J.4.潰瘍期患者唾液中的前列腺素E2與表皮生長因子(EGF)明顯低于對照組,且其在潰瘍愈合過程中恢復較對照組慢,提示EGF的缺乏可能降低口腔黏膜對有害刺激的抵抗,因而易發(fā)生潰瘍.EGF的減少是造成口腔黏膜自身穩(wěn)定性和黏膜抵抗有害刺激能力的重要原因之一.迄今為止,易引起口腔潰瘍的化療藥物有氟脲嘧啶(5一FU),6一巰嘌呤(6一MP),甲氨喋呤(MTX),長春新堿(VCR),柔紅霉素(DNR),阿霉素(AMD),環(huán)磷酰胺(),順鉑(DDP),三尖杉酯堿(H),絲裂霉素,放線菌素D,甲基苯肼等.作者單位:20()0o3上海,第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院血液科?繼續(xù)醫(yī)學教育園地?口腔潰瘍的分級參照世界衛(wèi)生組織(WHO):將口腔潰瘍分為0一級.0級:口腔黏膜無異常;I級:口腔黏膜有12個<1.0cm的潰瘍,出現(xiàn)紅斑疼痛;lI級:口腔黏膜有1個>1.0ClTI的潰瘍和數(shù)個小潰瘍,但患者能進食;級:口腔黏膜有2個>1.0ClTI的潰瘍和數(shù)個小潰瘍,能進流質(zhì)飲食;級:口腔黏膜有2個以上>1.0ClTI的潰瘍或合潰瘍,不能進食L5_5.王肇炎等J按發(fā)展進程將黏膜潰瘍分4級.I級:121腔黏膜紅斑;級:孤立性小潰瘍;級:融合性潰瘍;級:出血性潰瘍.陶小琴等J則按潰瘍的面積分3度.I度:潰瘍8mm的單個潰瘍;lI度:8舢n2<潰瘍15舢n2的單個或2個以上的I度潰瘍;度:潰瘍>15舢n2的單個潰瘍和2個以上的度潰瘍.還有的國外文獻L8J將IZl腔潰瘍依輕重反應程度分為0一度,0度:黏膜正常;I度:黏膜紅斑,疼痛,不影響進食;度:黏膜紅斑明顯,疼痛加重,散在潰瘍,能進食半流質(zhì)飲食;度:黏膜潰瘍疼痛比度明顯,只能進食流質(zhì)飲食;度:疼痛加劇,潰瘍?nèi)诤铣善瑺?不能進食.口腔潰瘍的分級方法很多,但在臨床上應用較多的仍是世界衛(wèi)生組織的口腔潰瘍的分級方法.口腔潰瘍的預防1.詢問病史.在化療前首先要詢問患者有無口腔病史,包括過去的口腔病,如齒齦炎,阻生齒,是否用過牙托以及口腔修復術,過去化療引起過的口腔并發(fā)癥等,做好評估,以利于以后的觀察.2.加強宣教.護理人員應加強口腔衛(wèi)生的宣教,囑患者要保持El腔清潔,用軟牙刷刷牙,不剔牙,戒煙,戒酒,多飲水,避免進食對口腔黏膜有刺激的食物.餐后要漱口,為了擾亂細菌生長繁殖的環(huán)境,減少或抑制細菌的生長,一般采取早,晚及三餐后漱121(5次/d).根據(jù)121腔內(nèi)pH值選擇有效的漱El液.若患者121腔pH值在5.05.4,選擇堿性漱121液,如1%3%碳酸氫鈉;若患者口腔pH值在6.07.0,選擇酸性漱121液,如2%3%硼酸或朵貝爾氏液9J.3.冰水含漱.黎燕芳等l10J在用化療藥的始末,給患者反復含漱以使局部血管收縮,降低局部藥物濃度,從而達到中國實用護理雜志2006年l1月1日第22卷第11期上旬版ChinJPracNurs,November1st2006,Vo1.22,No.11A?75?預防口腔潰瘍的目的,觀察結(jié)果表明,冰水與口腔黏膜充分接觸,不但使口腔潰瘍的發(fā)生率由67%降至45.0%,而且一度潰瘍發(fā)生率由33.0%降至0.冰水含漱不僅能降低口腔潰瘍的發(fā)生率,而且能減輕口腔潰瘍的嚴重程度.4.別嘌呤醇.由于別嘌呤醇能阻斷5一FU對口腔黏膜上皮細胞的細胞毒作用,肖春蓮【j在85例患者化療前1周給予別嘌呤醇液(別嘌呤醇8.0g加入生理鹽水500ml中融化)含漱,45次/d,30ml做,直至化療開始即停止含漱.與對照組比較,口腔炎的程度及發(fā)生率前者(I度4.71%)明顯低于后者(I度34.29%).可見用別嘌呤醇液預防性含漱對保護黏膜上皮細胞確有功效.5.恰當?shù)目谇蛔o理.口腔護理時間一般于晨起,飯后30min和睡前進行,避免進食時食物與藥物的中和作用而影響療效,睡前進行口腔護理可達到徹底清潔牙縫,防止病菌生長繁殖的作用.口腔潰瘍的治療1.El炎涂劑.王小芳等【12j研制的El炎涂劑,選用4類藥物配方:止痛類(利多卡因),激素類(強的松),抗生素類(制霉菌素,甲硝唑,酮康唑,慶大霉素),維生素類(維生素B6,維生素B2)4類藥物合用具有抗炎,抗菌,止痛,促進上皮細胞再生的綜合作用,尤其對放化療所致的口腔潰瘍的有效率達91.91%.2.強氧化離子.強氧化離子具有殺菌譜廣,作用迅速的特點,其殺菌機制依賴于液體中的pH值(2.7),其氧化還原電位>1100mV,含2030mg/L的次氯酸,此環(huán)境不適于任何病原微生物生存.李嬌娥等13j等利用這一特點,用此含漱液治療口腔潰瘍的有效率達100%,顯著高于對照組(52.4%).3.碘伏.碘伏不僅具有殺菌,消腫,而且使?jié)兠鏉B出液減少,收斂較快,口臭很快消失,促進新肉芽生長,愈合快.對口腔黏膜無刺激,不著色,無味,患者無不適感而樂意接受治療l14j.用0.5%碘伏液涂于El腔潰瘍面上,能較有效的治療口腔潰瘍.4.黃五漱El液.黃柏15g,五倍子15g,馬鞭草l0g,幾茶10g,連翹l0g加水400500ml浸泡20min后煎成200300ml藥液,過濾后沖入冰片1g,裝無菌瓶內(nèi)備用.中醫(yī)認為口腔潰瘍是由于肺臟熱盛,熱乘心脾,會沖于口舌所致,治宜清熱燥濕,收斂固澀為主.此五藥合用共奏清熱燥濕,收斂止痛之功,治療口腔潰瘍,疼痛效果尤佳5l.5.金因肽.金因肽的主要成分的重組人表皮生長因子,能促進皮膚與黏膜創(chuàng)面肉芽組織的生長和上皮細胞的增殖,縮短創(chuàng)面細胞再上皮化,加速創(chuàng)面愈合.馬姍等j通過臨床觀察,認為使用金因肽配合口腔護理可以有效治療化療引起的口腔潰瘍,方法簡單,值得推廣.6.粒一巨噬細胞集落刺激因子(GMCSF)懸液.丁小萍等通過用GMCSF懸液(50ug/mlGMCSF1ml,0.5%達克羅寧1ml,8ml甘油)涂布潰瘍面,4次/d,證明GMCSF懸液能有效治療化療所致口腔黏膜炎.對不同部位,不同程度口腔黏膜炎的療效明顯優(yōu)于常規(guī)的口腔潰瘍藥物治療.口腔潰瘍的護理1.健康宣教.耐心向患者講解漱口的重要性,引起患者的重視;向患者介紹每種漱口水的作用和方法,教會患者正確的漱口方法,一般含漱4h做,若出現(xiàn)口腔感染時,含漱2h做.含漱時,盡量延長漱口液與口腔黏膜的接觸時間.正常人的El腔pH值是6.67.1,要根據(jù)檢測結(jié)果使用漱El液.合理安排漱口液的種類及含漱時間,督促或協(xié)助患者按時含漱.另外,把有關的疾病知識傳授給患者,使患者能主動配合做好El腔護理【8l.2.加強觀察.要加強對口腔黏膜的觀察,通過對鏡自查和定期護理體檢相結(jié)合,及時發(fā)現(xiàn)口腔黏膜反應.加強對患者的宣教工作,鼓勵患者多飲水,在唇燥時可涂以油脂,或用生理鹽水濕紗布潤濕.注意室內(nèi)衛(wèi)生,定期開窗通風,室內(nèi)濕度保持在60%70%為宜_】.3.改善營養(yǎng).化療患者常因炎性黏膜的疼痛而避免經(jīng)口攝入,唾液變得很稠,又影響咀嚼和吞咽,使營養(yǎng)得不到及時補充,加重口腔潰瘍的程度和病程.在化療期間,根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況和飲食需要,選擇食物及進食方式,鼓勵患者進食高蛋白,高維生素及含碳水化合物豐富的食物,如牛奶,魚,蝦,肉類,豆制品,新鮮蔬菜,水果等.詳細了解患者的口味,調(diào)配花樣,用食物的色,香,味誘導鼓勵患者進食,可少量多餐【20j.對于吞咽困難的患者流質(zhì)飲食容易被接受,對于疼痛難忍的患者,可在進食前服少量止痛劑或2%利多卡因噴喉,待止痛或疼痛癥狀減輕后再進食,不能進食者,可選用靜脈高營養(yǎng),糾正負氮平衡,減少蛋白質(zhì)消耗.同時協(xié)助患者飯后,睡前進行口腔清潔的護理,促進潰瘍的愈合.4.保護措施.要采取措施加強骨髓功能的保護,可及時用粒細胞集落刺激因子和其他保護骨髓藥物.如貝復濟,GMCSF等都能保護口腔黏膜,刺激口腔黏膜細胞生長,促進創(chuàng)面的修復5.心理護理.口腔潰瘍均會產(chǎn)生疼痛,嚴重影響進食.造成患者思想負擔重,顧慮多,情緒低落.護理人員應熱情耐心地與患者交談,列舉以往治愈的病例做好說服解釋工作,并說明化療的作用和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥.解除患者的思想顧慮,使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,克服疾病帶來的痛苦,配合護理人員的工作.參考文獻1SadlerGR,StoudtA,FulleonJT,eta1.EpsteinJBmanagingtheoralsequelaeofcancertherapy.MedsurgNurs,2003,12(1):28-36.?76?中國實用護理雜志2006年l1月1日第22卷第l1期上旬版ChinJPracNurs,November1st2006,v01.22,No.1lA2鄭曉麗.化療誘發(fā)口腔潰瘍的研究進展.解放軍護理雜志,2004,21(1):32.3邱小雪,高明.32例I:1腔黏膜改變患者的護理.山西護理雜志,1999.13(1):6.4劉莉.腫瘤化療后I:1腔黏膜的護理.山西護理雜志,1999,13(2):86.5SookBinW,StephenT.MichaelM.eta1.ALongitudinalstudyoforaluralulcerativemucositisinhonemarrowtransplantrecipientsCan?cer.1993,72(5):16121617.6王肇炎,韓銳.腫瘤藥物治療.北京:人民衛(wèi)生出版社,1987.137.7陶小琴,王慶華.吹氧聯(lián)合干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