肝臟CT診斷課件.ppt

肝臟CT診斷 1 醫(yī)藥課件交流 肝臟CT檢查技術 一 掃描前準備 掃描前30分鐘空腹口服1 2 的泛影葡胺或溫開水800 1000ml 二 平掃仰臥位 掃描時屏氣 從膈頂掃至肝右下緣 三 增強掃描1 團注非動態(tài)掃描 2 團注動態(tài)掃描 1 進床式動態(tài)掃描 2 同層動態(tài)掃描 3 螺旋CT雙期或多期增強掃描 四 動脈造影CT CTA 門脈造影CT CTAP 等 2 醫(yī)藥課件交流 肝臟的正常CT表現(xiàn) 1 肝大小 形態(tài) 輪廓2 肝實質(zhì) 密度均勻 CT值40 70hu 高于上腹部其它臟器如脾臟等 3 肝血管 包括肝動脈 肝靜脈 門靜脈 表現(xiàn)為肝內(nèi)條狀 分支狀或圓點狀低密度影 越近肝門區(qū)域和下腔靜脈區(qū)越粗大 4 肝內(nèi)膽管 正常不顯示 5 增強掃描 肝實質(zhì)和血管明顯強化 密度升高 3 醫(yī)藥課件交流 肝臟八段分段法 Couinaud 以肝中靜脈將肝臟分為左 右葉 以肝左靜脈為界分為左肝內(nèi) 外段 肝右靜脈為界分為右肝前 后段 以門靜脈左右分支主干的橫線分為上 下段 第一段 肝尾葉 第二段 左上外段 第三段 左下外段 第四段 左內(nèi)段 第五段 右前下段 第六段 左后下段 第七段 右后上段 第八段 右前上段 4 醫(yī)藥課件交流 5 醫(yī)藥課件交流 6 醫(yī)藥課件交流 7 醫(yī)藥課件交流 8 醫(yī)藥課件交流 9 醫(yī)藥課件交流 10 醫(yī)藥課件交流 11 醫(yī)藥課件交流 12 醫(yī)藥課件交流 13 醫(yī)藥課件交流 脂肪肝 脂肪肝為肝內(nèi)脂類代謝異常 主要是甘油三酯在肝細胞內(nèi)的過度沉積 導致肝細胞脂肪變性 主要原因有 肥胖癥肝內(nèi)脂肪浸潤 糖尿病 酒精中毒 肝炎 肝硬化 藥物性 肝代謝性疾病 根據(jù)脂肪浸潤程度及分布范圍不同 分為限局性和彌漫性兩種 病理及臨床病程為可逆性 14 醫(yī)藥課件交流 脂肪肝 臨床表現(xiàn) 輕度脂肪肝臨床上可無癥狀 重癥者可表現(xiàn)為上腹不適 消化系統(tǒng)癥狀及肝功能異常 CT表現(xiàn) 1 局限性 肝內(nèi)不規(guī)則或扇形分布的密度減低區(qū) CT值低于脾及大血管密度 增強掃描無占位表現(xiàn) 病變范圍及形態(tài)不變 肝內(nèi)血管走行正常 15 醫(yī)藥課件交流 脂肪肝 2 彌漫性 肝內(nèi)實質(zhì)密度普遍降低 CT值低于正常10HU以上 或呈負值 脾臟密度高于肝臟 脂肪肝CT分度 輕度 脾臟密度高于肝臟 血管影可見 中度 肝密度降低 血管影不可見 重度 肝密度降低 肝內(nèi)血管呈相對高密度 重癥脂肪肝平掃易掩蓋其他低密度占位病變 需做增強掃描或結(jié)合其他檢查確診 16 醫(yī)藥課件交流 17 醫(yī)藥課件交流 18 醫(yī)藥課件交流 19 醫(yī)藥課件交流 20 醫(yī)藥課件交流 肝硬化 是以肝內(nèi)廣泛纖維結(jié)締組織增生為特征的慢性肝病 取代正常肝小葉結(jié)構(gòu) 肝實質(zhì)細胞發(fā)生壞死 纖維化 肝內(nèi)組織代償性增生形成再生結(jié)節(jié) 晚期肝臟萎縮變小 主要原因有 肝炎 酒精中毒 慢性膽道梗阻 心功能不全 藥物中毒 寄生蟲等 還有一些原因不明 臨床表現(xiàn) 慢性肝病癥狀 脾大 脾功能亢進癥狀 合并癥癥狀 21 醫(yī)藥課件交流 肝硬化 CT表現(xiàn) l 肝外形的改變 肝葉比例失調(diào) 肝裂增寬 肝表面凹凸不整 晚期 肝臟可普遍萎縮 2 有部分脂肪變性時 肝臟密度不均勻或減低 肝硬化再生結(jié)節(jié)顯示為相對高密度 CT增強掃描強化均勻 動態(tài)觀察無增大趨勢 3 繼發(fā)門靜脈高壓改變 脾大 5個肋單元 脾 門靜脈擴張及側(cè)支循環(huán)建立 平掃時呈現(xiàn)一堆小球形或扭曲的條蟲形軟組織影 增強可證實為血管影像 22 醫(yī)藥課件交流 23 醫(yī)藥課件交流 24 醫(yī)藥課件交流 25 醫(yī)藥課件交流 26 醫(yī)藥課件交流 肝囊腫 分為單純性肝囊腫及多囊肝 單純性肝囊腫可單發(fā) 多發(fā) 多囊肝常合并腎 胰等其他臟器囊腫 囊腫多數(shù)內(nèi)襯立方上皮細胞 外被以纖維組織包膜 囊腫可大可小 大小相差很大 小如針尖 大如兒頭 大囊腫可能由相鄰囊腫相互融合而成 本病具有女性多 高齡者多之傾向 臨床一般無癥狀 多于B超或CT檢查時偶然發(fā)現(xiàn) 27 醫(yī)藥課件交流 肝囊腫 CT表現(xiàn) 1 肝內(nèi)圓形低密度區(qū) 境界清晰 密度均勻一致 CT值為液體密度 0 20HU 囊壁菲薄而不易顯示 2 靜脈注射造影劑后無強化 但囊腫更清晰 3 多囊肝于肝內(nèi)可見多發(fā)大小不等圓形囊腫 28 醫(yī)藥課件交流 29 醫(yī)藥課件交流 30 醫(yī)藥課件交流 31 醫(yī)藥課件交流 肝挫裂傷 主要是指腹部受到外在力量的撞擊而產(chǎn)生的閉合性損傷 是常見的腹部嚴重創(chuàng)傷 多由高處墜落 交通意外等引起 對于肝損傷CT能確定其存在及范圍 且有非常高的特異性 肝包膜下血腫會形成新月形或半月形的低密度或等密度區(qū) 相應的肝實質(zhì)受壓變平 尤其血腫新鮮時其CT值與肝實質(zhì)類似 此時注意肝表面周緣的改變亦就顯得重要 一般來講 血腫的CT值隨時間的推移而減低 32 醫(yī)藥課件交流 肝挫裂傷 肝實質(zhì)的血腫則常常顯示圓形 卵圓形或星狀低密度影 肝撕裂會見到單一或多發(fā)的線樣低密度 邊緣模糊 在肝臟損傷時行肝臟的增強掃描亦很重要 一方面可以區(qū)別在平掃時與肝實質(zhì)等密度的血腫從而作出更準確的定性診斷 另一方面亦可根據(jù)肝實質(zhì)強化程度是否均勻 為臨床治療提供參考 33 醫(yī)藥課件交流 肝挫裂傷血腫 肝臟外傷后10天 CT平掃示肝右葉占位 密度不均 低密度影中見高密度區(qū)域 34 醫(yī)藥課件交流 肝血管瘤 是肝內(nèi)最常見的良性腫瘤 高齡女性多見 大多為海綿狀血管瘤 極少為毛細血管瘤及血管內(nèi)皮瘤 病變可單發(fā) 也可多發(fā) 多見于肝右葉后段 病理改變?yōu)槟[瘤被復結(jié)締組織被膜 與周圍肝組織分界清楚 由充滿血液的血管囊腔構(gòu)成 囊腔間有纖維性間隔 囊腔壁襯以扁平內(nèi)皮細胞 腫瘤可發(fā)生纖維化 鈣化及血栓形成 35 醫(yī)藥課件交流 CT表現(xiàn) 1 平掃 肝內(nèi)低密度區(qū) 輪廓清楚 密度均勻或病變區(qū)內(nèi)有更低密度區(qū) 代表血栓機化或纖維分隔 少數(shù)可見到鈣化 2 增強掃描 早期病變邊緣顯著強化呈結(jié)節(jié)狀或 島嶼狀 密度與鄰近腹主動脈相近 明顯高于周圍肝實質(zhì)密度 持續(xù)時間超過2分鐘 隨著時間延長 增強幅度向病變中央推近 而病變的低密度區(qū)相對變小 延時掃描病變呈等密度或略高密度 平掃時病變內(nèi)更低密度無變化 36 醫(yī)藥課件交流 CT表現(xiàn) 增強掃描是診斷肝海綿狀血管瘤的重要方法 具有特征性表現(xiàn) 診斷正確率可在90 以上 一般典型表現(xiàn)出現(xiàn)在動脈早期 即注藥后30 60秒 因此強調(diào)正確的檢查技術 即快速 團狀注射造影劑 快速掃描 適時延時掃描 否則 因未見到特征性表現(xiàn)易造成誤診或漏診 37 醫(yī)藥課件交流 38 醫(yī)藥課件交流 39 醫(yī)藥課件交流 40 醫(yī)藥課件交流 肝細胞腺瘤 CT表現(xiàn) 1 平掃 肝內(nèi)低密度或等密度占位性病變 出血 鈣化可為不規(guī)則高密度 邊緣光滑 周圍可見 透明環(huán) 影 常為特征性表現(xiàn) 病理基礎一般為是由瘤周被擠壓的肝細胞內(nèi)脂肪空泡增加而致 2 增強 早期可見均勻性增強 之后 密度下降與正常肝組織呈等密度 晚期呈低密度 其瘤周之透明環(huán)無增強表現(xiàn) 3 腫瘤惡變可呈大的分葉狀腫塊或大的環(huán)死區(qū) 偶爾可見鈣化 需與肝細胞癌鑒別 肝細胞腺瘤增強較為均勻 無結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)征象 也無被膜之環(huán)形增強征象 41 醫(yī)藥課件交流 肝細胞腺瘤 多見于成年女性 本病與生育期婦女口服避孕藥有密切關系 腫瘤一般為單發(fā) 多為圓形 被覆被膜 大小不一 鏡下觀察腫瘤細胞比正常肝細胞體積稍大 可有空泡形成 間質(zhì)為纖維的毛細血管及結(jié)締組織 臨床表現(xiàn) 腫瘤小時無任何癥狀 腫瘤大時 出現(xiàn)腹部腫塊 腹脹及鈍痛 合并出血則可產(chǎn)生出血性休克 42 醫(yī)藥課件交流 43 醫(yī)藥課件交流 44 醫(yī)藥課件交流 肝局灶性結(jié)節(jié)增生 為一種非常少見的良性占位性病變 實際上并非真正的腫瘤 病因不明 女性多見 病變主要由正常肝細胞 膽管 肝巨噬細胞等組成 雖無包膜 但與周圍組織界線清楚 腫瘤內(nèi)可見放射狀纖維疤痕組織由內(nèi)向外分布構(gòu)成的纖維分隔 隔內(nèi)含動脈 靜脈及增生的膽管 45 醫(yī)藥課件交流 肝局灶性結(jié)節(jié)增生 CT表現(xiàn) 1 平掃 肝內(nèi)低密度或等密度改變 邊界清楚 當中心存在纖維性疤痕時 可見從中心向邊緣呈放射狀分布之低密度影像為其特征 2 增強 可為高密度 等密度或低密度不等 主要因其供血情況而不同 病變內(nèi)纖維分隔無增強 動脈晚期病變呈低密度 46 醫(yī)藥課件交流 47 醫(yī)藥課件交流 肝細胞癌 在我國是最常見的惡性腫瘤之一 70 繼發(fā)于肝炎 肝硬變 男性多于女性 本病根據(jù)病理分為三型 1 巨塊型 腫瘤直徑 5cm 占肝癌總數(shù)的半數(shù)以上 瘤內(nèi)可有出血壞死 有些可見到腫瘤周邊的假包膜 2 結(jié)節(jié)型 腫瘤直徑 5cm 單發(fā)或多發(fā) 分布在肝內(nèi)的結(jié)節(jié)狀腫塊 3 彌漫型 較少見 肝內(nèi)彌漫分布小結(jié)節(jié)病變 臨床癥狀呈多樣性 早期無明顯癥狀 一般癥狀有消瘦 無力 食欲減退 肝區(qū)疼痛 后期有肝大及肝臟腫塊 黃疸為晚期癥狀 化驗檢查AFP常升高 陽性率 70 48 醫(yī)藥課件交流 肝細胞癌CT表現(xiàn) 1 平掃腫瘤大多為低密度 邊界不規(guī)則或呈分葉狀 與正常肝組織界線模糊 分化程度較好的腫瘤可表現(xiàn)為等密度 若合并出血可顯示瘤內(nèi)不規(guī)則高密度 2 增強掃描腫瘤均勻或不均勻強化 邊界較平掃清楚 也可見到花邊狀改變及腫瘤周圍低密度環(huán) 增強的持續(xù)效應短 動脈期 3 腫瘤內(nèi)壞死 囊變 分隔 瘤內(nèi)密度不均勻 4 病變內(nèi)腫瘤血管及肝內(nèi)血管受侵犯 例如 肝動脈 門靜脈分流 門靜脈或 和 下腔靜脈內(nèi)瘤栓 表現(xiàn)為血管腔內(nèi)充盈缺損 6 實質(zhì)期及延遲掃描呈相對低密度 注 肝癌供血主要來自肝動脈 因此 增強掃描顯示肝癌的最佳時間在注藥后40 90秒 大多數(shù)肝癌延時掃描表現(xiàn)為低密度 49 醫(yī)藥課件交流 50 醫(yī)藥課件交流 51 醫(yī)藥課件交流 52 醫(yī)藥課件交流 53 醫(yī)藥課件交流 54 醫(yī)藥課件交流 55 醫(yī)藥課件交流 56 醫(yī)藥課件交流 肝內(nèi)膽管癌 肝左右管合流部 肝門部 至末梢的膽管上皮細胞發(fā)生的癌 組織學表現(xiàn)為腺樣分化或伴有粘液分泌 富于纖維性間質(zhì) 比肝細胞癌硬 根據(jù)其發(fā)生部位分為末梢型膽管癌 肝內(nèi)膽管瘤 及肝門部膽管癌 臨床癥狀因發(fā)生部位不同而異 末梢型膽管癌早期無癥狀 晚期可有上腹不適 肝大 體重下降等 肝門部膽管癌常以黃疸為初發(fā)癥狀 57 醫(yī)藥課件交流 CT表現(xiàn) 1 末梢型膽管癌 平掃表現(xiàn)為邊緣不規(guī)則的低密度占位性病變 一般密度比較均勻 增強掃描于早期時相可見腫瘤邊緣呈輕度環(huán)狀增強 晚期時相于腫瘤邊緣顯示為低密度環(huán) 而中心表現(xiàn)為高密度 并可見腫瘤末梢側(cè)之肝內(nèi)膽管擴張征象 2cm以下腫瘤常不能顯示上述增強掃描特征 只顯示整個腫瘤呈輕度增強效應 有時與肝細胞癌難以鑒別 此外 在末梢部膽管內(nèi)發(fā)育的乳頭狀膽管癌常以末梢膽管的限局性擴張為惟一診斷依據(jù) 需注意與肝內(nèi)膽管結(jié)石鑒別診斷 58 醫(yī)藥課件交流 59 醫(yī)藥課件交流 CT表現(xiàn) 2 肝門部膽管細胞癌 平掃 腫瘤與周圍肝實質(zhì)至等密度 肝內(nèi)膽管呈顯著擴張 增強早期時相腫病至低密度 約10 15min后 腫瘤中心表現(xiàn)為高密度 這種動態(tài)變化有重要診斷價值 只有壁內(nèi)浸潤 尚未形成壁外肝內(nèi)腫塊時 CT增強只顯示膽管壁肥厚 需注意與慢性膽管炎鑒別診斷 但其管壁增厚不均 且顯示僵硬為其不同 60 醫(yī)藥課件交流 61 醫(yī)藥課件交流 62 醫(yī)藥課件交流 肝臟轉(zhuǎn)移瘤 肝臟是轉(zhuǎn)移瘤的常見部位之一 腫瘤均可經(jīng)血行或淋巴途徑轉(zhuǎn)移至肝臟 常見的肝轉(zhuǎn)移腫瘤多來自消化道 肺 胰腺 腎及乳腺等 轉(zhuǎn)移瘤的大小 數(shù)目和形態(tài)多變 以多個結(jié)節(jié)灶較普遍 也有形成巨塊的 其組織學特征與原發(fā)癌相似 轉(zhuǎn)移灶可發(fā)生壞死 囊性變 病灶內(nèi)出血以及鈣化等 臨床兼有原發(fā)癌癥狀及轉(zhuǎn)移癌本身引起癥狀 此外 CEA高值有一定意義 63 醫(yī)藥課件交流 CT表現(xiàn) 1 平掃 肝內(nèi)單發(fā)或多發(fā)圓形或分葉狀腫塊 大多表現(xiàn)為低密度 多在低密度病變內(nèi)存在更低密度區(qū)域 邊界多為模糊不清 此外如大腸癌 卵巢癌等的肝轉(zhuǎn)移性腫瘤可合并有鈣化 2 增強 腫瘤強化 境界清楚 中央密度多低于周圍部 腫瘤邊緣可顯示環(huán)形不規(guī)則強化 部分可見 牛眼征 表現(xiàn)為病灶中心為低密度 邊緣為高密度強化 最外層密度又低于肝實質(zhì) 64 醫(yī)藥課件交流 65 醫(yī)藥課件交流 66 醫(yī)藥課件交流 肝母細胞瘤 為兒童期原發(fā)性肝惡性腫瘤 好發(fā)年齡為3歲以下 以1歲以下更為多見 在兒童惡性腫瘤中 肝母細胞瘤的發(fā)生率僅次于神經(jīng)母細胞瘤及腎母細胞瘤 與乙型病毒性肝炎及肝硬化無關 血清AFP值多表現(xiàn)升高 病理組織學 由上皮和間葉兩種成分組成 上皮成分又有兩種 一為體積小 染色深 核大漿少 排列成緞帶狀的原始肝細胞 二為具有肝細胞分化的體積大 胞漿多呈梁狀排列的肝癌細胞 間葉成分主要是骨樣組織 肌肉以及髓外造血組織 67 醫(yī)藥課件交流 CT表現(xiàn) 1 平掃 可見肝實性腫塊 多由數(shù)個結(jié)節(jié)聚合成大塊狀 其邊緣為高或等密度 中心呈低密度或高低不等密度 2 增強掃描 在動脈期增強可見多個結(jié)節(jié)狀增強染色征象 門靜脈期腫瘤呈低密度 中心有不規(guī)則更低密度區(qū)域 為腫瘤壞死所致 有的腫瘤內(nèi)含類似骨組織成分 CT可顯示鈣化灶 68 醫(yī)藥課件交流 69 醫(yī)藥課件交流 肝膿腫 是肝內(nèi)常見的炎性病變 分為細菌性和阿米巴性 前者主要繼發(fā)于膽道 腹腔或身體其他部位的感染 而后者常繼發(fā)于腸道阿米巴病 肝膿腫病理改變?yōu)槿龑咏Y(jié)構(gòu) 中心為組織液化壞死區(qū)域 充滿了由壞死的組織細胞及白細胞形成的半液體殘渣 壞死區(qū)域周圍為中間層 由膠原纖維少的肉芽組織構(gòu)成 外圍為向正常肝組織移行區(qū)域 為伴有細胞浸潤及新生血管的肉芽層 臨床上起病急 進展快 常合并有炎性中毒癥狀 如高熱 寒戰(zhàn) 肝區(qū)痛或全身衰竭等 化驗白細胞計數(shù)明顯增高 70 醫(yī)藥課件交流 肝膿腫CT表現(xiàn) 1 平掃 肝膿腫可發(fā)生于各肝葉 但以右葉多見 可單發(fā)或多發(fā) 大小不等 肝內(nèi)低密度占位 CT值 10 35HU 邊界多不清楚或部分模糊 膿腫周圍壁較厚 2 增強 其典型三層病理改變增強后CT表現(xiàn)為 中心壞死區(qū)無強化 中間層為介于液化壞死區(qū)與正常肝組織之間的低密度帶暈帶環(huán) 外圍層表現(xiàn)為與正常組織分界模糊 慢性期由于膿腫周圍形成血管豐富的結(jié)締組織被膜 膿腫壁顯著環(huán)形強化 其密度高于肝組織 3 膿腔內(nèi)若含局限性少量氣體或氣液平面為其特征性表現(xiàn) 71 醫(yī)藥課件交流 雙環(huán)征 由強化的膿腫壁和周圍水腫帶構(gòu)