私募股權(quán)(含創(chuàng)業(yè))投資基金信息披露年度報(bào)告.docx

私募股權(quán)（含創(chuàng)業(yè)）投資基金信息披露年度報(bào)告（201X 年 XX 月 XX 日-201X 年 12 月 31 日）金額單位：萬(wàn)元1. 基金產(chǎn)品概況1.1 基金基本情況基金名稱基金編碼基金類型基金注冊(cè)地基金成立日期基金到期日期認(rèn)繳金額（如有）已實(shí)繳金額估值方法期末總資產(chǎn)期末凈資產(chǎn)關(guān)鍵人士/投資經(jīng)理/投資團(tuán)隊(duì)（如有）投資者數(shù)量1.2基金產(chǎn)品說(shuō)明投資目標(biāo)投資策略投資范圍關(guān)注行業(yè)關(guān)注階段其他需說(shuō)明事項(xiàng)1.3基金管理人和基金托管人項(xiàng)目基金管理人基金托管人（如有）名稱信息披露負(fù)責(zé)人姓名聯(lián)系電話電子郵箱傳真注冊(cè)地址辦公地址郵政編碼法定代表人1.4基金投資者情況（選填）序號(hào)投資者名稱投資者類型認(rèn)繳出資實(shí)繳出資121.5外包機(jī)構(gòu)情況項(xiàng)目名稱辦公地址聯(lián)系方式會(huì)計(jì)師事務(wù)所注冊(cè)登記機(jī)構(gòu)2.基金運(yùn)營(yíng)情況2.1累計(jì)運(yùn)營(yíng)情況期末累計(jì)投資總額（實(shí)繳）期末累計(jì)運(yùn)營(yíng)費(fèi)用期末累計(jì)收益期末累計(jì)總投資項(xiàng)目個(gè)數(shù)期末累計(jì)總投資項(xiàng)目總額其中：在管項(xiàng)目個(gè)數(shù)其中：在管項(xiàng)目總額本期新增項(xiàng)目個(gè)數(shù)本期新增項(xiàng)目總額已退出項(xiàng)目個(gè)數(shù)已退出項(xiàng)目總額已上市項(xiàng)目個(gè)數(shù)已上市項(xiàng)目總額期末累計(jì)總投資基金個(gè)數(shù)期末累計(jì)總投資基金總額2.2持有項(xiàng)目情況表XXX項(xiàng)目一投資項(xiàng)目基本信息表項(xiàng)目名稱投資行業(yè)法定代表人設(shè)立日期主營(yíng)業(yè)務(wù)注冊(cè)地址注冊(cè)資本是否并購(gòu)類項(xiàng)目是否屬于中小企業(yè)是否屬于高新技術(shù)企業(yè)是否享受國(guó)家財(cái)稅政策投資階段投資日期投資額投資占股比例%是否退出退出額退出方式退出日期備注投資項(xiàng)目追加投資表（如有）投資階段系該項(xiàng)目的第幾輪融資投資日期投資金額投資項(xiàng)目退出投資表（如有）退出方式系該項(xiàng)目的第幾次退出退出日期退出額項(xiàng)目股權(quán)結(jié)構(gòu)情況表（選填）序號(hào)主要股東姓名/名稱（持股5%以上）持股數(shù)（股）持股比例（&）122.3所投基金情況序號(hào)基金名稱是否備案基金編碼（如有）投資日期投資認(rèn)繳資本總額已投資總額123.主要財(cái)務(wù)指標(biāo)、基金費(fèi)用及利潤(rùn)分配情況3.1主要會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)和財(cái)務(wù)指標(biāo)期間數(shù)據(jù)和指標(biāo)2015年2014年2013年本期已實(shí)現(xiàn)收益本期利潤(rùn)期末數(shù)據(jù)和指標(biāo)2015年末2014年末2013年末可供分配收益期末基金凈資產(chǎn)3.2基金費(fèi)用明細(xì)項(xiàng)目當(dāng)期自設(shè)立以來(lái)管理費(fèi)托管費(fèi)業(yè)績(jī)報(bào)酬外包服務(wù)費(fèi)其他（如配售費(fèi)用、咨詢費(fèi)、自愿放棄的費(fèi)用金額、未完成交易費(fèi)等，如有可手動(dòng)添加）費(fèi)用合計(jì)3.3過(guò)去三年基金的利潤(rùn)分配情況年度基金分紅次數(shù)分紅金額現(xiàn)金形式發(fā)放總額年度利潤(rùn)分配合計(jì)備注2015年2014年2013年4.基金投資者變動(dòng)情況報(bào)告期期初投資者數(shù)量報(bào)告期期初投資者實(shí)繳規(guī)模減：報(bào)告期期間投資者減少數(shù)量減：報(bào)告期期間基金減少規(guī)模加：報(bào)告期期間投資者新增數(shù)量加：報(bào)告期期間基金新增規(guī)模報(bào)告期期末投資者總數(shù)報(bào)告期期末投資者實(shí)繳規(guī)模5.管理人報(bào)告（如報(bào)告期內(nèi)高管及其關(guān)聯(lián)基金情況、高管人員變動(dòng)情況、基金運(yùn)作遵規(guī)守信情況、基金投資策略和業(yè)績(jī)表現(xiàn)、對(duì)宏觀經(jīng)濟(jì)及其行業(yè)走勢(shì)展望、內(nèi)部基金監(jiān)察稽核工作、基金估值程序、基金運(yùn)作情況、投資收益分配和損失承擔(dān)情況、項(xiàng)目上市進(jìn)展情況、關(guān)聯(lián)交易等可能存在的利益沖突、關(guān)于基金負(fù)債以及潛在負(fù)債或擔(dān)保的簡(jiǎn)要說(shuō)明等）6.托管人（如有）報(bào)告（如報(bào)告期內(nèi)本基金托管人遵規(guī)守信情況聲明，托管人對(duì)報(bào)告期內(nèi)