護理病歷報告.doc

BatchDoc Word文檔批量處理工具護理病歷報告患者：xxxx 性別：女 年齡：64歲 入院時間：2014年10月12日 入院時診斷結(jié)腸癌伴慢性胃炎、高血壓、糖尿病、右股骨頭發(fā)育不良 主管醫(yī)生xxxxxx患者于入院前3月感冒給與對癥治療后出現(xiàn)餐后劍突下及臍周疼痛、腹脹，無惡心、嘔吐、無腹痛、腹瀉、便秘、黑便、大便帶血等，伴頭暈、納差、乏力、消瘦，3月內(nèi)體重下降近10斤，曾口服中藥對癥治療后無明顯好轉(zhuǎn)。就診于我院門診。查結(jié)腸鏡顯示：“結(jié)腸癌”，血常規(guī)示：Hgb67g/L,為求進一步診治收入我科，既往高血壓20年，最高200/110mmHg，.間斷服“復方降壓片”降壓治療，糖尿病1年，14.8moll/l.，口服二甲雙胍，右股骨頭發(fā)育不良多年，間斷服用“節(jié)節(jié)樂”止痛治療5年，否認手術(shù)史，否認外傷史，否認藥物及食物過敏史，否認輸血史。護理查體：體溫：36.5C 脈搏：58次/分 呼吸18次/分 血壓160/80mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，貧血貌，神智清楚，查體合作。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，皮膚、粘膜無黃染，未見皮下出血點及瘀斑。、雙側(cè)瞳孔等大等圓，雙側(cè)結(jié)膜蒼白，口唇無發(fā)紺。頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓外形正常，呼吸運動雙側(cè)對稱。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心音有力，率齊，心率58次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未及包塊。移動性濁陽性，腸鳴音無亢進，5次/分，雙下肢無水腫?；颊咦园l(fā)病以來，精神睡眠尚可，大小便正常。協(xié)助患者完善相關(guān)輔助檢查，回報：Hgb:67g/L.Plt:35010/L，.GLU:15.8mmol/l,心電圖：ST段改變，腸鏡：xxxxxxxxxx病理：xxxxxxx 給予二級護理，指導進糖尿病流質(zhì)飲食（如xxxxxxxxxx ）遵醫(yī)囑給輸濃紅8U，腸道消炎藥物：砒哌酸、甲硝唑片、卡托普利25mgtid口服。銳和林12Uqn皮下注射，次日晨復查血常規(guī);9.8g/l，血壓穩(wěn)定于140/80mmhg。GLU:7.8mmol/l,術(shù)前準備完善，定于患者于2014年10月18日行剖腹探查術(shù)，術(shù)前給與皮膚準備，指導患者術(shù)前晚進食流質(zhì)飲食，術(shù)前晚給與洗腸以減少術(shù)后腹脹和并發(fā)癥的發(fā)生。向患者講解手術(shù)相關(guān)知識，告訴患者術(shù)后在復蘇室觀察，生命體征平穩(wěn)后返回病房，向患者講解各種引流管的重要性及意義，指導患者進行床上鍛煉排尿排便，指導患者術(shù)前晚口服無糖藕粉200mL，晚8點給與肥皂水洗腸后排軟便一次，患者表示理解并全面配合手術(shù)。患者一夜睡眠良好，術(shù)晨協(xié)助患者更衣?；颊哂?014年10月18日在全麻下行腹部探查術(shù)，發(fā)現(xiàn)腫物后行橫結(jié)腸癌根治，術(shù)后入復蘇室，清醒后進入病房，患者意識清楚，精神狀況尚可，自主呼吸平穩(wěn)，鼻導管吸氧3L/min，氧合滿意。聽診雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。腹部傷口敷料干燥無滲出，各引流管通暢，引出陳舊血性液體。腹軟不脹，未排氣。疼痛評分,7分，術(shù)后遵醫(yī)囑給與抗感染，止血，抑酸，補液、補血，止痛治療。手術(shù)日晨復查血常規(guī)示HB 10.7g/L，血生化無明顯異常。生命體征平穩(wěn)，靜脈入3500mL，尿1200mL，胃引150 mL，腹引50 mL，盆腔引流20mL.一般情況穩(wěn)定，疼痛評分5分。停血壓及血氧飽和度監(jiān)測，停吸氧。10-22肛門排氣停胃腸減壓管后進流質(zhì)飲食，停留置尿管后自行排尿，腹腔引流液0ml，盆腔引流管引出淡紅色血性液體3ml 。10月25日患者進半流質(zhì)飲食，停腹腔引流管，盆腔引流管引出淡黃色液體2ml，停盆腔引流管?；颊咝g(shù)后三日有低熱（T37.237.9），現(xiàn)患者術(shù)后第8天，病情趨于穩(wěn)定，精神狀況良好，營養(yǎng)良好，飲食，睡眠、排便正常，未訴腹脹，血壓平穩(wěn)，血常規(guī)：WBC 8.74109/L、HB 112g/L、PLT 366109/L ,傷口愈合良好。根據(jù)以上情況提出術(shù)前護理問題：1.舒適的改變-與腹痛、腹脹伴頭暈、納差、乏力、有關(guān)護理措施1）配置清淡可口、高維生素的流質(zhì)飲食2）指導患者進流質(zhì)飲食，每次約50-60ml，進餐后臥床，減少活動，防止嘔吐；3）保持口腔清潔，勤漱口；4）提供的食物和飲水溫度適宜，避免過燙、過冷；2.焦慮-與環(huán)境的改變，腹部的不適，疾病的預后護理措施：1)耐心熱情的接待病人2)向病人介紹病室布置，病房的規(guī)章制度，介紹主管醫(yī)生及責任護士，使患者熟悉環(huán)境，消除陌生感3)幫助患者消除對手術(shù)的恐懼及焦慮感，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的決心，建立良好心態(tài)。效果評價：患者焦慮減輕，心情轉(zhuǎn)好3.知識缺乏: 與缺乏相應的知識和治療的過程有關(guān)護理措施：1)向患者講解疾病有關(guān)知識以及手術(shù)知識2)講述用藥的原因及功能作用.效果評價：對疾病及手術(shù)知識有了一定的了解，能夠理解并配合治療及護理4.營養(yǎng)失調(diào)-低于機體需要量:（體重下降、貧血、糖尿?。?)護理措施：指導患者進食高蛋白、高糖、低脂、高維生素飲食，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)2)遵醫(yī)囑輸血、蛋白3)及早補液，防止水及電解質(zhì)失衡效果評價：患者營養(yǎng)得到改善5.活動無耐力-與體重下降、貧血、高血壓、股骨頭疼痛不適有關(guān)護理措施1）向病人講解術(shù)后適當活動的必要性。 2）指導病人合理制定活動計劃，避免過度疲勞。 3）鼓勵并指導病人攝入足夠營養(yǎng)素，提高活動耐力6、有受傷的危險-與頭暈，乏力、高血壓有關(guān)護理措施1）定時測量血壓、血糖，出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。2）把病人放在離護士站較近的房間，同時要教會使用呼叫器。3）把日用品放在伸手可取的地方。4)頭暈乏力時，囑病人臥床。7、合作性問題潛在的并發(fā)癥-腦血管意外、心力衰竭護理措施1） 促進身心休息，避免重體力活動及腦力的過度興奮，保證足夠的睡眠。2） 按時用降壓藥物，觀察血壓的變化及時調(diào)整藥量。3） 告知患者出現(xiàn)頭暈眼花惡心眩暈時，應立即平臥，以增加回心血量，改善腦部血液供應。8、合作性問題潛在的并發(fā)癥-低血糖護理措施：1)護士應了解降糖藥物的作用，劑量、用法、不良反應和注意事項，正確指導患者服藥。（雙瓜類藥物副作用：腹部不適、口中金屬味、惡心、喂食、腹瀉偶有過敏反應；阿卡波糖：有腹部脹氣的反應，與飯同服。）2)告知病人低血糖的反應的知識.3)隨身攜帶糖果、餅干等食品，以便應急。9.合作性問題潛在的并發(fā)癥-酮酸性中毒、高滲性昏迷1）定時測血糖并記錄2）注意患者有無水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，及時通知醫(yī)生調(diào)整方案。術(shù)后護理問題1.疼痛-與術(shù)后切口（評分6分）護理措施：1)密切觀察病人的意識，心率，血壓，體溫等生命體征2)病人生病體征平穩(wěn)后改半臥位，以利于會陰部引流，同時腹腔臟器下墜，利于會陰部傷口的愈合。3)指導患者家屬給患者聽一些患者喜歡聽的音樂，陪患者聊天，講些患者感興趣的事，分散患者注意力4)必要時遵醫(yī)囑給與止痛藥物治療。效果：患者疼痛減輕，安全度過疼痛期。2.低效性呼吸形態(tài)：與術(shù)中氣管插管、麻醉方式有關(guān)護理措施：1）密切觀察生命體征的變化，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，保持供氧通暢，必要時吸痰。2）觀察氧流量及氧飽和度的變化。3）觀察腹帶的松緊度，指導病人行腹式呼吸。4）觀察詢問病人疼痛情況，指導病人放松，及時給予止痛3.體液不足：與禁食 胃腸減壓 引流管液體、攝入不足等有關(guān)。護理措施： 1）觀察皮膚彈性及粘膜情況。 2）密切注意生命體征變化，測血壓、脈搏、呼吸，3）準確記錄出入水量，注意尿顏色、量及引流液的顏色、量、性質(zhì)。 4）禁食期間，遵醫(yī)囑補充液體和電解質(zhì)或給予靜脈高營養(yǎng)4.體溫升高；與術(shù)后機體吸收熱有關(guān)護理措施：1）密切觀察患者的體溫變化，超過38.5應立即報告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑合理使用物理降溫、藥物降溫。2）及時檫干汗液、更換衣服、床單、被單以免著涼，3）注意觀察降溫效果。4）加強口腔護理、皮膚護理。5.清理呼吸道低效；與術(shù)后切口疼痛不敢咳嗽有關(guān)護理措施1）觀察病人痰液的性質(zhì)、量是否易咳出，以及干濕羅音和痰鳴音的變化情況。2）注意病人是否有呼吸困難、呼吸道阻塞的情況發(fā)生。3）囑患者每2-4小時做深呼吸，同時協(xié)助病人翻身叩背。4.教會病人行有效咳嗽的方法。5.保持病房溫度在18-20c度、濕度在50-60%6.對于咳嗽的病人，協(xié)助可用雙手或交給病人用枕頭捂住腹部切口。7.遵醫(yī)囑用祛痰藥。5、自理能力缺陷；與術(shù)后疼痛、體質(zhì)虛弱、各種引流管的放置有關(guān)護理措施： 1）經(jīng)常巡視病人，了解病人所需，及時滿足病人需要。 2）腹部綁腹帶，注意松緊適宜3）將病人日常用物放在易于拿取之處，如紙巾、梳子、雜志、水杯等4)指導并協(xié)助病人適當活動，提供活動用具，注意保護病人安全。 5)疼痛時，應對癥處理，消除影響自理的因素6 )指導并協(xié)助病人逐步進行自理鍛煉。 6. 活動無耐力：與手術(shù)創(chuàng)傷大。體質(zhì)虛弱。(活動后易疲乏呼吸、心率加快，甚至大汗)。護理措施： 1） 向病人講解術(shù)后適當活動的必要性。 2）指導病人合理制定活動計劃，避免過度疲勞。 3） 指導病人循序漸進進行活動：先活動四肢半坐臥位坐床沿坐床凳床邊活動室內(nèi)活動走廓活動戶外活動。 4鼓勵并指導病人攝入足夠營養(yǎng)素，提高活動耐力。7.有感染的危險：與術(shù)后抵抗力下降，留置多根引流管、糖尿病有關(guān)護理措施：1）保持切口敷料及切口部位的皮膚清潔干燥，妥善固定引流袋注意保持引流通暢。2)觀察并記錄引流液的色、量，并定時更換引流袋，經(jīng)常擠壓，以防阻塞。3)術(shù)后注意觀察病人的體溫、脈搏及腹部情況，如手術(shù)三日后體溫持續(xù)不降、白細胞升高、腹部脹痛，應考慮有感染的可能4)遵醫(yī)囑使用抗生素，嚴格無菌操作，。5)嚴密監(jiān)測血糖，口腔護理、消毒尿道口每日兩次8.有出血的危險;與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護理措施1)術(shù)后嚴密觀察生命體征，特別是血壓和脈搏的變化，予以心電監(jiān)護，如病人出現(xiàn)面色蒼白，四肢濕冷，心率120次/min，應及時報告醫(yī)生。2）保持腹腔引流管通暢，嚴密觀察記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)。若引流液100ml/h，顏色鮮紅，應及時報告醫(yī)生9.有壓瘡的危險：與術(shù)后需長期臥床有關(guān)護理措施：1)定時翻身，避免局部組織長期受壓2)保持床單清潔、平整、無碎屑，使用便器時防止擦傷。3)根據(jù)病情提供足夠的營養(yǎng)。10.潛在并發(fā)癥：血栓形成疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護理措施1）協(xié)助病人翻身，每2小時一次。2）遵醫(yī)囑定期復查血常規(guī)，了解血小板情況，如血小板大于500109遵醫(yī)囑給予抗凝藥，防止血栓形成。3）觀察有無腹痛，發(fā)熱，下肢腫痛。如有則提示深靜脈血栓形成。4）患者有無頭痛、 視力下降、 腹痛、 腹脹、 血便、 黃疸、 肢體麻木、 腫脹等癥狀，根據(jù)血小板數(shù)量遵醫(yī)囑應用抗凝藥物5）每班加強交接班，觀察受壓處皮膚。11.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與術(shù)前攝入營養(yǎng)不足、術(shù)后胃腸吸收障礙、食欲下降。護理措施 1）向病人解釋導致營養(yǎng)不良的原因。 2）詳細了解病人以往的進食習慣，如口味、食物量等。3）與病人及家屬一起制定飲食計劃，盡量選擇適合病人口味的食物。 4）指導病人術(shù)后進食。12.知識缺乏（術(shù)后）；活動、方面的知識缺乏鍛煉護理措施：1) 對病人及家屬術(shù)后可遇到的事項作床邊指導（如 引流管）2）示范的方式指導患者進行術(shù)后功能鍛煉（如翻身、叩背、咳痰）13.合作性問題潛在的并發(fā)癥-腦血管意外、心力衰竭護理措施4） 促進身心休息，避免重體力活動及腦力的過度興奮，保證足夠的睡眠。5） 按時用降壓藥物，觀察血壓的變化及時調(diào)整藥量。6） 告知患者出現(xiàn)頭暈眼花惡心眩暈時，應立即平臥，以增加回心血量，改善腦部血液供應。14、合作性問題潛在的并發(fā)癥-低血糖護理措施：1)護士應了解降糖藥物的作用，劑量、用法、不良反應和注意事項，正確指導患者服藥。（雙瓜類藥物副作用：腹部不適、口中金屬味、惡心、喂食、腹瀉偶有過敏反應；阿卡波糖：有腹部脹氣的反應，與飯同服。）2)告知病人低血糖的反應的知識.3)隨身攜帶糖果、餅干等食品，以便應急。15.合作性問題潛在的并發(fā)癥-酮酸性中毒、高滲性昏迷1）定時測血糖并記錄2）注意患者有無水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，及時通知醫(yī)生調(diào)整方案。16. 合作性問題潛在的并發(fā)癥-吻合口瘺與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護理措施1）保持引流通暢，術(shù)后觀察引流管內(nèi)是血性液的重要依據(jù)2）嚴密觀察有無發(fā)熱，腹痛的性質(zhì)17. 合作性問題潛在的并發(fā)癥-術(shù)后腸梗阻；與術(shù)后腸麻痹有關(guān)護理措施：1.給予心理指導2.講解有關(guān)知識3.遵醫(yī)囑用藥4.觀察用藥后的反應患者意識清楚，精神狀況尚可，生命體征平穩(wěn)，自主呼吸平穩(wěn)，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。腹部傷口敷料干燥無滲出，各引流管通暢，引出陳舊血性液體。靜脈入3500mL，尿1200mL，胃引150 mL，腹引50 mL，盆腔引流20mL.一般情況穩(wěn)定，疼痛評