癌癥疼痛診療規(guī)范(2011版)解讀.ppt

癌癥疼痛診療規(guī)范 2011版 解讀廣東省人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科馬冬 廣東省抗癌協(xié)會癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會 廣東省衛(wèi)生廳 萌蒂 中國 制藥有限公司 癌癥疼痛診療規(guī)范 2011版 解讀 癌癥疼痛診療規(guī)范 2011版 解讀 世界惡性腫瘤新病例 萬 癌痛的發(fā)病狀況 疼痛是癌癥患者最常見的癥狀之一 初診癌癥患者疼痛發(fā)生率25 晚期患者的疼痛發(fā)生率60 80 其中1 3的患者為重度疼痛 癌癥疼痛對患者的危害 癌痛患者將感到極度不適 會引起或加重患者的焦慮 抑郁 乏力 失眠 食欲減退等癥狀 嚴重影響患者日?；顒?自理能力 交往能力及整體生活質(zhì)量 WHO癌癥防治的四項任務(wù) 腫瘤預(yù)防 早期診斷 姑息治療 綜合治療 姑息治療的內(nèi)容 控制癌痛 癌癥疼痛診療規(guī)范 2011版 解讀 癌痛病因分為三類 腫瘤相關(guān)性疼痛 因腫瘤直接侵犯壓迫局部組織 腫瘤轉(zhuǎn)移累及骨等組織所致 抗腫瘤治療相關(guān)性疼痛 常見于手術(shù) 創(chuàng)傷性檢查操作 放射治療 以及細胞毒化療藥 非腫瘤因素的疼痛 合并癥 并發(fā)癥等非腫瘤因素所致的疼痛過去分為四類 癌癥直接引起與癌癥相關(guān)與癌癥治療有關(guān)與癌癥無關(guān) 癌痛機制與分類 一 按生理學(xué)機制分類傷害感受性疼痛 有害刺激作用于軀體或臟器組織 使該結(jié)構(gòu)受損而導(dǎo)致的疼痛 包括軀體痛和內(nèi)臟痛 神經(jīng)病理性疼痛 由于外周神經(jīng)或中樞神經(jīng)受損 痛覺傳遞神經(jīng)纖維或疼痛中樞產(chǎn)生異常神經(jīng)沖動所致 治療后慢性疼痛也屬于神經(jīng)病理性疼痛 癌痛機制與分類 2 二 按發(fā)病持續(xù)時間分急性疼痛 最近產(chǎn)生并持續(xù)時間較短 1月 的疼痛 常見的有術(shù)后痛 創(chuàng)傷痛 燒傷痛 分娩痛 膽絞痛 腎絞痛等 術(shù)后痛是最常見的可預(yù)期的急性疼痛 慢性疼痛 癌癥疼痛大多表現(xiàn)為慢性疼痛 與急性疼痛相比較 慢性疼痛不僅表現(xiàn)為疼痛持續(xù)時間長 而且還可能表現(xiàn)為病因不明確 疼痛程度與組織損傷程度呈分離現(xiàn)象 痛覺過敏 異常疼痛 常規(guī)止痛治療療效不佳等特點 損傷刺激 修復(fù)慢性疼痛呈持續(xù)遷延過程 1月急性疼痛 1月 3月亞急性疼痛 3月慢性疼痛 急性疼痛 初始未得到完全控制 可能會發(fā)展為慢性疼痛 建議 積極鎮(zhèn)痛 防止神經(jīng)敏化慢性疼痛 是一類疾病 盡早治療 防止神經(jīng)敏化 形成疼痛記憶 導(dǎo)致難治性疼痛 正確認識疼痛 早期治療 癌癥疼痛診療規(guī)范 2011版 解讀 癌痛評估 癌痛評估是合理 有效進行止痛治療的前提 癌痛評估應(yīng)遵循的原則 1 常規(guī)原則2 量化原則3 全面原則4 動態(tài)原則 癌痛評估原則 1 常規(guī)原則 醫(yī)護人員主動詢問癌癥患者有無疼痛 常規(guī)評估疼痛病情 并在患者入院后8小時內(nèi)完成相應(yīng)的病歷記錄 對有疼痛癥狀的癌癥患者 應(yīng)當將疼痛評估列入護理常規(guī)監(jiān)測和記錄的內(nèi)容 應(yīng)當鑒別疼痛爆發(fā)性發(fā)作的原因 例如需要特殊處理的病理性骨折 腦轉(zhuǎn)移 感染以及腸梗阻等急癥所致的疼痛 癌痛評估原則 2 量化原則 使用量化表評估 在患者入院8小時內(nèi)完成 重點評估最近24小時內(nèi)患者最嚴重和最輕的疼痛程度 以及通常情況的疼痛程度 通常使用數(shù)字分級法 NRS 面部表情評估量表法及主訴疼痛程度分級法 VRS 三種方法 癌痛評估原則 3 全面原則 指對癌痛患者病情及相關(guān)病情進行全面評估 包括 疼痛病因及類型 軀體性 內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性 疼痛發(fā)作情況 疼痛性質(zhì) 加重或減輕的因素 止痛治療情況 重要器官功能情況 心理精神情況 家庭及社會支持情況 既往史 如精神病史 藥物濫用史 等 評估時間要求 入院后24小時內(nèi)首次評估 給予止痛治療3天內(nèi)或達到穩(wěn)定緩解狀態(tài)時進行再次評估 原則上不少于2次 月 使用 簡明疼痛評估量表 BPI 進行全面評估 癌痛評估原則 4 動態(tài)評估原則 指持續(xù) 動態(tài)評估癌痛患者的疼痛變化情況包括 評估疼痛程度 性質(zhì)變化情況 爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況 疼痛減輕及加重因素 以及止痛治療的不良反應(yīng)等 動態(tài)評估對藥物止痛治療劑量滴定尤為重要 在止痛治療期間 應(yīng)當記錄用藥種類及劑量滴定 疼痛程度及病情變化 癌癥疼痛診療規(guī)范 2011版 解讀 癌痛治療原則及目標 原則 根據(jù)患者的病情和身體狀況 采用綜合治療的原則進行治療 目標 持續(xù) 有效地消除疼痛 預(yù)防和控制藥物的不良反應(yīng) 降低疼痛及治療帶來的心理負擔 最大限度地提高患者生活質(zhì)量 癌痛的治療方法 綜合治療 對因治療 對癥治療 抗感染治療 抗腫瘤治療 三階梯止痛療法NCCN指南心理學(xué)方法麻醉末梢神經(jīng)阻滯肌筋觸點注射自主神經(jīng)阻斷鞘內(nèi)神經(jīng)阻滯神經(jīng)外科手術(shù) 手術(shù)放療化療 藥物治療 非藥物治療 一 病因治療 針對引起癌癥疼痛的病因進行治療 腫瘤相關(guān)性疼痛 抗癌治療 如手術(shù) 放射治療 化學(xué)和靶向治療等藥物治療等 抗腫瘤治療相關(guān)性疼痛 針對相應(yīng)原因治療 非腫瘤因素的疼痛 針對相應(yīng)的因素進行治療 二 藥物止痛治療 指南 世界衛(wèi)生組織 WHO 癌痛三階梯止痛治療指南 NCCN成人癌痛指南治療的五項基本原則1 口服給藥首選2 按階梯用藥3 按時給藥4 個體化給藥5 注意具體細節(jié)藥物選擇與使用方法 1 口服給藥首選 口服為首選的給藥途徑 不宜口服者可用其他給藥途徑 如嗎啡皮下注射 病人自控鎮(zhèn)痛和透皮貼劑等 優(yōu)點 簡單 經(jīng)濟 易于接受 與靜脈注射同樣有效 更易于調(diào)整劑量 更有自主性 不易成癮 不易耐藥 2 按階梯用藥 非阿片類藥物 輔助藥物 弱阿片類藥物 非阿片類鎮(zhèn)痛藥 輔助藥物 強阿片類藥物 非阿片類鎮(zhèn)痛藥 輔助藥物 疼痛消失 輕度疼痛 中度 重度 3 按時給藥 按照規(guī)定時間間隔規(guī)律性給予止痛藥 如每隔12小時一次 無論給藥當時病人是否發(fā)作疼痛 按時給藥有助于維持穩(wěn)定 有效的血藥濃度強調(diào)以控緩釋阿片藥物作為基礎(chǔ)用藥方法 在滴定和出現(xiàn)爆發(fā)痛時 給予速釋阿片類藥物處理 4 個體化給藥 按照患者病情和癌痛緩解藥物劑量 制定個體化用藥方案 阿片類藥物無理想標準用藥劑量 應(yīng)當根據(jù)患者的個體差異 使用足夠劑量藥物 使疼痛得到緩解 同時 應(yīng)鑒別是否有神經(jīng)病理性疼痛的性質(zhì) 考慮聯(lián)合用藥可能 5 注意具體細節(jié) 對使用止痛藥的患者要加強監(jiān)護 密切觀察其疼痛緩解程度和機體反應(yīng)情況 注意藥物聯(lián)合應(yīng)用的相互作用 及時采取必要措施盡可能減少藥物的不良反應(yīng) 提高患者的生活質(zhì)量 各種鎮(zhèn)痛藥物選擇與使用方法 應(yīng)當根據(jù)癌癥患者疼痛的程度 性質(zhì) 正在接受的治療 伴隨疾病等情況 合理選擇止痛藥物和輔助藥物 個體化調(diào)整用藥劑量 給藥頻率 防治不良反應(yīng) 以期獲得最佳止痛效果 減少不良反應(yīng)發(fā)生 鎮(zhèn)痛藥使用 非甾體類藥 是癌痛治療的基本藥物 常用于緩解輕度疼痛 或與阿片類藥物聯(lián)合用于緩解中 重度疼痛常用藥包括 布洛芬 雙氯芬酸 對乙酰氨基酚 吲哚美辛 塞來昔布等常見的不良反應(yīng)有 消化性潰瘍 消化道出血 血小板功能障礙 腎功能損傷 肝功能損傷等 其不良反應(yīng)的發(fā)生 與用藥劑量及使用持續(xù)時間相關(guān)日限制劑量 布洛芬2400mg d 對乙酰氨基酚2000mg d 塞來昔布400mg d用藥劑量達到一定水平時 增加劑量毒性增加但不能提高效果 因此 如果需長期使用非鎮(zhèn)痛藥 或日用劑量已達到限制性用量時 應(yīng)考慮更換為阿片類止痛藥 鎮(zhèn)痛藥物使用 阿片類藥物 常用于癌痛治療的短效阿片類藥物為嗎啡即釋片 長效阿片類藥物為硫酸嗎啡緩釋片 鹽酸羥考酮緩釋片 芬太尼透皮貼劑等 對于慢性癌痛治療 推薦選擇阿片受體激動劑類藥物 長期維持用阿片類止痛藥時 首選口服給藥途徑 阿片類止痛藥劑量滴定 阿片類止痛藥的療效及安全性存在較大個體差異 需要逐漸調(diào)整劑量 以獲得最佳用藥劑量 此過程稱為劑量滴定 劑量滴定 首先明確是否阿片耐受 根據(jù)FDA指南 阿片類藥物耐受是指持續(xù)一周或更長時間 每日至少口服60mg嗎啡 30mg羥考酮或其他阿片類藥物等效止痛劑量 明確阿片耐受的臨床意義 為確定阿片藥物的起始劑量提供依據(jù)為選擇不同阿片類藥物提供參考明確指出芬太尼貼劑不能用于未耐受患者 首次使用阿片類藥物的患者 不推薦使用芬太尼透皮貼劑 芬太尼透皮貼劑不推薦用于需要頻繁調(diào)整劑量的不穩(wěn)定性疼痛患者 芬太尼透皮貼劑僅用于對阿片治療耐受的患者 備注 根據(jù)FDA指南 阿片類藥物耐受是指持續(xù)一周或更長時間 每日至少口服60mg嗎啡 30mg羥考酮或其他阿片類藥物等效止痛劑量發(fā)熱或局部加熱 如使用熱燈加熱 電熱毯等 能夠加速芬太尼透皮貼劑的吸收 故是芬太尼透皮貼劑使用的禁忌癥 芬太尼透皮貼劑的特別提示 阿片未耐受患者的滴定方法 奧施康定兼有速釋和控釋的特點 起效時間快 故應(yīng)在一小時左右評價治療效果 而藥物的緩釋部分又可維持12小時的穩(wěn)態(tài)血藥濃度 相當于給予了穩(wěn)定的維持劑量 在未用過阿片藥物的中重度癌痛患者 首次劑量10mg 1h后行VAS評分 并根據(jù)前述原則補充不同劑量速釋嗎啡作為制止突發(fā)痛或補充基礎(chǔ)劑量的不足 計算24小時奧施康定和速釋嗎啡劑量 將總劑量換算成所需的控緩釋阿片藥物 常用的快速滴定的方法 奧施康定滴定 奧施康定 91 7 的患者在3天內(nèi)疼痛得到滿意控制 41 3 的患者第1天即可達到劑量滴定穩(wěn)態(tài)79 1 的患者2天以內(nèi)達到劑量滴定穩(wěn)態(tài)91 7 的患者在3天內(nèi)達到劑量滴定穩(wěn)態(tài) 符合3 3標準 2006年1824例奧施康定 治療中至重度癌痛大型臨床研究 Ref 2006年奧施康定上市后臨床研究 癌痛治療目標 3天內(nèi)控制疼痛 疼痛評分 3分或0分 爆發(fā)痛 3次 天疼痛評分 3分或0分持續(xù) 有效地消除疼痛最大限度地提高患者生活質(zhì)量 根據(jù)初始劑量滴定 初始劑量 緩解無緩解 無副反應(yīng)毒副反應(yīng)大增加25 100 劑量 反復(fù)調(diào)整 劑量確定減25 劑量 反復(fù)調(diào)整 劑量確定 劑量確定 阿片藥物劑量滴定加量方法 可根據(jù)患者疼痛程度及不良反應(yīng) 按照適當?shù)膭┝康味ㄔ黾臃仍黾铀幬锏氖褂脛┝?劑量滴定增加幅度參考標準 癌痛的維持治療主要使用長效阿片類藥物 不建議兩種阿片藥物同時使用在維持治療期間 應(yīng)備短效阿片類止痛藥 維持劑量不足或發(fā)生爆發(fā)性疼痛時 立即給予短效阿片類解救治療 用于解救治療的即釋阿片劑量一般為前24小時用藥總量的10 20 每日短效阿片解救用藥次數(shù)大于3次時 考慮將前24小時解救用藥換算成長效阿片類藥按時給藥 止痛藥的維持用藥 阿片類藥物轉(zhuǎn)換原則 考慮到兩種阿片藥物之間作用特點不完全相同 不建議兩種阿片藥物隨意轉(zhuǎn)換疼痛治療無效 首先考慮加量 根據(jù)疼痛評分 按照比例增加劑量疼痛沒有緩解的情況下 可以考慮轉(zhuǎn)換不良反應(yīng)首先采取預(yù)防 治療 通過治療后不良反應(yīng)還是不可耐受 可以考慮轉(zhuǎn)換考慮到兩種阿片藥物之間的不完全交叉耐藥性 進行新阿片藥物的等效劑量換算同時進行劑量的滴定 常見阿片類藥物轉(zhuǎn)換關(guān)系 阿片類藥物的不良反應(yīng)防治 阿片類藥的不良反應(yīng)主要包括 便秘 惡心 嘔吐 嗜睡 瘙癢 頭暈 尿潴留 譫妄 認知障礙 呼吸抑制等 除便秘外 阿片類藥物的不良反應(yīng)大多出現(xiàn)在未使用過阿片類藥物患者的用藥最初幾天 是暫時性或可耐受的預(yù)防和處理阿片類止痛藥不良反應(yīng)應(yīng)作為止痛治療計劃的重要組成部分 阿片類藥物的不良反應(yīng)防治 對惡心 嘔吐的防治 可考慮在初用阿片類藥物的數(shù)天內(nèi)同時給予甲氧氯普胺 胃復(fù)安 等止吐藥預(yù)防 便秘癥狀通常會持續(xù)存在 多數(shù)患者需要使用緩瀉劑防治 出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜 精神異常等 可對癥治療或適當減少阿片類藥物劑量用藥過程中 應(yīng)注意腎功能不全 高血鈣癥 代謝異常 合用精神類藥物等因素的影響 癌痛治療中輔助藥的使用 輔助鎮(zhèn)痛藥物包括 抗驚厥類藥物 抗抑郁類藥物 皮質(zhì)激素 N 甲基 D 天冬氨酸受體 NMDA 拮抗劑和局部麻醉藥 輔助藥物能夠增強阿片類藥物止痛效果 或產(chǎn)生直接鎮(zhèn)痛作用 輔助鎮(zhèn)痛藥常用于治療神經(jīng)病理性疼痛 骨痛 內(nèi)臟痛 輔助用藥的種類選擇及劑量調(diào)整 需個體化對待 癌痛治療中輔助藥的使用 常用于神經(jīng)病理性疼痛的輔助藥物 抗驚厥類藥物 用于神經(jīng)損傷的撕裂痛 放電樣疼痛及燒灼痛 如卡馬西平 加巴噴丁 普瑞巴林 加巴噴丁100 300mg口服 每日1次 逐步增量至300 600mg 每日3次 最大劑量為3600mg d 普瑞巴林75 150mg 每日2 3次 最大劑量650mg d 三環(huán)類抗抑郁藥 用于中樞性或外周神經(jīng)損傷所致的麻木樣痛 灼痛 該類藥物也可以改善心情 改善睡眠 如阿米替林 度洛西汀 文拉法辛等 阿米替林12 5 25mg口服 每晚1次 逐步增至最佳治療劑量 癌痛的其他治療方法 癌痛非藥物治療方法主要有 介入治療 針灸 經(jīng)皮穴位電刺激等物理治療 認知 行為訓(xùn)練 社會心理支持治療等 適當非藥物療法 可作為藥物止痛治療的有益補充 與止痛藥物治療聯(lián)用 可增加止