靶控輸注舒芬太尼用于術后鎮(zhèn)痛-佘守章.doc

此文檔收集于網(wǎng)絡，如有侵權，請聯(lián)系網(wǎng)站刪除靶控輸注舒芬太尼用于術后鎮(zhèn)痛廣州市第一人民醫(yī)院麻醉科（廣州 510180） 佘守章 手術后創(chuàng)傷不可避免地對機體產生不同程度的應激反應和疼痛。疼痛應激一般持續(xù)幾天到幾個星期，可能會造成呼吸、循環(huán)、內分泌和代謝功能等出現(xiàn)一系列紊亂或失調，從而影響手術效果及術后康復。阻斷手術后的疼痛反射弧，確保外科治療病人圍術期舒適無痛苦，抑制手術創(chuàng)傷引起的應激反應和炎性反應，維持器官功能正常極為重要1?；颊咦钥劓?zhèn)痛 (Patient-controlled Analgesia, PCA) 技術自二十世紀七十年代初由Sechzer和Scott提出以來2。隨著計算機技術快速發(fā)展，并與醫(yī)學的緊密結合以及病人對術后鎮(zhèn)痛要求的提高，微電腦PCA泵不斷得到完善，九十年代開始在臨床上廣泛應用。PCA技術快速發(fā)展的同時，其缺陷也逐漸暴露出來，文獻顯示靜脈途徑PCA鎮(zhèn)痛效果的總體滿意率只能達到33%51%，而PCA期間導致用藥過量的病例亦時有報道。其原因在于鎮(zhèn)痛藥物藥代動力學的個體差異極大，手術后的不同時間段病人的疼痛強度也相差很大，靜脈PCA較容易引起鎮(zhèn)痛不足或藥物過量。靶控輸注（Target-controlled infusion, TCI）技術，以藥代動力學和藥效動力學原理為基礎，以血漿或效應室濃度為指標，由計算機控制給藥輸注速率的變化，達到臨床需要調節(jié)麻醉、鎮(zhèn)痛深度目的。自控-靶控（PCA-TCI）鎮(zhèn)痛新技術是將患者自控和靶控輸注有機結合的創(chuàng)新技術，PCA-TCI能使病人體內鎮(zhèn)痛藥物迅速達到設定的血藥濃度，病人可通過PCA對血藥濃度自如調控，最大限度地符合按需法則和給藥個體化規(guī)律。本文介紹靶控輸注舒芬太尼用于術后鎮(zhèn)痛及患者自控-靶控舒芬太尼鎮(zhèn)痛新技術研究進展。 一 患者自控舒芬太尼用于術后鎮(zhèn)痛的有效性患者自控鎮(zhèn)痛(Patient-controlled Analgesia, PCA)是二十世紀七十年代初由Sechzer和Scott為解決術后疼痛和分娩疼痛的難題而提出的一種鎮(zhèn)痛技術2?；颊咦钥劓?zhèn)痛是患者根據(jù)其自身疼痛的需要，在設定的微電腦程序范圍內，自行控制、調節(jié)鎮(zhèn)痛用藥的鎮(zhèn)痛模式，目前廣泛應用于術后疼痛治療3。PCA具有良好的心理治療優(yōu)勢，能及時消除或減輕患者的痛苦，在一定程度體現(xiàn)鎮(zhèn)痛的按需法則，隨著專用PCA泵的誕生與改進，PCA治療逐漸受到重視。 PCA的微電腦程序鎮(zhèn)痛模式有三種，即P(患者自控給藥劑量)、LP（負荷劑量患者自控劑量給藥）和LCP（負荷劑量背景輸注劑量患者自控給藥劑量），設定參數(shù)包括負荷劑量(loading dose)、 單次給藥劑量（bolus）、背景劑量(basal infusion)、鎖定時間（lockout time）和最大給藥劑量(maximal dose)。其主要原理為，啟動PCA時給予負荷劑量或疼痛時按壓Bolus給予的單次給藥劑量，旨在迅速達到鎮(zhèn)痛所需要的血藥濃度，即最低有效鎮(zhèn)痛濃度（minimum effective analgesic concentration，MEAC），迅速緩解疼痛4,5。PCA鎮(zhèn)痛的主要問題在于，由于鎮(zhèn)痛藥物藥代動力學的個體差異較大，阿片類藥物的MEAC存在明顯個體差異，不同個體可相差35倍，同時手術后不同時段疼痛強度也不同，Bolus劑量、背景劑量設置過小或過大都有可能導致鎮(zhèn)痛不足或用藥過量。上述的問題說明現(xiàn)行的PCA技術按需給藥的程度、符合個體藥代動力學規(guī)律的程度等方面均亟待提高，并呼喚遵循循證醫(yī)學規(guī)律的實用性和有效性高的新型PCA設備。Sinatra等6報道29例婦科手術患者行舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)和硬膜外自控鎮(zhèn)痛(patient controlled epidural analgesia，PCEA)并與嗎啡PCIA進行比較，舒芬太尼PCIA組和PCEA組參數(shù)均設置為,負荷劑量:0.3g/kg, 單次給藥劑量:4g, 背景劑量:8g/h,鎖定時間：6min；嗎啡PCIA組參數(shù)設置，負荷劑量:0.1mg/kg, 單次給藥劑量:1mg, 背景劑量:0.5mg/h,鎖定時間：6min。結果顯示三組均取得良好鎮(zhèn)痛效果，但舒芬太尼PCIA組和PCEA組比嗎啡PCIA組起效更快，舒芬太尼PCIA組低氧血癥的發(fā)生率更高。早期Rosseel和Geller7,8也有相關類似的報道，舒芬太尼PCIA不良反應的發(fā)生與其用量有關，國內報道舒芬太尼PCIA的用藥劑量明顯更小，同時其副作用的發(fā)生率明顯更低。有報道全髖置換術患者行舒芬太尼PCIA和PCEA鎮(zhèn)痛，參數(shù)均設為，負荷劑量:5g, 單次給藥劑量:2.5g, 背景劑量:1g /h,鎖定時間：3min,結果顯示兩組均取得良好鎮(zhèn)痛效果，無1例發(fā)生呼吸抑制或過度鎮(zhèn)靜9。舒芬太尼PCIA的安全性和有效性在許多研究中都有報道10，11，關于舒芬太尼PCIA最佳的參數(shù)設置尚需臨床進一步研究。二. 靶控輸注舒芬太尼用于術后鎮(zhèn)痛的可行性舒芬太尼的藥理特性使其適合應用于術后靜脈鎮(zhèn)痛，同時舒芬太尼因其代謝較快，也適用于靶控輸注。因此舒芬太尼是術后PCA-TCI的較為理想的鎮(zhèn)痛藥物。舒芬太尼術后靜脈靶控輸注的最大顧慮是呼吸抑制和過度鎮(zhèn)靜，在舒芬太尼靜脈靶控輸注的應用過程中，應當限定其靶控濃度在臨床安全、有效的范圍。有文獻報道用序貫法測定腰麻病人舒芬太尼呼吸抑制的半數(shù)血漿濃度為0.23g/L,95%可信區(qū)間為0.210.25g/L12。最新的關于舒芬太尼靜脈靶控輸注安全性研究顯示13，舒芬太尼靶控輸注靶濃度為0.10.15g/L對病人無明顯呼吸抑制，其濃度達0. 2g/L時有清醒鎮(zhèn)靜作用,且部分病人（10%）有呼吸抑制現(xiàn)象；舒芬太尼靶控輸注安全有效的臨床推薦血漿靶濃度為0.10.15g/L。關于舒芬太尼術后有效鎮(zhèn)痛的靶控濃度，Bastin等14報道心臟手術后延長舒芬太尼TCI的輸注時間（舒芬太尼靶控濃度為0.080.1 ng/ml）可進行有效的術后鎮(zhèn)痛，與嗎啡組比較，鎮(zhèn)痛效果更好。提示，靶控輸注舒芬太尼用于術后鎮(zhèn)痛的是安全可行的。三. 自控-靶控舒芬太尼用于術后鎮(zhèn)痛的可靠性早在1997年，自控-靶控(PCA-TCI)技術國外就有過相關報道。Van de Nieuwenhuyzen等15就對整形外科手術后患者應用阿芬太尼PCA-TCI的效應進行了觀察，其鎮(zhèn)痛初始將濃度設定為較低的水平20g/L，再結合主觀及客觀眾指標進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分，每5min評定1次，如VAS4分則增加靶濃度10g/L，直至滿意（設定最高給藥速度25g/L），隨后進入患者自控階段，如10min內需求則自動下降5g/L，如1S內連續(xù)按壓Bolus健2次則自動上升5g/L，鎖定時間5min，計算機根據(jù)設定的血藥濃度計算目前運行所達到的濃度并每10min調整1次輸注速率；結果鎮(zhèn)痛效果良好，與傳統(tǒng)嗎啡PCA方案相比，VAS評分低，拔管提前，患者滿意度高；但2組患者不良反應及血流動力變化無顯著性差異。Checketts等16研究心臟手術后用阿芬太尼TCI-PCA與傳統(tǒng)嗎啡PCA方案相比各項指標無顯著差異，但VAS評分低于傳統(tǒng)嗎啡PCA組（2.3(95%可信區(qū)間為2.32.8)與3.0(95%可信區(qū)間為2.73.2)，P0.05），與Van de Nieuwenhuyzen報道結果一致。Schraag17報道了在矯形外科手術后早期應用瑞芬太尼TCI-PCA的小樣本量（30例）的研究,麻醉誘導后采用丙泊酚復合瑞芬太尼TCI維持麻醉，術后早期則實施瑞芬太尼 TCI-PCA，患者同樣通過Bolus鍵控制藥物濃度，如在1S內按壓2次，靶濃度升高0.2g/L，鎖定時間2min，前4h若30min無需求，靶濃度下降0.2g/L，后續(xù)時間若45min無需求則靶濃度下降0.2g/L，結果顯示平均達到VAS3，時間為18.9min，鎮(zhèn)痛良好的瑞芬太尼濃度為2.02g/L，PCA過程惡心、嘔吐發(fā)生率為26.62%， 在不供氧的情況下無低氧血癥發(fā)生。Irwin等18將阿芬太尼PCA-TCI技術用于體外震波碎石無明顯不良反應,鎮(zhèn)痛效果良好,也進一步體現(xiàn)了該技術的臨床應用價值。另外，有一些研究還將TCI用于患者自控鎮(zhèn)靜，也取得了一定效果，患者滿意度在90%以上19-21。廣州市第一人民醫(yī)院將PCA技術與TCI技術相結合，成功研制PCA-TCI系統(tǒng) (專利號ZL200620165915.9), 其TCI程序內置于計算機，軟件為stelpump version1.05,由南非stellenbosch大學編寫22；而最新的PCA-TCI控制裝置和Graseby-3500輸注泵連接一起構成PCA-TCI系統(tǒng)。設定參數(shù)包括靶控濃度，靶濃度增減步長（增減靶濃度單位），給藥時間，1h限制藥量，4h限制藥量等。PCA-TCI控制給藥系統(tǒng)具有獨特的優(yōu)點：按預定設置的靶控濃度給藥，使患者在較短的時間內達到相應的靶濃度；可根據(jù)需要選擇不同的藥物，如瑞芬太尼、舒芬太尼和阿芬太尼等；系統(tǒng)可根據(jù)患者按壓傳遞的信息自動調節(jié)給藥劑量,如25min(鎖定時間)內按壓Bolus鍵可產生1次有效按壓，靶濃度可增加1個步長，若患者連續(xù)多次按壓3次以上，則會使設定濃度上升1.5倍的步長；設置安全藥量限制，可設定1h、4h限制藥量，以避免藥物過量,提高了給藥的安全性；具有個體化給藥優(yōu)勢，TCI時患者的血藥濃度平穩(wěn)，同時應用PCA可對血藥濃度進行調控，從而實現(xiàn)真正的個體化鎮(zhèn)痛，臨床上達到良好的鎮(zhèn)痛效果23。舒芬太尼PCA-TCI應注意的問題：藥代學及藥效學研究還不夠深入，不同年齡、性別、不同病理生理狀況，藥理學牲不同，不同種族，不同地區(qū)人群也存在差異。TCI存在的問題在PCA-TCI中同樣可以出現(xiàn)，如不同群體的藥代動力學差異，預測血漿藥物濃度與實測血漿藥物濃度的差異等。舒芬太尼PCA-TCI需要術后加強監(jiān)測與管理，PCA-TCI系統(tǒng)較一般PCA泵更加復雜，出現(xiàn)報警或故障情況，需要APS人員及時處理，設計無線網(wǎng)絡化管理系統(tǒng)可能解決此問題。合理的PCA-TCI參數(shù)設置可在一定程度上解決上述問題，PCA-TCI可通過患者按壓Bolus向機器反饋給藥信息，而在長時間不按壓Bolus時，靶控濃度自動下降，這樣就實現(xiàn)PCA-TCI系統(tǒng)與患者互動過程，并達到適合患者個體的靶控血藥濃度,提示自控-靶控舒芬太尼用于術后鎮(zhèn)痛的是安全可靠的,但在臨床使用前應確定舒芬太尼PCA-TCI最佳參數(shù)設置和給藥時機。綜上所述, 靶控輸注舒芬太尼用于術后鎮(zhèn)痛及患者自控-靶控舒芬太尼鎮(zhèn)痛是安全有效的，應用PCA-TCI進行術后鎮(zhèn)痛，患者可通過Bolus對藥物靶濃度進行有效的調控，極大滿足了不同患者不同時間點的鎮(zhèn)痛需求,其臨床應用的前景廣泛。參考文獻1. 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