瀘州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施細則.docVIP

瀘州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施細則第一條 為做好我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(下稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)工作，根據(jù)瀘州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險試行辦法(瀘市府發(fā)201443號)(下稱試行辦 法)，制定本實施細則。 第二條 我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(下稱職工醫(yī)保)覆蓋范圍以外具有本市戶籍的城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民，高校中的大中專學生及長期居住本市并辦理了居、暫住證的外地戶籍人員，中小學、中專、技術(shù)學校、職業(yè)高中的外地戶籍在校學生(下稱城鄉(xiāng)居民)，可在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保規(guī)定的參保繳費時間內(nèi)，辦理參保手續(xù)。第三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費時間為每年9月1日至12月31日一次性繳納下一年的醫(yī)療保險費。第四條 城鄉(xiāng)居民按下列規(guī)定辦理參保繳費手續(xù) (一) 城鄉(xiāng)居民(含家庭成員中的中小學、中專、技術(shù)學校、職業(yè)高中的所有在校學生)在戶籍所在地、外地戶籍人員在居(暫)住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府(街道辦事處)、村 (社區(qū))辦理參保繳費手續(xù);高校中的在校大中專學生和中小學、中專、技術(shù)學校、職業(yè)高中的外地戶籍在校學生由所屬學校按第一檔標準集中組織參保繳費。新參保城鄉(xiāng)居民，需提供瀘州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費登記表、戶口簿、身份證復(fù)印件。外地戶籍人員還需提供居、暫住證。新生嬰兒提供出生醫(yī)學證明。 (二) 居民年齡以本人有效身份證(未辦理身份證的以戶口簿)記載的出生日期為準，參?；蚶m(xù)保繳費待遇享受年度的年齡計算以享受待遇年度的12月31日為截止日期。第五條 城鄉(xiāng)居民參保時，屬于低保對象、至級殘疾人、重點優(yōu)撫對象、低收入家庭60周歲以上老人，城鎮(zhèn)三無人員，農(nóng)村五保戶、符合計劃生育獎補政策等的參保城鄉(xiāng)居民，由戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))根據(jù)當年民政、殘聯(lián)或計劃生育部門審核確認的困難對象名單，在參保城鄉(xiāng)居民申報登記時先進行身份確認后再辦理參保手續(xù)。 第六條 參保城鄉(xiāng)居民戶籍、學籍在瀘州市境內(nèi)跨縣(區(qū))轉(zhuǎn)移并連續(xù)參保繳費的，轉(zhuǎn)入地連續(xù)計算待遇年限;參保城鄉(xiāng)居民發(fā)生變更或死亡后，由學校、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)及時到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更或注銷。不論是否享受待遇，已繳納的醫(yī)療保險費不予退還。 第七條 政府對城鄉(xiāng)居民繳費參保的補助由中央、省、市、區(qū)縣財政補助構(gòu)成，由人社部門會同財政部門，按照參保城鄉(xiāng)居民城鎮(zhèn)戶籍、農(nóng)村戶籍的實際參保人數(shù)，從原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(下稱城居醫(yī)保)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(下稱新農(nóng)合)的財政補助渠道申請。 第八條 高校中的在校大中專學生參保政府補助資金，按高校財務(wù)隸屬關(guān)系和管理關(guān)系，除上級補助外由同級財政負責安排。其中，低保和重度殘疾學生特殊補助，由高校所在區(qū)縣民政部門通過醫(yī)療救助解決。 第九條 長期居住本市并辦理了居、暫住證的外地戶籍人員，按所選檔次的籌資標準由個人全額繳費(包括財政補助和個人繳費)。第十條 基本醫(yī)療 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付范圍按照四川省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍的規(guī)定執(zhí)行;醫(yī)療保險報銷標準按照價格主管部門制定的價格標準或醫(yī)保談判價格執(zhí)行。今后國家、省或市有新規(guī)定的，按新規(guī)定執(zhí)行。 第十一條 特殊醫(yī)療 (一)依據(jù)價格主管部門制定的價格標準，單項檢查200元及以上，治療500元及以上、手術(shù)費1000元及以上的項目和部分特殊檢查費(如CT、彩超、體 外反博、腦電圖、腦血流圖、腦地形圖等及診療項目部分支付費用的項目)為乙類項目。按第一檔標準繳費的城鄉(xiāng)居民，乙類項目和乙類藥品的50%納入政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用按同級醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例進行報銷;按第二檔標準繳費的城鄉(xiāng)居民，乙類項目和乙類藥品的70%納入政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用按同級醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例進行報銷。 (二)屬于基本醫(yī)療范圍的高值醫(yī)用耗材(單價1000元及以上)，其報銷標準參照該項目的國產(chǎn)價格，確定該項目在我市的醫(yī)療保險的最高限價。在最高限價以內(nèi)，按第一檔標準繳費的城鄉(xiāng)居民，高值醫(yī)用耗材的50%納入政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用按同級醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例進行報銷;按第二檔標準繳費的城鄉(xiāng)居民，高值醫(yī)用耗材的70%納入政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用按同級醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例進行報銷。 (三)按第一檔標準繳費的城鄉(xiāng)居民，康復(fù)理療項目的50%納入政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用按同級醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例進行報銷;按第二檔標準繳費的城鄉(xiāng)居民，康復(fù)理療項目的70%納入政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用按同級醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例進行報銷。 第十二條 參保城鄉(xiāng)居民發(fā)生慢性腎功能衰竭透析治療;器官移植術(shù)后抗免疫排斥藥物治療;惡性腫瘤手術(shù)、放療、化療;慢性白血病;精神分裂癥;耐多藥肺結(jié)核;艾滋病機會性感染;再生障礙性貧血;血友病;系統(tǒng)性紅斑狼瘡等重大疾病，一年內(nèi)多次住院治療的，住院起付線就高(所住最高級別醫(yī)院首次住院的起付標準，包括異地就醫(yī)的起付標準)計算一次。 第十三條 普通門診統(tǒng)籌管理 (一)參保城鄉(xiāng)居民門診醫(yī)療費用實行定額報銷使用和管理。定額標準為每人每年60元，由市人社局、市財政局適時進行調(diào)整。當年未使用的門診統(tǒng)籌資金可跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用。對未連續(xù)參保繳費的城鄉(xiāng)居民，從未連續(xù)繳費的當年起，將其本人未使用的門診統(tǒng)籌歷年累計余額調(diào)整為統(tǒng)籌基金，不再結(jié)轉(zhuǎn)使用。 (二)定額報銷資金為城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬慕M成部分，不屬于個人所有，實行單獨核算，管理到人。家庭成員之間可以共享，但使用時需提供家庭成員的有效證件 (社會保障卡、身份證、戶口簿)。 (三)定額報銷資金用于支付城鄉(xiāng)居民、家庭成員的住院自付費用或市內(nèi)縣級公立醫(yī)療機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)(指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、中心衛(wèi)生院， 下同)、實施了基本藥物制度的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站(村衛(wèi)生室、站)的門診醫(yī)療費用。 (四)普通門診在定額報銷額度內(nèi)符合基本醫(yī)療保險報銷政策的醫(yī)療費用全額報銷。 (五)高校中的在校大中專學生普通門診統(tǒng)籌按原高校普通門診統(tǒng)籌有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 (六)參保城鄉(xiāng)居民原新農(nóng)合的家庭賬戶余額，須先使用完后才能按規(guī)定報銷普通門診費用。 (七)參保城鄉(xiāng)居民因戶籍變更等在市內(nèi)跨區(qū)縣參保的，在辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保關(guān)系市內(nèi)區(qū)縣轉(zhuǎn)移時，通過醫(yī)療保險信息系統(tǒng)對其普通門診定額報銷結(jié)余資金進行數(shù)據(jù) 轉(zhuǎn)移，各區(qū)縣年終清算劃撥資金。第十四條 門診慢性疾病管理 (一)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢性疾病的病種及診斷標準、申報審批等按照市政府辦公室關(guān)于調(diào)整瀘州市基本醫(yī)療保險門診慢性和重癥疾病范圍的通知(瀘市府辦發(fā) 20066號)執(zhí)行。對各區(qū)縣在實施市級統(tǒng)籌前取得門診慢性病資格的人員，由區(qū)縣醫(yī)保局向市醫(yī)保局申報，經(jīng)審核確定后，按照鎖人頭、鎖病種的原則予以保留，待遇標準按市級統(tǒng)籌政策執(zhí)行。 (二)符合享受慢性病城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇的人員，在市內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及其以上級別的公立醫(yī)療機構(gòu)和精神病?？漆t(yī)院發(fā)生的門診費用，每年申報門診基本醫(yī)療費2000元，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢?0%比例報銷，年度最高支付限額1400元。當年未達到申報限額的不能跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用。 (三)經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核確認的門診慢性疾病患者，在本人普通門診統(tǒng)籌資金先全額支付后，按照醫(yī)囑在定點醫(yī)療機構(gòu)就診所發(fā)生的費用，確認病種與診療相符， 在市內(nèi)實行現(xiàn)場結(jié)算。 (四)患有兩種及以上門診慢性疾病的，按一種且以最高限額結(jié)算標準的門診慢病實行限額結(jié)算。 (五)當年統(tǒng)籌基金支付超過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額，不再繼續(xù)享受門診慢性疾病醫(yī)療待遇。 第十五條 門診重大疾病醫(yī)療待遇 (一)參保城鄉(xiāng)居民因患慢性腎功能衰竭透析、器官移植術(shù)后抗排異藥物治療、惡性腫瘤化放療、白血病、精神分裂癥、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染、再生障 礙性貧血、血友病、地中海貧血以及帕金森氏病所發(fā)生的門診基本醫(yī)療費視同住院醫(yī)療費納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額內(nèi)，一個統(tǒng)籌年度個人承擔500元起付標準，符合報銷范圍內(nèi)的醫(yī)療費用按70%報銷。 (二)符合門診重大疾病的參保城鄉(xiāng)居民，向戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，經(jīng)區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確認后，按照醫(yī)囑在備案的市內(nèi)二級以上綜合醫(yī) 院和精神病、腎病專科醫(yī)院以及結(jié)核病、艾滋病專業(yè)治療機構(gòu)門診，或備案的供藥機構(gòu)購買的抗排異藥物，享受門診重大疾病醫(yī)療待遇。 第十六條 新生兒獨立參保繳費的，享受獨立的醫(yī)療待遇;隨其參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的母(父)親享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇的，出生當年的醫(yī)療待遇按其母(父)親的標準報銷，最高支付限額與其母(父)親合并計算。第十七條 參保人員異地就醫(yī)管理 (一)參保城鄉(xiāng)居民需轉(zhuǎn)市外醫(yī)院治療的，原則上由統(tǒng)籌地區(qū)最高級別定點醫(yī)療機構(gòu)填寫瀘州市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診申報審批表(一式二份)，醫(yī)院臨床科室、醫(yī)保辦負責人和分管院長審核簽字，并報經(jīng)醫(yī)療保險關(guān)系所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批備案后方可轉(zhuǎn)院。急、危、重癥參?；颊呒毙柁D(zhuǎn)院的，可先行轉(zhuǎn)院，在出院前補辦轉(zhuǎn)院審批手續(xù)。未辦理轉(zhuǎn)院審批手續(xù)的，其住院報銷比例降低10個百分點，且該部分醫(yī)療費用不列入大病保險報銷范圍。 (二)參保城鄉(xiāng)居民因長期異地居住、外出務(wù)工生病住院的，原則上選擇當?shù)囟壖耙韵箩t(yī)療保險定點醫(yī)院治療;因探親、旅游等情況在市外急診住院的，可就近治療。以上兩種情形需在出院前通過電話告知醫(yī)療保險關(guān)系所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)有關(guān)病情、診斷、就診醫(yī)院科室、床號、住院科室電話等情況，出院后方可辦理報銷手續(xù)。對未申報或未同意的，其住院報銷比例降低10個百分點，且該部分醫(yī)療費用不列入大病保險報銷范圍。 (三)參保城鄉(xiāng)居民轉(zhuǎn)往市外治療的，原則上選擇當?shù)囟壖耙陨厢t(yī)療保險定點醫(yī)院治療，其發(fā)生的醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金支付，統(tǒng)一執(zhí)行異地報銷標準。 (四)高校中的大中專在校學生在寒、暑假和符合高校管理規(guī)定的實習、因病休學等法定不在校期間，在我市境外定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)一按本地住院標準結(jié)算。 (五)參保城鄉(xiāng)居民在市外住院或轉(zhuǎn)往市外就診的醫(yī)療費用，其就診醫(yī)院與我市實現(xiàn)了聯(lián)網(wǎng)的實行現(xiàn)場即時結(jié)算;與我市未實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)的，到醫(yī)療保險關(guān)系所在地的區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷，當年發(fā)生的醫(yī)療費申請報銷截止時間為次年2月底。提供資料:住院病歷資料(蓋有醫(yī)院鮮章的復(fù)印件)、出院證、發(fā)票 原件、住院醫(yī)療費用明細清單(蓋有醫(yī)院鮮章)、社會保障卡、身份證(戶口薄)和銀行開戶行賬號等相關(guān)資料。長期異地居住、務(wù)工、探親、旅游人員需提供就醫(yī) 地相關(guān)機構(gòu)出具的醫(yī)療行為真實性證明，符合計劃生育政策正常分娩、剖宮產(chǎn)還需提供計劃生育相關(guān)證明和嬰兒出生證。 第十八條 意外傷害住院審批和就醫(yī)結(jié)算 (一)參保城鄉(xiāng)居民符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的意外傷害住院醫(yī)療費，納入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍。 (二)參保城鄉(xiāng)居民因意外傷害，本地住院在就診醫(yī)院領(lǐng)取申報表并如實填寫，交就診醫(yī)院;異地住院須填寫申報表，經(jīng)受傷地相關(guān)機構(gòu)蓋章確認后，交參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。就診醫(yī)院診治科室會同醫(yī)院醫(yī)?？苹騾⒈５蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核認定后，符合規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金支付報銷。 (三)以下情形的意外傷害住院費用不納入醫(yī)療保險基金支付的范圍: 1。屬于工傷保險基金支付范圍的住院費用; 2。因打架、斗毆、酗酒、自傷、自殘、自殺、戒毒、交通事故、醫(yī)療事故發(fā)生的意外傷害住院費用; 3。其他有第三責任的意外傷害住院費用。 第十九條 參保城鄉(xiāng)居民符合人口與計劃生育政策的正常分娩和符合醫(yī)學指征的剖宮產(chǎn)住院醫(yī)療費納入統(tǒng)籌基金支付，不符合醫(yī)學指征的剖宮產(chǎn)住院費按順產(chǎn)定額支付。 第二十條 參保城鄉(xiāng)居民在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)(包括已實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算的市外定點醫(yī)療機構(gòu))住院或門診治療時，憑社會保障卡、身份證(戶口薄)辦理登記和費用結(jié)算手續(xù)。其發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定報銷的醫(yī)療費用，屬個人承擔的部分由定點醫(yī)療機構(gòu)與個人結(jié)算;屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的部分，由各區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。 第二十一條 區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)以銀行轉(zhuǎn)賬的方式與定點醫(yī)療機構(gòu)每月結(jié)算一次醫(yī)療費用。 第二十二條 以下情形醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不予辦理結(jié)算: (一)參保城鄉(xiāng)居民除急救搶救外，在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用; (二)不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的住院、門診醫(yī)療費用，包括: 1。基本醫(yī)療藥品目錄、診療項目和服務(wù)設(shè)施標準以外的費用; 2。健康體檢、計劃免疫、預(yù)防保健等公共衛(wèi)生服務(wù)的費用; 3。整形、美容、酗酒、吸毒、打架、斗毆、自殺、自殘、自焚及違法犯罪行為所致的醫(yī)療費用，以及因交通事故、醫(yī)療事故發(fā)生的意外傷害住院費用; 4。按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他費用。 第二十三條 參保城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇的有效期以自然年度為準。連續(xù)不間斷繳費的參保城鄉(xiāng)居民，在本市定點醫(yī)療機構(gòu)跨年度住院的醫(yī)療費用實行分段結(jié)算，年末由定點醫(yī)